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![InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie
Insuline SC : (0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections
Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h
puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite
AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation
3 repas et 3 collations
Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion)
UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises
SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance
Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas.
Iono et pH veineux à H12 et H24
ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs
Glycémie entre 150 et 200 mg/dL
Cétonurie négative entre H24 et H48
B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE
Déshydratation > 10%
Polypnée secondaire à l’acidose
Trouble de la conscience modéré à sévère
Troubles digestifs
BiologieBiologieBiologieBiologie
Hyperglycémie
Glycosurie +++ et Acétonurie +++
pH veineux < 7.2
Perturbations ioniques :
- hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie
→ Natrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3)
- hypoK+
Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge
TechniqueTechniqueTechniqueTechnique
2 voies d’abord périphériques
ECG : signes d’hypokaliémie (onde T)
Sonde gastrique si troubles digestifs
Intubation si nécessaire](https://image.slidesharecdn.com/urgencespdiatriques-141222154522-conversion-gate02/85/Urgences-pediatriques-21-320.jpg)
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Urgences pédiatriques
Ce document présente un protocole d'urgence pédiatrique élaboré en 2008, coordonné par le Dr Thierry Carvelli et le Pr Jean-Paul Misson, avec une contribution notable du Dr Renaud Viellevoye. L'objectif principal est de fournir des recommandations pratiques pour la gestion des urgences pédiatriques basées sur des données probantes, et les informations relatives à ce protocole sont accessibles en ligne. La publication inclut des chapitres sur diverses urgences médicales, telles que les infections, les urgences respiratoires et cardiaques, ainsi que des recommandations sur les traitements appropriés.
![Bassin obstetrical [enregistrement automatique]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/bassinobstetricalenregistrementautomatique-160906202047-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Urgences pédiatriques
- 1. Quelques urgences pédiatriques… Edition 2008 Coordinateur général Dr.Thierry Carvelli Coordinateur CHR Citadelle Pr. Jean-Paul Misson Auteur principal Dr. Renaud Viellevoye et les Docteurs… Auteurs Relecture T. Carvelli H. Boboli L. Collard O. Guidi A. Daron V. Heinrich B. Daron C. Hoyoux M-F Dresse JP. Misson JM. Dubru V. Pasquasy B. Derkenne G. Rondia E. Leclercq JP. Sacré P. Leroy V. Schmitz J. Lombet C. Richelle Pr. Segaye N. Mazoin AM. Tomat M. Trippaerts Pr. Van Rijckevorsel
- 3.
- 5. Tous les mardis,au CHPLT de Verviers, nous nous réunissions pour synthétiser un protocole d’urgence. Le Dr. Viellevoye, assistant dans notre service, s’est montré passionné pour ce type de résumé pratique qui facilite notre activité médicale quotidienne. Dans ce contexte, nous avons décidé en équipe, de tenter de rédiger puis de réunir de manière utile et cohérente nos protocoles concernant quelques urgences pédiatriques essentielles. Notre objectif a été de rester très proches des données fournies par la démarche de l’« evidence based medicine », tout en restant pratiques et simples. Grâce au soutient du Pr. Misson, la première édition 2005 à été relue et complétée en élargissant l’équipe de rédaction pédiatrique au CHR Citadelle et au CHU des Bruyères. Outre l’édition papier, les mises à jour seront disponibles en lecture et téléchargement sur le site internet : www.pediatries.be Les commandes d’exemplaires supplémentaires pourront être réalisées par courriel à thierry.carvelli@laposte.net Un grand merci à Renaud Viellevoye, au Dr Richelle, au Pr. Misson et à toutes les équipes médicales du CHPLT de Verviers, du CHR Citadelle et du CHU des Bruyères En espérant que ce livret de poche sans prétention vous rendra service, nous vous souhaitons une bonne lecture… Dr.ThierryCarvelli Introduction
- 7. Chapitre 1 Urgences généralesp 3 1.1 Gestion de la fièvre p. 4 1.2 Prise en charge des méningococcémies p. 5 1.3 Infection urinaire p. 9 1.4 Diabète inaugural p. 14 Chapitre 2 Urgences pneumologiques p.18 2.1. La crise d’asthme p. 19 2.2. La bronchiolite p. 31 2.3. La laryngite p. 40 Chapitre 3 Urgences digestives p.42 3.1. Gastro-entérites aiguës p. 43 3.2. Réhydratation IV p. 47 Chapitre 4 Urgences neurologiques p.48 4.1. Convulsions et état de mal épileptique p. 49 4.2. Traumatisme crânien p. 52 Chapitre 5 Urgences hématologiques p.53 5.1. Patient drépanocytaire en crise p. 54 -Evaluation de la douleur p 57 5.2. PTI aux urgences p. 61 5.3. Substances hémolysantes chez le patient déficient en G6PD p. 62 5.4. Piqûre accidentelle avec une seringue usagée p. 63 Table des matières
- 8. Chapitre 6 Urgences cardiaquesp.65 6.1. Les troubles du rythme p. 66 6.2. La crise hypertensive p. 69 6.3. La décompensation cardiaque p.70 6.4. Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines p 73 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire p74 Chapitre 7 Intoxications p.75 7.1 Antidotes p. 76 7.2. Syndrome neurodysleptique p.77 7.3. Intoxication au CO p. 78 7.4. Intoxication aiguë au paracétamol p. 80 7.5. Intoxication au méthanol p. 84
- 9. 1. URGENCES GENERALES 1.1Gestion de la fièvre I. Généralités II. Les antithermiques 1.2 Prise en charge des méningococcémies I. Symptomatologie II. Stades III. Physiopathologie IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts 1.3 Infection urinaire I. Prélèvements II. Diagnostic III. Clinique IV. Critères d’hospitalisation V. Antibiothérapie VI. Explorations 1.4 Diabète inaugural I. Diagnostic II. Prise en charge A. Acidocétose modérée B. Acidocétose sévère Tableau 1 – Prélèvements à effectuer
- 10. 1.1 GESTION DELA FIEVRE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr N. MAZOIN, Dr V. HEINRICH Références : Société française de pédiatrie 2004 Folia Pharmaco thérapeutica Juillet 2005 I. Généralités La fièvre se définit par une température supérieure ou égale à 38°C. En cas de fièvre : • Ne pas trop couvrir l’enfant • Ne pas trop chauffer la pièce de séjour ou la chambre • Donner à boire à volonté • Administrer des antithermiques régulièrement II. Les antithermiques Toujours privilégier : PARACETAMOL si possible par voie orale 15 mg/kg/dose (toutes les 6 heures) OU 10 mg/kg/dose (toutes les 4 heures) SOLUTION SUPPOSITOIRE COMP Perdolan 32 mg/ml Bébé 100 mg Jeunes enf 200 mg Enfant 350 mg Adulte 500 mg 160 mg 500 mg Curpol Jr Sirop 120 mg/5 ml Sachets 120 mg/5 ml Curpol 250 mg/5 ml 125 mg 250 mg 120mg Dafalgan 30 mg/ml Nourrisson 80mg Jeune enf 150 mg Grand enf 300 mg Adulte 600 mg 500 mg 1000 mg Si le paracétamol ne suffit pas à maintenir la fièvre en- dessous de 38,5°C et que l’enfant a plus de 3 mois et > 5 kg IBUPROFEN 20 à 30 mg/kg/jour en 3 doses (toutes les 8 heures si nécessaire) SIROP SACHETS COMP Junifen 100 mg/5 ml avec ou sans sucre Microgranules 200 mg Dragées 200 mg Malafene 100 mg/5 ml
- 11. 1.2 PRISE ENCHARGE DES MENINGOCOCCEMIES Auteur : Dr R. VIELLEVOYE ET Dr N. MAZOIN Relecture :, Dr M. TRIPPAERTS I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie Syndrome grippal (fièvre, myalgies), pétéchies, choc septique fulminant (purpura fulminans), coagulation anormale. II. StadesII. StadesII. StadesII. Stades (1) Sepsis : réaction inflammatoire Tachycardie, fièvre, polypnée (2) Sepsis sévère : sepsis + hypoperfusion tissulaire Temps de recoloration capillaire >3sec, oligoanurie, trouble de la conscience, acidose lactique (3) Choc septique Signes avant-coureurs (tachycardie, extrémités froides, pouls périphériques peu palpés) puis hypotension (4) Défaillance multisystémique Coagulation Intra Vasculaire Disséminée, ARDS, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, SNC,... III. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septique Hypovolémie → Remplissage Cardiogénique → Inotropes Distributif → Vasopresseurs IV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphonique 1. Présentation clinique 2. Niveau de conscience (= débit sanguin cérébral) 3. Rythme cardiaque (= degré de volémie) 4. Diurèse conservée ? 5. Durée du temps de recoloration capillaire 6. Nombre de voies d’accès en place 7. Traitements déjà administrés ? Ceftriaxone 100 mg/kg IV ?
- 12. V. Prise enchargeV. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en charge 1. Bio Sang complet (thrombopénie), CRP, pH, ac. lactique, ions, Ca, TGO/TGP, CPK, coagulation, D-dimères, cortisol (tube sec 2 ml), glycémie 2. Hémoculture 3. PL : JAMAIS A L’ADMISSION SSI pas de choc, de trouble de la coagulation ni d’HTIC. 4. Voie d’accès a. Hypotension, pouls absents : intra-osseuse ou voie centrale b. Tension normale, pouls présents : voie périphérique x2, voie centrale, intra-osseuse 5. Antibiothérapie : CeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxone 100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x après hémoculture 6. Remplissage : Colloïdes : LPLPLPLP ou Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6% (SSPPSSPPSSPPSSPP si < 1 an) 20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40----60 m60 m60 m60 ml/kg/1hl/kg/1hl/kg/1hl/kg/1h 7. Si plus de 2 remplissages nécessaires : Inotropes DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine Adrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / Noradrénaline 8. Traitements complémentaires : Choc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiques → HydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisone 100 mg/M2/J en 4x MOFMOFMOFMOF –––– insuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénale → Lasix IVCLasix IVCLasix IVCLasix IVC – hémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltration NéNéNéNécroses cutanéescroses cutanéescroses cutanéescroses cutanées → Bains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’air Ischémie des membresIschémie des membresIschémie des membresIschémie des membres → Eviter compressions et bandages, mettre de l’ouate sur les extrémités, FFP, éviter la transfusion de plaquettes
- 13. VI. Prophylaxie descontactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contacts QuiQuiQuiQui ???? Selon l’OMS : « Personnes susceptibles d'avoir eu des contacts avec les sécrétions buccales ou nasales d'une personne atteinte d'une infection à méningocoque, dans les 7 jours précédant l'apparition de la maladie chez celle-ci. Ces personnes présentent un risque accru de devenir des cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent dans la même résidence que le cas, les contacts dans les garderies, et les écoles maternelles, les contacts sexuels ainsi que les autres personnes qui auraient pu être exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas index. Les contacts de classe ne sont généralement pas considérés comme des contacts étroits, sauf s'il s'agit d'une garderie ou d'une maternelle » A noter qu'en milieu hospitalier, ne seront traités que les membres du personnel ayant participé à des manoeuvres de réanimation avec par exemple bouche à bouche ou intubation ou placement d'une sonde gastrique … 1. Informer l’inspection de l’hygiène Dr Y. PIRENNE – Dr F. LEQUARRE Tél : 04/364.14.00 GSM : 0477/57.57.94 Fax : 04/364.13.00 2. Traitement A.A.A.A. RiRiRiRifampicinefampicinefampicinefampicine < 1 mois : 5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j. 1 mois–12 ans : 10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j. > 12 ans 600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j. Contre-indication : grossesse Adapter les doses d'anti-épileptiques et anti- coagulants, hypoglycémiants, corticoïdes Les contraceptifs oraux sont également éliminés plus rapidement Attention : coloration des lentilles (port déconseillé pendant le traitement) et des urines
- 14. Prescription : rp/ Rifampicinevrac 300 mg pf 1 gel dt 8 s/ 2 gel /12h pdt 2 jours (adulte) 1 gel /12h pdt 2 jours (10-12 ans) rp/ Rifampicine vrac 2 gr Agar-agar 0,5 gr Sirop de framboise 100 ml pf 1 solution 20 mg/ml s/ 10 mg/kg ttes les 12h pdt 2 jours B.B.B.B. CiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacin Ciproxine 500 mg sécable 6 – 12 ans : 250 mg dose250 mg dose250 mg dose250 mg dose unique > 12 ans 500500500500 mg dose unique Contre-indications : Grossesse, hypersensibilité, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie C.C.C.C. SpiramycineSpiramycineSpiramycineSpiramycine (Rovamycine) Si contre-indications 1cp p = 500 mg = 1.500.000 UI > 1mois: 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x pdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joursrsrsrs Adulte : 1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours
- 15. 1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE Auteurs : Drs J. LOMBET et L. COLLARD Synthèse : Dr R. VIELLEVOYE et T. CARVELLI Relecture : Dr. J. LOMBET I. PrélèvementI. PrélèvementI. PrélèvementI. Prélèvement - Prélèvement d’urine : • Non Stérile : Urinocol - Désinfection soigneuse Hibidil ou HAC - Risque de contamination 10-80% - Doit être changé toutes les 30 minutes pour faire la tigette et le sédiment pas pour la culturepas pour la culturepas pour la culturepas pour la culture • Stérile : Mi-jet après désinfection Sondage Ponction sus-pubienne - Transport rapide au laboratoire (1 heure maximum). II. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiable -A. En première ligneEn première ligneEn première ligneEn première ligne : tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire Enfant suspect d’IU, non septique, >3 mois Urinocol / Mi-jet Tigette par l’infirmière 60 sec pour lecture LE+ et/ou Ni+ Et/ou Sang+ LE-, Ni-, Sang- PrélèvementPrélèvementPrélèvementPrélèvement sssstériletériletériletérile, fiable, fiable, fiable, fiable : -au mi- jet -sondage vésical -ponction sus- pubienne Stop explorationsStop explorationsStop explorationsStop explorations A revoir en fonction en l’évolution clinique Un prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctement mimimimi----jet ou aujet ou aujet ou aujet ou au sachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs donc de traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutiles.
- 16. -B.... En secondeligneEn seconde ligneEn seconde ligneEn seconde ligne :::: ++++sédimentsédimentsédimentsédiment urinaireurinaireurinaireurinaire : Prélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urine sondéesondéesondéesondée Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité % Spécificité %Spécificité %Spécificité %Spécificité % Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE) 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni) 53 (15-82) 98 (90-100) LE ou NiLE ou NiLE ou NiLE ou Ni 93 (90-100) 72 (58-91) Sédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GB ////mm3mm3mm3mm3 )))) 73 (32-100) 81 (45-98) GrammGrammGrammGramm 81 (16-99) 83 (11-100) 1 test positif1 test positif1 test positif1 test positif 99.8 (99-100) 70 (60-92) C.... Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard” : la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire -valeurs normales : - Urinocol ou mi-jet < 100.000 germes - Sondage < 10.000 – 50.000 germes - Ponction sus pubienne : stérile III.III.III.III. CritèresCritèresCritèresCritères : infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non ???? Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire compliquéecompliquéecompliquéecompliquée Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire non compliquéenon compliquéenon compliquéenon compliquée FièvreFièvreFièvreFièvre > 38,5° < 38,5° Signes générauxSignes générauxSignes générauxSignes généraux Oui Non Signes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicaux Faibles Nets DouleurDouleurDouleurDouleur Lombaire et abdominale Abdominale et pelvienne PalpationPalpationPalpationPalpation lombairelombairelombairelombaire Douloureuse Indolore HématurieHématurieHématurieHématurie Faible Nette ProtéinurieProtéinurieProtéinurieProtéinurie Nette Faible CRPCRPCRPCRP Elevée Normale EchographieEchographieEchographieEchographie Augmentation du volume rénal. Epaississement des parois pyéliques. Epaississement de la paroi vésicale.
- 17. IV. Critères d’hospitalisationIV.Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisation avecavecavecavec antibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IV Présence d’unununun des facteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risques**** suivants : - Age < 3 mois - Etat septique - Fièvre > 38.5° - Uropathie connue - Troubles digestifs (traitement per os mal toléré) - Tests inflammatoires perturbés - Altération de l’état général => sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra----veineuseveineuseveineuseveineuse Jusqu’à 6 mois, il est judicieux d’hospitaliser l’enfant au moins 24 heures V.V.V.V. TraitementsTraitementsTraitementsTraitements : a: a: a: antibiothérapientibiothérapientibiothérapientibiothérapie 1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE**** Nourrisson < 1 mois Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « centre néonatalcentre néonatalcentre néonatalcentre néonatal »»»» = Ponction lombaire préalable R/ AmoxicillineAmoxicillineAmoxicillineAmoxicilline 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x ± CefotaximeCefotaximeCefotaximeCefotaxime 200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/kg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4x selon l’état général Nourrisson de 1 à 2 mois ou enfant de plus de 2 mois septique Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « enfant septiqueenfant septiqueenfant septiqueenfant septique »»»» = Ponction lombaire si âge < 3 mois ou AEG R/ CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x Enfant de plus de 2 mois non-septique Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « voie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineuse classiqueclassiqueclassiqueclassique»»»» - Si 1er épisode, absence d’uropathie et pas d’antibiotique dans les 15 jours précédents I. Age 2-18 mois R/ CéfuroximeCéfuroximeCéfuroximeCéfuroxime 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
- 18. II. Age >18 mois R/ TémocillineTémocillineTémocillineTémocilline 50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x -Si >1 épisode, uropathie connue ou prise d’antibiotique dans les 15 jours précédents. R/ Amoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanate 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x ou CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime (si Ampicilline dans les 15 jours précédents) 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x IMPORTANTIMPORTANTIMPORTANTIMPORTANT :::: Parmi ces antibiotiques seuls l’ampicilline/amoxicilline est efficace contre les Entérocoques.... Durée de l’antibiothérapie intraveineuse Le passage à l’antibiothérapie par voie orale est autorisé lorsque les trois conditions suivantes sont réunies : 1. Minimum 48 heures 2. Jusqu’à obtention de l’antibiogramme 3. Apyrexie depuis 24 heures AttentionAttentionAttentionAttention, il est souhaitable de prolonger l’antibiothérapie intraveineuse pour les patients suivants : Age < 1 mois = 10 jours IV Age < 3 mois = 5 jours IV Durée totale d’antibiothérapie : 10 jours au total Relais per os avec un antibiotique dont le spectre est le plus étroit possible et auquel le germe est sensible (antibiogramme) => préférer Ampicilline, Céfadroxil et TMP/SMX plutôt que Amoxi/Clav, céfuroxime axétil ou Quinolone
- 19. Antibioprophylaxie R/ TrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprime 2mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 1----2x2x2x2x Indication d’antibioprophylaxie jusqu’au résultat de la cystographie (cfr ci-dessous). Tripler la dose le jour précédant la cystographie, le jour- même ainsi que le jour suivant. Arrêt de l’antibioprophylaxie en cas de cystographie négative. 2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE* R/ CéfadroxilCéfadroxilCéfadroxilCéfadroxil 75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x ou TMP/SMXTMP/SMXTMP/SMXTMP/SMX 6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x ou NitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïne 6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x pendant 5 jours. - Revoir l’enfant à J3 pour examen clinique, analyse d’urine et biologie. - Echographie de dépistage d’uropathie dans la semaine. - Revoir l’enfant à J15 pour s’assurer de la guérison et récupérer les résultats d’échographie. - Cystographie à prévoir. VI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. Explorations - Echographie entre J1 et J7 - DMSA précoce (J3-4) : ---- pas obligatoirepas obligatoirepas obligatoirepas obligatoire - sensibilité de 85 % - DMSA tardive (6 mois – 1 an) : - recherche de cicatrices rénales -*Cystographie - dès que les urines sont stérilisées ou à 4-6 semaines post-infection, lorsque l’enfant se trouve toujours sous antibioprophylaxie - Urographie intra-veineuse inutileinutileinutileinutile.
- 20. 1.4 LE DIABETEINAUGURAL Auteurs : Dr. MC. LEBRETHON, Dr D. ROCOUR-BRUMIOUL Prof. J-P. BOURGUIGNON Synthèse : Dr. R. VIELLEVOYE I. Diagnostic Hyperglycémie Acétonurie Glycosurie Acidose Polyurie Amaigrissement Polydypsie II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge A. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREE Bon état général Pas de trouble digestif compromettant la prise des aliments ou de boissons Pas de déshydratation sévère (< 10%) BiologieBiologieBiologieBiologie Hyperglycémie Glycosurie +++ et Acétonurie +++ pH veineux > 7.2 Ionogramme normal ou subnormal PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1 ) TraitementTraitementTraitementTraitement Si possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation orale Eau 8cc/kg/h pdt 2 heures puis 2 litres/m2. Perfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossible NaCl 0.9% pur pdt 2 heures (10cc/kg/h) puis ½ Salin – ½ G5 + 2 à 4 mEq K+/kg/24h ½ KCl (max 30 mEq/litre) – ½ KH2PO4 pour couvrir les besoins de base et le déficit hydrique (base = 4cc/kg/h pour les kilos <10, 2cc/kg/h pour les kilos 10-20 et 1 cc/kg/h pour les kilos <20 ou 3 litres/m2/24h)
- 21. InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie Insuline SC :(0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation 3 repas et 3 collations Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion) UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas. Iono et pH veineux à H12 et H24 ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs Glycémie entre 150 et 200 mg/dL Cétonurie négative entre H24 et H48 B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE Déshydratation > 10% Polypnée secondaire à l’acidose Trouble de la conscience modéré à sévère Troubles digestifs BiologieBiologieBiologieBiologie Hyperglycémie Glycosurie +++ et Acétonurie +++ pH veineux < 7.2 Perturbations ioniques : - hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie → Natrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3) - hypoK+ Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge TechniqueTechniqueTechniqueTechnique 2 voies d’abord périphériques ECG : signes d’hypokaliémie (onde T) Sonde gastrique si troubles digestifs Intubation si nécessaire
- 22. PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL Prélèvements à fairechez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1) TraitementTraitementTraitementTraitement Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1èreèreèreère voie)voie)voie)voie) - Si choc : NaCl 0.9% ou Ringer lactate 20cc/kg en 20’ - Si pH < 7.0 : Bicar 14/1000 5cc/kg maximum, en 45’ (après avis), sinon éviter les bicarbonates. - Les deux premières heures NaCl 0.9% 10cc/kg/heure Sauf si Natrémie corrigée <130 : 7cc/kg/heure >140 : 12 cc/kg/heure + KCl 13 mEq/250cc (sauf si hyperkaliémie, anurie ou insuffisance rénale sévère. A adapter selon kaliémie) - H3 à H24 ½ Salin – ½ G5% si glycémie > 200 ½ Salin – ½ G10% si glycémie < 200 mg/dL en adaptant les proportions + 3 à 4 mEq/kg/24h avec ½ KCl (max 30 mEq/litre) et ½ KH2PO4 à adapter en fonction de la kaliémie + Gluconate calcique 0,25 g/250cc Débit : 3L/m2/24 heure à adapter en fonction de la natrémie Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2èmeèmeèmeème voie)voie)voie)voie) - Actrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regular IV 0.1 UI/Kg/h (ne pas dépasser 5 U/heure) à la pompe, dilué dans du sérum physiologique. - Diminuer le débit de la pompe de 50% si gly < 200 mg/dL SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance Iono + pH veineux H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24 Dextro : toutes les heures puis toutes les 2 heures Suivi PA, FR, scope, diurèse ECG répétés Rx thorax à l’entrée et à J1 (inhalation) Surveillance neuro : - céphalées (hypoglycémie, début d’œdème cérébral) - convulsions précoces (microthromboses par hypernatrémie)
- 23. ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs Glycémie autour de200 mg/dL : adapter le soluté (G5 ou G10) et le débit de l’insulinothérapie Pas de normalisation de la glycémie avant H12 Acétonurie peut persister jusqu’à H48 ComplicationsComplicationsComplicationsComplications Œdème cérébral aigu par hyponatrémie → remplissage prudent Complications cardiaques par hypokaliémie → dose de K+, insuline, bicarbonate SN TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1 PRELEVEMENTS A EFFECTUER CHEZ TOUT NOUVEAU DIABETIQUE AVANT TOUTE INJECTION D’INSULINE 1.1.1.1. POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery) 2 tubes secs (sérum) pour dosage anticorps (à centrifuger) 1 tube EDTA (sang total) pour HLA A DEPOSER AU LABORATOIRE AVEC MENTION : « A ADRESSER LE JOUR-MEME AU BDR, LAARBEEKLAAN 101 A 1090 BRUXELLES » 2.2.2.2. POUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalière 1 tube coagulé pour anticorps anti-insuline et îlots de Langerhans 1 tube Na F (plasma) pour glycémie 1 tube hépariné (sang total) pour HbA1C 1 tube coagulé pour fructosamine A DEPOSER AU LABO GLYCEMIE : EN URGENCE - 3 AUTRES : EN ROUTINE
- 24. 2. URGENCES PNEUMOLOGIQUES 2.1La crise d’asthme I. Définition – physiopathologie II. Prise en charge A. Diagnostic B. Evaluation de la gravité C. Essentiel thérapeutique D. Traitement 1. A domicile 2. Au cabinet 3. A l’hôpital 4. Aux soins intensifs III. Pronostic Annexe 1 – Estimation de gravité Annexe 2 – Patients à risque Annexe 3 – Normes DEP 2.2 La bronchiolite I. Définition et physiopathologie II. Diagnostic et histoire naturelle III. Prise en charge a. Evaluation b. Recherche RSV c. Complications d. Traitements e. Ventilation artificielle f. Prévention g. Pronostic IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts Annexe 1 – Score de gravité Annexe 2 – Algorithme de prise en charge Annexe 3 – Critères de retour au domicile Annexe 4 – Critères d’hospitalisation 2.3 La laryngite oedémateuse I. Définition II. Diagnostic - physiopathologie III. Prise en charge
- 25. 2.1 LA CRISED’ASTHME Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ ,V. PASQUASY, JP. SACRE, T. CARVELLI Références :GINA 2006, Consensus liégeois 2003-7 I. Définition/physiopathologie Obstruction bronchique à début souvent brutal avec composante spastique et inflammatoire; les crises ont tendance à récidiver, elles sont classiquement réversibles parfois spontanément, sous l’effet d’un bronchodilatateur et/ou d’une corticothérapie. II. Les éléments de la prise en charge A. Diagnostic : Crises de dyspnée souvent avec sibilances, à prédominance expiratoire voire surdistension, d’apparition brutale, souvent précipitées par un contact avec un allergène, un irritant (tabac, effort…) ou une infection le plus souvent virale (parfois à mycoplasme ou chlamydia pneumoniae). Souvent notion de récidive et de réversibilité. B. Estimation de la gravité de la crise à H0, H1, H3 puis traitement adapté à la gravité Voir Annexe 1 et Schéma 1 C. Essentiel thérapeutique Objectifs en aigu : lutter contre l’hypoxie et lever l’obstruction bronchique et bronchiolaire. 1. Oxygénothérapie : si saturation <90-92% pour obtenir une saturation de l’Hb en O2 ≥ 94%-98% 2. Bronchodilatateurs : effet en minutes sur les muscles lisses spasmés péribronchiques 3. Corticothérapie par voie générale : effet en heures sur l’inflammation bronchique, donc nécessité de démarrer ce traitement le plus tôt possible : - si la crise d’asthme est sévère d’emblée ( Annexe 1) - si le patient est à risque de crises d’asthme rapidement sévères (Annexe 2)
- 26. D. Traitement dela crise d’asthme adapté à sa gravité Schéma 1 : Schéma général de la prise en charge de la crise d’asthme du domicile, au cabinet du médecin et… à l’hôpital si nécessaire Drs Carvelli et Derkenne Abréviations : AP: antécedents personnels ; AD : aérosol-doseur ; B2 : beta2 agoniste
- 27. Schéma 2 :Les bronchodilatateurs en résumé Schéma 3 : Les Corticoïdes dans l’asthme en résumé
- 28. D.1 Crise d’asthmeà domicile (gestion parentale) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter : • Premier choix au domicile : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec chambre d’inhalation - soit > 5-6 ans : A.D. +CH. I. ou Inhalateur automatique Airomir AH,Novolizer… 2 inhalations voire 4 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min. • Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire C. Tenter de réévaluer : • Si pas ok à minute 40-60 ou plus vite si crise d’emblée sévère ou rebelle : appel au M.T., au 100 ou urgences de l’hôpital Corticostéroïde (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage selon la prescription du médecin responsable. D.2 Crise d’asthme au cabinet ou à domicile (gestion médicale extrahospitalière ) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter : • Premier choix au cabinet : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec chambre d’inhalation
- 29. - soit >5-6 ans : A.D. + Ch. I. /Inhalateur « automatique » 2-4 inhalations voire 8 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min. • Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10-20 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire C. Si crise d’asthme sévère d’emblée ou si enfant à risque de crises d’asthme sévère (Annexe 1) : Corticostéroïde d’emblée (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine D. Réévaluer la gravité de la crise : Annexe 1 A 40 et 60 minutes Crise légère : β2 -mimétique A répéter si nécessaire ttes les 4 à 6h Crise modérée : corticostéroïde - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation à envisager Crise sévère : corticostétoïde Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage E. Les jours suivants : Diagnostics différentiels, facteurs déclenchants, observance, adaptation du traitement de fond, éducation du patient et de la famille….
- 30. D.3 Traitement dela crise d’asthme à l’hôpital A. Traitement initial - HO • O2 si saturation <90-92% pour obtenir une saturation ≥94% • Nébulisation sous 02 (nébuliseur disposable de qualité, exemple : Sidestream disposable (Gmedi,Mec…) : Ventolin (5 mg/ml) 10 à 20 gouttes + LP 1 à 2 ml (3 à 4 ml de liquide/aérosol) + Atrovent 1 flapule=250 µgr=2 ml (Reisman 1988) si crise d’emblée sévère Durant 10 min. O2 à 6l /min. Si nécessaire toutes les 20 min durant 1h • (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os (et donc hospitalisation) -si absence de réponse immédiate -si patient ayant déjà pris des corticoïdes oraux -si patient à risque de crises d’asthme sévères (Annexe 1) -si épisode sévère d'emblée • Pas de sédation B. Réévaluer la sévérité - H1 (Annexe 1) • Episode très modéré: B2 -mimétique ttes les 4 à 6 heures durant 24 à 48 heures • Episode modéré: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min durant 3 heures ou Ventolin 100 4 bouffées toute les heures pour obtenir une amélioration. - 2ème dose Corticothérapie : (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os ou Célestone 0,4ml/kg • Episode sévère: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. Si oxygénothépie, but : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min ou en continu - 2ème dose Corticothérapie : SoluMédrol 1 mg/kg IV
- 31. - Envisager Magnesiumsulfate 25-75 mg/kg (Max 2,5 g) IV en 20 minutes - Hospitalisation - Envisager/avertir les SI. - Envisager le Ventolin Sous Cut., IM ou IV* C. Réponse dans les 1-2 heures -H3 • Bonne : Durablement (60 min), Examen clinique normal Pas de dyspnée Saturation > 95% sous air (Débit de pointe=DEP >70%) Attitude : - Retour à la maison (hospitalisation si facteur de risque) -Salbutamol 100 µgr AD 2 bouffées 4- 6x/jour via chambre - Eventuellement Médrol 1 mg kg /12 h durant 48 h puis 1X/j durant 1 à 5 jours puis arrêt sans sevrage -Revoir l’observance thérapeutique, le traitement de fond, s'assurer du follow up médical. • Incomplète : Patient à risque Signes cliniques modérés Saturation sous air <95% (DEP >50% mais <70%) Attitude: - Hospitalisation obligatoire Monitorage FC, FR, saturation de l’Hb en O2, suivi PEF (quand possible) - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +- Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes Ne plus envisager l'aminophylline IV : de moins en moins préconisée. Ensuite, retour si amélioration avec critère de bonne réponse sans aucun traitement IV depuis 24 heures.
- 32. • Pauvre :Patient à risque Signes cliniques sévères (DEP<30%) PCO2 >45mmHg PO2 <60mmHg Attitude: La même qu’en cas de réponse incomplète au traitement et admission au SI. D.4 Admission aux soins intensifs A. Traitement de base - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +- Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg, dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes B. Traitement intensif Sous monitoring : FC <180 à 200 /min Soit : - Ventolin 10 à 20 gttes + LP 2 à 3 ml toutes les heures - Nébulisation en continu Ventolin 0,5 mg/kg/h = 500 µg/kg/h =2 gouttes/kg/h; max 15mg/h avec O2 6l/min. - Salbutamol IV : 5 µgr/kg IVD en 5 min puis 0,5 à 1 µgr/kg/min IVC, monter par 0,5 µgr/kg, max 5 µgr/kg min, le pouls doit rester <200/minute NB : Ampoules de Ventolin: - IVD : Amp 500µgr/ml : administrer 0,01 ml/kg IV 5min. ou SC - IVC : Amp 1000µg/ml : 5ml + 500ml ½ G10 ½ LP = solution à 10µgr/ml C. Ventilation artificielle SI échec: PCO2>55-65 mmHg ou augmentant de plus de 5-10 mm Hg/h, épuisement respiratoire, acidose, désaturation, pouls paradoxal >30 mmHg intuber et ventiler (10-15 ml/kg de VT, FR 8-15/min, PI<60 mmHg pour PCO2<60mmHg) sous Valium, Kétamine ou Halothane.
- 33. NB: la kinésithérapierespiratoire n'est pas utile chez les patients ayant un diaphragme et une toux efficaces. Elle est inutilement stressante si la dyspnée est importante. III. Pronostic global en aigu selon GINA 70% pourront rentrer à la maison. 20% seront directement hospitalisés 10-20% récidiveront ( risque réduit par les corticoïdes) et seront hospitalisés secondairement. NB: les conseils ci-dessus doivent être adaptés à la situation clinique en collaboration avec le pédiatre ET/OU l'intensiviste de garde. Dr. Carvelli Pneumologue Pédiatre.(2007) Annexes : 1. Estimation de la sévérité de la crise 2. Patients à risque de crise d’asthme sévère 3. Normes DEP
- 35. Gaz du sangutiles si : 1. Crise sévère 2. PEF <40% 3. Sat Hb en O2 <90% 4. Signe de gravité ++ Tableau de classement en fonction de la sévérité simplifié selon GINA Très modérée Modérée Sévère pré-arrêt PAO2 air Normale >60 mmHg <60mmHg (+- cyanose) PaCO2 <45 mmHG <45 mmHg >45 mmHg L’hypercapnie se produit plus vite chez le petit enfant que chez l'adolescent.
- 36. Annexe 2 -Patients à risque de crise d’asthme sévère donc -à hospitaliser systématiquement -à traiter de manière importante d’emblée • AP de crises d’asthme majeures • AP d’intubation pour crise d’asthme • AP d’hospitalisation pour crise d’asthme • Réduction ou arrêt récent d’une corticothérapie • Non compliance au traitement • Difficultés socio-culturelles • Problèmes psychosociaux ou psychiatriques. AP : antécédents personnels Annexe 3 - Normes de DEP Appareil de qualité ex : Mini-Whright
- 37. 2.2 LA BRONCHIOLITE Auteur: Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ , V. PASQUASY, JP. SACRE, T. CARVELLI Références : Diagnosis and management of bronchiolitis American Academy of Pediatrics 2006; Cochrane database,.; Guidelines Cicinnati Hospital 2006, Consensus CHPLT Verviers-CHR Citadelle-CHU des Bruyères 2005-7 I. Définition/physiopathologie Maladie épidémique de l’enfant de moins de 2 ans, due une infection, le plus souvent à RSV (>50% des cas), parfois au parainfluenzae et plus rarement au mycoplasma pneumoniae à l’origine d’un œdème et d’une hypersécretion provoquant une obstruction des bronchioles. Cette obstruction n’est, en aigu, peu à pas réversible, donc peu à pas sensible aux bronchodilateurs et non améliorée par la corticothérapie. II. Diagnostic/histoire naturelle 1. Chez l’enfant de moins de 2 ans, premier voire deuxième épisode : durant quelques jours rhinite, éternuements, fièvre à 38,5-39°c, anorexie. Dès ce stade, l’enfant de moins de 6 semaines est potentiellement à risque d’apnées (RSV) 2. Progressivement (heures-jours) dyspnée à prédominance expiratoire, toux paroxystique, wheezing, irritabilité, anorexie, polypnée (FR > 60/min), tirage IC et SC, battements des ailes du nez, surdistension, sibilances, sous-crépitants, foie et rate palpables, cyanose, satHb O2 <95. 3. Normalisation en ± 12 jours mais 10% des enfants présenteront une augmentation du risque de wheezing jusque l’âge 5 ans indépendamment de leur statut atopique. III. Prise en charge de la bronchiolite Suivre l’algorithme de prise en charge des annexes 2, 3 et 4 (pages 39 à 41) 1. Estimation de l’intensité de la dyspnée et de ses conséquences (voir annexe 1 p. 38) -FR, wheezing, rétractions, saturation , FIO2. -Hypoxie : saturation < 92% -Anorexie : indication importante d’hospitalisation, corrélé au risque de surinfection
- 38. L'hypoxie est l'anomaliephysiologique la plus essentielle. Il faut réaliser une oxymétrie de pouls à chaque admission de bronchiolite, en continu en cas d’affection modérée à sévère et/ou si facteur de risque car la clinique est parfois faussement rassurante. Mais la saturation n'est pas fiable dans les situations suivantes: anémie, hypotension, hypothermie, <80% de saturation, pleurs. . 2. Recherche de l’AG RSV : Utile principalement pour gérer le regroupement des bronchiolites à RSV dans les chambres communes et pour les patients de moins de 6 semaines, à risque d’apnée, devant donc être monitorisés 48 heures. Modalités : sur aspiration naso-pharyngée : résultats dans les 2 heures. Si AG RSV + et nourrisson de moins de 6 semaines (risque d’apnée) ou présentant un facteur de risque* de bronchiolite sévère : hospitalisation de prudence pour monitoring cardio-respiratoire. 3. Recherches des complications Facteurs de risques* : nourrisson < 6 semaines avec RSV (+) (apnées), <12 semaines, bronchodysplasie, cardiopathie, immunodépression (forme sévère). A. Fréquentes OMA : fièvre, douleurs++ Bronchopneumonie : fièvre, abattement, anorexie++, souvent auscultation non informative Radiographie thoracique, biologie inflammatoire, hémoculture : ssi claire suspicion clinique de bronchopneumonie bactérienne. B. Plus rares Décompensation respiratoire ou cardio-respiratoire, SIADH avec hyponatrémie et convulsions, apnées, hypercapnie avec acidose respiratoire puis métabolique 4. Traitements A. Indispensables - Hydratation adéquate: fractionner les repas, si nécessaire sonde gastrique et gavages continus, si nécessaire perfusion (tachypnée, O2, apnées). Pouvoir assurer minimum 75%-50% des besoins de base per os sinon prévoir hospitalisation
- 39. - Oxygénothérapie O2 chaudet humidifié ( Hood, tube naso-pharyngé) Débuter si sat à <90-92 % sous air durablement. Stop oxygénothérapie si sat >94% plus de 12 heures à une FIO2 de 21% d’02. - Monitorage des complications B. Utiles - Désobstruction nasale Rinçage LP et si nécessaire aspiration nasale douce à la poire (voir : « Feuille de retour au domicile d’un nourrisson présentant une bronchiolite » dans espace patient sur www.pediatries.be) Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommendés - Position proclive à 30° C. Parfois utiles donc à tester : - Bronchodilatateurs : - Inefficace dans majorité des cas mais sensibilité individuelle (asthme du nourrisson sous-jacent ?) - Possibilité de désaturation secondaire Les bronchodilatateurs peuvent aggraver l'hypoxie. Ils doivent être, au départ, monitorisés par la saturation , la FR et la FC. - L’adrénaline pourrait s’avérer plus efficace que les B2-mimétiques dans les bronchiolites modérées mais son efficacité est transitoire 30-60 minutes, à réserver à la pratique hospitalière => Donc nécessité d’une épreuve thérapeutique En pratique si score total respiratoire* ≥2 (annexe 1) : A.1 essai de Ventolin 10 gttes + LP 2 ml Si amélioration d’au moins une unité du score total respiratoire* à +30-60 min. continuer 4 à 6x/jour puis diminution progressive de 1 aérosol/12h. Si échec du Ventolin, passer à l’essai de l’adrénaline en milieu hospitalier B. 1 essai d’Adrénaline 1/1000 (donc 1mg/1ml) 1 ml + LP 3 ml ttes les 2 à 4 h Si au moins amélioration d’une unité du score total respiratoire* à + 30 min à 1 heures répéter 1 aérosol toutes les 4 h. Ensuite si le score total respiratoire<2 durant 48 heures, retirer 1 nébulisation toutes les 8h
- 40. Si échec del’adrénaline arrêt de toute aérosolthérapie car démontrée inutile D. Rarement à non utiles - Atrovent : non recommandé seul ou en association avec les B2 adrénergiques - Ribavirine: ne semble pas efficace donc non indiquée - Corticoïdes : inefficaces à court et long terme - Nébulisations de liquide physiologique : clairement non recommandées (Gadomsky 1994 (A), Chodhury 1995(B) ; Ho 1991(B) - Antibiothérapie: pas systématiquement : Risque d'infection bactérienne sévère secondaire <2%, pas prévenu par l'antibiothérapie d’emblée. Indication : si apnées récurrentes et anomalie de la vascularisation (septicémie), détérioration aiguë, syndrome inflammatoire en augmentation, infiltrats à la RX Amoxy-clav … Macrolide si évidence de Myc. Ou Chlam. Pneum. - Physiothérapie : non systématique car dans la majorité des publications la kinésithérapie respiratoire n’a pas prouvé son utilité dans le traitement de la bronchiolite non compliquée. Seul le désencombrement nasal semble utile. (Perotta 2005 M…) 5. La ventilation artificielle - Si apnées récurrentes avec désaturations sévères ou acidose - Si sat <85% malgré Fio2>60%, mouvements thoraciques anarchiques, altération de la conscience (Weber: PaCO2>60 et PaO2<6O mmHG, sat <90 sous FIO2 ≥ 80% en O2). - La CPAP nasopharyngée peut aider à éviter la ventilation. Idéalement FR 10-25/min, pression inspiratoire parfois jusqu'à 40 mmHg, temps inspiratoire 1-1,5 sec, tps expiratoire 2-3 sec. (car resist ↑ compl ↓). Garder ph > 7,28, paO2> 10 Kpascals.
- 41. Si FI02 40%et p. insp: <20 mmhg mettre en peep à 7 cm H20 durant 2 heures puis extuber si possible. Liquides : apports normaux. AB si bronchopneumonie bactérienne suspectée L'intérêt de la ribavirine chez l'enfant intubé n'est pas prouvé alors que son usage est difficile sous ventilation artificielle. Si échec ECMO: efficace. Si ventilation artificielle : sédation Midazolam puis Hydrate de chloral par sonde gastrique ou Morphine, si nécessaire curarisation. 6. Prévention Généralités : Allaitement maternel exclusif et prolongé (protection relative) Eviter les contages infectieux. Eviter tabagisme passif. Prévention des cas secondaires hospitaliers: Une étude montre que la détection précoce du RSV, suivie d'une isolation, d'un lavage des mains, du port de gants et de tablier diminue la fréquence des cas secondaires de 9 à 26 %. Le lavage des mains, avant et après le contact avec l’enfant et les objets dans sa proximité, même après avoir enlever ses gants est fondamental. Les solutions alcooliques sont le premier choix, les savons antiseptiques peuvent convenir Immunisation passive avec AC monoclonaux murins humanisés anti-RSV :Synagis 5 mg/kg/mois durant 5 mois à partir de novembre-décembre chez le nourrisson (<2 ans) à risque ( grand préma <35 sem, CLD, cardiopathie) 7. Pronostic Bon : mortalité <1%. La mortalité des cas à risques (BDP, mucoviscidose, immunodéficience, cardiopathie) est passée de 37% en 1982 à 3,5% en 1988… NB: Ces conseils doivent être adaptés à la situation clinique par le médecin traitant, pédiatre ou l'intensiviste de garde.
- 42. Annexe 1 –Score de gravité clinique de la bronchiolite Wainwright NEJM 2003, adapté Carvelli 2007 *
- 43. Annexe 2 -Algorithme de prise en charge S e p t i q u e ,s i d é t r e s s e r e s p i r a t o i r e m a j e u r e S c o r e b r o n c h i o l i t e + S a t u r H B O 2 a v a n t e t 1 0 ’ a p r è s … L P n a s a l - a s p i r a t i o n n a s a l e + A G R S V ( A d é n o P c r m y c . P ) S o i n s i n t e n s i f s . , t r a i t . d u c h o c A n t i b i o t h é r a p i e … S c o r e < 2 e t S a t H b > = 9 4 % S c o r e > = 2 ? C r i t è r e s d e s o r t ie - T e s t d e b r o n c h o d i l a t a t i o n V e n t o li n 1 0 g t e s + L P 3 m l + 1 h ? H o s p i . s e lo n c r i t è r e s - S i S a t u r a t io n < 9 2 % : O x y g é n o t h é r a p ie p o u r s a t . > = 9 4 % - 9 8 % + 3 0 à 6 0 m i n A m é li o r a t i o n d u s c o r e + 3 0 - 6 0 m i n u t e s P a s d ’ a m é li o r a t i o n d u s c o r e N é b : 1 0 g t e s v e n t o l i n / + L P 3 m l x 4 / J S i s c o r e < 3 : - 1 a é r o s o l d . / 1 2 h 1 e s s a i : A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l d e L P / 3 0 ’ ? C r i t è r e s d e s o r t i e + 3 0 ’ à 6 0 m i n u t e s : a m é l i o r a t i o n A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l + L P X 6 / J S i s c o r e < 3 - 1 a é r o s o l / 8 h e u r e s P a s d ’ a m é l i o r a t i o n S t o p b r o n c h o d i l a t e u r s ? C r i t è r e s d e s o r t i e ? C r i t è r e s d e s o r t i e O U IN O NN O N 1 è r e o u 2 è m e b r o n c h i o l i t e e t < 2 a n s
- 44. Annexe 3 –Critères de retour à domicile C r i t è r e s d e m a i n t i e n o u d e r e t o u r à d o m i c i l e a p r è s 1 h e u r e d e p r i s e e n c h a r g e ( t o u s l e s c r i t è r e s n é c e s s a i r e s ) • F r é q u e n c e r e s p i r a t o i r e < 6 0 / m i n u t e • P a s d e c y a n o s e , s a t u r a t io n H B e n O 2 > = 9 4 % s o u s a i r a m b i a n t à + 1 h e u r e d e p r is e e n c h a r g e • S c o r e r e s p i r a t o i r e t o t a l < 3 • E n f a n t c a p a b l e d e s ’ h y d ra t e r > 2 / 3 d e s b e s o i n s d e b a s e ? > 2 l a n g e s b i e n h u m i d e s / J ? d y s p n é e a u b i b e r o n • P a r e n t s c a p a b l e s m e n t a le m e n t e t s o c i a l e m e n t – d e s u r v e ill e r la d y s p n é e ( d y s p n é e a u b ib e r o n ? ) – d ’a s p ir e r le s s é c r é t io n s n a s a le s – d e r é a lis e r le s n é b u lis a t io n s s i n é c e s s a ir e • P o s s i b i l i t é p r a t i q u e d ’ u n e s u r v e i l l a n c e m é d i c a l e f ia b l e e n a m b u l a t o i r e s i n é c e s s a i r e q u o t i d ie n n e • > 6 s e m a i n e s • P a s d e p a t h o l o g i e g r a v e – ( c a r d io p a t h ie , m u c o , B D P , im m u n o d é p r e s s io n , m y o p a t h ie , A P m a la is e d u n o u r r is s o n , A P p r é m a t u r it é im p o r t a n t e … . )
- 45. Critèresd’admissionauxsoins intensifs • Apnéesintermittentes • FIO2>60% •PcaCO2>55mmHG • Altérationdelaconscience • Grunting Annexe 4 – Critères d’hospitalisation au soins intensifs Critères d’hospitalisation après 1 heure de prise en charge (au moins 1 critère) • Fréquence respiratoire >=60/minute • Saturation Hb en O2 <94%, cyanose • Score respiratoire total >=3 • Intolérance alimentaire, incapacité de s’hydrater >2/3 des besoins de base – <2 langes mouillés/J) au domicile, dyspnée au biberon? • Notion d’apnée(s) • < 6 semaines • Incapacité parentale de traitement et de surveillance fiable au domicile • Antécédent personnel de pathologie grave – (cardiopathie, muco , BDP, immunodépression, myopathie….)
- 46. 2.3 LA LARYNGITEOEDEMATEUSE Auteur : Dr T. CARVELLI Références : HHuussbbyy 11999933,, KKaallsseenn 11999944,, WWeebbeerr 11999944 I. Définition Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction haute s’exprimant souvent et principalement par une toux aboyante, raucité de la voix, dyspnée principalement inspiratoire, stridor. II. Les éléments positifs du diagnostic et de la physiopathologie de façon très résumée A. Laryngite striduleuse : - Allergie, virus, RGO, épithélium normal, œdème modéré. - 1 à 3 ans, pas à peu de signes infectieux : pas de fièvre ni de rhinite - Période inter -critique normale, début brutal - Humidification suffit B. Laryngite oedémateuse : - Virus, épithélium cilié détruit, œdème important - 3- 6 ans, signes infectieux : fièvre modérée, rhinite - Symptômes laryngés progressifs, durables - L’humidification ne suffit pas - Evolution possible vers laryngo-trachéo-bronchite C. Epiglottite : - Haemophilus influenzae type B - 2- 7 ans, fièvre importante, aspect toxique - Aphonie et aphagie - Antibiothérapie par Claforan, intubation III. Prise en charge en urgence de la laryngite oedémateuse : A. D’emblée - O2 humidifié pour obtenir une saturation ≥ 95% - Ne pas coucher l’enfant sur le dos B. Si dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration et à l’expiration : Aérosol d’Adrénaline 1/1000 4ml durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié Effet très rapide (en minutes), à court terme (± 30 à 60 min)
- 47. C. Si dyspnéemodérée à l’inspiration, et systématiquement après l’aérosol d’adrénaline : Par ordre décroissant d’invasivité : -Soit : nébulisation : Traitement efficace et local (effet semi-rapide et durable) Budesonide = Pulmicort 0,5 4 ml=2 mg durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié. Puis si nécessaire Pulmicort 0,5 4ml ttes les 8 à 12 heures durant 1 à 3 jours -Soit : corticothérapie par voie orale : Efficace et meilleur marché mais corticothérapie générale (effet lent et durable) -Sirop : Betamethasone = Célestone 0,4 à 0,8 ml /kg 1x/ j durant 1 à 3j ou -Comprimés : Methylprednisolone=Medrol 1 à 2 mg /kg le jour-même puis 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose à 16 h durant 1 à 3 jours -Soit : corticothérapie IV ou IM : Si la voie orale n’est pas possible , si la laryngite est suraiguë: effet lent et durable Dexaméthasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM DD.. HHoossppiittaalliissaattiioonn jjuussqquu’’àà ééttaatt eeuuppnnééiiqquuee ssttaabbllee dduurraanntt 44 hheeuurreess.. EE.. Si laryngite à répétition : rechercher RGO, allergie…
- 48. 3. URGENCES DIGESTIVES 3.1.Gastro-entérites aiguës I. Diagnostic différentiel II. Degré de déshydratation III. Mise au point IV. Critères d’hospitalisation V. Traitement VI. Bon usage des SRO VII. Composition des SRO VIII. A proscrire 3.2. Réhydratation IV I. Principes de base II. Choix de la perfusion
- 49. 3.1 GASTRO-ENTERITES AIGUËS Auteurs: Dr R. VIELLEVOYE,: Dr Ch. RICHELLE Relecture : Dr. O. GUIDI Références : ESPGHAN 2001, Revue de la Littérature 2005 DeWinkel, The treatment of diarrhea a manuel or physicians and other senior healt worker. WHO/CDR/95.3, Boisson "sport" : pas un liquide de réhydratation pour les enfants. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:213-4 I. Diagnostic différentiel -Invagination (6 à 24 mois) -S.H.U -Constipation (diarrhée de reflux) -Début d’une maladie chronique (MICI, Gluten...) -Occlusion intestinale -Antibiotiques -Infection extérieure au tube digestif -Appendicite aigüe II. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratationononon LégèreLégèreLégèreLégère <5%<5%<5%<5% ModéréeModéréeModéréeModérée 6666----9 %9 %9 %9 % SévèreSévèreSévèreSévère >=10%>=10%>=10%>=10% EvaluerEvaluerEvaluerEvaluer Etat général Alerte et vif Irritable, agité Léthargique, inconscient Yeux Normaux Enfoncés Secs et très enfoncés Larmes Présence Absence Absence Bouche et langue Humide Sèche Très sèche Soif Boit normalement Boit avidement Ne sait pas boire DéterminerDéterminerDéterminerDéterminer Pli cutané Se rétablit rapidement Se rétablit lentement Persiste Recoloration capillaire < 2 sec 2-3 sec > 3 sec III. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au point A. Coproculture si fièvre + AEG + sang dans les selles si sang dans les selles et âge < 6 mois si séjour à l'étranger si repas communautaire si hospitalisation, crèche si durée > 10 jours (Giardiase) B. Bilan sanguin de déshydratation si déshydratation sévère ou hospitalisation
- 50. IV. Critères d'hospitalisationIV.Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisation -Déshydratation sévère -Déshydratation modérée ouououou si risque élevé de déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour) avec parents ou enfant non fiables ouououou si suivi à court terme (6 à 8 h) impossible -Tableau septique avec altération de l’état général -Nourrisson + sang dans les selles -Nourrisson < 7 kg sans entourage fiable V. TraitementV. TraitementV. TraitementV. Traitement 1. De 5 ans à 75 ans : rassurer, faire boire. = 90% de résolution après 10 jours 2. Hygiène des mains 3. Poursuivre l'allaitement maternel avec ou sans Solution de Réhydratation Orale 4. Ne pas couper le lait artificiel Pas d'effet sur les vomissements, la durée de la diarrhée ou la prise de poids 5. Ne pas utiliser de laits spéciaux d'emblée 6. En cas de déshydratation : stop lait artificiel 4 à 8 h et remplacer par SRO (voir ci-dessous) pour corriger le déficit hydrique puis reprendre normalement. 7. Antibiothérapie si : a. Altération de l'état général + sang dans les selles b. Etat septique → hospitalisation et antibiothérapie adaptée (amoxyclav…) 8. Autres : a. Antiseptiques : efficacité non prouvée b. Lopéramide (Imodium) : déconseillé, jamais <2 ans c. Adsorbants : efficacité non prouvée d. Probiotiques : Perentérol efficace sur diarrhée associée aux antibiotiques e. Anti-émétiques : Métoclopramide (Primpéran) et Dompéridone (Motilium) : pas recommandé Ondansetron : si vomissements persistants+++ (8-15 kg 2 mg ; 16-30 kg : 4 mg ; >30 kg : 8 mg)
- 51. VI. Bon usagedes SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SRO - Pas d’utilité si pas de déshydratation ou pas de risque de déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour). - Ne pas ajouter d’additif (ex : grenadine) et ne pas utiliser pour la préparation du lait artificiel car augmente l'osmolarité - Si vomissements : petites gorgées: 5 ml/2 minutes sonde naso-gastrique -Contre-indication à la réhydratation orale : Vomissements rebelles Trouble de la conscience Trouble de l’absorption (grêle court) Deshydration sévère >10% - Posologie : 50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg en 4 à 8h4 à 8h4 à 8h4 à 8h (=5% + pertes supplémentaires) + 10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide ++++ 2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement si risque de déshydratation VII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO disponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgique NomNomNomNom KcalKcalKcalKcal KH (g)KH (g)KH (g)KH (g) NaNaNaNa mEqmEqmEqmEq KKKK mEqmEqmEqmEq ClClClCl mEqmEqmEqmEq AlcaliAlcaliAlcaliAlcali OsmOsmOsmOsm Alhydrate 320 DM 60 Sucr20 60 20 60 18 Citrate 250 GES 45 158 Gluc 20 Sucr 20 40 49 25 32 Bicarb. Citrate 298 ORS 85 Gluc 20 60 25 55 10 Citrate 261 Serolyte 142 Gluc 15 Sucr 21 48,5 25 40 33,5 Acétate Bicarb 281 Soparyx avec aspartame 120 Amid 27 60 20 50 10 Citrate 140 Gastrolyte 72 Gluc 5 Amid 10 72 16 64 8 Citrate 280 OMS 80 Gluc 20 90 10 40 30 Bicarb 311 DM = Dextrine-maltose, Gluc = glucose, Sucr = Sucrose, Amid = Amidon
- 52. VIIVIIVIIVIII. A proscrire(à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison) OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité NaNaNaNa mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l KKKK mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l Jus d'orange 587 1 46 Jus de pomme 694 0 27 Coca 469 - 750 1 - 2,5 0,15 Limonade 400 - 526 0,5 - 4,5 0 - 0,5 Boisson "sportive" 350 9,6 0,6 SRO 140 - 311 40 - 90 10 – 49
- 53. 3.2 REHYDRATATION IV Auteur: Dr R. VIELLEVOYE, Dr N. MAZOIN Relecture : Dr Ch. RICHELLE, AM. TOMAT I. Principes de base A. En fonction du choc : LPLPLPLP :::: 10101010 àààà 20202020 ml/kgml/kgml/kgml/kg enenenen 15'15'15'15' àààà 60'60'60'60' -Exclure méningite, SHU et diabète - B. Réhydratation : 1. Besoins de baseBesoins de baseBesoins de baseBesoins de base (règle des 100-50-20) Pour les 10 premiers kilos : 100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H Pour les kilos 10-20 : 50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H Pour les kilos > 20 : 20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H 2. Perte de poidsPerte de poidsPerte de poidsPerte de poids (à corriger en 24-48 H) Perte de poids /2 à ajouter aux besoins de base 3.3.3.3. Pertes à venirPertes à venirPertes à venirPertes à venir : Vomissements, diarrhée, résidus gastriques, T° A rajouter au volume total II. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusion En fonction de la natrémie NaNaNaNa++++ < 130< 130< 130< 130 NaNaNaNa++++ 130130130130 ---- 150150150150 NaNaNaNa++++ > 150> 150> 150> 150 Exclure intox au sel Na < 120 LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5% /4h/4h/4h/4h pour donner Na(mENa(mENa(mENa(mEq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPds Na 120-130 2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10% (ou LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5%) ¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h 1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10% ¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h Correction en 48hCorrection en 48hCorrection en 48hCorrection en 48h avecavecavecavec ∆∆∆∆ Na =Na =Na =Na = 0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max -HyperNa très sévère 1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10% -HyperNa moins sévère 1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10% + gluconate calciquegluconate calciquegluconate calciquegluconate calcique 2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h ++++ KClKClKClKCl 2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h (selon besoins ou hypoK) ssi diurèse objectivée
- 54. 4. URGENCES NEUROLOGIQUES 4.1.Convulsions et état de mal épileptique I. Algorithme de prise en charge II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépines III. Protocoles d’utilisation 4.2. Traumatisme crânien I. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentes III. Imagerie IV. Surveillance Références : 1. Neuropédiatrie. P.Evrard, M.Tardieu. Progrès en Pédiatrie 1999. Doin 2. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de l’adolescent.4ème édition 2005. J.Roger, M.Bureau, Ch. Dravet. John Libbey Eurotext. 3. Epilepsy in children. R. Guerrini. The Lancet. Vol 367 /2006 :499-523
- 55. 4.1 CONVULSIONS ETETAT DE MAL EPILEPTIQUE Auteurs : Drs P. LEROY et J-M. DUBRU Synthèse: Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Pr. VAN RIJCKEVORSEL et Pr. MISSON I. Algorithme de prise en charge PAS DE REPAS DE REPAS DE REPAS DE RE APRES 1APRES 1APRES 1APRES 1 Transfert mé aux SI CHR C pour Narcos (PentothalPentothalPentothalPentothal Dose de cha Charge 5 mg5 mg5 mg5 mg Perf 1111----2 mg2 mg2 mg2 mg + monito EE PAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIN.N.N.N. Ne plus donner de Benzodiazépines Attitude en fonction de l’âge (cfr ci-dessous)* Si âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ans → ValiumValiumValiumValium IR 0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg) Préparation : 1 amp. + 8cc LP (1mg = 1 mL) Dose à administrer = 0,5 mL/kg/dose (max. 10 mg) Si âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ans → Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam) Présentation : 1 amp de 5 ml = 5 mg de Midazolam Dose à administrer = 0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg IM/Intra-nasal (1x/narine) ARRET DE LA CRISE EN 5 MIN. • Hospitalisation d’office • Bilan en urgence : o BioBioBioBio : SC, CRP, iono, glycémie, Ca2+ + Hémoculture (si fièvre) + CarboxyHb (cfr anamnèse) + pH, lactate, NH3 (si < 2 ans et apyrétique) + recherche intox + dosage médicaments (si épileptique). o RUSUCURUSUCURUSUCURUSUCU (si fièvre) o PLPLPLPL (si < 2 ans) o Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax (selon clin.) A NOTERA NOTERA NOTERA NOTER -Aucune étude ne montre la rapidité d’action du Temesta Expidet. -Midazolam Intra-Nasal en 1er choix au lieu d’IR
- 56. II. Attitude enfonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépines :::: < 3 mois< 3 mois< 3 mois< 3 mois 3 mois3 mois3 mois3 mois –––– 2 ans2 ans2 ans2 ans > 2 ans> 2 ans> 2 ans> 2 ans PhénobarbitPhénobarbitPhénobarbitPhénobarbital IVal IVal IVal IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL (100 mg/min max) Attendre 20 minutes puis si nécessaire : 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40-50 mg/kg Dose d’entretien : 3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour Puis SNPuis SNPuis SNPuis SN Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVLIVLIVLIVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse à 15 minà 15 minà 15 minà 15 min :::: Phénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL (100 mg/min max) Attendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutes puis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessaire 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40- 50 mg/kg Dose d’entretien : 3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour Dépakine IVDépakine IVDépakine IVDépakine IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg en 3 à 5 min Puis après 30 min : Perfusion d’entretien : : 1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h (max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h) Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse à 30 minà 30 minà 30 minà 30 min Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour Bilan biologique : - Glycémie, calcémie, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique. - Lactate, pyruvate, ammonium selon le contexte Bilan infectieux (dont PL SN) Analyse d’urines avec recherche de corps cétoniques PAS DE REPONSE : COMA BARBITURIQUE. Transfert médicalisé au SI pour Narcose PentothalPentothalPentothalPentothal : charge 5mg/kg – perf 1-2 mg/kg/h + monito EEG NB : D’autres antiépileptiques peuvent être utilisés dans certains cas avant le coma barbiturique : lidocaïne, propofol, clonazépam…
- 57. III. Protocoles d’utIII.Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utilisationilisationilisationilisation Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam ) = 0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2-5 mg/min) - maximum 10 mg = Délai d’action : 3-10 minutes = Préparation : 1 amp. 2 ml + 8c ml LP = 10 ml (1mg/ml) Témesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (Lorazépam ) = 0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2mg/min) - maximum 4 mg = Délai d’action : 1 à 30 minutes = Préparation : 1 amp. 1 ml + 3 ml LP = 4 ml (1 mg/ml) = Demi-vie plus longue et moins cardio-dépresseur que le Valium Phénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodique = 20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent (100 mg/min max) = puis 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40-50 mg/kg. = Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP à faire couler en 20 min. 1 amp. = 2 ml = 200 mg. Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique) = Posologie : 1. Non traité par Dépakine : -bolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVL en 3-5 min -après 30 min : perf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/h (max 1000 mg/24 h) 2. Déjà traité par Dépakine : -perf 0,5perf 0,5perf 0,5perf 0,5----1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h = Préparation : 1 amp. = 400 mg/4 ml (poudre + solvant) = Administration du produit pu, ne pas diluer. Compatible avec solution de LP ou glucosé DiphantoïneDiphantoïneDiphantoïneDiphantoïne = 20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/kgkgkgkg IVIVIVIV LLLLenteenteenteente = Max 1g et 50 mg/min chez l’adolescent >40 kg Max 500 mg et 25 mg/min chez enfant <40 kg = Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP. 1 amp. = 5 ml = 250 mg. = Provoque bradycardie, bloc AV, hypotension → monitoring CR indispensable ; toxicité hépatique possible.
- 58. 4.2 TRAUMATISME CRANIEN Auteur: Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON I. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentes III. ImagerieIII. ImagerieIII. ImagerieIII. Imagerie IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance (1) Histoire de PC, vomissements, somnolence, irritabilité, céphalées, amnésie. (2) Hématome cuir chevelu, Glasgow, latéralisation, pupilles, signes fracture base du crâne. RX Crâne Si < 2 ans et volumineux hématome du cuir chevelu Scan cérébralScan cérébralScan cérébralScan cérébral Perte de conscience > 5 min. Reste symptomatique (1) Signes fracture base du crâne Score Glasgow < 12 Latéralisation Pupilles anormales Fracture du crâne à la Rx Score Glasgow ≤ 8 Pupilles asymétriques et/ou latéralisation Neurochirurgie en urgence Scanner en urgence RETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILE Circonstances banales (et) Asymptomatique (et) Examen clinique normal Parents fiables… HOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATION avec surveillance neurologique Circonstances inquiétantes (et/ou) Symptomatique (1) (et/ou) Examen clinique anormal (2) oui non
- 59. 5. URGENCES HEMATOLOGIQUES 5.1Prise en charge du patient drépanocytaire « en crise » I. Présentation clinique II. Critères d’hospitalisation III. Explorations IV. Traitement Annexe 1 – Evaluation de la douleur 5.2 Que faire face à un PTI aux urgences I. Diagnostic II. Evaluation III. Prélèvements IV. Traitement 5.3 Substances hémolysantes chez les patients G6PD déficients I. Patients G6PD déficients de type A II. Patients G6PD déficients de type B 5.4 Piqûre accidentelle avec une seringue usagée I. Réaliser des sérologies II. Vérifier le statut vaccinal III. Traitement
- 60. 5.1 PRISE ENCHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE "EN CRISE" Auteurs :Drs. M-F. DRESSE et R. VIELLEVOYE Références : Association Action Drépanocytose, cahier drépanocytose enfants, Dr Didier N’Gay I. Présentation cI. Présentation cI. Présentation cI. Présentation clinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vaso----occlusiveocclusiveocclusiveocclusive 1.1.1.1. Hand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndrome Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de l'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 an. 2.2.2.2. Crise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébrale Tableau d'accident ischémique transitoire ou somnolence, convulsions, ... Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant drépanocytaire est suspect d'une crise cérébrale et doit être pris en charge par une exsanguino-transfusion partielle d'urgence. 3.3.3.3. Crise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominale Douleurs abdominales diffuses, abolition du péristaltisme, distension abdominale. La symptomatologie peut souvent être confondue avec un abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical. 4.4.4.4. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulairearticulairearticulairearticulaire Les localisations préférentielles sont les os riches en tissu hématopoïétique : vertèbres, sternum, côtes, grosses articulations. Plutôt chez l'enfant plus âgé et l’adulte, caractérisée par des douleurs, une impotence, un gonflement localisé, parfois de la température. En cas de douleur localisée, le diagnostic différentiel à évoquer est l'ostéomyélite. 5.5.5.5. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonaire La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur thoracique, de la fièvre, la présence de râles et d'un frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est présente au départ. La leucocytose peut être élevée.
- 61. L'infiltrat radiologique peutêtre absent au départ. Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il est indispensable de réaliser une mesure de la PaO2 artérielle. Exsanguino-transfusion partielle à prévoir d'urgence si hypoxie. Les patients étant chroniquement anémiés, une saturation SOSOSOSO2222<9<9<9<95%5%5%5% doit être considérée comme PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE 6.6.6.6. PriapismePriapismePriapismePriapisme Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes et est également une indication d'exsanguino-transfusion partielle. II. Critères d’hospitalisation - Crise douloureuse avec fièvre de plus de 38,5°C, léthargie, pâleur (Hb < 5-6 g/dl) Enfant < 2 ans : 38°C - Gémissements - Gonflement articulaire aigu - Syndrome douloureux franc de plus de 24H - Syndrome douloureux inhabituel par l’intensité - Troubles neurologiques et ophtalmiques aigus - Troubles respiratoires francs - Priapisme aigu - Hématurie, infection urinaire - Boiterie persistante (Nécrose de hanche ? Epanchement articulaire ?) - Impossibilité d’assurer une hydratation suffisante - Impossibilité d’une surveillance à domicile - Urgences absolues à caractère vital : - Anémie profonde - Accident vasculaire cérébral III. Explorations 1. Biologie + compat - Sang complet, réticulocytes, pH, tests hépatiques (bilirubine totale et directe), LDH, fonction rénale, tests inflammatoires, électrophorèse de l'Hb (avant transfusion !), dosage de l'HbF.
- 62. → Anémie normocytaire Réticulocytose↑ (5-15 %) Insuffisance rénale aiguë, choléstase Syndrome inflammatoire (parfois) - Frottis sanguin (si possible) → GR en faucille 2.2.2.2. Autres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentairessss - En fonction des symptômes - Si fièvre : - Hémoculture - Frottis de gorge - RUSUCU - Coproculture (Salmonelle) - Autre (PL…) - Rx thorax IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement 1.1.1.1. Hyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcaline = Retirer ¼ de la quantité d'un baxter de 500 ml ou 1 l de G5% et remplacer par du LP. = Ajouter le Bicar en "Y" si nécessaire. = Placer une étiquette lisible du contenu sur le baxter + date et heure. Le pH urinaire doit être supérieur à 7,0 Si pH plus acide, il faut augmenter le Bicar. 2.2.2.2. En cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvre >38,5°>38,5°>38,5°>38,5° -Hospitaliser -Après le bilan bactériologique (voir ci-dessus), commencer l'antibiothérapie IV d'office →→→→ couvrir Salmonelle, Pneumocoque, H. Influenzae et Staphylocoque doré ¾ G5%¾ G5%¾ G5%¾ G5% ---- ¼ LP¼ LP¼ LP¼ LP 3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h Si acidose métbolique non compensée : + Bicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de Na++++ 3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h (Bicar 8,4% : 1 mEq=1 mL) 1er choix : Claforan IVClaforan IVClaforan IVClaforan IV 50505050----100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x 2ème choix : Augmentin IVAugmentin IVAugmentin IVAugmentin IV 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
- 63. 3.3.3.3. PPPPriseriseriserise encharge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleur Evaluation par EVA, EVS ou OPS (cfr annexe p 67) H0H0H0H0 A reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et II sans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicile Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+ Passer directement au palier III : MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV 0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j Douleur à réévaluer toutes les 10101010 min. + 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose jusqu’à l’effet antalgique ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg) Palier I si EVA < 4 ou EVS <2 ou OPS < 2 ParacétamolParacétamolParacétamolParacétamol 15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h PO/IV et/ou IbuprofèneIbuprofèneIbuprofèneIbuprofène 5 mg/kg/dose/6h Palier II si EVA > 4 ou EVS =2 ou OPS>2 ProdafalganProdafalganProdafalganProdafalgan 30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h IV Dès l’âge de 3 ans : ValtranValtranValtranValtran®®®® 1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h OuOuOuOu ContramalContramalContramalContramal®®®® 2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg /6h/6h/6h/6h OuOuOuOu CodéineCodéineCodéineCodéine®®®® 0.50.50.50.5 –––– 1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1 EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2 30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II Faire un relais : MorphineMorphineMorphineMorphine 20202020 γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 1111----3333γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h (0.02 à 0.06 ml/kg/h) Palier III MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV 0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j Douleur à réévaluer toutes les 10101010 min. + 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose jusqu’à l’effet antalgique ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
- 64. SurveillerSurveillerSurveillerSurveiller conscience, FR,SaO2 /4 heures RéévaluerRéévaluerRéévaluerRéévaluer D+ au moins /4h (si <5 ans : FC, sudation, pleurs, prostration,…) 4.4.4.4. Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ? - Anémie sévère et brutale - Séquestration splénique.- Anémie aplasique (Parvovirus) - Chirurgie 5.5.5.5. ExsanguinoExsanguinoExsanguinoExsanguino----transfusion partielletransfusion partielletransfusion partielletransfusion partielle - Crise cérébrale - Crise pulmonaire - Priapisme Si HSi HSi HSi Ht > 20 %t > 20 %t > 20 %t > 20 % : out 40cc de sang/kg in 30 cc de conc GR/kg + Hartman 10cc/kg Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20% : out 40 cc de sang/kg in 40 cc de conc GR/kg 6.6.6.6. OxygèneOxygèneOxygèneOxygène Si saturation de l’ Hb en O2 <92%. Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (----)))) Durée =Durée =Durée =Durée = 5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure ne pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/poche
- 65. Annexe 1 -EVALUATION DE LA DOULEUR L'échelle visuelle analogique (EVA) Cette échelle permet de chiffrer cette douleur si l'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un développement psychomoteur normal. Elle utilise le principe de l'auto- évaluation qui est le moyen le plus fiable de quantifier sa douleur. On présente à l'enfant la face non graduée (à droite), allant de l'absence de douleur à une douleur maximale. Il place par analogie au thermomètre le curseur sur la réglette présentée verticalement, en fonction de ce qu'il ressent. L'autre côté de la réglette (à gauche) est gradué de 0 à 100 mm. L'enfant estime ainsi lui-même l'intensité de sa douleur. L’échelle verbale simple (EVS) Cette échelle repose sur la description verbale ; de ce fait, elle est facile à comprendre. Le nombre plus réduit de réponses possibles (4 à 5 catégories) la rend moins sensible que l’échelle visuelle analogique. 0= douleur absente 1= douleur faible 2= douleur modérée 3= douleur intense
- 66. « Objective painscale » (OPS) Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale). Un score dépassant le chiffre 2 nécessite une thérapeutique antalgique efficace. Observation Critère Score pleurs absents présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable 0 1 2 mouvements absents intermittents, modérés permanents 0 1 2 agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal 0 1 2 expression verbale ou corporelle endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger. 0 1 2
- 67. 5.2 QUE FAIREFACE A UN PTI AUX URGENCES ? Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr M-F. DRESSE I. S'assurer qu'il s'agit bien d'un PTI → Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Adénopathies ? Hémoglobine ? Leucocytes ? LDH ? II. Evaluer la gravité des saignements - Ecchymoses, pétéchies - Saignements muqueux → Exacyl IVExacyl IVExacyl IVExacyl IV (sauf si hématurie) Avis ORL si nécessaire - Hémorragie "vitale" → Transfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettes SplénectomieSplénectomieSplénectomieSplénectomie en urgence III.III.III.III. PrélèvementsPrélèvementsPrélèvementsPrélèvements à effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dès l'admissionl'admissionl'admissionl'admission - Sang complet - Bilan de coagulation (pas le temps de saignement) - Anticorps anti-plaquettes - 1 tube EDTA - 1 tube coagulé - Sérologies CMV - EBV - Hépatites A, B et C - HIV IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement - Pas d'aspirine - ExacylExacylExacylExacyl si nécessaire - GammaglGammaglGammaglGammaglobulines IVobulines IVobulines IVobulines IV : 400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour pendant 3 à 53 à 53 à 53 à 5 jours selon l'évolution.
- 68. 5.3 SUBSTANCES HEMOLYSANTES CHEZLES SUJETS G6PD-DEFICIENTS I. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type A---- II. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type B----
- 69. 5.4 PIQ5.4 PIQ5.4PIQ5.4 PIQÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr. V SCHMITZ I.I.I.I. Réaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologies Hépatite B, Hépatite C et HIV. II. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinal Hépatite B et le tétanos : En cas de non vaccinations : 1. Pour HépatPour HépatPour HépatPour Hépatite Bite Bite Bite B : • Gammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite B 8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg IM à J0 • VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 2 mois et 12 mois 2. Pour TétanosPour TétanosPour TétanosPour Tétanos : • Gammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques Tétanos 5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg IM à J0 • VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 6 mois III. TraitementIII. TraitementIII. TraitementIII. Traitement Si l’anamnèse et l’examen clinique confortent la possibilité d’une blessure avec une seringue potentiellement contaminée il faut : 1. Expliquer en parallèle le faible risque de transmission du VIH 2. Instaurer une bithérapie : • Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir) 360 mg/m360 mg/m360 mg/m360 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux repas. Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir) 8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour en 2 prises par jour aux repas. OU • Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx) 180 mg/m180 mg/m180 mg/m180 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 1 prise par jour à jeun. Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit) 2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour en 2 prises par jour aux repas. ---- Pour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiques : voir: voir: voir: voir compendium .compendium .compendium .compendium .
- 70. En cas depiqûre dont la contamination est très probable (piqûre avec une seringue de patient connu HIV), il faut : 1. Instaurer une trithérapie en ajoutant du NelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir (Viracept)(Viracept)(Viracept)(Viracept) 110 mg/m110 mg/m110 mg/m110 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux repas en plus de la bithérapie 1 ou 2. !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement possiblepossiblepossiblepossible !!!!!!!!!!!! !!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!
- 71. 6. URGENCES CARDIAQUES 6.1Troubles du rythme I. Tachycardie supraventriculaire Clinique A. Diagnostic B. En pratique C. Traitement II. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation 6.2 Crise hypertensive I. Symptomatologie II. Traitement d’urgence 6.3 Décompensation cardiaque I. Etiologies II. Traitement d’urgence A. Position B. Oxygène C. Diurétiques D. Digitale E. Sédatifs F. Eau et électrolytes III. Traitement au long terme 6.4 Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines I. Posologie II. Effets secondaires III. En pratique 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire I. Mécanisme II. Traitement d’urgence
- 72. 6.1 TROUBLES DURYTHME Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON, Relecture : Dr. G. RONDIA I. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaire Le plus fréquent chez l’enfant Etiologie : • Idiopathique le plus souvent, • WPW, • Cardiopathie congénitale 220 à 290 / minute, complexes fins, RR réguliers : • Foyer automatique (sinusal, atrial (OG ou OD), atrial chaotique, nœud AV ou Faisceau de Hiss) • Réentrées : flutter, fibrillation, jonctionnelles réciproques, jonctionnelles avec faisceau aberrant. A.A.A.A. DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic A la fois simple et complexe ! QRS fins : supraventriculaire … Identifier les ondes P (tracé à 50 mm/sec et double voltage) - Axe en D2 (positif, isodiphasique, négatif ou variable) - Fréquence par rapport aux QRS : - P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV - P = QRS : voir réponse aux manœuvres vagales : • P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV • STOP tachycardie et P = QRS : réciproque réentrée • P < QRS : Tachycardie hissienne (!) B.B.B.B. En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique Apprécier l’état de défaillance cardiaque et pratiquer éventuellement les manœuvres d’urgence (rare) = Ventilation et choc électrique : de 0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg Si hémodynamique stable : on a le temps ! 70 % : tachycardies réciproques efficacité des manœuvres vagales.
- 73. C.C.C.C. TraitementTraitementTraitementTraitement 1. Manœuvresvagales Toujours d'application, aussi à titre diagnostic. Ice Bag … 20 à 30 secondes Massage du sinus carotidien chez les plus grands (pas de compression oculaire) AdénosineAdénosineAdénosineAdénosine : 0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rapideideideide : • Réaction vagale puissante avec pause sinusale de quelque secondes. • Action de courte durée (1/2 vie de 10 secondes) • Effet « tout ou rien » en cas de tachycardie réciproque … • SN : doses par 0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg • Précautions : SONDE GASTRIQUE et ATROPINE + PENLON 2. Digitalisation Digoxine IVDigoxine IVDigoxine IVDigoxine IV: 20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg Per os ou IV (cfr tableau au chapitre Décompensation cardiaque ») Efficacité après 6 à 48 heures Ne pas utiliser si WPW Prudence chez le nouveau-né et le prématuré 3. Amiodarone En cas d'échec Cordarone IVCordarone IVCordarone IVCordarone IV : 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg en 20 à 60 minutes, puis 10 à10 à10 à10 à 15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour en infusion continue. Cordarone POCordarone POCordarone POCordarone PO : 500 à 1200 mg/m² de SC en IG. Toxicité hépatique et thyroïdienne NB : Le VERAPAMILVERAPAMILVERAPAMILVERAPAMIL (Isoptine) est contre-indiqué II. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaire et Fibrillationet Fibrillationet Fibrillationet Fibrillation Traitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgence Etat hémodynamique d’asystolie …! 1. Effectuer une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation au moyen d’intensités croissantes (2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg).
- 74. 2. Si ladéfibrillation est inefficace, administrer : - Adrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IV (solution à 1/10000) 0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/kg/dosekg/dosekg/dosekg/dose, soit 0,01 mg/kg IV (maximum : 5 à 10 ml). - Par voie intra-trachéale, la dose est 10 fois plus élevée : AdrénalineAdrénalineAdrénalineAdrénaline (solution à 1/1000) 0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose, soit 0,1 mg/kg/dose IT, (maximum : 5 à 10 ml) 3. Si l’adrénaline est inefficace, administrer : XylocaïneXylocaïneXylocaïneXylocaïne IVIVIVIV (solution à 2 %, soit 20 mg/ml) 1111 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose en bolus ou Amiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IV (cfr ci-dessus) 4. Si la Xylocaïne est inefficace après 30 à 60 secondes : répéter une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation, à raison de 4 J/kg4 J/kg4 J/kg4 J/kg. En cas d‘intoxication digitalique : PhénytoïPhénytoïPhénytoïPhénytoïnenenene (15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg IV en une heureIV en une heureIV en une heureIV en une heure) et anticorps antidigoxine sont indiqués.
- 75. 6.2 CRISE HYPERTENSIVE Auteurs: Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie Nouveau-né et nourrisson : défaillance cardiaque, détresse respiratoire, convulsions … Grand enfant (~ adulte) : céphalées, fatigue, dyspnée, épistaxis, troubles visuels, métrorragies, ataxie, vomissements, altération de la conscience … II. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçante Hospitalisation et bilan étiologique en urgence Traitement (avant résultats si signes cliniques) : • AdalatAdalatAdalatAdalat (Nifédipine) (inhibiteur calcique) : per os 0.50.50.50.5 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose (aspirer le contenu de la gélule et administrer sous la langue la dose voulue). – Posologie d’attaque : 0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose par voie sublinguale (maximum chez le grand enfant : 20 mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin une heure plus tard – Posologie d’entretien : 0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose par voie sublinguale ou orale toutes les 6 à 8 heures (maximum chez le grand enfant : 40 mg/24 heures) – Principaux effets secondaires : tachycardie, flush du visage. • RydeneRydeneRydeneRydene (Nicardipine): IVP 1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min à adapter en fonction de la réponse ou 1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j IVP • LasixLasixLasixLasix : IV lent : 1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose si surcharge hydrosodée • NB : Envisager l’administration de Nitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate de SodiumSodiumSodiumSodium 1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min, à titrer en fonction de la réponse.
- 76. 6.3 DECOMPENSATION CARDIAQUE Auteurs: Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA I. EtiologiesI. EtiologiesI. EtiologiesI. Etiologies Cardiopathies congénitales, surtout avec shunt gauche- droit : (CIV, canal artériel, canal atrioventriculaire) Myocardite Péricardite Endocardite Insuffisance rénale aiguë ou chronique Hypertension artérielle Fistule artério-veineuse Cardiopathie rhumatismale Arythmie chronique Hyperthyroïdie II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence A. PositionA. PositionA. PositionA. Position Le patient est placé en position semi-assise. B. OxygèneB. OxygèneB. OxygèneB. Oxygène On administre de l’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifié au moyen d’une sonde sous-nasale, d’un masque ou d’une tente. Il faut cependant savoir que l’oxygène peut abaisser la résistance pulmonaire et, dans certains cas de shunt gauche-droit, aggraver la défaillance ventriculaire gauche. C. DiurétiquesC. DiurétiquesC. DiurétiquesC. Diurétiques Une amélioration rapide peut être obtenue par l’administration d’une dose d’un diurétique à action rapide comme le furosémidefurosémidefurosémidefurosémide (Lasix, 1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM ou IVou IVou IVou IV; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin deux à trois fois par jour.
- 77. D. DigitaleD. DigitaleD.DigitaleD. Digitale La digitalisation est indiquée dans la plupart des cas, mais elle est contre-indiquée dans les circonstances suivantes : tamponnade cardiaque bloc auriculo-ventriculaire complet myocardiopathie obstructive Selon le degré d’urgence, la digitalisation peut être réalisée par voie orale ou par voie intraveineuse. 1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine PO :PO :PO :PO : Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg) EntretEntretEntretEntretienienienien (•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.) Prématuré 20 5 Nouveau-né à terme 30 8 1 mois à 1 an 40 à 50 10 à 12 > 2 ans 30 à 40 8 à 10 Adolescents Maximum 1 mg Maximum : 0,5 mg/24 heures La dose de charge se donne en trois fois : 1/2 immédiatement, 1/4 huit heures après et le 1/4 restant huit heures plus tard, à moduler en fonction de la réponse clinique. La dose d’entretien se donne en deux fois. 2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine IVIVIVIV La dose intraveineuse est de 75 % de la dose PO. E. SédatifsE. SédatifsE. SédatifsE. Sédatifs Au besoin, on peut administrer du DiazépamDiazépamDiazépamDiazépam 0,1 à0,1 à0,1 à0,1 à 0,20,20,20,2 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose PO ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum chez le grand enfant : 10 mg/dose) ou de la morphinemorphinemorphinemorphine (0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose SC, IM ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum : 15 mg/dose). F. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolytessss Si un soluté est nécessaire, on choisit un soluté glucosé à 5 % sans sodium et on maintient le débit au minimum possible.
- 78. III. Traitement àlong termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long termeIII. Traitement à long terme Le traitement à la DigoxineDigoxineDigoxineDigoxine est généralement poursuivi. De même le traitement diurétiquediurétiquediurétiquediurétique : on administre une association de FurosémideFurosémideFurosémideFurosémide 1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2 fois/jour; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose et de SpironolactoneSpironolactoneSpironolactoneSpironolactone 1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour1 à 3 mg/kg/jour PO en 1 à 2 fois/jour; maximum chez le grand enfant : 150 mg/dose. Restriction liquidienne et sodée avec apport calorique suffisant. En fonction de l’avis du cardiologue pédiatre, on envisage le recours aux autres traitementsautres traitementsautres traitementsautres traitements : vasodilatateursvasodilatateursvasodilatateursvasodilatateurs périphériquespériphériquespériphériquespériphériques : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou inhibiteurs calciques.
- 79. 6.4 CYANOSE REFRACTAIREDU NOUVEAU-NE SUR CARDIOPATHIE : USAGE DES PROSTAGLANDINES Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Utilisation des Prostaglandines dans le but de maintenir le canal artériel ouvert. ProstinProstinProstinProstin®®®® : 0,5 mg/ml I. PosologieI. PosologieI. PosologieI. Posologie Débit de perfusion initial : 0,05 à 0,10,05 à 0,10,05 à 0,10,05 à 0,1 µg/kg/minµg/kg/minµg/kg/minµg/kg/min Dès que la saturation en O2 s’élève, diminuer le débit de perfusion par 2 pour la maintenance. II. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondairesII. Effets secondaires Hypotension, tachycardie, flushing, apnée, hypocalcémie, hypoglycémie, diarrhée, inhibition de l’aggrégation plaquettaire. III. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratiqueIII. En pratique Diluer une ampoule de Prostin (1 ml = 500 µg) dans 49 ml de Glucose 10% → 500 •g = 50 ml de solution → 10 •g/ml. Débit de la solution (10 •g/ml) : 0,005 à 0,01 ml/kg/min soit 0,3 à 0,6 ml/kg/h (pour un enfant de 3 kg : environ 1 à 2 ml/heure).
- 80. 6.5 CRISE ANOXIQUESUR SPASME INFUNDIBULAIRE DANS LE CADRE DE LA TETRALOGIE DE FALLOT Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Circonstance habituelle chez les nourrissons : le matin au réveil (en relative hypovolémie et hypotension…). I. MécanismeI. MécanismeI. MécanismeI. Mécanisme Réveil + pleurs = ↑ du tonus adrénergique et augmentation du gradient de pression sous-pulmonaire. = ↑ du retour veineux systémique = ↑ du shunt droit-gauche et de la cyanose II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence D. Approche générale E. Perfusion IV de solution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologiquesolution physiologique 15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg15 ml/kg en 20 minutes. F. MorphineMorphineMorphineMorphine 0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM.0,1 à 0,2 mg/kg SC, IV ou IM. G. Béta-bloquant : ---- Indéral IVIndéral IVIndéral IVIndéral IV : 0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg0,1 à 0,15 mg/kg (max 1 mg/kg/dose) en 10 minutes - Béta-bloquant à courte durée d’action préférable : Brévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (EsmoloBrévibloc (Esmolol)l)l)l) ®0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes0,5 mg/kg en 5 minutes puis entretient 0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min0,025 à 0,1 mg/kg/min. H. Noradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (LévophedNoradrénaline (Lévophed®®®®)))) 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg
- 81. 7. INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS7.INTOXICATIONS7. INTOXICATIONS 7.17.17.17.1 AntidotesAntidotesAntidotesAntidotes 7.27.27.27.2 Syndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptiqueSyndrome neurodysleptique I. Médicaments responsables II. Traitement 7.37.37.37.3 IntoxicatioIntoxicatioIntoxicatioIntoxication au COn au COn au COn au CO I. Gravité de l’intoxication II. Prise en charge III. Oxygénothérapie hyperbare IV. Surveillance 7.4 Intoxication aiguë au paracétamol7.4 Intoxication aiguë au paracétamol7.4 Intoxication aiguë au paracétamol7.4 Intoxication aiguë au paracétamol I. Manifestations cliniques II. Prise en charge III. Indications du traitement par N-Acétyl- Cystéine IV. Protocole d’utilisation 7.5 Intoxication au méthanol7.5 Intoxication au méthanol7.5 Intoxication au méthanol7.5 Intoxication au méthanol I. Sources II. Dose létale III. Manifestations cliniques IV. Prise en charge
- 82. 7.1 ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES7.1ANTIDOTES7.1 ANTIDOTES Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON NALOXONENALOXONENALOXONENALOXONE (NARCAN)(NARCAN)(NARCAN)(NARCAN) >< Morphine • AMP. 1 mL = 0,4 mg • Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire) ANEXATEANEXATEANEXATEANEXATE >< Benzodiazépines Très rarement utilisé !!! A réserver aux intoxications graves. • AMP. 5 mL = 0,5 mg 1 mL = 0,1 mg • Dose IV 0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg0,01 mg/kg (ou + si nécessaire) ATROPATROPATROPATROPINEINEINEINE >< Insecticides organophosphorés BLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENEBLEU DE METHYLENE >< Agents méthémoglobinisants ETHANOLETHANOLETHANOLETHANOL >< Ethylène glycol et méthanol VITAMINE KVITAMINE KVITAMINE KVITAMINE K >< Warfarine NNNN----ACETYLACETYLACETYLACETYL----CYSTEINECYSTEINECYSTEINECYSTEINE >< Paracétamol 02020202 >< CO
- 83. 7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE7.2 SYNDROME NEURODYSLEPTIQUE Auteur : Dr R.VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON I. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsablesI. Médicaments responsables Primpéran®, Litican® ou Motilum® II. TraitementII. TraitementII. TraitementII. Traitement AkinetonAkinetonAkinetonAkineton® ==== anticholinergique, antiparkinsonien AmpouleAmpouleAmpouleAmpoule :::: 5 mg/ml NB : KemadrinKemadrinKemadrinKemadrin®,,,, n’existe plus 1.1.1.1. PosologiePosologiePosologiePosologie Dose adulteDose adulteDose adulteDose adulte :::: ½½½½ →→→→ 1 ampoule1 ampoule1 ampoule1 ampoule IM ou IV, à répéter SN 30 min après. Dose enfantDose enfantDose enfantDose enfant :::: 0→1 an : 1 mg1 mg1 mg1 mg (1/5 amp) 1→6 ans : 2 mg2 mg2 mg2 mg (2/5 amp) 6→10 ans : 3 mg3 mg3 mg3 mg (3/5 amp) à répéter 30’ > SN 2.2.2.2. ContreContreContreContre----indicationsindicationsindicationsindications Glaucome, iléus, mégacolon, sténose intestinale, grossesse, pas d’étude pendant l’allaitement. 3.3.3.3. EffetEffetEffetEffets secondairess secondairess secondairess secondaires Sécheresse buccale, trouble accommodation, rétention urinaire, ↓ sudation, constipation, ↑FC ou ↓FC, fatigue, vertiges, céphalées. Si intoxicationSi intoxicationSi intoxicationSi intoxication au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin : mydriase, sécheresse muqueuses, FC↑, rougeur visage, ↑t°, atonie vésicale et intestinale, … !!!!!!!! ⇒⇒⇒⇒ Collapsus cardioCollapsus cardioCollapsus cardioCollapsus cardio----vasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centralevasculaire et apnée centrale !!!!!!!! Traitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxicationTraitement de l’intoxication au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin :au Kémadrin : • ProstigmineProstigmineProstigmineProstigmine • Assistance cardio-respiratoire • ↓ fièvre • Sondage vésical (antidote : CarbacholCarbacholCarbacholCarbachol si rétention urinaire)
- 84. 7.3 INTOXICATION AUCO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO7.3 INTOXICATION AU CO Auteur : Dr Renaud VIELLEVOYE Relectrice : Dr Aurore DARON I. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxicationI. Gravité de l’intoxication EN FONCTION DU DOSAGE DE LA CARBOXYHEMOGLOBINE CarboxyHbCarboxyHbCarboxyHbCarboxyHb SymptomatologieSymptomatologieSymptomatologieSymptomatologie 0 à 10 % Absence de symptômes 10 à 20 % Céphalées 20 à 30 % Céphalées, nausées, vomissements 30 à 40 % Faiblesse, troubles visuels 40 à 50 % Confusion, syncope, tachycardie, tachypnée 50 à 60 % Somnolence, convulsions > 60 % Coma, dépression myocardique et respiratoire, décès La valeur du taux d'HbCO à la biologie initiale doit être interprétée en fonction d'une administration préalable d'O2 et du délai entre l'intoxication et cette biologie. II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge 1. Oxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobareOxygénothérapie normobare avec masque à haut débit si : a.a.a.a. Pas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivésPas de signes neuros objectivés b.b.b.b. OUOUOUOU signes légers (céphalées)signes légers (céphalées)signes légers (céphalées)signes légers (céphalées) c.c.c.c. ETETETET taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10taux HbCO 10----15% maximum15% maximum15% maximum15% maximum 2. Oxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbareOxygénothérapie hyperbare = caisson= caisson= caisson= caisson (implique transfert vers CHR Citadelle) si : a.a.a.a. CarboxyhémoglobineCarboxyhémoglobineCarboxyhémoglobineCarboxyhémoglobine ≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 %≥ 15 % b.b.b.b. Perte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou comaPerte de connaissance ou coma c.c.c.c. Symptomatologie neuro objectivée (autreSymptomatologie neuro objectivée (autreSymptomatologie neuro objectivée (autreSymptomatologie neuro objectivée (autre que céphalées)que céphalées)que céphalées)que céphalées) d.d.d.d. Troubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaquesTroubles cardiaques e.e.e.e. GrossesseGrossesseGrossesseGrossesse
- 85. III. Oxygénothérapie hyperbareIII.Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbareIII. Oxygénothérapie hyperbare - Avis ORL pour paracentèse ---- EEG : possibilité -de souffrance cérébrale ----d'encéphalopathie métabolique ----de comitialité ---- Scan cérébral d'emblée en cas de troubles neurologiques importants (diagnostic différentiel). - Réaliser une imagerie tardive en cas de dégradation ou persistance des troubles neurologiques. IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance Taux de carboxyHb PaO2 Equilibre acide-base Remarque : Intoxication au CO = 10% de séquelles !
- 86. 7.4 INTOXICATION AIGUËAU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL7.4 INTOXICATION AIGUË AU PARACETAMOL Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr N. MAZOIN I. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniquesI. Manifestations cliniques Hépatite toxique, vomissements, anorexie, douleur de l'hypochondre droit, ictère, encéphalopathie hépatique jusqu’à 24 heures après l’ingestion. II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge - Evacuation gastrique (rarement fait en pratique) • Jusqu’à 1 à 2 heures après l’ingestion • Jamais si coma ou convulsions. • Sirop dSirop dSirop dSirop d’Ipéca’Ipéca’Ipéca’Ipéca : 6-12 mois 10 ml 1-10 ans 15 ml > 10 ans 30 ml - Charbon activé est inutile si NAC envisagé (peut interférer avec le N.A.C.) !!!!!!!! - Suivi des tests hépatiques et du paracétamol sanguin. - Antidote : NNNN----AcétylAcétylAcétylAcétyl----Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil)Cystéine (NAC = Lysomucil) III. IndiIII. IndiIII. IndiIII. Indications du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par Ncations du traitement antidote par N----AcétylAcétylAcétylAcétyl----CystéineCystéineCystéineCystéine 1.1.1.1. Mécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’actionMécanisme d’action Restaure les réserves de Glutathion (nécessaire pour inactiver les métabolites toxiques du Paracétamol) 2.2.2.2. Sur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingéréeSur base de la quantité ingérée I. Ingestion d’une dose toxique Enfant > 150 mg> 150 mg> 150 mg> 150 mg/kg/kg/kg/kg en prise unique (adulte > 100 mg/kg) J. Toute ingestion d’une quantité inconnue ou douteuse 3.3.3.3. Sur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguinSur base du taux sanguin Le traitement peut être débuté avant d’avoir les résultats !
- 87. ---- Taux paracétamolTauxparacétamolTaux paracétamolTaux paracétamol prélevé après la 4e h et se situant au-dessus de la courbe 200 µg/ml à 4h et 30 µg/ml à la 15e h ---- Traiter sur base du taux sanguinTraiter sur base du taux sanguinTraiter sur base du taux sanguinTraiter sur base du taux sanguin n’est acceptable que si on est sûr du moment exact de l’ingestion. ---- 2222ndndndnd dosagedosagedosagedosage 2 à 4 h après le 1er dosage pour déterminer le pic plasmatique Le traitement par N-Acetyl-Cystéine est indiqué même si : Le patient est vu tardivement (plus de 10h après l’ingestion) Les tests hépatiques (transaminases) sont déjà perturbés. 4.4.4.4. Nomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de RumackNomogramme de Rumack----MatthewMatthewMatthewMatthew Ne pas utiliser i: • Patients alcooliques • Prise répétée ou chronique de paracétamol • Ingestion de paracétamol à libération prolongée ou associée à des substances qui retardent l’absorption intestinale (anticholinergiques) • Incertitude du moment exact de l’ingestion ⇒ Dans ces cas traiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquementtraiter systématiquement avec le N.A.C.
- 88. IV. Protocole d’utilisationIV.Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisationIV. Protocole d’utilisation 1.1.1.1. Voie IVVoie IVVoie IVVoie IV A. Avantages :::: - Toujours possible (même si coma ou vomissements) - Permet de donner du charbon PO sans risque d’interférence B. Traitement pdt 20h : Dose de charge : 150 mg/kg dans 250 ml150 mg/kg dans 250 ml150 mg/kg dans 250 ml150 mg/kg dans 250 ml de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5de glucosé 5%%%% enenenen 30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes30 à 60 minutes (débit 250 à 500 ml/h) Puis 50 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 550 mg/kg dans 500 ml glucosé 5%%%% enenenen 4h4h4h4h (débit 125 ml/h) Puis 100 mg/kg dans 1000ml de glucosé100 mg/kg dans 1000ml de glucosé100 mg/kg dans 1000ml de glucosé100 mg/kg dans 1000ml de glucosé 5555%%%% en 16hen 16hen 16hen 16h (débit 63ml/h) C. Traitement pdt 48h : En cas d’intoxication particulièrement grave ou d’ingestion remontant à plus de 10h Dose de charge : 140 mg/kg dans glucosé140 mg/kg dans glucosé140 mg/kg dans glucosé140 mg/kg dans glucosé à 5à 5à 5à 5%%%% en 1hen 1hen 1hen 1h Puis 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, chaque dose étant perfusée en 1h D. Forme Ampoules deAmpoules deAmpoules deAmpoules de LysomucilLysomucilLysomucilLysomucil (300mg/ampoule) E. Effets indésirables : 15 à 75 min après début de perfusion Réaction anaphylactoïde avec nausées, vertiges, vomissements, bronchospasme, tachycardie, prurit, urticaire, œdème et collapsus. 2.2.2.2. Voie oraleVoie oraleVoie oraleVoie orale Théorique car le NAC a très mauvais goût → nausées et vomissements quasi systématiques. A. Dose de charge :::: 140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg140 mg/kg de N.A.C. (emploi dans une solution à 5% dans l’eau ou jus) B. Dose d’entretien :::: 70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h70 mg/kg toutes les 4h, à 17 reprises (soit sur 68h) C. Effets indésirables : Nausées, vomissements, diarrhée, éruption maculo-papuleuse
- 89. Effets secondaires doses-dépendants,liés à une réaction pseudo-allergique. Traitement antihistaminique et corticoïdes parfois nécessaires (et diminuer la vitesse de perfusion)
- 90. 7.5 INTOXICATION AUMETHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL7.5 INTOXICATION AU METHANOL Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relectrice : Dr N. MAZOIN I. SourcesI. SourcesI. SourcesI. Sources Antigel, liquide lave-glace automobile, combustible à fondue. II. Dose létaleII. Dose létaleII. Dose létaleII. Dose létale 2 à 3 ml/kg III. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniquesIII. Manifestations cliniques Nausées, vomissements, ataxie, troubles visuels, altération de la conscience, dépression des fonctions vitales, acidose métabolique. IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge :IV. Prise en charge : 1. L’évacuation gastrique et le charbon de bois activé ne sont pas utiles. 2. Détermination de la méthanolémie pour confirmer et orienter, pH sanguin. 3. Antidote : A. Ethanol POEthanol POEthanol POEthanol PO Avec jus de fruit, solution à 20% B. Ethanol IVEthanol IVEthanol IVEthanol IV Alcool pur à 95% + G5%, solution à 10% afin de maintenir l’éthanolémie entre 1 g/l et 1,5 g/l. 4. Diurèse forcée inefficace. 5. HémofiltrationHémofiltrationHémofiltrationHémofiltration - si les fonctions vitales sont en jeu - si la méthanolémie est > 0,5 g/l (15,5 mmol/l) - si acidose métabolique grave
- 92. L’impression de cet ouvragea été financée par la firme NUTRICIA que nous remercions chaleureusement pour son soutien précieux et constant. Les commandes d’exemplaires supplémentaires peuvent être réalisées via l’e-mail : thierry.carvelli@la poste.net Les mises à jour en continu sont disponibles sur le site www.pediatries.be -espace professionnel
- 93. Quelques urgences pédiatriques… Le butde cette édition 2008 est de vous fournir pour chaque sujet traité une synthèse correcte, claire et immé- diatement utilisable durant vos gardes. Pour chaque chapitre, ont été réalisées une revue de la littérature puis une démarche de consensus avec les pédiatres de nos trois institutions. Beaucoup d’articles devront encore être rédigés ou remis à jour dans nos nouvelles éditions. Si le cœur vous en dit, n’hésitez pas à nous envoyer vos remarques constructives ou une synthèse en format « WORD » sur votre sujet d’urgence de prédilection via l’e-mail thierry.carvelli@laposte.net . Après une démarche de consensus pluri hospitalier, nous le mettrons en forme pour publication. Si chacun, assistant ou pédiatre nous réalisions un seul article par an nous disposerions rapidement d’un recueil d’urgences pédiatriques de plus en plus complet et …à jour. Nous vous rappelons enfin que cette édition et ses mises à jour en continu sont consultables et télé- chargeables sur le site www.pédiatries.be Bonne lecture et …bonne garde