Paludisme (vue de l'Algérie)

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Le paludisme , rappels theoriques

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Paludisme (vue de l'Algérie)

  1. 1. Dr Akhamouk / Dr Hendel Maladies Infectieuses. LE PALUDISME
  2. 2. introduction
  3. 3. Introduction  Le paludisme ou Malaria (mauvais air)connu depuis l’antiquité, Laveran 1880, Constantine.  Maladie parasitaire (erythrocytopathie) due a un protozoaire du genre PLASMODIUM.  5 espèces :  Falciparum: le plus répandu , le plus grave, longévité 2mois jusqu’à 1an  Vivax et Ovale: longévité jusqu’à 3 ans.  Malariae : longévité plusieurs dizaines d’années.  Knowlesii : découvert recemment en Asie du sud est.
  4. 4. Epidémiologie
  5. 5. Le Paludisme dans le monde
  6. 6. informations  1/3 de la pop mondiale sous le risque: 2 milliards.  2 millions de décès par an.( moins de 5ans)  Paludisme importé: revenants de zone d’endémie  Paludisme autochtone: en dehors des zones d’endémie  Ecorce de quinquina ,quinine , quina
  7. 7. Le paludisme en Algérie 1968 compagne nationale de lutte. 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 700 600 500 400 300 200 100 0 total autochtones imported
  8. 8. le paludisme en Algérie 2000- 2009 600 500 400 300 200 100 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 total autochtones imported
  9. 9. 2000- 2009 par wilaya (total 2867 cas)
  10. 10. 94 cas de paludisme confirmés en 2009 -00 cas autochtone -90 cas « importés » (95,74%) -01 cas Provoqué (1,06%) -01 cas Rechute (1,06%) -02cas Non Classés (2,12%)
  11. 11. historique Série 1, 2009, Colonne2, Colonne2, Colonne2, Colonne2, 55 Série 1, 2010, 339 Série 1, 2011, 157 806 Colonne1, 2009, 0 Colonne1, 2010, 0 Colonne1, 2011, 0 Colonne1, 2012, 0 Nombre
  12. 12. 2012 : chiffres historiques  806 cas ( 761 cas INSP)  P. Falciparum : 98 pourcent  77.5 pourcent Algériens.  PIC ; Septembre : 352 cas  EPH Tamanrasset: ◦ 79 hospitalisations, dont 6 en pediatrie et 6 en réanimation.  4 déces.
  13. 13. Facteurs de risque :paludisme autochtone  (*enquêtes épid. Prospections entomologiques)  Liés à l’environnement:  Fortes Pluies ( juillet -septembre - octobre)  Degré de température et d’humidité suffisants  Présence de gîtes d’anophèles: Guelta, oued, drain de palmeraies à ciel ouvert…,  Biotope favorable au développement du vecteur local(A.multicolor) Efficient ,transitoire: A. gambiae à Tinzaouatine (Tamanrasset )
  14. 14. Le Foyer de Tinzaouatine (TAMANRASSET)  Déterminants de l’épidémie • Situation: Zone frontalière avec pays d’endémie palustre(Mali +++) • Mouvements de population incontrôlés(Apport en plasmodiums+++ ) • Réfugiés du Mali ( flux massif début de l ’année 2008) • Microclimat favorable pendant un temps limité:  fortes pluies de juillet à septembre-octobre, favorisant la formation de gueltas et d’un biotope favorable à l’espèce africaine du Mali ,A.gambiae ( mopti)  Population locale réceptive (non immunisée)
  15. 15. Transmission  Epidémiologie  Réservoir : Homme  Transmission:  -piqûre par anophèle femelle contaminée  -transfusions/sang contaminé  -transmission mère-enfant  Vecteurs: 60 espèces d’Anophèles: A. Arabiensis, A. gambiae ,A.funestus  en Afrique  A.labranchiae , A.multicolor ,A.sergenti,  en Algérie
  16. 16. Anophèle
  17. 17. Physiopathologie
  18. 18. Cycle Parasitaire
  19. 19. 2 types:  Paludisme infection: portage asymptomatique , concerne les personnes vivant en zone d’endemie (prémunition ou immunité relative).  Paludisme maladie: surtout les immigrants, les enfants de moins de 5 ans, et les retours en zones d’endémie (pas d’immunité naturelle ni durable)
  20. 20. Aspects Cliniques
  21. 21. Incubation silencieuse, durée variable  Falciparum; 7 a 15 j.  Vivax et Ovale 12 a 20 j voir plusieurs mois.  Malariae env. 21J jusqu'a plusieurs années.  Donc pas de paludisme avant 7 jours
  22. 22. Invasion  Tableau d’embarras gastrique fébrile : - Début brutal - fièvre modérée - troubles digestifs - Syndrome algique Examen pauvre : herpès labial, légère HPMG, rate normale ,méningisme Phase souvent inapparente
  23. 23. Etat (accès simple) 1) Phase de frissons : sensation de froid intense, 1-2 h 2) Phase de chaleur : T° atteint 41°C : 3 à 4 heures peau sèche et brûlante , céphalées intenses 3) Phase de sueurs : profuses, baisse de la T° : 2 à 4 heures sensation de bien être ,sommeil
  24. 24. évolution  Ces accès se répètent selon l’espèce : - tous les 02 jours (J1,J3,J5,………) = fièvre tierce pour le F, V , O - tous les 03 jours (J1,J4,J7,………) = fièvre quarte pour le Malariae
  25. 25. En dehors de l’accés L’examen peut retrouver en dehors des accès : - Hépatomégalie - Langue saburrale - Herpès labial - Sub-ictère - Pâleur cutanéo-muqueuse - Splénomégalie  En général ,cette phase d’état comprend 10 à 12 accès
  26. 26. Evolution  Le Trt entraîne rapidement la guérison  Sans Trt , la régression se fera plus lentement.  A long terme ,des rechutes (Pviv ,Pova) et des recrudescences (Pmal) peuvent survenir des mois voir des années après.
  27. 27. Evolution (suite)  Si sujet reste en zone impaludée, ou exposé à des ré-infestations régulières et massives ,et non soumis à une chimio-prophylaxie risque de développer un……………
  28. 28. P.V.E - fébricule avec poussées thermiques irrégulières PLUS DE 21 J - AEG , AMG , asthénie - Pâleur CM intense - Sub-ictère - SPMG constante , volumineuse - OEdème des Mb inférieurs Le Trt de ce PVE entraîne une guérison rapide et spectaculaire
  29. 29.  S’il quitte la zone impaludée  rechutes et reviviscences toujours possibles
  30. 30. Dû exclusivement à P.falciparum :  faillite poly-viscérale avec au 1er plan souffrance cérébrale: - Début souvent brutal - Fièvre élevée - Troubles neurologiques : coma, cvs,troubles du tonus - Hépatomégalie, Splénomégalie rare - Pâleur CM intense - IR fonctionnelle - OAP
  31. 31. évolution  En absence de traitement: évolution rapidement fatale en 2-3 jours.  Sous traitement bien conduit et précoce , habituellement guérison sans séquelles.
  32. 32. Diagnostic
  33. 33. Anamnèse  Fièvre 7j minimum après la piqure .  Notion d’exposition au risque:  séjour même bref(quelques heures) en zone d’endémie. Même si prise correcte de chimio prophylaxie. • Toute fièvre inexpliquée de retour de zone d’endémie est un paludisme jusqu’à preuve du contraire.
  34. 34. Diagnostic biologique  Frotti sanguin et goutte épaisse (diagnostic de certitude)  Frotti sanguin: rapide, identification de l’espèce .  Goutte épaisse ;permet de détecter les parasitemies faibles. Prélèvement effectué en urgence avant tout traitement au pic thermique (et frissons). Résultats en moins de 2h.
  35. 35. Une association de plusieurs espèces est possible. Control a J3 J7 et J28 du Trt
  36. 36. Autres techniques Amplification génique (PCR) Tests immunologiques(tests de diagnostic rapide) o Mais les 2 tests de référence: FS plus GE.
  37. 37. Accès palustre grave(compliqué) Coma stade 2 ou plus  Crises convulsives généralisées répétées Anémie grave (Hb inf. ou eg a 5 g par dl)  Insuffisance rénale (diurèse inf. a 400ml par 24H)  OEdème pulmonaire (ou syndrome de détresse resp grave) Hypoglycémie (inf. a 0,4 g par L)  Autres: collapsus circulatoire, hémorragie diffuse.
  38. 38. Si critères de gravité prise en charge en réanimation.
  39. 39. Prise en Charge Thérapeutique
  40. 40. Armes thérapeutiques  Schizonticides érythrocytaires §Quinine §Chloroquine §Mefloquine( Lariam) • Gametocides et schizonticides hépatiques § Primaquine
  41. 41. Quinine  Présentation: cp: 250 et 500mg. amp inj 500 mg/2ml ou 400mg/4ml  Indication : - Médicament de choix pour les f. graves - accès palustre simple avec vomissements  Posologie : 08mg/kg /8 h pdt 07 jrs
  42. 42. Quinine (2)  Effets indésirables : Bourdonnement d’oreilles, surdité ,vertige Hypotension artérielle si injection trop rapide Hypoglycémie  Association à éviter : Anticoagulants ,Barbituriques, mefloquine, Beta-bloquants,digoxine
  43. 43. Quinine injectable.
  44. 44. Chloroquine  Présentation : cp 50,100,150mg de chloroquine sirop : 25mg/5ml  Indication : traitement 1ère intention de l’accès à P. non F  Posologie : ◦ J1 J2 :10 mg/kg/j ◦ J3: 05 mg/kg/j - prophylaxie : 1,5 mg/kg/j
  45. 45. Chloroquine(2)  Effets indésirables : prurit- céphalées-troubles transitoires de la vision ,rétinopathie si prise prolongée  C I : Hypersensibilité à la chloroquine- ATCDS d’épilepsie ATCDS de psoriasis Déficit en G6PD
  46. 46. Primaquine  Présentation : cp 5 / 7,5 / 15mg  Efficacité : Amino-8-quinoleines très efficace contre les gametocytocides de toutes espèces plasmodiales et les hypnozoîtes responsables des rechutes  Indication : traitement anti rechute intérêt pour traitement gametocytocides lutter contre épidémies  Posologie: 25 mg/j pdt 14 j  CI : femme enceinte .
  47. 47. Mefloquine
  48. 48. Mefloquine  Présentation : cp 250mg  Posologie : 25 mg/kg en 01 j (H0 H8 H16 ) 3,2,1 - prophylaxie : 05 mg/kg/semaine.  Indication : Traitement curatif ,surtout si suspicion de souches résistantes. Traitement prophylactique: en zone de chloroquinorésistance élevée
  49. 49. Mefloquine (2)  Effets indésirables: troubles digestifs troubles neuropsychiatriques troubles cardiovasculaires (si + quinine ou chloroquine) apres 12H si relais  CI : ATCDS d’allergie à la mefloquine ATCDS de convulsion ou de trbles psychiatriques Trt avec halofantrine ou quinine (au cours des 04 dernières semaines) Moins de 15 kg
  50. 50. Accès a plasmodium non falciparum - Double thérapeutique : Chloroquine 03 J puis Primaquine 14 J - Si Contre-indication : Quinine Cp ou Mefloquine Cp
  51. 51. Accès simple - 1ère Intention : soit Quinine Cp pdt 07 j ou Mefloquine pdt 01 j - En cas d’intolérance digestive : Quinine IV même posologie puis relais
  52. 52. Accès grave  Urgence médicale.  Prise en charge en unité de soins intensifs.  2volets: traitement spécifique. traitement symptomatique.
  53. 53. Traitement spécifique Quinine perfusion: dose de charge : 16 mg/Kg en 04H dans SG 05 ou 10 dose d’entretien 08mg/Kg/08H pdt 03 Jours. Relais per-os : Quinine : cp 04 j Mefloquine : 03 Cp, 02 Cp, 01 Cp DUREE TOTALE 07J
  54. 54. Traitement symptomatique -oxygénothérapie - ventilation assistée si nécessaire, - épuration extra-rénale - rééquilibre hydro-électrolytique - remplissage vasculaire - prévention de l’hypoglycémie
  55. 55. Cas particuliers  Femmes enceintes  enfants
  56. 56. Femmes enceintes 1) Accès à P.non Falciparum: Chloroquine (idem adulte) sans Primaquine 2) Accés a P.FALCIPARUM: ◦ Simple : quinine cp ◦ Grave: quinine inj sans dose de charge
  57. 57. Enfants - Accès à Plasmodium non Falciparum: Chloroquine + Primaquine
  58. 58. Enfants(2) -Accès à Plasmodium falciparum : ◦ Simple: * Quinine : 08 mg/kg/8h pdt 07 jrs (sirop,cp) ou * Mefloquine 25 mg/kg/j en 02 prises H0 : 15 mg H12 : 10 mg CI / moins de 15 kg ◦ Accès grave : 01 ère intention : Quinine idem adulte sans dose de dose de charge
  59. 59. généralités - Pas d’efficacité à 100% - dépend de : la durée et du pays de séjour Age, Grossesse Poids Antécédents pathologiques - 02 volets : médicamenteux non médicamenteux
  60. 60. Principales Molécules retenues  Chloroquine  Chloroquine-proguanil (Savarine)  Atovaquone-proguanil (Malarone)  Mefloquine
  61. 61. Prophylaxie médicamenteuse - Début: - la veille du départ (sauf Lariam 07 jours avant) - Poursuivie 04 semaines après le retour(chloroquine,savarine) 03 semaines Lariam 01 semaine (Malarone). Maximum 3 mois.
  62. 62. Séjour inferieur a 3 mois  Zone I : pas de Chloroquinorésistance chloroquine Cp 100mg 01 Cp/j le jour , séjour, 4 semaines après  Zone II : Chloroquinorésistance faible  Zone III : Chloroquinorésistance élevée Mefloquine : 01 Cp à 250 mg / semaine
  63. 63. Zones  Zone1: Egypte (Fayoum) brésil (est et sud) chine(nord est) • Zone 2 :mali , Niger , Sénégal , Mauritanie, Burkina , inde ,Pakistan, Arabie saoudite ( ouest) • Zone 3 :Cameroun , bénin ,Nigeria, soudan brésil (Amazonie)
  64. 64. Femmes Enceintes Il est déconseillé de se rendre en zone d’endémie palustre En cas de nécessité : - Zone I : Chloroquine 300 mg 01 cp/j - Zone II : Savarine 01cp / j Malarone 01 Cp /j - Zone III : Savarine 01 Cp/j Malarone 01 Cp/j
  65. 65. Enfants Schéma identique = femme enceinte Mefloquine non CI Présentations sirops fonction du poids
  66. 66. Prophylaxie non médicamenteuse Port de vêtements à manches longues et des pantalons longs - Eviter les couleurs sombres qui attirent les moustiques - Eviter si possible de sortir entre le coucher et lever de soleil - Dormir dans des pièces aux ouvertures protégées par des grillages anti-moustiques. - Placer des moustiquaires autour du lit - Utiliser des crèmes répulsives - Utiliser des insecticides
  67. 67. Conclusion  Algérie n’est pas un pays d’endemie mais: proximité des pays d’endemie Flux migratoire important Changements climatiques • Problèmes de résistances contre les antipaludéens et les insecticides • Donc importance de la prévention • On est pas a l’abri
  68. 68. Merci pour votre attention tanemirt

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