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Quelques
urgences
pédiatriques…
Edition 2008
Coordinateur général
Dr. Thierry Carvelli
Coordinateur CHR Citadelle
Pr. Jean-Paul Misson
Auteur principal
Dr. Renaud Viellevoye
et les Docteurs…
Auteurs Relecture
T. Carvelli H. Boboli
L. Collard O. Guidi
A. Daron V. Heinrich
B. Daron C. Hoyoux
M-F Dresse JP. Misson
JM. Dubru V. Pasquasy
B. Derkenne G. Rondia
E. Leclercq JP. Sacré
P. Leroy V. Schmitz
J. Lombet C. Richelle
Pr. Segaye N. Mazoin
AM. Tomat
M. Trippaerts
Pr. Van Rijckevorsel
Quelques
urgences
pédiatriques…
Tous les mardis, au CHPLT de
Verviers, nous nous réunissions pour
synthétiser un protocole d’urgence.
Le Dr. Viellevoye, assistant dans notre
service, s’est montré passionné pour ce type
de résumé pratique qui facilite notre activité
médicale quotidienne.
Dans ce contexte, nous avons décidé
en équipe, de tenter de rédiger puis de
réunir de manière utile et cohérente nos
protocoles concernant quelques urgences
pédiatriques essentielles.
Notre objectif a été de rester très
proches des données fournies par la
démarche de l’« evidence based medicine »,
tout en restant pratiques et simples.
Grâce au soutient du Pr. Misson, la
première édition 2005 à été relue et
complétée en élargissant l’équipe de
rédaction pédiatrique au CHR Citadelle et au
CHU des Bruyères.
Outre l’édition papier, les mises à
jour seront disponibles en lecture et
téléchargement sur le site internet :
www.pediatries.be
Les commandes d’exemplaires
supplémentaires pourront être réalisées par
courriel à thierry.carvelli@laposte.net
Un grand merci à Renaud Viellevoye,
au Dr Richelle, au Pr. Misson et à toutes les
équipes médicales du CHPLT de Verviers, du
CHR Citadelle et du CHU des Bruyères
En espérant que ce livret de poche
sans prétention vous rendra service, nous
vous souhaitons une bonne lecture…
Dr.ThierryCarvelli
Introduction
Chapitre 1
Urgences générales p 3
1.1 Gestion de la fièvre p. 4
1.2 Prise en charge des méningococcémies p. 5
1.3 Infection urinaire p. 9
1.4 Diabète inaugural p. 14
Chapitre 2
Urgences pneumologiques p.18
2.1. La crise d’asthme p. 19
2.2. La bronchiolite p. 31
2.3. La laryngite p. 40
Chapitre 3
Urgences digestives p.42
3.1. Gastro-entérites aiguës p. 43
3.2. Réhydratation IV p. 47
Chapitre 4
Urgences neurologiques p.48
4.1. Convulsions et état de mal épileptique p. 49
4.2. Traumatisme crânien p. 52
Chapitre 5
Urgences hématologiques p.53
5.1. Patient drépanocytaire en crise p. 54
-Evaluation de la douleur p 57
5.2. PTI aux urgences p. 61
5.3. Substances hémolysantes chez le patient
déficient en G6PD p. 62
5.4. Piqûre accidentelle avec une seringue usagée
p. 63
Table des matières
Chapitre 6
Urgences cardiaques p.65
6.1. Les troubles du rythme p. 66
6.2. La crise hypertensive p. 69
6.3. La décompensation cardiaque p.70
6.4. Cyanose réfractaire du nouveau-né sur
cardiopathie : usage des Prostaglandines p 73
6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire p74
Chapitre 7
Intoxications p.75
7.1 Antidotes p. 76
7.2. Syndrome neurodysleptique p.77
7.3. Intoxication au CO p. 78
7.4. Intoxication aiguë au paracétamol p. 80
7.5. Intoxication au méthanol p. 84
1. URGENCES GENERALES
1.1 Gestion de la fièvre
I. Généralités
II. Les antithermiques
1.2 Prise en charge des méningococcémies
I. Symptomatologie
II. Stades
III. Physiopathologie
IV. Contact téléphonique
V. Prise en charge
VI. Prophylaxie des contacts
1.3 Infection urinaire
I. Prélèvements
II. Diagnostic
III. Clinique
IV. Critères d’hospitalisation
V. Antibiothérapie
VI. Explorations
1.4 Diabète inaugural
I. Diagnostic
II. Prise en charge
A. Acidocétose modérée
B. Acidocétose sévère
Tableau 1 – Prélèvements à effectuer
1.1 GESTION DE LA FIEVRE
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr N. MAZOIN, Dr V. HEINRICH
Références : Société française de pédiatrie 2004
Folia Pharmaco thérapeutica Juillet 2005
I. Généralités
La fièvre se définit par une température supérieure ou
égale à 38°C.
En cas de fièvre :
• Ne pas trop couvrir l’enfant
• Ne pas trop chauffer la pièce de séjour ou la
chambre
• Donner à boire à volonté
• Administrer des antithermiques régulièrement
II. Les antithermiques
Toujours privilégier :
PARACETAMOL si possible par voie orale
15 mg/kg/dose (toutes les 6 heures)
OU 10 mg/kg/dose (toutes les 4 heures)
SOLUTION SUPPOSITOIRE COMP
Perdolan 32 mg/ml Bébé 100 mg
Jeunes enf 200 mg
Enfant 350 mg
Adulte 500 mg
160 mg
500 mg
Curpol Jr Sirop
120 mg/5 ml
Sachets
120 mg/5 ml
Curpol 250 mg/5 ml 125 mg
250 mg
120mg
Dafalgan 30 mg/ml Nourrisson 80mg
Jeune enf 150 mg
Grand enf 300 mg
Adulte 600 mg
500 mg
1000 mg
Si le paracétamol ne suffit pas à maintenir la fièvre en-
dessous de 38,5°C et que l’enfant a plus de 3 mois et >
5 kg
IBUPROFEN
20 à 30 mg/kg/jour en 3 doses
(toutes les 8 heures si nécessaire)
SIROP SACHETS COMP
Junifen 100 mg/5 ml
avec ou sans
sucre
Microgranules
200 mg
Dragées
200 mg
Malafene 100 mg/5 ml
1.2 PRISE EN CHARGE DES MENINGOCOCCEMIES
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE ET Dr N. MAZOIN
Relecture :, Dr M. TRIPPAERTS
I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie
Syndrome grippal (fièvre, myalgies), pétéchies, choc
septique fulminant (purpura fulminans), coagulation
anormale.
II. StadesII. StadesII. StadesII. Stades
(1) Sepsis : réaction inflammatoire
Tachycardie, fièvre, polypnée
(2) Sepsis sévère : sepsis + hypoperfusion tissulaire
Temps de recoloration capillaire >3sec, oligoanurie,
trouble de la conscience, acidose lactique
(3) Choc septique
Signes avant-coureurs (tachycardie, extrémités froides,
pouls périphériques peu palpés) puis hypotension
(4) Défaillance multisystémique
Coagulation Intra Vasculaire Disséminée, ARDS,
insuffisance rénale, insuffisance hépatique, SNC,...
III. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septique
Hypovolémie → Remplissage
Cardiogénique → Inotropes
Distributif → Vasopresseurs
IV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphonique
1. Présentation clinique
2. Niveau de conscience (= débit sanguin cérébral)
3. Rythme cardiaque (= degré de volémie)
4. Diurèse conservée ?
5. Durée du temps de recoloration capillaire
6. Nombre de voies d’accès en place
7. Traitements déjà administrés ?
Ceftriaxone 100 mg/kg IV ?
V. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en charge
1. Bio
Sang complet (thrombopénie), CRP, pH, ac. lactique,
ions, Ca, TGO/TGP, CPK, coagulation, D-dimères,
cortisol (tube sec 2 ml), glycémie
2. Hémoculture
3. PL : JAMAIS A L’ADMISSION
SSI pas de choc, de trouble de la coagulation ni
d’HTIC.
4. Voie d’accès
a. Hypotension, pouls absents : intra-osseuse ou
voie centrale
b. Tension normale, pouls présents : voie
périphérique x2, voie centrale, intra-osseuse
5. Antibiothérapie :
CeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxone 100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x après hémoculture
6. Remplissage :
Colloïdes : LPLPLPLP ou Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6% (SSPPSSPPSSPPSSPP si < 1 an)
20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h
Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40----60 m60 m60 m60 ml/kg/1hl/kg/1hl/kg/1hl/kg/1h
7. Si plus de 2 remplissages nécessaires : Inotropes
DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine
Adrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / Noradrénaline
8. Traitements complémentaires :
Choc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiques
→ HydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisone 100 mg/M2/J en 4x
MOFMOFMOFMOF –––– insuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénale
→ Lasix IVCLasix IVCLasix IVCLasix IVC – hémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltration
NéNéNéNécroses cutanéescroses cutanéescroses cutanéescroses cutanées
→ Bains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’air
Ischémie des membresIschémie des membresIschémie des membresIschémie des membres
→ Eviter compressions et bandages, mettre de
l’ouate sur les extrémités, FFP, éviter la transfusion
de plaquettes
VI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contacts
QuiQuiQuiQui ???? Selon l’OMS :
« Personnes susceptibles d'avoir eu des contacts avec
les sécrétions buccales ou nasales d'une personne
atteinte d'une infection à méningocoque, dans les 7
jours précédant l'apparition de la maladie chez celle-ci.
Ces personnes présentent un risque accru de devenir
des cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent
dans la même résidence que le cas, les contacts dans les
garderies, et les écoles maternelles, les contacts sexuels
ainsi que les autres personnes qui auraient pu être
exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas index.
Les contacts de classe ne sont généralement pas
considérés comme des contacts étroits, sauf s'il s'agit
d'une garderie ou d'une maternelle »
A noter qu'en milieu hospitalier, ne seront traités que
les membres du personnel ayant participé à des
manoeuvres de réanimation avec par exemple bouche à
bouche ou intubation ou placement d'une sonde
gastrique …
1. Informer l’inspection de l’hygiène
Dr Y. PIRENNE – Dr F. LEQUARRE
Tél : 04/364.14.00
GSM : 0477/57.57.94
Fax : 04/364.13.00
2. Traitement
A.A.A.A. RiRiRiRifampicinefampicinefampicinefampicine
< 1 mois : 5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.
1 mois–12 ans : 10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j.
> 12 ans 600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j.
Contre-indication : grossesse
Adapter les doses d'anti-épileptiques et anti-
coagulants, hypoglycémiants, corticoïdes
Les contraceptifs oraux sont également
éliminés plus rapidement
Attention : coloration des lentilles (port
déconseillé pendant le traitement) et des urines
Prescription :
rp/ Rifampicine vrac 300 mg
pf 1 gel
dt 8
s/ 2 gel /12h pdt 2 jours (adulte)
1 gel /12h pdt 2 jours (10-12 ans)
rp/ Rifampicine vrac 2 gr
Agar-agar 0,5 gr
Sirop de framboise 100 ml
pf 1 solution 20 mg/ml
s/ 10 mg/kg ttes les 12h pdt 2 jours
B.B.B.B. CiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacin
Ciproxine 500 mg sécable
6 – 12 ans : 250 mg dose250 mg dose250 mg dose250 mg dose unique
> 12 ans 500500500500 mg dose unique
Contre-indications :
Grossesse, hypersensibilité, maladie hépatique
grave, alcoolisme, porphyrie
C.C.C.C. SpiramycineSpiramycineSpiramycineSpiramycine (Rovamycine)
Si contre-indications
1cp p = 500 mg = 1.500.000 UI
> 1mois: 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x
pdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joursrsrsrs
Adulte : 1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours
1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE
Auteurs : Drs J. LOMBET et L. COLLARD
Synthèse : Dr R. VIELLEVOYE et T. CARVELLI
Relecture : Dr. J. LOMBET
I. PrélèvementI. PrélèvementI. PrélèvementI. Prélèvement
- Prélèvement d’urine :
• Non Stérile : Urinocol
- Désinfection soigneuse Hibidil ou HAC
- Risque de contamination 10-80%
- Doit être changé toutes les 30 minutes
pour faire la tigette et le sédiment
pas pour la culturepas pour la culturepas pour la culturepas pour la culture
• Stérile : Mi-jet après désinfection
Sondage
Ponction sus-pubienne
- Transport rapide au laboratoire (1 heure maximum).
II. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiable
-A. En première ligneEn première ligneEn première ligneEn première ligne : tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire
Enfant suspect d’IU, non septique, >3 mois
Urinocol / Mi-jet
Tigette par l’infirmière
60 sec pour lecture
LE+ et/ou Ni+
Et/ou Sang+
LE-, Ni-, Sang-
PrélèvementPrélèvementPrélèvementPrélèvement
sssstériletériletériletérile, fiable, fiable, fiable, fiable :
-au mi- jet
-sondage vésical
-ponction sus-
pubienne
Stop explorationsStop explorationsStop explorationsStop explorations
A revoir en
fonction en
l’évolution
clinique
Un prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctement mimimimi----jet ou aujet ou aujet ou aujet ou au
sachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs donc
de traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutiles.
-B.... En seconde ligneEn seconde ligneEn seconde ligneEn seconde ligne :::: ++++sédimentsédimentsédimentsédiment urinaireurinaireurinaireurinaire :
Prélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urine
sondéesondéesondéesondée
Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité % Spécificité %Spécificité %Spécificité %Spécificité %
Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE) 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni) 53 (15-82) 98 (90-100)
LE ou NiLE ou NiLE ou NiLE ou Ni 93 (90-100) 72 (58-91)
Sédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GB
////mm3mm3mm3mm3 ))))
73 (32-100) 81 (45-98)
GrammGrammGrammGramm 81 (16-99) 83 (11-100)
1 test positif1 test positif1 test positif1 test positif 99.8 (99-100) 70 (60-92)
C.... Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard” : la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire
-valeurs normales :
- Urinocol ou mi-jet < 100.000 germes
- Sondage < 10.000 – 50.000 germes
- Ponction sus pubienne : stérile
III.III.III.III. CritèresCritèresCritèresCritères : infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non ????
Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire
compliquéecompliquéecompliquéecompliquée
Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire
non compliquéenon compliquéenon compliquéenon compliquée
FièvreFièvreFièvreFièvre > 38,5° < 38,5°
Signes générauxSignes générauxSignes générauxSignes généraux Oui Non
Signes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicaux Faibles Nets
DouleurDouleurDouleurDouleur Lombaire et
abdominale
Abdominale et
pelvienne
PalpationPalpationPalpationPalpation
lombairelombairelombairelombaire
Douloureuse Indolore
HématurieHématurieHématurieHématurie Faible Nette
ProtéinurieProtéinurieProtéinurieProtéinurie Nette Faible
CRPCRPCRPCRP Elevée Normale
EchographieEchographieEchographieEchographie Augmentation du
volume rénal.
Epaississement
des parois
pyéliques.
Epaississement
de la paroi
vésicale.
IV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisation avecavecavecavec antibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IV
Présence d’unununun des facteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risques**** suivants :
- Age < 3 mois
- Etat septique
- Fièvre > 38.5°
- Uropathie connue
- Troubles digestifs (traitement per os mal toléré)
- Tests inflammatoires perturbés
- Altération de l’état général
=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra----veineuseveineuseveineuseveineuse
Jusqu’à 6 mois, il est judicieux d’hospitaliser l’enfant au
moins 24 heures
V.V.V.V. TraitementsTraitementsTraitementsTraitements : a: a: a: antibiothérapientibiothérapientibiothérapientibiothérapie
1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE****
Nourrisson < 1 mois
Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « centre néonatalcentre néonatalcentre néonatalcentre néonatal »»»»
= Ponction lombaire préalable
R/ AmoxicillineAmoxicillineAmoxicillineAmoxicilline 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x
+ AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
± CefotaximeCefotaximeCefotaximeCefotaxime 200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/kg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4x
selon l’état général
Nourrisson de 1 à 2 mois
ou enfant de plus de 2 mois septique
Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « enfant septiqueenfant septiqueenfant septiqueenfant septique »»»»
= Ponction lombaire si âge < 3 mois ou AEG
R/ CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x
+ AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
Enfant de plus de 2 mois non-septique
Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « voie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineuse classiqueclassiqueclassiqueclassique»»»»
- Si 1er épisode, absence d’uropathie et pas
d’antibiotique dans les 15 jours précédents
I. Age 2-18 mois
R/ CéfuroximeCéfuroximeCéfuroximeCéfuroxime 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
II. Age > 18 mois
R/ TémocillineTémocillineTémocillineTémocilline 50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x
-Si >1 épisode, uropathie connue ou prise
d’antibiotique dans les 15 jours précédents.
R/ Amoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanate 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x
ou CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime (si Ampicilline dans les 15 jours
précédents) 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x
+ AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x
IMPORTANTIMPORTANTIMPORTANTIMPORTANT ::::
Parmi ces antibiotiques seuls l’ampicilline/amoxicilline
est efficace contre les Entérocoques....
Durée de l’antibiothérapie intraveineuse
Le passage à l’antibiothérapie par voie orale est autorisé
lorsque les trois conditions suivantes sont réunies :
1. Minimum 48 heures
2. Jusqu’à obtention de l’antibiogramme
3. Apyrexie depuis 24 heures
AttentionAttentionAttentionAttention, il est souhaitable de prolonger
l’antibiothérapie intraveineuse pour les patients
suivants :
Age < 1 mois = 10 jours IV
Age < 3 mois = 5 jours IV
Durée totale d’antibiothérapie : 10 jours au total
Relais per os avec un antibiotique dont le spectre est le
plus étroit possible et auquel le germe est sensible
(antibiogramme)
=> préférer Ampicilline, Céfadroxil et TMP/SMX plutôt
que Amoxi/Clav, céfuroxime axétil ou Quinolone
Antibioprophylaxie
R/ TrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprime 2 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 1----2x2x2x2x
Indication d’antibioprophylaxie jusqu’au résultat de la
cystographie (cfr ci-dessous).
Tripler la dose le jour précédant la cystographie, le jour-
même ainsi que le jour suivant.
Arrêt de l’antibioprophylaxie en cas de cystographie
négative.
2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*
R/ CéfadroxilCéfadroxilCéfadroxilCéfadroxil 75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x
ou TMP/SMXTMP/SMXTMP/SMXTMP/SMX 6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x
ou NitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïne 6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x
pendant 5 jours.
- Revoir l’enfant à J3 pour examen clinique, analyse
d’urine et biologie.
- Echographie de dépistage d’uropathie dans la
semaine.
- Revoir l’enfant à J15 pour s’assurer de la guérison et
récupérer les résultats d’échographie.
- Cystographie à prévoir.
VI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. Explorations
- Echographie entre J1 et J7
- DMSA précoce (J3-4) :
---- pas obligatoirepas obligatoirepas obligatoirepas obligatoire
- sensibilité de 85 %
- DMSA tardive (6 mois – 1 an) :
- recherche de cicatrices rénales
-*Cystographie
- dès que les urines sont stérilisées ou à 4-6
semaines post-infection, lorsque l’enfant se
trouve toujours sous antibioprophylaxie
- Urographie intra-veineuse inutileinutileinutileinutile.
1.4 LE DIABETE INAUGURAL
Auteurs : Dr. MC. LEBRETHON, Dr D. ROCOUR-BRUMIOUL
Prof. J-P. BOURGUIGNON
Synthèse : Dr. R. VIELLEVOYE
I. Diagnostic
Hyperglycémie Acétonurie
Glycosurie Acidose
Polyurie Amaigrissement
Polydypsie
II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge
A. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREE
Bon état général
Pas de trouble digestif compromettant la prise des aliments
ou de boissons
Pas de déshydratation sévère (< 10%)
BiologieBiologieBiologieBiologie
Hyperglycémie
Glycosurie +++ et Acétonurie +++
pH veineux > 7.2
Ionogramme normal ou subnormal
PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL
Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute
insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1 )
TraitementTraitementTraitementTraitement
Si possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation orale
Eau 8cc/kg/h pdt 2 heures puis 2 litres/m2.
Perfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossible
NaCl 0.9% pur pdt 2 heures (10cc/kg/h)
puis
½ Salin – ½ G5
+ 2 à 4 mEq K+/kg/24h ½ KCl (max 30 mEq/litre) – ½ KH2PO4
pour couvrir les besoins de base et le déficit hydrique
(base = 4cc/kg/h pour les kilos <10, 2cc/kg/h pour les kilos
10-20 et 1 cc/kg/h pour les kilos <20 ou 3 litres/m2/24h)
InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie
Insuline SC : (0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections
Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h
puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite
AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation
3 repas et 3 collations
Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion)
UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises
SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance
Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas.
Iono et pH veineux à H12 et H24
ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs
Glycémie entre 150 et 200 mg/dL
Cétonurie négative entre H24 et H48
B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE
Déshydratation > 10%
Polypnée secondaire à l’acidose
Trouble de la conscience modéré à sévère
Troubles digestifs
BiologieBiologieBiologieBiologie
Hyperglycémie
Glycosurie +++ et Acétonurie +++
pH veineux < 7.2
Perturbations ioniques :
- hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie
→ Natrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3)
- hypoK+
Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge
TechniqueTechniqueTechniqueTechnique
2 voies d’abord périphériques
ECG : signes d’hypokaliémie (onde T)
Sonde gastrique si troubles digestifs
Intubation si nécessaire
PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL
Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute
insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1)
TraitementTraitementTraitementTraitement
Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1èreèreèreère voie)voie)voie)voie)
- Si choc : NaCl 0.9% ou Ringer lactate 20cc/kg en 20’
- Si pH < 7.0 : Bicar 14/1000 5cc/kg maximum, en 45’ (après
avis), sinon éviter les bicarbonates.
- Les deux premières heures
NaCl 0.9% 10cc/kg/heure
Sauf si Natrémie corrigée <130 : 7cc/kg/heure
>140 : 12 cc/kg/heure
+ KCl 13 mEq/250cc (sauf si hyperkaliémie, anurie ou
insuffisance rénale sévère. A adapter selon kaliémie)
- H3 à H24
½ Salin – ½ G5% si glycémie > 200
½ Salin – ½ G10% si glycémie < 200 mg/dL en adaptant les
proportions
+ 3 à 4 mEq/kg/24h avec ½ KCl (max 30 mEq/litre) et ½
KH2PO4 à adapter en fonction de la kaliémie
+ Gluconate calcique 0,25 g/250cc
Débit : 3L/m2/24 heure à adapter en fonction de la natrémie
Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2èmeèmeèmeème voie)voie)voie)voie)
- Actrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regular IV 0.1 UI/Kg/h (ne pas
dépasser 5 U/heure) à la pompe, dilué dans du sérum
physiologique.
- Diminuer le débit de la pompe de 50% si gly < 200 mg/dL
SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance
Iono + pH veineux H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24
Dextro : toutes les heures puis toutes les 2 heures
Suivi PA, FR, scope, diurèse
ECG répétés
Rx thorax à l’entrée et à J1 (inhalation)
Surveillance neuro :
- céphalées (hypoglycémie, début d’œdème cérébral)
- convulsions précoces (microthromboses par hypernatrémie)
ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs
Glycémie autour de 200 mg/dL : adapter le soluté (G5 ou
G10) et le débit de l’insulinothérapie
Pas de normalisation de la glycémie avant H12
Acétonurie peut persister jusqu’à H48
ComplicationsComplicationsComplicationsComplications
Œdème cérébral aigu par hyponatrémie → remplissage
prudent
Complications cardiaques par hypokaliémie → dose de K+,
insuline, bicarbonate SN
TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1
PRELEVEMENTS A EFFECTUER CHEZ
TOUT NOUVEAU DIABETIQUE AVANT
TOUTE INJECTION D’INSULINE
1.1.1.1. POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)
2 tubes secs (sérum) pour dosage anticorps (à
centrifuger)
1 tube EDTA (sang total) pour HLA
A DEPOSER AU LABORATOIRE AVEC MENTION : « A
ADRESSER LE JOUR-MEME AU BDR, LAARBEEKLAAN
101 A 1090 BRUXELLES »
2.2.2.2. POUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalière
1 tube coagulé pour anticorps anti-insuline et îlots
de Langerhans
1 tube Na F (plasma) pour glycémie
1 tube hépariné (sang total) pour HbA1C
1 tube coagulé pour fructosamine
A DEPOSER AU LABO
GLYCEMIE : EN URGENCE - 3 AUTRES : EN ROUTINE
2. URGENCES PNEUMOLOGIQUES
2.1 La crise d’asthme
I. Définition – physiopathologie
II. Prise en charge
A. Diagnostic
B. Evaluation de la gravité
C. Essentiel thérapeutique
D. Traitement
1. A domicile
2. Au cabinet
3. A l’hôpital
4. Aux soins intensifs
III. Pronostic
Annexe 1 – Estimation de gravité
Annexe 2 – Patients à risque
Annexe 3 – Normes DEP
2.2 La bronchiolite
I. Définition et physiopathologie
II. Diagnostic et histoire naturelle
III. Prise en charge
a. Evaluation
b. Recherche RSV
c. Complications
d. Traitements
e. Ventilation artificielle
f. Prévention
g. Pronostic
IV. Contact téléphonique
V. Prise en charge
VI. Prophylaxie des contacts
Annexe 1 – Score de gravité
Annexe 2 – Algorithme de prise en
charge
Annexe 3 – Critères de retour au
domicile
Annexe 4 – Critères d’hospitalisation
2.3 La laryngite oedémateuse
I. Définition
II. Diagnostic - physiopathologie
III. Prise en charge
2.1 LA CRISE D’ASTHME
Auteur : Dr T. CARVELLI
Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ ,V. PASQUASY,
JP. SACRE, T. CARVELLI
Références :GINA 2006, Consensus liégeois 2003-7
I. Définition/physiopathologie
Obstruction bronchique à début souvent brutal avec
composante spastique et inflammatoire; les crises ont
tendance à récidiver, elles sont classiquement
réversibles parfois spontanément, sous l’effet d’un
bronchodilatateur et/ou d’une corticothérapie.
II. Les éléments de la prise en charge
A. Diagnostic :
Crises de dyspnée souvent avec sibilances, à
prédominance expiratoire voire surdistension,
d’apparition brutale, souvent précipitées par un contact
avec un allergène, un irritant (tabac, effort…) ou une
infection le plus souvent virale (parfois à mycoplasme ou
chlamydia pneumoniae).
Souvent notion de récidive et de réversibilité.
B. Estimation de la gravité de la crise à H0, H1, H3
puis traitement adapté à la gravité
Voir Annexe 1 et Schéma 1
C. Essentiel thérapeutique
Objectifs en aigu : lutter contre l’hypoxie et lever
l’obstruction bronchique et bronchiolaire.
1. Oxygénothérapie : si saturation <90-92% pour
obtenir une saturation de l’Hb en O2 ≥ 94%-98%
2. Bronchodilatateurs : effet en minutes sur les
muscles lisses spasmés péribronchiques
3. Corticothérapie par voie générale : effet en heures
sur l’inflammation bronchique, donc nécessité de
démarrer ce traitement le plus tôt possible :
- si la crise d’asthme est sévère d’emblée ( Annexe 1)
- si le patient est à risque de crises d’asthme
rapidement sévères (Annexe 2)
D. Traitement de la crise d’asthme adapté à sa
gravité
Schéma 1 : Schéma général de la prise en charge de la
crise d’asthme du domicile, au cabinet du médecin et…
à l’hôpital si nécessaire
Drs Carvelli et Derkenne
Abréviations : AP: antécedents personnels ; AD :
aérosol-doseur ; B2 : beta2 agoniste
Schéma 2 : Les bronchodilatateurs en résumé
Schéma 3 : Les Corticoïdes dans l’asthme en résumé
D.1 Crise d’asthme à domicile (gestion parentale)
A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1
B. Traiter :
• Premier choix au domicile :
β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2)
- soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec
chambre d’inhalation
- soit > 5-6 ans : A.D. +CH. I. ou
Inhalateur automatique
Airomir AH,Novolizer…
2 inhalations voire 4 inhalations en
donnant 1 bouffée/minute
Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.
• Deuxième choix ou en cas d’échec des
aérosol-doseurs :
Nébuliseur
- Combivent MD ½ voire 1 flap
ou
- Ventolin 10 gouttes + LP 2 à 3 ml
à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire
C. Tenter de réévaluer :
• Si pas ok à minute 40-60 ou plus vite si
crise d’emblée sévère ou rebelle :
appel au M.T., au 100 ou urgences de
l’hôpital
Corticostéroïde (Schéma 3)
- Célestone sol. buv.
0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg
ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg
Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours
-/12 h durant 48 h puis
-/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis
arrêt sec sans sevrage selon la
prescription du médecin responsable.
D.2 Crise d’asthme au cabinet ou à domicile (gestion
médicale extrahospitalière )
A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1
B. Traiter :
• Premier choix au cabinet :
β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2)
- soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec
chambre d’inhalation
- soit > 5-6 ans : A.D. + Ch. I. /Inhalateur
« automatique »
2-4 inhalations voire 8 inhalations en
donnant 1 bouffée/minute
Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min.
• Deuxième choix ou en cas d’échec des
aérosol-doseurs :
Nébuliseur
- Combivent MD ½ voire 1 flap
ou
- Ventolin 10-20 gouttes + LP 2 à 3 ml
à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire
C. Si crise d’asthme sévère d’emblée ou si
enfant à risque de crises d’asthme sévère
(Annexe 1) :
Corticostéroïde d’emblée (Schéma 3)
- Célestone sol. buv.
0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg
ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg
Hospitalisation certaine
D. Réévaluer la gravité de la crise : Annexe 1
A 40 et 60 minutes
Crise légère : β2
-mimétique
A répéter si nécessaire ttes les 4 à 6h
Crise modérée : corticostéroïde
- Célestone sol. buv.
0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg
ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg
Hospitalisation à envisager
Crise sévère : corticostétoïde
Célestone sol. buv.
0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg
ou
- Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg
Hospitalisation certaine
Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours
-/12 h durant 48 h puis
-/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j
puis arrêt sec sans sevrage
E. Les jours suivants :
Diagnostics différentiels, facteurs
déclenchants, observance, adaptation du
traitement de fond, éducation du patient et de
la famille….
D.3 Traitement de la crise d’asthme à l’hôpital
A. Traitement initial - HO
• O2 si saturation <90-92% pour obtenir une
saturation ≥94%
• Nébulisation sous 02 (nébuliseur disposable
de qualité, exemple : Sidestream disposable
(Gmedi,Mec…) :
Ventolin (5 mg/ml) 10 à 20 gouttes
+ LP 1 à 2 ml (3 à 4 ml de liquide/aérosol)
+ Atrovent 1 flapule=250 µgr=2 ml
(Reisman 1988) si crise d’emblée sévère
Durant 10 min. O2 à 6l /min.
Si nécessaire toutes les 20 min durant 1h
• (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os (et donc
hospitalisation)
-si absence de réponse immédiate
-si patient ayant déjà pris des corticoïdes
oraux
-si patient à risque de crises d’asthme
sévères (Annexe 1)
-si épisode sévère d'emblée
• Pas de sédation
B. Réévaluer la sévérité - H1 (Annexe 1)
• Episode très modéré:
B2
-mimétique ttes les 4 à 6 heures durant 24
à 48 heures
• Episode modéré:
- Oxygénothérapie si saturation <90-92%.
But : saturation > 94%
- B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min
durant 3 heures
ou Ventolin 100 4 bouffées toute les heures
pour obtenir une amélioration.
- 2ème
dose Corticothérapie :
(Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os
ou Célestone 0,4ml/kg
• Episode sévère:
- Oxygénothérapie si saturation <90-92%.
Si oxygénothépie, but : saturation > 94%
- B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min
ou en continu
- 2ème
dose Corticothérapie :
SoluMédrol 1 mg/kg IV
- Envisager Magnesium sulfate 25-75
mg/kg (Max 2,5 g) IV en 20 minutes
- Hospitalisation
- Envisager/avertir les SI.
- Envisager le Ventolin Sous Cut., IM ou IV*
C. Réponse dans les 1-2 heures -H3
• Bonne : Durablement (60 min),
Examen clinique normal
Pas de dyspnée
Saturation > 95% sous air
(Débit de pointe=DEP >70%)
Attitude :
- Retour à la maison (hospitalisation si
facteur de risque)
-Salbutamol 100 µgr AD 2 bouffées 4-
6x/jour via chambre
- Eventuellement Médrol 1 mg kg /12 h
durant 48 h puis 1X/j durant 1 à 5 jours puis
arrêt sans sevrage
-Revoir l’observance thérapeutique, le
traitement de fond, s'assurer du follow up
médical.
• Incomplète : Patient à risque
Signes cliniques modérés
Saturation sous air <95%
(DEP >50% mais <70%)
Attitude:
- Hospitalisation obligatoire
Monitorage FC, FR, saturation de l’Hb en O2,
suivi PEF (quand possible)
- Rx thorax : surdistension, atélectasie,
pneumothorax…
- Oxygénothérapie si saturation <90-92%.
But : saturation > 94%
-Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-
Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min
ttes les 4 heures.
- Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose
puis ttes les 12 h durant 48 h.
- Magnésium sulfate 25-75 mg/kg dose
unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes
Ne plus envisager l'aminophylline IV : de
moins en moins préconisée.
Ensuite, retour si amélioration avec critère
de bonne réponse sans aucun traitement IV
depuis 24 heures.
• Pauvre : Patient à risque
Signes cliniques sévères
(DEP<30%)
PCO2 >45mmHg
PO2 <60mmHg
Attitude:
La même qu’en cas de réponse incomplète
au traitement et admission au SI.
D.4 Admission aux soins intensifs
A. Traitement de base
- Rx thorax : surdistension, atélectasie,
pneumothorax…
- Oxygénothérapie si saturation <90-92%.
But : saturation > 94%
-Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +-
Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min
ttes les 4 heures.
- Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose
puis ttes les 12 h durant 48 h.
- Magnésium sulfate 25-75 mg/kg, dose
unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes
B. Traitement intensif
Sous monitoring : FC <180 à 200 /min
Soit :
- Ventolin 10 à 20 gttes + LP 2 à 3 ml
toutes les heures
- Nébulisation en continu Ventolin 0,5
mg/kg/h = 500 µg/kg/h =2 gouttes/kg/h;
max 15mg/h avec O2 6l/min.
- Salbutamol IV : 5 µgr/kg IVD en 5 min
puis 0,5 à 1 µgr/kg/min IVC, monter par
0,5 µgr/kg, max 5 µgr/kg min, le pouls doit
rester <200/minute
NB : Ampoules de Ventolin:
- IVD : Amp 500µgr/ml : administrer 0,01
ml/kg IV 5min. ou SC
- IVC : Amp 1000µg/ml : 5ml + 500ml ½ G10
½ LP = solution à 10µgr/ml
C. Ventilation artificielle
SI échec: PCO2>55-65 mmHg ou
augmentant de plus de 5-10 mm Hg/h,
épuisement respiratoire, acidose,
désaturation, pouls paradoxal >30 mmHg
intuber et ventiler (10-15 ml/kg de VT, FR
8-15/min, PI<60 mmHg pour
PCO2<60mmHg) sous Valium, Kétamine ou
Halothane.
NB: la kinésithérapie respiratoire n'est pas utile chez
les patients ayant un diaphragme et une toux efficaces.
Elle est inutilement stressante si la dyspnée est
importante.
III. Pronostic global en aigu selon GINA
70% pourront rentrer à la maison.
20% seront directement hospitalisés
10-20% récidiveront ( risque réduit par les corticoïdes) et
seront hospitalisés secondairement.
NB: les conseils ci-dessus doivent être adaptés à la
situation clinique en collaboration avec le pédiatre
ET/OU l'intensiviste de garde.
Dr. Carvelli Pneumologue Pédiatre.(2007)
Annexes :
1. Estimation de la sévérité de la crise
2. Patients à risque de crise d’asthme
sévère
3. Normes DEP
Gaz du sang utiles si :
1. Crise sévère
2. PEF <40%
3. Sat Hb en O2 <90%
4. Signe de gravité ++
Tableau de classement en fonction de la sévérité simplifié selon GINA
Très modérée Modérée Sévère pré-arrêt
PAO2 air Normale >60 mmHg <60mmHg (+- cyanose)
PaCO2 <45 mmHG <45 mmHg >45 mmHg
L’hypercapnie se produit plus vite chez le petit enfant que chez l'adolescent.
Annexe 2 - Patients à risque de crise d’asthme sévère
donc
-à hospitaliser systématiquement
-à traiter de manière importante d’emblée
• AP de crises d’asthme majeures
• AP d’intubation pour crise d’asthme
• AP d’hospitalisation pour crise d’asthme
• Réduction ou arrêt récent d’une corticothérapie
• Non compliance au traitement
• Difficultés socio-culturelles
• Problèmes psychosociaux ou psychiatriques.
AP : antécédents personnels
Annexe 3 - Normes de DEP
Appareil de qualité ex : Mini-Whright
2.2 LA BRONCHIOLITE
Auteur : Dr T. CARVELLI
Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ , V. PASQUASY, JP.
SACRE, T. CARVELLI
Références : Diagnosis and management of bronchiolitis
American Academy of Pediatrics 2006; Cochrane database,.;
Guidelines Cicinnati Hospital 2006, Consensus CHPLT
Verviers-CHR Citadelle-CHU des Bruyères 2005-7
I. Définition/physiopathologie
Maladie épidémique de l’enfant de moins de 2 ans, due une
infection, le plus souvent à RSV (>50% des cas), parfois au
parainfluenzae et plus rarement au mycoplasma pneumoniae
à l’origine d’un œdème et d’une hypersécretion provoquant
une obstruction des bronchioles. Cette obstruction n’est, en
aigu, peu à pas réversible, donc peu à pas sensible aux
bronchodilateurs et non améliorée par la corticothérapie.
II. Diagnostic/histoire naturelle
1. Chez l’enfant de moins de 2 ans, premier voire
deuxième épisode : durant quelques jours rhinite,
éternuements, fièvre à 38,5-39°c, anorexie.
Dès ce stade, l’enfant de moins de 6 semaines est
potentiellement à risque d’apnées (RSV)
2. Progressivement (heures-jours) dyspnée à
prédominance expiratoire, toux paroxystique,
wheezing, irritabilité, anorexie, polypnée (FR > 60/min),
tirage IC et SC, battements des ailes du nez,
surdistension, sibilances, sous-crépitants, foie et rate
palpables, cyanose, satHb O2 <95.
3. Normalisation en ± 12 jours mais 10% des enfants
présenteront une augmentation du risque de wheezing
jusque l’âge 5 ans indépendamment de leur statut
atopique.
III. Prise en charge de la bronchiolite
Suivre l’algorithme de prise en charge des annexes
2, 3 et 4 (pages 39 à 41)
1. Estimation de l’intensité de la dyspnée et de ses
conséquences (voir annexe 1 p. 38)
-FR, wheezing, rétractions, saturation , FIO2.
-Hypoxie : saturation < 92%
-Anorexie : indication importante d’hospitalisation,
corrélé au risque de surinfection
L'hypoxie est l'anomalie physiologique la plus
essentielle.
Il faut réaliser une oxymétrie de pouls à chaque
admission de bronchiolite, en continu en cas
d’affection modérée à sévère et/ou si facteur de
risque car la clinique est parfois faussement
rassurante.
Mais la saturation n'est pas fiable dans les situations
suivantes: anémie, hypotension, hypothermie, <80%
de saturation, pleurs.
.
2. Recherche de l’AG RSV :
Utile principalement pour gérer le regroupement des
bronchiolites à RSV dans les chambres communes et
pour les patients de moins de 6 semaines, à risque
d’apnée, devant donc être monitorisés 48 heures.
Modalités : sur aspiration naso-pharyngée : résultats
dans les 2 heures.
Si AG RSV + et nourrisson de moins de 6 semaines
(risque d’apnée) ou présentant un facteur de risque*
de bronchiolite sévère : hospitalisation de prudence
pour monitoring cardio-respiratoire.
3. Recherches des complications
Facteurs de risques* : nourrisson < 6 semaines avec
RSV (+) (apnées), <12 semaines, bronchodysplasie,
cardiopathie, immunodépression (forme sévère).
A. Fréquentes
OMA : fièvre, douleurs++
Bronchopneumonie : fièvre, abattement, anorexie++,
souvent auscultation non informative
Radiographie thoracique, biologie inflammatoire,
hémoculture : ssi claire suspicion clinique de
bronchopneumonie bactérienne.
B. Plus rares
Décompensation respiratoire ou cardio-respiratoire,
SIADH avec hyponatrémie et convulsions, apnées,
hypercapnie avec acidose respiratoire puis
métabolique
4. Traitements
A. Indispensables
- Hydratation adéquate: fractionner les repas, si
nécessaire sonde gastrique et gavages continus, si
nécessaire perfusion (tachypnée, O2, apnées).
Pouvoir assurer minimum 75%-50% des besoins de
base per os sinon prévoir hospitalisation
- Oxygénothérapie
O2 chaud et humidifié ( Hood, tube naso-pharyngé)
Débuter si sat à <90-92 % sous air durablement.
Stop oxygénothérapie si sat >94% plus de 12
heures à une FIO2 de 21% d’02.
- Monitorage des complications
B. Utiles
- Désobstruction nasale
Rinçage LP et si nécessaire aspiration nasale douce
à la poire (voir : « Feuille de retour au domicile d’un
nourrisson présentant une bronchiolite » dans
espace patient sur www.pediatries.be)
Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas
recommendés
- Position proclive à 30°
C. Parfois utiles donc à tester :
- Bronchodilatateurs :
- Inefficace dans majorité des cas mais
sensibilité individuelle (asthme du
nourrisson sous-jacent ?)
- Possibilité de désaturation secondaire
Les bronchodilatateurs peuvent aggraver
l'hypoxie. Ils doivent être, au départ,
monitorisés par la saturation , la FR et la
FC.
- L’adrénaline pourrait s’avérer plus efficace
que les B2-mimétiques dans les
bronchiolites modérées mais son
efficacité est transitoire 30-60 minutes, à
réserver à la pratique hospitalière
=> Donc nécessité d’une épreuve thérapeutique
En pratique si score total respiratoire* ≥2
(annexe 1) :
A.1 essai de Ventolin 10 gttes + LP 2 ml
Si amélioration d’au moins une unité du score total
respiratoire* à +30-60 min. continuer 4 à 6x/jour
puis diminution progressive de 1 aérosol/12h.
Si échec du Ventolin, passer à l’essai de
l’adrénaline en milieu hospitalier
B. 1 essai d’Adrénaline 1/1000 (donc 1mg/1ml)
1 ml + LP 3 ml ttes les 2 à 4 h
Si au moins amélioration d’une unité du score
total respiratoire* à + 30 min à 1 heures répéter
1 aérosol toutes les 4 h.
Ensuite si le score total respiratoire<2 durant 48
heures, retirer 1 nébulisation toutes les 8h
Si échec de l’adrénaline arrêt de toute
aérosolthérapie car démontrée inutile
D. Rarement à non utiles
- Atrovent : non recommandé seul ou en
association avec les B2 adrénergiques
- Ribavirine: ne semble pas efficace donc non
indiquée
- Corticoïdes : inefficaces à court et long terme
- Nébulisations de liquide physiologique :
clairement non recommandées (Gadomsky 1994
(A), Chodhury 1995(B) ; Ho 1991(B)
- Antibiothérapie: pas systématiquement :
Risque d'infection bactérienne sévère secondaire
<2%, pas prévenu par l'antibiothérapie d’emblée.
Indication : si apnées récurrentes et anomalie de la
vascularisation (septicémie), détérioration aiguë,
syndrome inflammatoire en augmentation, infiltrats
à la RX
Amoxy-clav …
Macrolide si évidence de Myc. Ou Chlam.
Pneum.
- Physiothérapie : non systématique car dans la
majorité des publications la kinésithérapie
respiratoire n’a pas prouvé son utilité dans le
traitement de la bronchiolite non compliquée.
Seul le désencombrement nasal semble utile.
(Perotta 2005 M…)
5. La ventilation artificielle
- Si apnées récurrentes avec désaturations sévères ou
acidose
- Si sat <85% malgré Fio2>60%, mouvements
thoraciques anarchiques, altération de la conscience
(Weber: PaCO2>60 et PaO2<6O mmHG, sat <90 sous
FIO2 ≥ 80% en O2).
- La CPAP nasopharyngée peut aider à éviter la
ventilation.
Idéalement FR 10-25/min, pression inspiratoire
parfois jusqu'à 40 mmHg, temps inspiratoire 1-1,5
sec, tps expiratoire 2-3 sec. (car resist ↑ compl ↓).
Garder ph > 7,28, paO2> 10 Kpascals.
Si FI02 40% et p. insp: <20 mmhg mettre en peep à 7
cm H20 durant 2 heures puis extuber si possible.
Liquides : apports normaux.
AB si bronchopneumonie bactérienne suspectée
L'intérêt de la ribavirine chez l'enfant intubé n'est pas
prouvé alors que son usage est difficile sous
ventilation artificielle.
Si échec ECMO: efficace.
Si ventilation artificielle : sédation Midazolam puis
Hydrate de chloral par sonde gastrique ou
Morphine, si nécessaire curarisation.
6. Prévention
Généralités :
Allaitement maternel exclusif et prolongé
(protection relative)
Eviter les contages infectieux.
Eviter tabagisme passif.
Prévention des cas secondaires hospitaliers:
Une étude montre que la détection précoce du RSV,
suivie d'une isolation, d'un lavage des mains, du
port de gants et de tablier diminue la fréquence des
cas secondaires de 9 à 26 %.
Le lavage des mains, avant et après le contact avec
l’enfant et les objets dans sa proximité, même
après avoir enlever ses gants est fondamental. Les
solutions alcooliques sont le premier choix, les
savons antiseptiques peuvent convenir
Immunisation passive avec AC monoclonaux
murins humanisés anti-RSV :Synagis 5 mg/kg/mois
durant 5 mois à partir de novembre-décembre chez
le nourrisson (<2 ans) à risque ( grand préma <35
sem, CLD, cardiopathie)
7. Pronostic
Bon : mortalité <1%.
La mortalité des cas à risques (BDP, mucoviscidose,
immunodéficience, cardiopathie) est passée de 37%
en 1982 à 3,5% en 1988…
NB: Ces conseils doivent être adaptés à la situation clinique
par le médecin traitant, pédiatre ou l'intensiviste de garde.
Annexe 1 – Score de gravité clinique de la bronchiolite Wainwright NEJM 2003, adapté Carvelli 2007
*
Annexe 2 - Algorithme de prise en charge
S e p t i q u e ,s i d é t r e s s e r e s p i r a t o i r e m a j e u r e
S c o r e b r o n c h i o l i t e + S a t u r H B O 2 a v a n t e t 1 0 ’ a p r è s …
L P n a s a l - a s p i r a t i o n n a s a l e + A G R S V ( A d é n o P c r m y c . P )
S o i n s i n t e n s i f s . , t r a i t . d u c h o c
A n t i b i o t h é r a p i e …
S c o r e < 2 e t
S a t H b > = 9 4 %
S c o r e > = 2
? C r i t è r e s d e s o r t ie
- T e s t d e b r o n c h o d i l a t a t i o n
V e n t o li n 1 0 g t e s + L P 3 m l
+ 1 h ? H o s p i . s e lo n c r i t è r e s
- S i S a t u r a t io n < 9 2 % :
O x y g é n o t h é r a p ie p o u r s a t . > = 9 4 % - 9 8 %
+ 3 0 à 6 0 m i n
A m é li o r a t i o n d u s c o r e
+ 3 0 - 6 0 m i n u t e s
P a s d ’ a m é li o r a t i o n d u s c o r e
N é b : 1 0 g t e s v e n t o l i n /
+ L P 3 m l x 4 / J
S i s c o r e < 3 : - 1 a é r o s o l d . / 1 2 h
1 e s s a i : A d r é n a l i n e 1 m l
+ 3 m l d e L P / 3 0 ’
? C r i t è r e s d e s o r t i e
+ 3 0 ’ à 6 0 m i n u t e s : a m é l i o r a t i o n
A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l + L P X 6 / J
S i s c o r e < 3 - 1 a é r o s o l / 8 h e u r e s
P a s d ’ a m é l i o r a t i o n
S t o p b r o n c h o d i l a t e u r s
? C r i t è r e s d e s o r t i e ? C r i t è r e s d e s o r t i e
O U IN O NN O N
1 è r e o u 2 è m e b r o n c h i o l i t e e t < 2 a n s
Annexe 3 – Critères de retour à domicile
C r i t è r e s d e m a i n t i e n o u d e r e t o u r à d o m i c i l e
a p r è s 1 h e u r e d e p r i s e e n c h a r g e
( t o u s l e s c r i t è r e s n é c e s s a i r e s )
• F r é q u e n c e r e s p i r a t o i r e < 6 0 / m i n u t e
• P a s d e c y a n o s e , s a t u r a t io n H B e n O 2 > = 9 4 % s o u s a i r
a m b i a n t à + 1 h e u r e d e p r is e e n c h a r g e
• S c o r e r e s p i r a t o i r e t o t a l < 3
• E n f a n t c a p a b l e d e s ’ h y d ra t e r > 2 / 3 d e s b e s o i n s d e b a s e
? > 2 l a n g e s b i e n h u m i d e s / J ? d y s p n é e a u b i b e r o n
• P a r e n t s c a p a b l e s m e n t a le m e n t e t s o c i a l e m e n t
– d e s u r v e ill e r la d y s p n é e ( d y s p n é e a u b ib e r o n ? )
– d ’a s p ir e r le s s é c r é t io n s n a s a le s
– d e r é a lis e r le s n é b u lis a t io n s s i n é c e s s a ir e
• P o s s i b i l i t é p r a t i q u e d ’ u n e s u r v e i l l a n c e m é d i c a l e f ia b l e e n
a m b u l a t o i r e s i n é c e s s a i r e q u o t i d ie n n e
• > 6 s e m a i n e s
• P a s d e p a t h o l o g i e g r a v e
– ( c a r d io p a t h ie , m u c o , B D P , im m u n o d é p r e s s io n , m y o p a t h ie , A P
m a la is e d u n o u r r is s o n , A P p r é m a t u r it é im p o r t a n t e … . )
Critèresd’admissionauxsoins
intensifs
• Apnéesintermittentes
• FIO2>60%
• PcaCO2>55mmHG
• Altérationdelaconscience
• Grunting
Annexe 4 – Critères d’hospitalisation au soins intensifs
Critères d’hospitalisation après 1 heure
de prise en charge
(au moins 1 critère)
• Fréquence respiratoire >=60/minute
• Saturation Hb en O2 <94%, cyanose
• Score respiratoire total >=3
• Intolérance alimentaire, incapacité de s’hydrater
>2/3 des besoins de base
– <2 langes mouillés/J) au domicile, dyspnée au biberon?
• Notion d’apnée(s)
• < 6 semaines
• Incapacité parentale de traitement et de
surveillance fiable au domicile
• Antécédent personnel de pathologie grave
– (cardiopathie, muco , BDP, immunodépression,
myopathie….)
2.3 LA LARYNGITE OEDEMATEUSE
Auteur : Dr T. CARVELLI
Références : HHuussbbyy 11999933,, KKaallsseenn 11999944,, WWeebbeerr 11999944
I. Définition
Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction haute
s’exprimant souvent et principalement par une toux
aboyante, raucité de la voix, dyspnée principalement
inspiratoire, stridor.
II. Les éléments positifs du diagnostic et de la
physiopathologie de façon très résumée
A. Laryngite striduleuse :
- Allergie, virus, RGO, épithélium normal, œdème
modéré.
- 1 à 3 ans, pas à peu de signes infectieux : pas de
fièvre ni de rhinite
- Période inter -critique normale, début brutal
- Humidification suffit
B. Laryngite oedémateuse :
- Virus, épithélium cilié détruit, œdème important
- 3- 6 ans, signes infectieux : fièvre modérée, rhinite
- Symptômes laryngés progressifs, durables
- L’humidification ne suffit pas
- Evolution possible vers laryngo-trachéo-bronchite
C. Epiglottite :
- Haemophilus influenzae type B
- 2- 7 ans, fièvre importante, aspect toxique
- Aphonie et aphagie
- Antibiothérapie par Claforan, intubation
III. Prise en charge en urgence de la laryngite
oedémateuse :
A. D’emblée
- O2 humidifié pour obtenir une saturation ≥ 95%
- Ne pas coucher l’enfant sur le dos
B. Si dyspnée très importante et quasi constante à
l’inspiration et à l’expiration :
Aérosol d’Adrénaline 1/1000 4ml durant 10 min à
4 à 5 l/min d’O2 humidifié
Effet très rapide (en minutes), à court terme
(± 30 à 60 min)
C. Si dyspnée modérée à l’inspiration, et
systématiquement après l’aérosol d’adrénaline :
Par ordre décroissant d’invasivité :
-Soit : nébulisation :
Traitement efficace et local (effet semi-rapide et
durable)
Budesonide = Pulmicort 0,5 4 ml=2 mg durant 10
min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié.
Puis si nécessaire Pulmicort 0,5 4ml ttes les 8 à 12
heures durant 1 à 3 jours
-Soit : corticothérapie par voie orale :
Efficace et meilleur marché mais corticothérapie
générale (effet lent et durable)
-Sirop : Betamethasone = Célestone 0,4 à 0,8 ml
/kg 1x/ j durant 1 à 3j
ou
-Comprimés : Methylprednisolone=Medrol 1 à 2 mg
/kg le jour-même puis 2/3 de la dose le matin et
1/3 de la dose à 16 h durant 1 à 3 jours
-Soit : corticothérapie IV ou IM :
Si la voie orale n’est pas possible , si la laryngite est
suraiguë: effet lent et durable
Dexaméthasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM
DD.. HHoossppiittaalliissaattiioonn jjuussqquu’’àà ééttaatt eeuuppnnééiiqquuee ssttaabbllee dduurraanntt
44 hheeuurreess..
EE.. Si laryngite à répétition : rechercher RGO, allergie…
3. URGENCES DIGESTIVES
3.1. Gastro-entérites aiguës
I. Diagnostic différentiel
II. Degré de déshydratation
III. Mise au point
IV. Critères d’hospitalisation
V. Traitement
VI. Bon usage des SRO
VII. Composition des SRO
VIII. A proscrire
3.2. Réhydratation IV
I. Principes de base
II. Choix de la perfusion
3.1 GASTRO-ENTERITES AIGUËS
Auteurs : Dr R. VIELLEVOYE,: Dr Ch. RICHELLE
Relecture : Dr. O. GUIDI
Références : ESPGHAN 2001, Revue de la Littérature 2005
DeWinkel, The treatment of diarrhea a manuel or physicians
and other senior healt worker. WHO/CDR/95.3, Boisson
"sport" : pas un liquide de réhydratation pour les enfants. Ned
Tijdschr Geneeskd 2003;147:213-4
I. Diagnostic différentiel
-Invagination (6 à 24 mois)
-S.H.U
-Constipation (diarrhée de
reflux)
-Début d’une maladie
chronique (MICI, Gluten...)
-Occlusion intestinale
-Antibiotiques
-Infection extérieure au
tube digestif
-Appendicite aigüe
II. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratationononon
LégèreLégèreLégèreLégère
<5%<5%<5%<5%
ModéréeModéréeModéréeModérée
6666----9 %9 %9 %9 %
SévèreSévèreSévèreSévère
>=10%>=10%>=10%>=10%
EvaluerEvaluerEvaluerEvaluer
Etat général Alerte et vif Irritable,
agité
Léthargique,
inconscient
Yeux Normaux Enfoncés Secs et très
enfoncés
Larmes Présence Absence Absence
Bouche et langue Humide Sèche Très sèche
Soif Boit
normalement
Boit
avidement
Ne sait pas
boire
DéterminerDéterminerDéterminerDéterminer
Pli cutané Se rétablit
rapidement
Se rétablit
lentement
Persiste
Recoloration
capillaire
< 2 sec 2-3 sec > 3 sec
III. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au point
A. Coproculture
si fièvre + AEG + sang dans les selles
si sang dans les selles et âge < 6 mois
si séjour à l'étranger
si repas communautaire
si hospitalisation, crèche
si durée > 10 jours (Giardiase)
B. Bilan sanguin de déshydratation
si déshydratation sévère ou hospitalisation
IV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisation
-Déshydratation sévère
-Déshydratation modérée ouououou si risque élevé de déshydratation
(<7 kg ou > 6 selles/jour) avec parents ou enfant non fiables
ouououou si suivi à court terme (6 à 8 h) impossible
-Tableau septique avec altération de l’état général
-Nourrisson + sang dans les selles
-Nourrisson < 7 kg sans entourage fiable
V. TraitementV. TraitementV. TraitementV. Traitement
1. De 5 ans à 75 ans : rassurer, faire boire.
= 90% de résolution après 10 jours
2. Hygiène des mains
3. Poursuivre l'allaitement maternel avec ou sans
Solution de Réhydratation Orale
4. Ne pas couper le lait artificiel
Pas d'effet sur les vomissements, la durée de la diarrhée ou
la prise de poids
5. Ne pas utiliser de laits spéciaux d'emblée
6. En cas de déshydratation : stop lait artificiel 4 à 8 h
et remplacer par SRO (voir ci-dessous) pour corriger
le déficit hydrique puis reprendre normalement.
7. Antibiothérapie si :
a. Altération de l'état général + sang dans les selles
b. Etat septique → hospitalisation et antibiothérapie
adaptée (amoxyclav…)
8. Autres :
a. Antiseptiques : efficacité non prouvée
b. Lopéramide (Imodium) : déconseillé, jamais <2
ans
c. Adsorbants : efficacité non prouvée
d. Probiotiques : Perentérol efficace sur diarrhée
associée aux antibiotiques
e. Anti-émétiques :
Métoclopramide (Primpéran) et
Dompéridone (Motilium) : pas recommandé
Ondansetron : si vomissements
persistants+++ (8-15 kg 2 mg ; 16-30
kg : 4 mg ; >30 kg : 8 mg)
VI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SRO
- Pas d’utilité si pas de déshydratation ou pas de risque de
déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour).
- Ne pas ajouter d’additif (ex : grenadine) et ne pas utiliser
pour la préparation du lait artificiel car augmente l'osmolarité
- Si vomissements : petites gorgées: 5 ml/2 minutes
sonde naso-gastrique
-Contre-indication à la réhydratation orale :
Vomissements rebelles
Trouble de la conscience
Trouble de l’absorption (grêle court)
Deshydration sévère >10%
- Posologie :
50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg en 4 à 8h4 à 8h4 à 8h4 à 8h
(=5% + pertes supplémentaires)
+
10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide
++++
2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement
si risque de déshydratation
VII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO disponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgique
NomNomNomNom KcalKcalKcalKcal KH (g)KH (g)KH (g)KH (g) NaNaNaNa
mEqmEqmEqmEq
KKKK
mEqmEqmEqmEq
ClClClCl
mEqmEqmEqmEq
AlcaliAlcaliAlcaliAlcali OsmOsmOsmOsm
Alhydrate 320 DM 60
Sucr20
60 20 60 18
Citrate
250
GES 45 158 Gluc 20
Sucr 20
40 49 25 32
Bicarb.
Citrate
298
ORS 85 Gluc 20 60 25 55 10
Citrate
261
Serolyte 142 Gluc 15
Sucr 21
48,5 25 40 33,5
Acétate
Bicarb
281
Soparyx
avec
aspartame
120 Amid 27 60 20 50 10
Citrate
140
Gastrolyte 72 Gluc 5
Amid 10
72 16 64 8
Citrate
280
OMS 80 Gluc 20 90 10 40 30
Bicarb
311
DM = Dextrine-maltose, Gluc = glucose, Sucr = Sucrose, Amid =
Amidon
VIIVIIVIIVIII. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)
OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité NaNaNaNa
mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l
KKKK
mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l
Jus d'orange 587 1 46
Jus de pomme 694 0 27
Coca 469 - 750 1 - 2,5 0,15
Limonade 400 - 526 0,5 - 4,5 0 - 0,5
Boisson
"sportive"
350 9,6 0,6
SRO 140 - 311 40 - 90 10 – 49
3.2 REHYDRATATION IV
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE, Dr N. MAZOIN
Relecture : Dr Ch. RICHELLE, AM. TOMAT
I. Principes de base
A. En fonction du choc :
LPLPLPLP :::: 10101010 àààà 20202020 ml/kgml/kgml/kgml/kg enenenen 15'15'15'15' àààà 60'60'60'60'
-Exclure méningite, SHU et diabète -
B. Réhydratation :
1. Besoins de baseBesoins de baseBesoins de baseBesoins de base (règle des 100-50-20)
Pour les 10 premiers kilos : 100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H
Pour les kilos 10-20 : 50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H
Pour les kilos > 20 : 20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H
2. Perte de poidsPerte de poidsPerte de poidsPerte de poids (à corriger en 24-48 H)
Perte de poids /2 à ajouter aux besoins de base
3.3.3.3. Pertes à venirPertes à venirPertes à venirPertes à venir :
Vomissements, diarrhée, résidus gastriques, T°
A rajouter au volume total
II. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusion
En fonction de la natrémie
NaNaNaNa++++ < 130< 130< 130< 130 NaNaNaNa++++ 130130130130 ---- 150150150150 NaNaNaNa++++ > 150> 150> 150> 150
Exclure intox au sel
Na < 120
LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5% /4h/4h/4h/4h
pour donner
Na(mENa(mENa(mENa(mEq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPds
Na 120-130
2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%
(ou LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5%)
¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h
1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%
¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h
Correction en 48hCorrection en 48hCorrection en 48hCorrection en 48h
avecavecavecavec ∆∆∆∆ Na =Na =Na =Na =
0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max
-HyperNa très sévère
1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%
-HyperNa moins
sévère
1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%
+ gluconate calciquegluconate calciquegluconate calciquegluconate calcique
2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h
++++ KClKClKClKCl 2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h (selon besoins ou hypoK)
ssi diurèse objectivée
4. URGENCES NEUROLOGIQUES
4.1. Convulsions et état de mal épileptique
I. Algorithme de prise en charge
II. Attitude en fonction de l’âge devant
une crise ne cédant pas aux
benzodiazépines
III. Protocoles d’utilisation
4.2. Traumatisme crânien
I. Evaluation du score de Glasgow
II. Situations urgentes
III. Imagerie
IV. Surveillance
Références :
1. Neuropédiatrie. P.Evrard, M.Tardieu. Progrès en
Pédiatrie 1999. Doin
2. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de
l’adolescent.4ème
édition 2005. J.Roger,
M.Bureau, Ch. Dravet. John Libbey Eurotext.
3. Epilepsy in children. R. Guerrini. The Lancet. Vol
367 /2006 :499-523
4.1 CONVULSIONS ET ETAT DE MAL EPILEPTIQUE
Auteurs : Drs P. LEROY et J-M. DUBRU
Synthèse: Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Pr. VAN RIJCKEVORSEL et Pr. MISSON
I. Algorithme de prise en charge
PAS DE REPAS DE REPAS DE REPAS DE RE
APRES 1APRES 1APRES 1APRES 1
Transfert mé
aux SI CHR C
pour Narcos
(PentothalPentothalPentothalPentothal
Dose de cha
Charge 5 mg5 mg5 mg5 mg
Perf 1111----2 mg2 mg2 mg2 mg
+ monito EE
PAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIN.N.N.N.
Ne plus donner de
Benzodiazépines
Attitude en fonction de l’âge
(cfr ci-dessous)*
Si âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ans → ValiumValiumValiumValium IR 0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)
Préparation : 1 amp. + 8cc LP (1mg = 1 mL)
Dose à administrer = 0,5 mL/kg/dose (max. 10 mg)
Si âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ans → Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)
Présentation : 1 amp de 5 ml = 5 mg de Midazolam
Dose à administrer = 0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg IM/Intra-nasal (1x/narine)
ARRET DE LA CRISE EN 5 MIN.
• Hospitalisation d’office
• Bilan en urgence :
o BioBioBioBio :
SC, CRP, iono, glycémie,
Ca2+
+ Hémoculture (si fièvre)
+ CarboxyHb (cfr anamnèse)
+ pH, lactate, NH3 (si < 2
ans et apyrétique)
+ recherche intox
+ dosage médicaments (si
épileptique).
o RUSUCURUSUCURUSUCURUSUCU (si fièvre)
o PLPLPLPL (si < 2 ans)
o Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax (selon clin.)
A NOTERA NOTERA NOTERA NOTER
-Aucune étude ne montre la
rapidité d’action du Temesta
Expidet.
-Midazolam Intra-Nasal en 1er
choix au lieu d’IR
II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas
aux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépines ::::
< 3 mois< 3 mois< 3 mois< 3 mois 3 mois3 mois3 mois3 mois –––– 2 ans2 ans2 ans2 ans > 2 ans> 2 ans> 2 ans> 2 ans
PhénobarbitPhénobarbitPhénobarbitPhénobarbital IVal IVal IVal IV
Dose de charge :
20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL
(100 mg/min max)
Attendre 20 minutes
puis si nécessaire :
10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL
toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de
40-50 mg/kg
Dose d’entretien :
3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour
Puis SNPuis SNPuis SNPuis SN
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVLIVLIVLIVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses
Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse
à 15 minà 15 minà 15 minà 15 min ::::
Phénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IV
Dose de charge :
20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL
(100 mg/min max)
Attendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutes
puis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessaire
10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL
toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de 40-
50 mg/kg
Dose d’entretien :
3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour
Dépakine IVDépakine IVDépakine IVDépakine IV
Dose de charge :
20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg en 3 à 5 min
Puis après 30 min :
Perfusion d’entretien : :
1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h
(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)
Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse
à 30 minà 30 minà 30 minà 30 min
Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV
Dose de charge :
20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL
(25-50 mg/min max*)
Dose d’entretien :
5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour
Bilan biologique :
- Glycémie, calcémie, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique.
- Lactate, pyruvate, ammonium selon le contexte
Bilan infectieux (dont PL SN)
Analyse d’urines avec recherche de corps cétoniques
PAS DE REPONSE : COMA BARBITURIQUE.
Transfert médicalisé au SI pour Narcose
PentothalPentothalPentothalPentothal : charge 5mg/kg – perf 1-2 mg/kg/h
+ monito EEG
NB : D’autres antiépileptiques peuvent être utilisés dans certains cas
avant le coma barbiturique : lidocaïne, propofol, clonazépam…
III. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utilisationilisationilisationilisation
Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )
= 0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2-5 mg/min) - maximum 10 mg
= Délai d’action : 3-10 minutes
= Préparation : 1 amp. 2 ml + 8c ml LP = 10 ml (1mg/ml)
Témesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (Lorazépam )
= 0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2mg/min) - maximum 4 mg
= Délai d’action : 1 à 30 minutes
= Préparation : 1 amp. 1 ml + 3 ml LP = 4 ml (1 mg/ml)
= Demi-vie plus longue et moins cardio-dépresseur que le
Valium
Phénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodique
= 20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent (100 mg/min max)
= puis 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes
jusqu’à un total de 40-50 mg/kg.
= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP
à faire couler en 20 min. 1 amp. = 2 ml = 200 mg.
Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)
= Posologie :
1. Non traité par Dépakine :
-bolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVL en 3-5 min
-après 30 min : perf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/h (max 1000 mg/24 h)
2. Déjà traité par Dépakine :
-perf 0,5perf 0,5perf 0,5perf 0,5----1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h
= Préparation : 1 amp. = 400 mg/4 ml (poudre + solvant)
= Administration du produit pu, ne pas diluer. Compatible
avec solution de LP ou glucosé
DiphantoïneDiphantoïneDiphantoïneDiphantoïne
= 20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/kgkgkgkg IVIVIVIV LLLLenteenteenteente
= Max 1g et 50 mg/min chez l’adolescent >40 kg
Max 500 mg et 25 mg/min chez enfant <40 kg
= Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de
LP. 1 amp. = 5 ml = 250 mg.
= Provoque bradycardie, bloc AV, hypotension → monitoring
CR indispensable ; toxicité hépatique possible.
4.2 TRAUMATISME CRANIEN
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr A. DARON
I. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de Glasgow
II. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentes
III. ImagerieIII. ImagerieIII. ImagerieIII. Imagerie
IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance
(1) Histoire de PC, vomissements, somnolence, irritabilité, céphalées,
amnésie.
(2) Hématome cuir chevelu, Glasgow, latéralisation, pupilles, signes
fracture base du crâne.
RX Crâne
Si < 2 ans et volumineux
hématome du cuir
chevelu
Scan cérébralScan cérébralScan cérébralScan cérébral
Perte de conscience > 5 min.
Reste symptomatique (1)
Signes fracture base du crâne
Score Glasgow < 12
Latéralisation
Pupilles anormales
Fracture du crâne à la Rx
Score Glasgow ≤ 8
Pupilles asymétriques et/ou latéralisation
Neurochirurgie
en urgence
Scanner
en urgence
RETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILE
Circonstances banales
(et)
Asymptomatique
(et)
Examen clinique normal
Parents fiables…
HOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATION avec
surveillance neurologique
Circonstances inquiétantes
(et/ou)
Symptomatique (1)
(et/ou)
Examen clinique anormal (2)
oui non
5. URGENCES HEMATOLOGIQUES
5.1 Prise en charge du patient drépanocytaire
« en crise »
I. Présentation clinique
II. Critères d’hospitalisation
III. Explorations
IV. Traitement
Annexe 1 – Evaluation de la douleur
5.2 Que faire face à un PTI aux urgences
I. Diagnostic
II. Evaluation
III. Prélèvements
IV. Traitement
5.3 Substances hémolysantes chez les patients
G6PD déficients
I. Patients G6PD déficients de type A
II. Patients G6PD déficients de type B
5.4 Piqûre accidentelle avec une seringue
usagée
I. Réaliser des sérologies
II. Vérifier le statut vaccinal
III. Traitement
5.1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE
"EN CRISE"
Auteurs :Drs. M-F. DRESSE et R. VIELLEVOYE
Références : Association Action Drépanocytose, cahier
drépanocytose enfants, Dr Didier N’Gay
I. Présentation cI. Présentation cI. Présentation cI. Présentation clinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vaso----occlusiveocclusiveocclusiveocclusive
1.1.1.1. Hand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndrome
Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de
l'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 an.
2.2.2.2. Crise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébrale
Tableau d'accident ischémique transitoire ou somnolence,
convulsions, ...
Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant
drépanocytaire est suspect d'une crise cérébrale et doit
être pris en charge par une exsanguino-transfusion
partielle d'urgence.
3.3.3.3. Crise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominale
Douleurs abdominales diffuses, abolition du
péristaltisme, distension abdominale.
La symptomatologie peut souvent être confondue avec un
abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.
4.4.4.4. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulairearticulairearticulairearticulaire
Les localisations préférentielles sont les os riches en tissu
hématopoïétique : vertèbres, sternum, côtes, grosses
articulations.
Plutôt chez l'enfant plus âgé et l’adulte, caractérisée par
des douleurs, une impotence, un gonflement localisé,
parfois de la température.
En cas de douleur localisée, le diagnostic différentiel à
évoquer est l'ostéomyélite.
5.5.5.5. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonaire
La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur
thoracique, de la fièvre, la présence de râles et d'un
frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est
présente au départ.
La leucocytose peut être élevée.
L'infiltrat radiologique peut être absent au départ.
Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il
est indispensable de réaliser une mesure de la PaO2
artérielle. Exsanguino-transfusion partielle à prévoir
d'urgence si hypoxie.
Les patients étant chroniquement anémiés, une
saturation SOSOSOSO2222<9<9<9<95%5%5%5% doit être considérée comme
PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE
6.6.6.6. PriapismePriapismePriapismePriapisme
Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles
importantes et est également une indication
d'exsanguino-transfusion partielle.
II. Critères d’hospitalisation
- Crise douloureuse avec fièvre de plus de 38,5°C, léthargie,
pâleur (Hb < 5-6 g/dl)
Enfant < 2 ans : 38°C
- Gémissements
- Gonflement articulaire aigu
- Syndrome douloureux franc de plus de 24H
- Syndrome douloureux inhabituel par l’intensité
- Troubles neurologiques et ophtalmiques aigus
- Troubles respiratoires francs
- Priapisme aigu
- Hématurie, infection urinaire
- Boiterie persistante (Nécrose de hanche ? Epanchement
articulaire ?)
- Impossibilité d’assurer une hydratation suffisante
- Impossibilité d’une surveillance à domicile
- Urgences absolues à caractère vital :
- Anémie profonde
- Accident vasculaire cérébral
III. Explorations
1. Biologie + compat
- Sang complet, réticulocytes, pH, tests hépatiques
(bilirubine totale et directe), LDH, fonction rénale, tests
inflammatoires, électrophorèse de l'Hb (avant transfusion
!), dosage de l'HbF.
→ Anémie normocytaire
Réticulocytose ↑ (5-15 %)
Insuffisance rénale aiguë, choléstase
Syndrome inflammatoire (parfois)
- Frottis sanguin (si possible)
→ GR en faucille
2.2.2.2. Autres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentairessss
- En fonction des symptômes
- Si fièvre : - Hémoculture
- Frottis de gorge
- RUSUCU
- Coproculture (Salmonelle)
- Autre (PL…)
- Rx thorax
IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement
1.1.1.1. Hyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcaline
= Retirer ¼ de la quantité d'un baxter de 500 ml ou 1 l de
G5% et remplacer par du LP.
= Ajouter le Bicar en "Y" si nécessaire.
= Placer une étiquette lisible du contenu sur le baxter +
date et heure.
Le pH urinaire doit être supérieur à 7,0
Si pH plus acide, il faut augmenter le Bicar.
2.2.2.2. En cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvre >38,5°>38,5°>38,5°>38,5°
-Hospitaliser
-Après le bilan bactériologique (voir ci-dessus),
commencer l'antibiothérapie IV d'office →→→→ couvrir
Salmonelle, Pneumocoque, H. Influenzae et
Staphylocoque doré
¾ G5%¾ G5%¾ G5%¾ G5% ---- ¼ LP¼ LP¼ LP¼ LP 3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h
Si acidose métbolique non
compensée :
+ Bicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de Na++++ 3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h
(Bicar 8,4% : 1 mEq=1 mL)
1er choix : Claforan IVClaforan IVClaforan IVClaforan IV 50505050----100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x
2ème choix : Augmentin IVAugmentin IVAugmentin IVAugmentin IV 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
3.3.3.3. PPPPriseriseriserise en charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleur
Evaluation par EVA, EVS ou OPS (cfr annexe p 67)
H0H0H0H0
A reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et II
sans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicile
Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+
Passer directement au
palier III :
MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV
0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j
Douleur à réévaluer
toutes les 10101010 min.
+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose
jusqu’à l’effet antalgique
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
Palier I si EVA < 4 ou EVS
<2 ou OPS < 2
ParacétamolParacétamolParacétamolParacétamol
15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h PO/IV
et/ou
IbuprofèneIbuprofèneIbuprofèneIbuprofène
5 mg/kg/dose/6h
Palier II si EVA
> 4 ou EVS =2 ou OPS>2
ProdafalganProdafalganProdafalganProdafalgan
30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h IV
Dès l’âge de 3 ans :
ValtranValtranValtranValtran®®®®
1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h
OuOuOuOu ContramalContramalContramalContramal®®®®
2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg /6h/6h/6h/6h
OuOuOuOu CodéineCodéineCodéineCodéine®®®®
0.50.50.50.5 –––– 1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h
Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1 EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2
30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II
Faire un relais :
MorphineMorphineMorphineMorphine
20202020 γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
1111----3333γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h (0.02 à 0.06
ml/kg/h)
Palier III
MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV
0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j
Douleur à réévaluer toutes
les 10101010 min.
+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose
jusqu’à l’effet antalgique
ou
FentanylFentanylFentanylFentanyl
2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
SurveillerSurveillerSurveillerSurveiller conscience, FR, SaO2 /4 heures
RéévaluerRéévaluerRéévaluerRéévaluer D+ au moins /4h (si <5 ans : FC, sudation,
pleurs, prostration,…)
4.4.4.4. Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?
- Anémie sévère et brutale
- Séquestration splénique.- Anémie aplasique
(Parvovirus)
- Chirurgie
5.5.5.5. ExsanguinoExsanguinoExsanguinoExsanguino----transfusion partielletransfusion partielletransfusion partielletransfusion partielle
- Crise cérébrale
- Crise pulmonaire
- Priapisme
Si HSi HSi HSi Ht > 20 %t > 20 %t > 20 %t > 20 % : out 40cc de sang/kg
in 30 cc de conc GR/kg
+ Hartman 10cc/kg
Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20% : out 40 cc de sang/kg
in 40 cc de conc GR/kg
6.6.6.6. OxygèneOxygèneOxygèneOxygène
Si saturation de l’ Hb en O2 <92%.
Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (----))))
Durée =Durée =Durée =Durée = 5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure
ne pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/poche
Annexe 1 - EVALUATION DE LA DOULEUR
L'échelle visuelle analogique (EVA)
Cette échelle permet de chiffrer cette douleur si
l'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un
développement psychomoteur normal. Elle utilise
le principe de l'auto-
évaluation qui est le
moyen le plus fiable
de quantifier sa
douleur. On présente
à l'enfant la face non
graduée (à droite),
allant de l'absence de
douleur à une
douleur maximale. Il
place par analogie au
thermomètre le
curseur sur la
réglette présentée
verticalement, en
fonction de ce qu'il ressent. L'autre côté de la
réglette (à gauche) est gradué de 0 à 100 mm.
L'enfant estime ainsi lui-même l'intensité de sa
douleur.
L’échelle verbale simple (EVS)
Cette échelle repose sur la description verbale ;
de ce fait, elle est facile à comprendre. Le nombre
plus réduit de réponses possibles (4 à 5
catégories) la rend moins sensible que l’échelle
visuelle analogique.
0= douleur absente
1= douleur faible
2= douleur modérée
3= douleur intense
« Objective pain scale » (OPS)
Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins
de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale). Un
score dépassant le chiffre 2 nécessite une
thérapeutique antalgique efficace.
Observation Critère Score
pleurs absents
présents mais enfant consolable
présents mais enfant non consolable
0
1
2
mouvements absents
intermittents, modérés
permanents
0
1
2
agitation enfant calme ou endormi
agitation modérée ne tient pas en place
agitation désordonnée et intense,
risque de se faire mal
0
1
2
expression
verbale
ou
corporelle
endormi ou calme
exprime une douleur modérée, non
localisée, inconfort
global ou position jambes fléchies
sur le tronc, bras
croisés sur le corps
douleur localisée verbalement ou
désignée par la main ou
position jambes fléchies sur le tronc,
poings serrés et porte la main vers
une zone douloureuse, ou cherche à la
protéger.
0
1
2
5.2 QUE FAIRE FACE A UN PTI AUX URGENCES ?
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr M-F. DRESSE
I. S'assurer qu'il s'agit bien d'un PTI
→ Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Adénopathies ?
Hémoglobine ? Leucocytes ? LDH ?
II. Evaluer la gravité des saignements
- Ecchymoses, pétéchies
- Saignements muqueux
→ Exacyl IVExacyl IVExacyl IVExacyl IV (sauf si hématurie)
Avis ORL si nécessaire
- Hémorragie "vitale"
→ Transfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettes
SplénectomieSplénectomieSplénectomieSplénectomie en urgence
III.III.III.III. PrélèvementsPrélèvementsPrélèvementsPrélèvements à effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dès l'admissionl'admissionl'admissionl'admission
- Sang complet
- Bilan de coagulation (pas le temps de saignement)
- Anticorps anti-plaquettes
- 1 tube EDTA
- 1 tube coagulé
- Sérologies CMV - EBV - Hépatites A, B et C - HIV
IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement
- Pas d'aspirine
- ExacylExacylExacylExacyl si nécessaire
- GammaglGammaglGammaglGammaglobulines IVobulines IVobulines IVobulines IV : 400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour pendant 3 à 53 à 53 à 53 à 5 jours
selon l'évolution.
5.3 SUBSTANCES HEMOLYSANTES
CHEZ LES SUJETS G6PD-DEFICIENTS
I. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type A----
II. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type B----
5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEE
Auteur : Dr R. VIELLEVOYE
Relecture : Dr. V SCHMITZ
I.I.I.I. Réaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologies
Hépatite B, Hépatite C et HIV.
II. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinal
Hépatite B et le tétanos :
En cas de non vaccinations :
1. Pour HépatPour HépatPour HépatPour Hépatite Bite Bite Bite B :
• Gammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite B 8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg
IM à J0
• VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 2 mois et 12 mois
2. Pour TétanosPour TétanosPour TétanosPour Tétanos :
• Gammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques Tétanos 5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg IM
à J0
• VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 6 mois
III. TraitementIII. TraitementIII. TraitementIII. Traitement
Si l’anamnèse et l’examen clinique confortent la possibilité
d’une blessure avec une seringue potentiellement contaminée
il faut :
1. Expliquer en parallèle le faible risque de
transmission du VIH
2. Instaurer une bithérapie :
• Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir) 360 mg/m360 mg/m360 mg/m360 mg/m2222/jour/jour/jour/jour
en 2 prises par jour aux repas.
Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir) 8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour
en 2 prises par jour aux repas.
OU
• Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx) 180 mg/m180 mg/m180 mg/m180 mg/m2222/jour/jour/jour/jour
en 1 prise par jour à jeun.
Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit) 2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour
en 2 prises par jour aux repas.
---- Pour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiques : voir: voir: voir: voir
compendium .compendium .compendium .compendium .
En cas de piqûre dont la contamination est très probable
(piqûre avec une seringue de patient connu HIV), il faut :
1. Instaurer une trithérapie en ajoutant du NelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir
(Viracept)(Viracept)(Viracept)(Viracept) 110 mg/m110 mg/m110 mg/m110 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux
repas en plus de la bithérapie 1 ou 2.
!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement
possiblepossiblepossiblepossible !!!!!!!!!!!!
!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!
6. URGENCES CARDIAQUES
6.1 Troubles du rythme
I. Tachycardie supraventriculaire
Clinique
A. Diagnostic
B. En pratique
C. Traitement
II. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation
6.2 Crise hypertensive
I. Symptomatologie
II. Traitement d’urgence
6.3 Décompensation cardiaque
I. Etiologies
II. Traitement d’urgence
A. Position
B. Oxygène
C. Diurétiques
D. Digitale
E. Sédatifs
F. Eau et électrolytes
III. Traitement au long terme
6.4 Cyanose réfractaire du nouveau-né sur
cardiopathie : usage des Prostaglandines
I. Posologie
II. Effets secondaires
III. En pratique
6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire
I. Mécanisme
II. Traitement d’urgence
6.1 TROUBLES DU RYTHME
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON,
Relecture : Dr. G. RONDIA
I. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaire
Le plus fréquent chez l’enfant
Etiologie :
• Idiopathique le plus souvent,
• WPW,
• Cardiopathie congénitale
220 à 290 / minute, complexes fins, RR réguliers :
• Foyer automatique (sinusal, atrial (OG ou OD), atrial
chaotique, nœud AV ou Faisceau de Hiss)
• Réentrées : flutter, fibrillation, jonctionnelles
réciproques, jonctionnelles avec faisceau aberrant.
A.A.A.A. DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic
A la fois simple et complexe !
QRS fins : supraventriculaire …
Identifier les ondes P (tracé à 50 mm/sec et double
voltage)
- Axe en D2 (positif, isodiphasique, négatif ou
variable)
- Fréquence par rapport aux QRS :
- P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV
- P = QRS : voir réponse aux manœuvres vagales :
• P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV
• STOP tachycardie et P = QRS : réciproque
réentrée
• P < QRS : Tachycardie hissienne (!)
B.B.B.B. En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique
Apprécier l’état de défaillance cardiaque et pratiquer
éventuellement les manœuvres d’urgence (rare)
= Ventilation et choc électrique : de 0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg
Si hémodynamique stable : on a le temps !
70 % : tachycardies réciproques efficacité des
manœuvres vagales.
C.C.C.C. TraitementTraitementTraitementTraitement
1. Manœuvres vagales
Toujours d'application, aussi à titre diagnostic.
Ice Bag … 20 à 30 secondes
Massage du sinus carotidien chez les plus grands (pas
de compression oculaire)
AdénosineAdénosineAdénosineAdénosine : 0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rapideideideide :
• Réaction vagale puissante avec pause sinusale de
quelque secondes.
• Action de courte durée (1/2 vie de 10 secondes)
• Effet « tout ou rien » en cas de tachycardie
réciproque …
• SN : doses par 0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg
• Précautions : SONDE GASTRIQUE et ATROPINE +
PENLON
2. Digitalisation
Digoxine IVDigoxine IVDigoxine IVDigoxine IV: 20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg
Per os ou IV (cfr tableau au chapitre
Décompensation cardiaque »)
Efficacité après 6 à 48 heures
Ne pas utiliser si WPW
Prudence chez le nouveau-né et le prématuré
3. Amiodarone
En cas d'échec
Cordarone IVCordarone IVCordarone IVCordarone IV : 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg en 20 à 60 minutes, puis 10 à10 à10 à10 à
15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour en infusion continue.
Cordarone POCordarone POCordarone POCordarone PO : 500 à 1200 mg/m² de SC en IG.
Toxicité hépatique et thyroïdienne
NB : Le VERAPAMILVERAPAMILVERAPAMILVERAPAMIL (Isoptine) est contre-indiqué
II. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaire et Fibrillationet Fibrillationet Fibrillationet Fibrillation
Traitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgence
Etat hémodynamique d’asystolie …!
1. Effectuer une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation au moyen d’intensités
croissantes (2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg).
2. Si la défibrillation est inefficace, administrer :
- Adrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IV (solution à 1/10000) 0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/kg/dosekg/dosekg/dosekg/dose, soit
0,01 mg/kg IV (maximum : 5 à 10 ml).
- Par voie intra-trachéale, la dose est 10 fois plus élevée :
AdrénalineAdrénalineAdrénalineAdrénaline (solution à 1/1000) 0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose, soit 0,1
mg/kg/dose IT, (maximum : 5 à 10 ml)
3. Si l’adrénaline est inefficace, administrer :
XylocaïneXylocaïneXylocaïneXylocaïne IVIVIVIV (solution à 2 %, soit 20 mg/ml) 1111
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose en bolus ou Amiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IV (cfr ci-dessus)
4. Si la Xylocaïne est inefficace après 30 à 60 secondes :
répéter une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation, à raison de 4 J/kg4 J/kg4 J/kg4 J/kg.
En cas d‘intoxication digitalique : PhénytoïPhénytoïPhénytoïPhénytoïnenenene (15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg
IV en une heureIV en une heureIV en une heureIV en une heure) et anticorps antidigoxine sont indiqués.
6.2 CRISE HYPERTENSIVE
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON
Relecture : Dr. G. RONDIA
I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie
Nouveau-né et nourrisson : défaillance cardiaque,
détresse respiratoire, convulsions …
Grand enfant (~ adulte) : céphalées, fatigue, dyspnée,
épistaxis, troubles visuels, métrorragies, ataxie,
vomissements, altération de la conscience …
II. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçante
Hospitalisation et bilan étiologique en urgence
Traitement (avant résultats si signes cliniques) :
• AdalatAdalatAdalatAdalat (Nifédipine) (inhibiteur calcique) : per os 0.50.50.50.5
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose (aspirer le contenu de la gélule et
administrer sous la langue la dose voulue).
– Posologie d’attaque : 0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose par voie
sublinguale (maximum chez le grand enfant : 20
mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin
une heure plus tard
– Posologie d’entretien : 0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose par
voie sublinguale ou orale toutes les 6 à 8 heures
(maximum chez le grand enfant : 40 mg/24
heures)
– Principaux effets secondaires : tachycardie, flush
du visage.
• RydeneRydeneRydeneRydene (Nicardipine): IVP 1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min à adapter en
fonction de la réponse ou 1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j IVP
• LasixLasixLasixLasix : IV lent : 1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose si surcharge
hydrosodée
• NB : Envisager l’administration de Nitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate de
SodiumSodiumSodiumSodium 1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min, à titrer en fonction de la
réponse.
6.3 DECOMPENSATION CARDIAQUE
Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON
Relecture : Dr. G. RONDIA
I. EtiologiesI. EtiologiesI. EtiologiesI. Etiologies
Cardiopathies congénitales, surtout avec shunt gauche-
droit : (CIV, canal artériel, canal atrioventriculaire)
Myocardite
Péricardite
Endocardite
Insuffisance rénale aiguë ou chronique
Hypertension artérielle
Fistule artério-veineuse
Cardiopathie rhumatismale
Arythmie chronique
Hyperthyroïdie
II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence
A. PositionA. PositionA. PositionA. Position
Le patient est placé en position semi-assise.
B. OxygèneB. OxygèneB. OxygèneB. Oxygène
On administre de l’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifié au moyen d’une
sonde sous-nasale, d’un masque ou d’une tente. Il faut
cependant savoir que l’oxygène peut abaisser la
résistance pulmonaire et, dans certains cas de shunt
gauche-droit, aggraver la défaillance ventriculaire
gauche.
C. DiurétiquesC. DiurétiquesC. DiurétiquesC. Diurétiques
Une amélioration rapide peut être obtenue par
l’administration d’une dose d’un diurétique à action
rapide comme le furosémidefurosémidefurosémidefurosémide (Lasix, 1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM
ou IVou IVou IVou IV; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose).
Cette dose peut être répétée au besoin deux à trois fois
par jour.
D. DigitaleD. DigitaleD. DigitaleD. Digitale
La digitalisation est indiquée dans la plupart des cas,
mais elle est contre-indiquée dans les circonstances
suivantes :
tamponnade cardiaque
bloc auriculo-ventriculaire complet
myocardiopathie obstructive
Selon le degré d’urgence, la digitalisation peut être
réalisée par voie orale ou par voie intraveineuse.
1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine PO :PO :PO :PO :
Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg) EntretEntretEntretEntretienienienien
(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)
Prématuré 20 5
Nouveau-né
à terme
30 8
1 mois à 1 an 40 à 50 10 à 12
> 2 ans 30 à 40 8 à 10
Adolescents Maximum 1 mg Maximum : 0,5
mg/24 heures
La dose de charge se donne en trois fois : 1/2
immédiatement, 1/4 huit heures après et le 1/4
restant huit heures plus tard, à moduler en fonction
de la réponse clinique.
La dose d’entretien se donne en deux fois.
2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine IVIVIVIV
La dose intraveineuse est de 75 % de la dose PO.
E. SédatifsE. SédatifsE. SédatifsE. Sédatifs
Au besoin, on peut administrer du DiazépamDiazépamDiazépamDiazépam 0,1 à0,1 à0,1 à0,1 à 0,20,20,20,2
mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose PO ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6
heures (maximum chez le grand enfant : 10 mg/dose) ou
de la morphinemorphinemorphinemorphine (0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose SC, IM ou IV à
répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum : 15
mg/dose).
F. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolytessss
Si un soluté est nécessaire, on choisit un soluté glucosé à
5 % sans sodium et on maintient le débit au minimum
possible.
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Urgences pédiatriques

  • 1. Quelques urgences pédiatriques… Edition 2008 Coordinateur général Dr. Thierry Carvelli Coordinateur CHR Citadelle Pr. Jean-Paul Misson Auteur principal Dr. Renaud Viellevoye et les Docteurs… Auteurs Relecture T. Carvelli H. Boboli L. Collard O. Guidi A. Daron V. Heinrich B. Daron C. Hoyoux M-F Dresse JP. Misson JM. Dubru V. Pasquasy B. Derkenne G. Rondia E. Leclercq JP. Sacré P. Leroy V. Schmitz J. Lombet C. Richelle Pr. Segaye N. Mazoin AM. Tomat M. Trippaerts Pr. Van Rijckevorsel
  • 2.
  • 4.
  • 5. Tous les mardis, au CHPLT de Verviers, nous nous réunissions pour synthétiser un protocole d’urgence. Le Dr. Viellevoye, assistant dans notre service, s’est montré passionné pour ce type de résumé pratique qui facilite notre activité médicale quotidienne. Dans ce contexte, nous avons décidé en équipe, de tenter de rédiger puis de réunir de manière utile et cohérente nos protocoles concernant quelques urgences pédiatriques essentielles. Notre objectif a été de rester très proches des données fournies par la démarche de l’« evidence based medicine », tout en restant pratiques et simples. Grâce au soutient du Pr. Misson, la première édition 2005 à été relue et complétée en élargissant l’équipe de rédaction pédiatrique au CHR Citadelle et au CHU des Bruyères. Outre l’édition papier, les mises à jour seront disponibles en lecture et téléchargement sur le site internet : www.pediatries.be Les commandes d’exemplaires supplémentaires pourront être réalisées par courriel à thierry.carvelli@laposte.net Un grand merci à Renaud Viellevoye, au Dr Richelle, au Pr. Misson et à toutes les équipes médicales du CHPLT de Verviers, du CHR Citadelle et du CHU des Bruyères En espérant que ce livret de poche sans prétention vous rendra service, nous vous souhaitons une bonne lecture… Dr.ThierryCarvelli Introduction
  • 6.
  • 7. Chapitre 1 Urgences générales p 3 1.1 Gestion de la fièvre p. 4 1.2 Prise en charge des méningococcémies p. 5 1.3 Infection urinaire p. 9 1.4 Diabète inaugural p. 14 Chapitre 2 Urgences pneumologiques p.18 2.1. La crise d’asthme p. 19 2.2. La bronchiolite p. 31 2.3. La laryngite p. 40 Chapitre 3 Urgences digestives p.42 3.1. Gastro-entérites aiguës p. 43 3.2. Réhydratation IV p. 47 Chapitre 4 Urgences neurologiques p.48 4.1. Convulsions et état de mal épileptique p. 49 4.2. Traumatisme crânien p. 52 Chapitre 5 Urgences hématologiques p.53 5.1. Patient drépanocytaire en crise p. 54 -Evaluation de la douleur p 57 5.2. PTI aux urgences p. 61 5.3. Substances hémolysantes chez le patient déficient en G6PD p. 62 5.4. Piqûre accidentelle avec une seringue usagée p. 63 Table des matières
  • 8. Chapitre 6 Urgences cardiaques p.65 6.1. Les troubles du rythme p. 66 6.2. La crise hypertensive p. 69 6.3. La décompensation cardiaque p.70 6.4. Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines p 73 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire p74 Chapitre 7 Intoxications p.75 7.1 Antidotes p. 76 7.2. Syndrome neurodysleptique p.77 7.3. Intoxication au CO p. 78 7.4. Intoxication aiguë au paracétamol p. 80 7.5. Intoxication au méthanol p. 84
  • 9. 1. URGENCES GENERALES 1.1 Gestion de la fièvre I. Généralités II. Les antithermiques 1.2 Prise en charge des méningococcémies I. Symptomatologie II. Stades III. Physiopathologie IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts 1.3 Infection urinaire I. Prélèvements II. Diagnostic III. Clinique IV. Critères d’hospitalisation V. Antibiothérapie VI. Explorations 1.4 Diabète inaugural I. Diagnostic II. Prise en charge A. Acidocétose modérée B. Acidocétose sévère Tableau 1 – Prélèvements à effectuer
  • 10. 1.1 GESTION DE LA FIEVRE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr N. MAZOIN, Dr V. HEINRICH Références : Société française de pédiatrie 2004 Folia Pharmaco thérapeutica Juillet 2005 I. Généralités La fièvre se définit par une température supérieure ou égale à 38°C. En cas de fièvre : • Ne pas trop couvrir l’enfant • Ne pas trop chauffer la pièce de séjour ou la chambre • Donner à boire à volonté • Administrer des antithermiques régulièrement II. Les antithermiques Toujours privilégier : PARACETAMOL si possible par voie orale 15 mg/kg/dose (toutes les 6 heures) OU 10 mg/kg/dose (toutes les 4 heures) SOLUTION SUPPOSITOIRE COMP Perdolan 32 mg/ml Bébé 100 mg Jeunes enf 200 mg Enfant 350 mg Adulte 500 mg 160 mg 500 mg Curpol Jr Sirop 120 mg/5 ml Sachets 120 mg/5 ml Curpol 250 mg/5 ml 125 mg 250 mg 120mg Dafalgan 30 mg/ml Nourrisson 80mg Jeune enf 150 mg Grand enf 300 mg Adulte 600 mg 500 mg 1000 mg Si le paracétamol ne suffit pas à maintenir la fièvre en- dessous de 38,5°C et que l’enfant a plus de 3 mois et > 5 kg IBUPROFEN 20 à 30 mg/kg/jour en 3 doses (toutes les 8 heures si nécessaire) SIROP SACHETS COMP Junifen 100 mg/5 ml avec ou sans sucre Microgranules 200 mg Dragées 200 mg Malafene 100 mg/5 ml
  • 11. 1.2 PRISE EN CHARGE DES MENINGOCOCCEMIES Auteur : Dr R. VIELLEVOYE ET Dr N. MAZOIN Relecture :, Dr M. TRIPPAERTS I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie Syndrome grippal (fièvre, myalgies), pétéchies, choc septique fulminant (purpura fulminans), coagulation anormale. II. StadesII. StadesII. StadesII. Stades (1) Sepsis : réaction inflammatoire Tachycardie, fièvre, polypnée (2) Sepsis sévère : sepsis + hypoperfusion tissulaire Temps de recoloration capillaire >3sec, oligoanurie, trouble de la conscience, acidose lactique (3) Choc septique Signes avant-coureurs (tachycardie, extrémités froides, pouls périphériques peu palpés) puis hypotension (4) Défaillance multisystémique Coagulation Intra Vasculaire Disséminée, ARDS, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, SNC,... III. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septiqueIII. Physiopathologie du choc septique Hypovolémie → Remplissage Cardiogénique → Inotropes Distributif → Vasopresseurs IV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphoniqueIV. Contact téléphonique 1. Présentation clinique 2. Niveau de conscience (= débit sanguin cérébral) 3. Rythme cardiaque (= degré de volémie) 4. Diurèse conservée ? 5. Durée du temps de recoloration capillaire 6. Nombre de voies d’accès en place 7. Traitements déjà administrés ? Ceftriaxone 100 mg/kg IV ?
  • 12. V. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en chargeV. Prise en charge 1. Bio Sang complet (thrombopénie), CRP, pH, ac. lactique, ions, Ca, TGO/TGP, CPK, coagulation, D-dimères, cortisol (tube sec 2 ml), glycémie 2. Hémoculture 3. PL : JAMAIS A L’ADMISSION SSI pas de choc, de trouble de la coagulation ni d’HTIC. 4. Voie d’accès a. Hypotension, pouls absents : intra-osseuse ou voie centrale b. Tension normale, pouls présents : voie périphérique x2, voie centrale, intra-osseuse 5. Antibiothérapie : CeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxoneCeftriaxone 100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x100 mg/kg 1x après hémoculture 6. Remplissage : Colloïdes : LPLPLPLP ou Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6%Voluven 6% (SSPPSSPPSSPPSSPP si < 1 an) 20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h20 ml/kg/1h Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40Exceptionnellement 40----60 m60 m60 m60 ml/kg/1hl/kg/1hl/kg/1hl/kg/1h 7. Si plus de 2 remplissages nécessaires : Inotropes DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine Adrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / NoradrénalineAdrénaline / Noradrénaline 8. Traitements complémentaires : Choc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiquesChoc réfractaire aux analeptiques → HydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisoneHydrocortisone 100 mg/M2/J en 4x MOFMOFMOFMOF –––– insuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénaleinsuffisance rénale → Lasix IVCLasix IVCLasix IVCLasix IVC – hémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltrationhémodiafiltration NéNéNéNécroses cutanéescroses cutanéescroses cutanéescroses cutanées → Bains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’airBains hibitane, laisser à l’air Ischémie des membresIschémie des membresIschémie des membresIschémie des membres → Eviter compressions et bandages, mettre de l’ouate sur les extrémités, FFP, éviter la transfusion de plaquettes
  • 13. VI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contactsVI. Prophylaxie des contacts QuiQuiQuiQui ???? Selon l’OMS : « Personnes susceptibles d'avoir eu des contacts avec les sécrétions buccales ou nasales d'une personne atteinte d'une infection à méningocoque, dans les 7 jours précédant l'apparition de la maladie chez celle-ci. Ces personnes présentent un risque accru de devenir des cas secondaires. Elles englobent celles qui vivent dans la même résidence que le cas, les contacts dans les garderies, et les écoles maternelles, les contacts sexuels ainsi que les autres personnes qui auraient pu être exposées aux sécrétions naso-pharyngées du cas index. Les contacts de classe ne sont généralement pas considérés comme des contacts étroits, sauf s'il s'agit d'une garderie ou d'une maternelle » A noter qu'en milieu hospitalier, ne seront traités que les membres du personnel ayant participé à des manoeuvres de réanimation avec par exemple bouche à bouche ou intubation ou placement d'une sonde gastrique … 1. Informer l’inspection de l’hygiène Dr Y. PIRENNE – Dr F. LEQUARRE Tél : 04/364.14.00 GSM : 0477/57.57.94 Fax : 04/364.13.00 2. Traitement A.A.A.A. RiRiRiRifampicinefampicinefampicinefampicine < 1 mois : 5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j5 mg/kg 2x/jour pdt 2 j. 1 mois–12 ans : 10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j10 mg/kg 2x/jour pdt 2 j. > 12 ans 600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j600 mg : 2x/jour pdt 2 j. Contre-indication : grossesse Adapter les doses d'anti-épileptiques et anti- coagulants, hypoglycémiants, corticoïdes Les contraceptifs oraux sont également éliminés plus rapidement Attention : coloration des lentilles (port déconseillé pendant le traitement) et des urines
  • 14. Prescription : rp/ Rifampicine vrac 300 mg pf 1 gel dt 8 s/ 2 gel /12h pdt 2 jours (adulte) 1 gel /12h pdt 2 jours (10-12 ans) rp/ Rifampicine vrac 2 gr Agar-agar 0,5 gr Sirop de framboise 100 ml pf 1 solution 20 mg/ml s/ 10 mg/kg ttes les 12h pdt 2 jours B.B.B.B. CiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacinCiprofloxacin Ciproxine 500 mg sécable 6 – 12 ans : 250 mg dose250 mg dose250 mg dose250 mg dose unique > 12 ans 500500500500 mg dose unique Contre-indications : Grossesse, hypersensibilité, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie C.C.C.C. SpiramycineSpiramycineSpiramycineSpiramycine (Rovamycine) Si contre-indications 1cp p = 500 mg = 1.500.000 UI > 1mois: 50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x50 mg/kg/j (max 2 g) en 2x pdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joupdt 5 joursrsrsrs Adulte : 1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours1 gr 2x/j pdt 5 jours
  • 15. 1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE1.3 L'INFECTION URINAIRE Auteurs : Drs J. LOMBET et L. COLLARD Synthèse : Dr R. VIELLEVOYE et T. CARVELLI Relecture : Dr. J. LOMBET I. PrélèvementI. PrélèvementI. PrélèvementI. Prélèvement - Prélèvement d’urine : • Non Stérile : Urinocol - Désinfection soigneuse Hibidil ou HAC - Risque de contamination 10-80% - Doit être changé toutes les 30 minutes pour faire la tigette et le sédiment pas pour la culturepas pour la culturepas pour la culturepas pour la culture • Stérile : Mi-jet après désinfection Sondage Ponction sus-pubienne - Transport rapide au laboratoire (1 heure maximum). II. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiableII. Critères de diagnostic sur prélèvement urinaire fiable -A. En première ligneEn première ligneEn première ligneEn première ligne : tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire: tigette urinaire Enfant suspect d’IU, non septique, >3 mois Urinocol / Mi-jet Tigette par l’infirmière 60 sec pour lecture LE+ et/ou Ni+ Et/ou Sang+ LE-, Ni-, Sang- PrélèvementPrélèvementPrélèvementPrélèvement sssstériletériletériletérile, fiable, fiable, fiable, fiable : -au mi- jet -sondage vésical -ponction sus- pubienne Stop explorationsStop explorationsStop explorationsStop explorations A revoir en fonction en l’évolution clinique Un prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctementUn prélèvement urinaire non correctement mimimimi----jet ou aujet ou aujet ou aujet ou au sachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs doncsachet est source de résultats faussement positifs donc de traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutilesde traitements inutiles.
  • 16. -B.... En seconde ligneEn seconde ligneEn seconde ligneEn seconde ligne :::: ++++sédimentsédimentsédimentsédiment urinaireurinaireurinaireurinaire : Prélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urinePrélèvement sur urine sondéesondéesondéesondée Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité %Sensibilité % Spécificité %Spécificité %Spécificité %Spécificité % Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE)Leucocyte estérase (LE) 83 (67-94) 78 (64-92) Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni)Nitrites (Ni) 53 (15-82) 98 (90-100) LE ou NiLE ou NiLE ou NiLE ou Ni 93 (90-100) 72 (58-91) Sédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GBSédiment (> 10 GB ////mm3mm3mm3mm3 )))) 73 (32-100) 81 (45-98) GrammGrammGrammGramm 81 (16-99) 83 (11-100) 1 test positif1 test positif1 test positif1 test positif 99.8 (99-100) 70 (60-92) C.... Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard”Le “Golden standard” : la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire: la culture urinaire -valeurs normales : - Urinocol ou mi-jet < 100.000 germes - Sondage < 10.000 – 50.000 germes - Ponction sus pubienne : stérile III.III.III.III. CritèresCritèresCritèresCritères : infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non: infection urinaire compliquée ou non ???? Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire compliquéecompliquéecompliquéecompliquée Infection urinaireInfection urinaireInfection urinaireInfection urinaire non compliquéenon compliquéenon compliquéenon compliquée FièvreFièvreFièvreFièvre > 38,5° < 38,5° Signes générauxSignes générauxSignes générauxSignes généraux Oui Non Signes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicauxSignes vésicaux Faibles Nets DouleurDouleurDouleurDouleur Lombaire et abdominale Abdominale et pelvienne PalpationPalpationPalpationPalpation lombairelombairelombairelombaire Douloureuse Indolore HématurieHématurieHématurieHématurie Faible Nette ProtéinurieProtéinurieProtéinurieProtéinurie Nette Faible CRPCRPCRPCRP Elevée Normale EchographieEchographieEchographieEchographie Augmentation du volume rénal. Epaississement des parois pyéliques. Epaississement de la paroi vésicale.
  • 17. IV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisationIV. Critères d’hospitalisation avecavecavecavec antibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IVantibiothérapie IV Présence d’unununun des facteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risquesfacteurs de risques**** suivants : - Age < 3 mois - Etat septique - Fièvre > 38.5° - Uropathie connue - Troubles digestifs (traitement per os mal toléré) - Tests inflammatoires perturbés - Altération de l’état général => sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra=> sauf exception : antibiothérapie intra----veineuseveineuseveineuseveineuse Jusqu’à 6 mois, il est judicieux d’hospitaliser l’enfant au moins 24 heures V.V.V.V. TraitementsTraitementsTraitementsTraitements : a: a: a: antibiothérapientibiothérapientibiothérapientibiothérapie 1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE1. INFECTION URINAIRE AVEC FACTEUR DE RISQUE**** Nourrisson < 1 mois Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « centre néonatalcentre néonatalcentre néonatalcentre néonatal »»»» = Ponction lombaire préalable R/ AmoxicillineAmoxicillineAmoxicillineAmoxicilline 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x ± CefotaximeCefotaximeCefotaximeCefotaxime 200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/kg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4xkg/j en 4x selon l’état général Nourrisson de 1 à 2 mois ou enfant de plus de 2 mois septique Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « enfant septiqueenfant septiqueenfant septiqueenfant septique »»»» = Ponction lombaire si âge < 3 mois ou AEG R/ CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x Enfant de plus de 2 mois non-septique Protocole «Protocole «Protocole «Protocole « voie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineusevoie intraveineuse classiqueclassiqueclassiqueclassique»»»» - Si 1er épisode, absence d’uropathie et pas d’antibiotique dans les 15 jours précédents I. Age 2-18 mois R/ CéfuroximeCéfuroximeCéfuroximeCéfuroxime 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
  • 18. II. Age > 18 mois R/ TémocillineTémocillineTémocillineTémocilline 50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x50 mg/kg/j en 2x -Si >1 épisode, uropathie connue ou prise d’antibiotique dans les 15 jours précédents. R/ Amoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanateAmoxicilline + clavulanate 100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x ou CéfotaximeCéfotaximeCéfotaximeCéfotaxime (si Ampicilline dans les 15 jours précédents) 200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x200 mg/kg/j en 4x + AmikacineAmikacineAmikacineAmikacine 15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x15 mg/kg/j en 1x IMPORTANTIMPORTANTIMPORTANTIMPORTANT :::: Parmi ces antibiotiques seuls l’ampicilline/amoxicilline est efficace contre les Entérocoques.... Durée de l’antibiothérapie intraveineuse Le passage à l’antibiothérapie par voie orale est autorisé lorsque les trois conditions suivantes sont réunies : 1. Minimum 48 heures 2. Jusqu’à obtention de l’antibiogramme 3. Apyrexie depuis 24 heures AttentionAttentionAttentionAttention, il est souhaitable de prolonger l’antibiothérapie intraveineuse pour les patients suivants : Age < 1 mois = 10 jours IV Age < 3 mois = 5 jours IV Durée totale d’antibiothérapie : 10 jours au total Relais per os avec un antibiotique dont le spectre est le plus étroit possible et auquel le germe est sensible (antibiogramme) => préférer Ampicilline, Céfadroxil et TMP/SMX plutôt que Amoxi/Clav, céfuroxime axétil ou Quinolone
  • 19. Antibioprophylaxie R/ TrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprimeTrimethoprime 2 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 12 mg/kg/j en 1----2x2x2x2x Indication d’antibioprophylaxie jusqu’au résultat de la cystographie (cfr ci-dessous). Tripler la dose le jour précédant la cystographie, le jour- même ainsi que le jour suivant. Arrêt de l’antibioprophylaxie en cas de cystographie négative. 2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION2. INFECTION URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE*URINAIRE SANS FACTEUR DE RISQUE* R/ CéfadroxilCéfadroxilCéfadroxilCéfadroxil 75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x75 mg/kg/j en 3x ou TMP/SMXTMP/SMXTMP/SMXTMP/SMX 6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x6 mg/kg/j TMP en 2x ou NitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïneNitrofurantoïne 6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x6 mg/kg/j en 2x pendant 5 jours. - Revoir l’enfant à J3 pour examen clinique, analyse d’urine et biologie. - Echographie de dépistage d’uropathie dans la semaine. - Revoir l’enfant à J15 pour s’assurer de la guérison et récupérer les résultats d’échographie. - Cystographie à prévoir. VI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. ExplorationsVI. Explorations - Echographie entre J1 et J7 - DMSA précoce (J3-4) : ---- pas obligatoirepas obligatoirepas obligatoirepas obligatoire - sensibilité de 85 % - DMSA tardive (6 mois – 1 an) : - recherche de cicatrices rénales -*Cystographie - dès que les urines sont stérilisées ou à 4-6 semaines post-infection, lorsque l’enfant se trouve toujours sous antibioprophylaxie - Urographie intra-veineuse inutileinutileinutileinutile.
  • 20. 1.4 LE DIABETE INAUGURAL Auteurs : Dr. MC. LEBRETHON, Dr D. ROCOUR-BRUMIOUL Prof. J-P. BOURGUIGNON Synthèse : Dr. R. VIELLEVOYE I. Diagnostic Hyperglycémie Acétonurie Glycosurie Acidose Polyurie Amaigrissement Polydypsie II. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en chargeII. Prise en charge A. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREEA. ACIDOCETOSE MODEREE Bon état général Pas de trouble digestif compromettant la prise des aliments ou de boissons Pas de déshydratation sévère (< 10%) BiologieBiologieBiologieBiologie Hyperglycémie Glycosurie +++ et Acétonurie +++ pH veineux > 7.2 Ionogramme normal ou subnormal PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1 ) TraitementTraitementTraitementTraitement Si possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation oraleSi possible réhydratation orale Eau 8cc/kg/h pdt 2 heures puis 2 litres/m2. Perfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossiblePerfusion si prise orale impossible NaCl 0.9% pur pdt 2 heures (10cc/kg/h) puis ½ Salin – ½ G5 + 2 à 4 mEq K+/kg/24h ½ KCl (max 30 mEq/litre) – ½ KH2PO4 pour couvrir les besoins de base et le déficit hydrique (base = 4cc/kg/h pour les kilos <10, 2cc/kg/h pour les kilos 10-20 et 1 cc/kg/h pour les kilos <20 ou 3 litres/m2/24h)
  • 21. InsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapieInsulinothérapie Insuline SC : (0,5) à 1 UI/kg/24 h en 4-6 injections Actrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regularActrapid/Humulin regular pdt 12-24 h puis mélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPHmélange rapide et Insulatard/NPH en 2 injections ensuite AlimentationAlimentationAlimentationAlimentation 3 repas et 3 collations Apport K+ per osApport K+ per osApport K+ per osApport K+ per os (si pas de perfusion) UltraKUltraKUltraKUltraK : 1 à 2 mEq/j en 3 prises SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance Dextro toutes les 2 à 3h puis avant les repas. Iono et pH veineux à H12 et H24 ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs Glycémie entre 150 et 200 mg/dL Cétonurie négative entre H24 et H48 B. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVEREB. ACIDOCETOSE SEVERE Déshydratation > 10% Polypnée secondaire à l’acidose Trouble de la conscience modéré à sévère Troubles digestifs BiologieBiologieBiologieBiologie Hyperglycémie Glycosurie +++ et Acétonurie +++ pH veineux < 7.2 Perturbations ioniques : - hypoNa+ (surabaissée par l’hyperglycémie → Natrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigéeNatrémie corrigée : Na+ + [gly (mM/L) – 5]/3) - hypoK+ Prise en chargePrise en chargePrise en chargePrise en charge TechniqueTechniqueTechniqueTechnique 2 voies d’abord périphériques ECG : signes d’hypokaliémie (onde T) Sonde gastrique si troubles digestifs Intubation si nécessaire
  • 22. PRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIALPRIMORDIAL Prélèvements à faire chez le diabétique AVANTAVANTAVANTAVANT toute insulinothérapie (voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1voir Tableau 1) TraitementTraitementTraitementTraitement Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1Réhydratation (1èreèreèreère voie)voie)voie)voie) - Si choc : NaCl 0.9% ou Ringer lactate 20cc/kg en 20’ - Si pH < 7.0 : Bicar 14/1000 5cc/kg maximum, en 45’ (après avis), sinon éviter les bicarbonates. - Les deux premières heures NaCl 0.9% 10cc/kg/heure Sauf si Natrémie corrigée <130 : 7cc/kg/heure >140 : 12 cc/kg/heure + KCl 13 mEq/250cc (sauf si hyperkaliémie, anurie ou insuffisance rénale sévère. A adapter selon kaliémie) - H3 à H24 ½ Salin – ½ G5% si glycémie > 200 ½ Salin – ½ G10% si glycémie < 200 mg/dL en adaptant les proportions + 3 à 4 mEq/kg/24h avec ½ KCl (max 30 mEq/litre) et ½ KH2PO4 à adapter en fonction de la kaliémie + Gluconate calcique 0,25 g/250cc Débit : 3L/m2/24 heure à adapter en fonction de la natrémie Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2Insulinothérapie (2èmeèmeèmeème voie)voie)voie)voie) - Actrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regularActrapid ou Humulin regular IV 0.1 UI/Kg/h (ne pas dépasser 5 U/heure) à la pompe, dilué dans du sérum physiologique. - Diminuer le débit de la pompe de 50% si gly < 200 mg/dL SurveillanceSurveillanceSurveillanceSurveillance Iono + pH veineux H0, H2, H4, H6, H8, H16, H24 Dextro : toutes les heures puis toutes les 2 heures Suivi PA, FR, scope, diurèse ECG répétés Rx thorax à l’entrée et à J1 (inhalation) Surveillance neuro : - céphalées (hypoglycémie, début d’œdème cérébral) - convulsions précoces (microthromboses par hypernatrémie)
  • 23. ObjectifsObjectifsObjectifsObjectifs Glycémie autour de 200 mg/dL : adapter le soluté (G5 ou G10) et le débit de l’insulinothérapie Pas de normalisation de la glycémie avant H12 Acétonurie peut persister jusqu’à H48 ComplicationsComplicationsComplicationsComplications Œdème cérébral aigu par hyponatrémie → remplissage prudent Complications cardiaques par hypokaliémie → dose de K+, insuline, bicarbonate SN TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1TABLEAU 1 PRELEVEMENTS A EFFECTUER CHEZ TOUT NOUVEAU DIABETIQUE AVANT TOUTE INJECTION D’INSULINE 1.1.1.1. POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery)POUR LE BDR (Belgian Diabetes Registery) 2 tubes secs (sérum) pour dosage anticorps (à centrifuger) 1 tube EDTA (sang total) pour HLA A DEPOSER AU LABORATOIRE AVEC MENTION : « A ADRESSER LE JOUR-MEME AU BDR, LAARBEEKLAAN 101 A 1090 BRUXELLES » 2.2.2.2. POUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalièrePOUR notre institution hospitalière 1 tube coagulé pour anticorps anti-insuline et îlots de Langerhans 1 tube Na F (plasma) pour glycémie 1 tube hépariné (sang total) pour HbA1C 1 tube coagulé pour fructosamine A DEPOSER AU LABO GLYCEMIE : EN URGENCE - 3 AUTRES : EN ROUTINE
  • 24. 2. URGENCES PNEUMOLOGIQUES 2.1 La crise d’asthme I. Définition – physiopathologie II. Prise en charge A. Diagnostic B. Evaluation de la gravité C. Essentiel thérapeutique D. Traitement 1. A domicile 2. Au cabinet 3. A l’hôpital 4. Aux soins intensifs III. Pronostic Annexe 1 – Estimation de gravité Annexe 2 – Patients à risque Annexe 3 – Normes DEP 2.2 La bronchiolite I. Définition et physiopathologie II. Diagnostic et histoire naturelle III. Prise en charge a. Evaluation b. Recherche RSV c. Complications d. Traitements e. Ventilation artificielle f. Prévention g. Pronostic IV. Contact téléphonique V. Prise en charge VI. Prophylaxie des contacts Annexe 1 – Score de gravité Annexe 2 – Algorithme de prise en charge Annexe 3 – Critères de retour au domicile Annexe 4 – Critères d’hospitalisation 2.3 La laryngite oedémateuse I. Définition II. Diagnostic - physiopathologie III. Prise en charge
  • 25. 2.1 LA CRISE D’ASTHME Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ ,V. PASQUASY, JP. SACRE, T. CARVELLI Références :GINA 2006, Consensus liégeois 2003-7 I. Définition/physiopathologie Obstruction bronchique à début souvent brutal avec composante spastique et inflammatoire; les crises ont tendance à récidiver, elles sont classiquement réversibles parfois spontanément, sous l’effet d’un bronchodilatateur et/ou d’une corticothérapie. II. Les éléments de la prise en charge A. Diagnostic : Crises de dyspnée souvent avec sibilances, à prédominance expiratoire voire surdistension, d’apparition brutale, souvent précipitées par un contact avec un allergène, un irritant (tabac, effort…) ou une infection le plus souvent virale (parfois à mycoplasme ou chlamydia pneumoniae). Souvent notion de récidive et de réversibilité. B. Estimation de la gravité de la crise à H0, H1, H3 puis traitement adapté à la gravité Voir Annexe 1 et Schéma 1 C. Essentiel thérapeutique Objectifs en aigu : lutter contre l’hypoxie et lever l’obstruction bronchique et bronchiolaire. 1. Oxygénothérapie : si saturation <90-92% pour obtenir une saturation de l’Hb en O2 ≥ 94%-98% 2. Bronchodilatateurs : effet en minutes sur les muscles lisses spasmés péribronchiques 3. Corticothérapie par voie générale : effet en heures sur l’inflammation bronchique, donc nécessité de démarrer ce traitement le plus tôt possible : - si la crise d’asthme est sévère d’emblée ( Annexe 1) - si le patient est à risque de crises d’asthme rapidement sévères (Annexe 2)
  • 26. D. Traitement de la crise d’asthme adapté à sa gravité Schéma 1 : Schéma général de la prise en charge de la crise d’asthme du domicile, au cabinet du médecin et… à l’hôpital si nécessaire Drs Carvelli et Derkenne Abréviations : AP: antécedents personnels ; AD : aérosol-doseur ; B2 : beta2 agoniste
  • 27. Schéma 2 : Les bronchodilatateurs en résumé Schéma 3 : Les Corticoïdes dans l’asthme en résumé
  • 28. D.1 Crise d’asthme à domicile (gestion parentale) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter : • Premier choix au domicile : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec chambre d’inhalation - soit > 5-6 ans : A.D. +CH. I. ou Inhalateur automatique Airomir AH,Novolizer… 2 inhalations voire 4 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min. • Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire C. Tenter de réévaluer : • Si pas ok à minute 40-60 ou plus vite si crise d’emblée sévère ou rebelle : appel au M.T., au 100 ou urgences de l’hôpital Corticostéroïde (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage selon la prescription du médecin responsable. D.2 Crise d’asthme au cabinet ou à domicile (gestion médicale extrahospitalière ) A. Tenter d’évaluer la sévérité : voir Annexe 1 B. Traiter : • Premier choix au cabinet : β-mimétique : SALBUTAMOL (Schéma 2) - soit < 5-6 ans : Aérosol doseur avec chambre d’inhalation
  • 29. - soit > 5-6 ans : A.D. + Ch. I. /Inhalateur « automatique » 2-4 inhalations voire 8 inhalations en donnant 1 bouffée/minute Si nécessaire répéter à + 20 et +40 min. • Deuxième choix ou en cas d’échec des aérosol-doseurs : Nébuliseur - Combivent MD ½ voire 1 flap ou - Ventolin 10-20 gouttes + LP 2 à 3 ml à min. 0 ; 20, 40 min. si nécessaire C. Si crise d’asthme sévère d’emblée ou si enfant à risque de crises d’asthme sévère (Annexe 1) : Corticostéroïde d’emblée (Schéma 3) - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine D. Réévaluer la gravité de la crise : Annexe 1 A 40 et 60 minutes Crise légère : β2 -mimétique A répéter si nécessaire ttes les 4 à 6h Crise modérée : corticostéroïde - Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation à envisager Crise sévère : corticostétoïde Célestone sol. buv. 0,2 mg/kg = 0,4 ml/kg ou - Médrol 32 mg comp. 1 mg/kg Hospitalisation certaine Répéter la dose durant 1 à max. 7 jours -/12 h durant 48 h puis -/24h vers 14 h durant 1 à max 5 j puis arrêt sec sans sevrage E. Les jours suivants : Diagnostics différentiels, facteurs déclenchants, observance, adaptation du traitement de fond, éducation du patient et de la famille….
  • 30. D.3 Traitement de la crise d’asthme à l’hôpital A. Traitement initial - HO • O2 si saturation <90-92% pour obtenir une saturation ≥94% • Nébulisation sous 02 (nébuliseur disposable de qualité, exemple : Sidestream disposable (Gmedi,Mec…) : Ventolin (5 mg/ml) 10 à 20 gouttes + LP 1 à 2 ml (3 à 4 ml de liquide/aérosol) + Atrovent 1 flapule=250 µgr=2 ml (Reisman 1988) si crise d’emblée sévère Durant 10 min. O2 à 6l /min. Si nécessaire toutes les 20 min durant 1h • (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os (et donc hospitalisation) -si absence de réponse immédiate -si patient ayant déjà pris des corticoïdes oraux -si patient à risque de crises d’asthme sévères (Annexe 1) -si épisode sévère d'emblée • Pas de sédation B. Réévaluer la sévérité - H1 (Annexe 1) • Episode très modéré: B2 -mimétique ttes les 4 à 6 heures durant 24 à 48 heures • Episode modéré: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min durant 3 heures ou Ventolin 100 4 bouffées toute les heures pour obtenir une amélioration. - 2ème dose Corticothérapie : (Solu)Médrol 1 mg/kg IV ou per os ou Célestone 0,4ml/kg • Episode sévère: - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. Si oxygénothépie, but : saturation > 94% - B2-mimétique + Atrovent ttes les 60 min ou en continu - 2ème dose Corticothérapie : SoluMédrol 1 mg/kg IV
  • 31. - Envisager Magnesium sulfate 25-75 mg/kg (Max 2,5 g) IV en 20 minutes - Hospitalisation - Envisager/avertir les SI. - Envisager le Ventolin Sous Cut., IM ou IV* C. Réponse dans les 1-2 heures -H3 • Bonne : Durablement (60 min), Examen clinique normal Pas de dyspnée Saturation > 95% sous air (Débit de pointe=DEP >70%) Attitude : - Retour à la maison (hospitalisation si facteur de risque) -Salbutamol 100 µgr AD 2 bouffées 4- 6x/jour via chambre - Eventuellement Médrol 1 mg kg /12 h durant 48 h puis 1X/j durant 1 à 5 jours puis arrêt sans sevrage -Revoir l’observance thérapeutique, le traitement de fond, s'assurer du follow up médical. • Incomplète : Patient à risque Signes cliniques modérés Saturation sous air <95% (DEP >50% mais <70%) Attitude: - Hospitalisation obligatoire Monitorage FC, FR, saturation de l’Hb en O2, suivi PEF (quand possible) - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +- Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes Ne plus envisager l'aminophylline IV : de moins en moins préconisée. Ensuite, retour si amélioration avec critère de bonne réponse sans aucun traitement IV depuis 24 heures.
  • 32. • Pauvre : Patient à risque Signes cliniques sévères (DEP<30%) PCO2 >45mmHg PO2 <60mmHg Attitude: La même qu’en cas de réponse incomplète au traitement et admission au SI. D.4 Admission aux soins intensifs A. Traitement de base - Rx thorax : surdistension, atélectasie, pneumothorax… - Oxygénothérapie si saturation <90-92%. But : saturation > 94% -Nébulisation : Ventolin 10 à 20 gttes +- Atrovent 1 fl + LP 1 à 2 ml durant 10 min ttes les 4 heures. - Solumédrol 1 mg/kg IV deuxième dose puis ttes les 12 h durant 48 h. - Magnésium sulfate 25-75 mg/kg, dose unique (Max 2,5 g) IV en 20 minutes B. Traitement intensif Sous monitoring : FC <180 à 200 /min Soit : - Ventolin 10 à 20 gttes + LP 2 à 3 ml toutes les heures - Nébulisation en continu Ventolin 0,5 mg/kg/h = 500 µg/kg/h =2 gouttes/kg/h; max 15mg/h avec O2 6l/min. - Salbutamol IV : 5 µgr/kg IVD en 5 min puis 0,5 à 1 µgr/kg/min IVC, monter par 0,5 µgr/kg, max 5 µgr/kg min, le pouls doit rester <200/minute NB : Ampoules de Ventolin: - IVD : Amp 500µgr/ml : administrer 0,01 ml/kg IV 5min. ou SC - IVC : Amp 1000µg/ml : 5ml + 500ml ½ G10 ½ LP = solution à 10µgr/ml C. Ventilation artificielle SI échec: PCO2>55-65 mmHg ou augmentant de plus de 5-10 mm Hg/h, épuisement respiratoire, acidose, désaturation, pouls paradoxal >30 mmHg intuber et ventiler (10-15 ml/kg de VT, FR 8-15/min, PI<60 mmHg pour PCO2<60mmHg) sous Valium, Kétamine ou Halothane.
  • 33. NB: la kinésithérapie respiratoire n'est pas utile chez les patients ayant un diaphragme et une toux efficaces. Elle est inutilement stressante si la dyspnée est importante. III. Pronostic global en aigu selon GINA 70% pourront rentrer à la maison. 20% seront directement hospitalisés 10-20% récidiveront ( risque réduit par les corticoïdes) et seront hospitalisés secondairement. NB: les conseils ci-dessus doivent être adaptés à la situation clinique en collaboration avec le pédiatre ET/OU l'intensiviste de garde. Dr. Carvelli Pneumologue Pédiatre.(2007) Annexes : 1. Estimation de la sévérité de la crise 2. Patients à risque de crise d’asthme sévère 3. Normes DEP
  • 34.
  • 35. Gaz du sang utiles si : 1. Crise sévère 2. PEF <40% 3. Sat Hb en O2 <90% 4. Signe de gravité ++ Tableau de classement en fonction de la sévérité simplifié selon GINA Très modérée Modérée Sévère pré-arrêt PAO2 air Normale >60 mmHg <60mmHg (+- cyanose) PaCO2 <45 mmHG <45 mmHg >45 mmHg L’hypercapnie se produit plus vite chez le petit enfant que chez l'adolescent.
  • 36. Annexe 2 - Patients à risque de crise d’asthme sévère donc -à hospitaliser systématiquement -à traiter de manière importante d’emblée • AP de crises d’asthme majeures • AP d’intubation pour crise d’asthme • AP d’hospitalisation pour crise d’asthme • Réduction ou arrêt récent d’une corticothérapie • Non compliance au traitement • Difficultés socio-culturelles • Problèmes psychosociaux ou psychiatriques. AP : antécédents personnels Annexe 3 - Normes de DEP Appareil de qualité ex : Mini-Whright
  • 37. 2.2 LA BRONCHIOLITE Auteur : Dr T. CARVELLI Relecture : Drs H. BOBOLI, J. LECLERCQ , V. PASQUASY, JP. SACRE, T. CARVELLI Références : Diagnosis and management of bronchiolitis American Academy of Pediatrics 2006; Cochrane database,.; Guidelines Cicinnati Hospital 2006, Consensus CHPLT Verviers-CHR Citadelle-CHU des Bruyères 2005-7 I. Définition/physiopathologie Maladie épidémique de l’enfant de moins de 2 ans, due une infection, le plus souvent à RSV (>50% des cas), parfois au parainfluenzae et plus rarement au mycoplasma pneumoniae à l’origine d’un œdème et d’une hypersécretion provoquant une obstruction des bronchioles. Cette obstruction n’est, en aigu, peu à pas réversible, donc peu à pas sensible aux bronchodilateurs et non améliorée par la corticothérapie. II. Diagnostic/histoire naturelle 1. Chez l’enfant de moins de 2 ans, premier voire deuxième épisode : durant quelques jours rhinite, éternuements, fièvre à 38,5-39°c, anorexie. Dès ce stade, l’enfant de moins de 6 semaines est potentiellement à risque d’apnées (RSV) 2. Progressivement (heures-jours) dyspnée à prédominance expiratoire, toux paroxystique, wheezing, irritabilité, anorexie, polypnée (FR > 60/min), tirage IC et SC, battements des ailes du nez, surdistension, sibilances, sous-crépitants, foie et rate palpables, cyanose, satHb O2 <95. 3. Normalisation en ± 12 jours mais 10% des enfants présenteront une augmentation du risque de wheezing jusque l’âge 5 ans indépendamment de leur statut atopique. III. Prise en charge de la bronchiolite Suivre l’algorithme de prise en charge des annexes 2, 3 et 4 (pages 39 à 41) 1. Estimation de l’intensité de la dyspnée et de ses conséquences (voir annexe 1 p. 38) -FR, wheezing, rétractions, saturation , FIO2. -Hypoxie : saturation < 92% -Anorexie : indication importante d’hospitalisation, corrélé au risque de surinfection
  • 38. L'hypoxie est l'anomalie physiologique la plus essentielle. Il faut réaliser une oxymétrie de pouls à chaque admission de bronchiolite, en continu en cas d’affection modérée à sévère et/ou si facteur de risque car la clinique est parfois faussement rassurante. Mais la saturation n'est pas fiable dans les situations suivantes: anémie, hypotension, hypothermie, <80% de saturation, pleurs. . 2. Recherche de l’AG RSV : Utile principalement pour gérer le regroupement des bronchiolites à RSV dans les chambres communes et pour les patients de moins de 6 semaines, à risque d’apnée, devant donc être monitorisés 48 heures. Modalités : sur aspiration naso-pharyngée : résultats dans les 2 heures. Si AG RSV + et nourrisson de moins de 6 semaines (risque d’apnée) ou présentant un facteur de risque* de bronchiolite sévère : hospitalisation de prudence pour monitoring cardio-respiratoire. 3. Recherches des complications Facteurs de risques* : nourrisson < 6 semaines avec RSV (+) (apnées), <12 semaines, bronchodysplasie, cardiopathie, immunodépression (forme sévère). A. Fréquentes OMA : fièvre, douleurs++ Bronchopneumonie : fièvre, abattement, anorexie++, souvent auscultation non informative Radiographie thoracique, biologie inflammatoire, hémoculture : ssi claire suspicion clinique de bronchopneumonie bactérienne. B. Plus rares Décompensation respiratoire ou cardio-respiratoire, SIADH avec hyponatrémie et convulsions, apnées, hypercapnie avec acidose respiratoire puis métabolique 4. Traitements A. Indispensables - Hydratation adéquate: fractionner les repas, si nécessaire sonde gastrique et gavages continus, si nécessaire perfusion (tachypnée, O2, apnées). Pouvoir assurer minimum 75%-50% des besoins de base per os sinon prévoir hospitalisation
  • 39. - Oxygénothérapie O2 chaud et humidifié ( Hood, tube naso-pharyngé) Débuter si sat à <90-92 % sous air durablement. Stop oxygénothérapie si sat >94% plus de 12 heures à une FIO2 de 21% d’02. - Monitorage des complications B. Utiles - Désobstruction nasale Rinçage LP et si nécessaire aspiration nasale douce à la poire (voir : « Feuille de retour au domicile d’un nourrisson présentant une bronchiolite » dans espace patient sur www.pediatries.be) Les vasoconstricteurs nasaux ne sont pas recommendés - Position proclive à 30° C. Parfois utiles donc à tester : - Bronchodilatateurs : - Inefficace dans majorité des cas mais sensibilité individuelle (asthme du nourrisson sous-jacent ?) - Possibilité de désaturation secondaire Les bronchodilatateurs peuvent aggraver l'hypoxie. Ils doivent être, au départ, monitorisés par la saturation , la FR et la FC. - L’adrénaline pourrait s’avérer plus efficace que les B2-mimétiques dans les bronchiolites modérées mais son efficacité est transitoire 30-60 minutes, à réserver à la pratique hospitalière => Donc nécessité d’une épreuve thérapeutique En pratique si score total respiratoire* ≥2 (annexe 1) : A.1 essai de Ventolin 10 gttes + LP 2 ml Si amélioration d’au moins une unité du score total respiratoire* à +30-60 min. continuer 4 à 6x/jour puis diminution progressive de 1 aérosol/12h. Si échec du Ventolin, passer à l’essai de l’adrénaline en milieu hospitalier B. 1 essai d’Adrénaline 1/1000 (donc 1mg/1ml) 1 ml + LP 3 ml ttes les 2 à 4 h Si au moins amélioration d’une unité du score total respiratoire* à + 30 min à 1 heures répéter 1 aérosol toutes les 4 h. Ensuite si le score total respiratoire<2 durant 48 heures, retirer 1 nébulisation toutes les 8h
  • 40. Si échec de l’adrénaline arrêt de toute aérosolthérapie car démontrée inutile D. Rarement à non utiles - Atrovent : non recommandé seul ou en association avec les B2 adrénergiques - Ribavirine: ne semble pas efficace donc non indiquée - Corticoïdes : inefficaces à court et long terme - Nébulisations de liquide physiologique : clairement non recommandées (Gadomsky 1994 (A), Chodhury 1995(B) ; Ho 1991(B) - Antibiothérapie: pas systématiquement : Risque d'infection bactérienne sévère secondaire <2%, pas prévenu par l'antibiothérapie d’emblée. Indication : si apnées récurrentes et anomalie de la vascularisation (septicémie), détérioration aiguë, syndrome inflammatoire en augmentation, infiltrats à la RX Amoxy-clav … Macrolide si évidence de Myc. Ou Chlam. Pneum. - Physiothérapie : non systématique car dans la majorité des publications la kinésithérapie respiratoire n’a pas prouvé son utilité dans le traitement de la bronchiolite non compliquée. Seul le désencombrement nasal semble utile. (Perotta 2005 M…) 5. La ventilation artificielle - Si apnées récurrentes avec désaturations sévères ou acidose - Si sat <85% malgré Fio2>60%, mouvements thoraciques anarchiques, altération de la conscience (Weber: PaCO2>60 et PaO2<6O mmHG, sat <90 sous FIO2 ≥ 80% en O2). - La CPAP nasopharyngée peut aider à éviter la ventilation. Idéalement FR 10-25/min, pression inspiratoire parfois jusqu'à 40 mmHg, temps inspiratoire 1-1,5 sec, tps expiratoire 2-3 sec. (car resist ↑ compl ↓). Garder ph > 7,28, paO2> 10 Kpascals.
  • 41. Si FI02 40% et p. insp: <20 mmhg mettre en peep à 7 cm H20 durant 2 heures puis extuber si possible. Liquides : apports normaux. AB si bronchopneumonie bactérienne suspectée L'intérêt de la ribavirine chez l'enfant intubé n'est pas prouvé alors que son usage est difficile sous ventilation artificielle. Si échec ECMO: efficace. Si ventilation artificielle : sédation Midazolam puis Hydrate de chloral par sonde gastrique ou Morphine, si nécessaire curarisation. 6. Prévention Généralités : Allaitement maternel exclusif et prolongé (protection relative) Eviter les contages infectieux. Eviter tabagisme passif. Prévention des cas secondaires hospitaliers: Une étude montre que la détection précoce du RSV, suivie d'une isolation, d'un lavage des mains, du port de gants et de tablier diminue la fréquence des cas secondaires de 9 à 26 %. Le lavage des mains, avant et après le contact avec l’enfant et les objets dans sa proximité, même après avoir enlever ses gants est fondamental. Les solutions alcooliques sont le premier choix, les savons antiseptiques peuvent convenir Immunisation passive avec AC monoclonaux murins humanisés anti-RSV :Synagis 5 mg/kg/mois durant 5 mois à partir de novembre-décembre chez le nourrisson (<2 ans) à risque ( grand préma <35 sem, CLD, cardiopathie) 7. Pronostic Bon : mortalité <1%. La mortalité des cas à risques (BDP, mucoviscidose, immunodéficience, cardiopathie) est passée de 37% en 1982 à 3,5% en 1988… NB: Ces conseils doivent être adaptés à la situation clinique par le médecin traitant, pédiatre ou l'intensiviste de garde.
  • 42. Annexe 1 – Score de gravité clinique de la bronchiolite Wainwright NEJM 2003, adapté Carvelli 2007 *
  • 43. Annexe 2 - Algorithme de prise en charge S e p t i q u e ,s i d é t r e s s e r e s p i r a t o i r e m a j e u r e S c o r e b r o n c h i o l i t e + S a t u r H B O 2 a v a n t e t 1 0 ’ a p r è s … L P n a s a l - a s p i r a t i o n n a s a l e + A G R S V ( A d é n o P c r m y c . P ) S o i n s i n t e n s i f s . , t r a i t . d u c h o c A n t i b i o t h é r a p i e … S c o r e < 2 e t S a t H b > = 9 4 % S c o r e > = 2 ? C r i t è r e s d e s o r t ie - T e s t d e b r o n c h o d i l a t a t i o n V e n t o li n 1 0 g t e s + L P 3 m l + 1 h ? H o s p i . s e lo n c r i t è r e s - S i S a t u r a t io n < 9 2 % : O x y g é n o t h é r a p ie p o u r s a t . > = 9 4 % - 9 8 % + 3 0 à 6 0 m i n A m é li o r a t i o n d u s c o r e + 3 0 - 6 0 m i n u t e s P a s d ’ a m é li o r a t i o n d u s c o r e N é b : 1 0 g t e s v e n t o l i n / + L P 3 m l x 4 / J S i s c o r e < 3 : - 1 a é r o s o l d . / 1 2 h 1 e s s a i : A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l d e L P / 3 0 ’ ? C r i t è r e s d e s o r t i e + 3 0 ’ à 6 0 m i n u t e s : a m é l i o r a t i o n A d r é n a l i n e 1 m l + 3 m l + L P X 6 / J S i s c o r e < 3 - 1 a é r o s o l / 8 h e u r e s P a s d ’ a m é l i o r a t i o n S t o p b r o n c h o d i l a t e u r s ? C r i t è r e s d e s o r t i e ? C r i t è r e s d e s o r t i e O U IN O NN O N 1 è r e o u 2 è m e b r o n c h i o l i t e e t < 2 a n s
  • 44. Annexe 3 – Critères de retour à domicile C r i t è r e s d e m a i n t i e n o u d e r e t o u r à d o m i c i l e a p r è s 1 h e u r e d e p r i s e e n c h a r g e ( t o u s l e s c r i t è r e s n é c e s s a i r e s ) • F r é q u e n c e r e s p i r a t o i r e < 6 0 / m i n u t e • P a s d e c y a n o s e , s a t u r a t io n H B e n O 2 > = 9 4 % s o u s a i r a m b i a n t à + 1 h e u r e d e p r is e e n c h a r g e • S c o r e r e s p i r a t o i r e t o t a l < 3 • E n f a n t c a p a b l e d e s ’ h y d ra t e r > 2 / 3 d e s b e s o i n s d e b a s e ? > 2 l a n g e s b i e n h u m i d e s / J ? d y s p n é e a u b i b e r o n • P a r e n t s c a p a b l e s m e n t a le m e n t e t s o c i a l e m e n t – d e s u r v e ill e r la d y s p n é e ( d y s p n é e a u b ib e r o n ? ) – d ’a s p ir e r le s s é c r é t io n s n a s a le s – d e r é a lis e r le s n é b u lis a t io n s s i n é c e s s a ir e • P o s s i b i l i t é p r a t i q u e d ’ u n e s u r v e i l l a n c e m é d i c a l e f ia b l e e n a m b u l a t o i r e s i n é c e s s a i r e q u o t i d ie n n e • > 6 s e m a i n e s • P a s d e p a t h o l o g i e g r a v e – ( c a r d io p a t h ie , m u c o , B D P , im m u n o d é p r e s s io n , m y o p a t h ie , A P m a la is e d u n o u r r is s o n , A P p r é m a t u r it é im p o r t a n t e … . )
  • 45. Critèresd’admissionauxsoins intensifs • Apnéesintermittentes • FIO2>60% • PcaCO2>55mmHG • Altérationdelaconscience • Grunting Annexe 4 – Critères d’hospitalisation au soins intensifs Critères d’hospitalisation après 1 heure de prise en charge (au moins 1 critère) • Fréquence respiratoire >=60/minute • Saturation Hb en O2 <94%, cyanose • Score respiratoire total >=3 • Intolérance alimentaire, incapacité de s’hydrater >2/3 des besoins de base – <2 langes mouillés/J) au domicile, dyspnée au biberon? • Notion d’apnée(s) • < 6 semaines • Incapacité parentale de traitement et de surveillance fiable au domicile • Antécédent personnel de pathologie grave – (cardiopathie, muco , BDP, immunodépression, myopathie….)
  • 46. 2.3 LA LARYNGITE OEDEMATEUSE Auteur : Dr T. CARVELLI Références : HHuussbbyy 11999933,, KKaallsseenn 11999944,, WWeebbeerr 11999944 I. Définition Inflammation laryngée à l’origine d’une obstruction haute s’exprimant souvent et principalement par une toux aboyante, raucité de la voix, dyspnée principalement inspiratoire, stridor. II. Les éléments positifs du diagnostic et de la physiopathologie de façon très résumée A. Laryngite striduleuse : - Allergie, virus, RGO, épithélium normal, œdème modéré. - 1 à 3 ans, pas à peu de signes infectieux : pas de fièvre ni de rhinite - Période inter -critique normale, début brutal - Humidification suffit B. Laryngite oedémateuse : - Virus, épithélium cilié détruit, œdème important - 3- 6 ans, signes infectieux : fièvre modérée, rhinite - Symptômes laryngés progressifs, durables - L’humidification ne suffit pas - Evolution possible vers laryngo-trachéo-bronchite C. Epiglottite : - Haemophilus influenzae type B - 2- 7 ans, fièvre importante, aspect toxique - Aphonie et aphagie - Antibiothérapie par Claforan, intubation III. Prise en charge en urgence de la laryngite oedémateuse : A. D’emblée - O2 humidifié pour obtenir une saturation ≥ 95% - Ne pas coucher l’enfant sur le dos B. Si dyspnée très importante et quasi constante à l’inspiration et à l’expiration : Aérosol d’Adrénaline 1/1000 4ml durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié Effet très rapide (en minutes), à court terme (± 30 à 60 min)
  • 47. C. Si dyspnée modérée à l’inspiration, et systématiquement après l’aérosol d’adrénaline : Par ordre décroissant d’invasivité : -Soit : nébulisation : Traitement efficace et local (effet semi-rapide et durable) Budesonide = Pulmicort 0,5 4 ml=2 mg durant 10 min à 4 à 5 l/min d’O2 humidifié. Puis si nécessaire Pulmicort 0,5 4ml ttes les 8 à 12 heures durant 1 à 3 jours -Soit : corticothérapie par voie orale : Efficace et meilleur marché mais corticothérapie générale (effet lent et durable) -Sirop : Betamethasone = Célestone 0,4 à 0,8 ml /kg 1x/ j durant 1 à 3j ou -Comprimés : Methylprednisolone=Medrol 1 à 2 mg /kg le jour-même puis 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose à 16 h durant 1 à 3 jours -Soit : corticothérapie IV ou IM : Si la voie orale n’est pas possible , si la laryngite est suraiguë: effet lent et durable Dexaméthasone=Decadron 0,6 mg/kg IV/IM DD.. HHoossppiittaalliissaattiioonn jjuussqquu’’àà ééttaatt eeuuppnnééiiqquuee ssttaabbllee dduurraanntt 44 hheeuurreess.. EE.. Si laryngite à répétition : rechercher RGO, allergie…
  • 48. 3. URGENCES DIGESTIVES 3.1. Gastro-entérites aiguës I. Diagnostic différentiel II. Degré de déshydratation III. Mise au point IV. Critères d’hospitalisation V. Traitement VI. Bon usage des SRO VII. Composition des SRO VIII. A proscrire 3.2. Réhydratation IV I. Principes de base II. Choix de la perfusion
  • 49. 3.1 GASTRO-ENTERITES AIGUËS Auteurs : Dr R. VIELLEVOYE,: Dr Ch. RICHELLE Relecture : Dr. O. GUIDI Références : ESPGHAN 2001, Revue de la Littérature 2005 DeWinkel, The treatment of diarrhea a manuel or physicians and other senior healt worker. WHO/CDR/95.3, Boisson "sport" : pas un liquide de réhydratation pour les enfants. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:213-4 I. Diagnostic différentiel -Invagination (6 à 24 mois) -S.H.U -Constipation (diarrhée de reflux) -Début d’une maladie chronique (MICI, Gluten...) -Occlusion intestinale -Antibiotiques -Infection extérieure au tube digestif -Appendicite aigüe II. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratatiII. Degré de déshydratationononon LégèreLégèreLégèreLégère <5%<5%<5%<5% ModéréeModéréeModéréeModérée 6666----9 %9 %9 %9 % SévèreSévèreSévèreSévère >=10%>=10%>=10%>=10% EvaluerEvaluerEvaluerEvaluer Etat général Alerte et vif Irritable, agité Léthargique, inconscient Yeux Normaux Enfoncés Secs et très enfoncés Larmes Présence Absence Absence Bouche et langue Humide Sèche Très sèche Soif Boit normalement Boit avidement Ne sait pas boire DéterminerDéterminerDéterminerDéterminer Pli cutané Se rétablit rapidement Se rétablit lentement Persiste Recoloration capillaire < 2 sec 2-3 sec > 3 sec III. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au pointIII. Mise au point A. Coproculture si fièvre + AEG + sang dans les selles si sang dans les selles et âge < 6 mois si séjour à l'étranger si repas communautaire si hospitalisation, crèche si durée > 10 jours (Giardiase) B. Bilan sanguin de déshydratation si déshydratation sévère ou hospitalisation
  • 50. IV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisationIV. Critères d'hospitalisation -Déshydratation sévère -Déshydratation modérée ouououou si risque élevé de déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour) avec parents ou enfant non fiables ouououou si suivi à court terme (6 à 8 h) impossible -Tableau septique avec altération de l’état général -Nourrisson + sang dans les selles -Nourrisson < 7 kg sans entourage fiable V. TraitementV. TraitementV. TraitementV. Traitement 1. De 5 ans à 75 ans : rassurer, faire boire. = 90% de résolution après 10 jours 2. Hygiène des mains 3. Poursuivre l'allaitement maternel avec ou sans Solution de Réhydratation Orale 4. Ne pas couper le lait artificiel Pas d'effet sur les vomissements, la durée de la diarrhée ou la prise de poids 5. Ne pas utiliser de laits spéciaux d'emblée 6. En cas de déshydratation : stop lait artificiel 4 à 8 h et remplacer par SRO (voir ci-dessous) pour corriger le déficit hydrique puis reprendre normalement. 7. Antibiothérapie si : a. Altération de l'état général + sang dans les selles b. Etat septique → hospitalisation et antibiothérapie adaptée (amoxyclav…) 8. Autres : a. Antiseptiques : efficacité non prouvée b. Lopéramide (Imodium) : déconseillé, jamais <2 ans c. Adsorbants : efficacité non prouvée d. Probiotiques : Perentérol efficace sur diarrhée associée aux antibiotiques e. Anti-émétiques : Métoclopramide (Primpéran) et Dompéridone (Motilium) : pas recommandé Ondansetron : si vomissements persistants+++ (8-15 kg 2 mg ; 16-30 kg : 4 mg ; >30 kg : 8 mg)
  • 51. VI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SROVI. Bon usage des SRO - Pas d’utilité si pas de déshydratation ou pas de risque de déshydratation (<7 kg ou > 6 selles/jour). - Ne pas ajouter d’additif (ex : grenadine) et ne pas utiliser pour la préparation du lait artificiel car augmente l'osmolarité - Si vomissements : petites gorgées: 5 ml/2 minutes sonde naso-gastrique -Contre-indication à la réhydratation orale : Vomissements rebelles Trouble de la conscience Trouble de l’absorption (grêle court) Deshydration sévère >10% - Posologie : 50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg50 à 100 ml/kg en 4 à 8h4 à 8h4 à 8h4 à 8h (=5% + pertes supplémentaires) + 10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide10 ml/kg/selle liquide ++++ 2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement2 ml/kg/vomissement si risque de déshydratation VII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO diVII. Composition des SRO disponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgiquesponibles en Belgique NomNomNomNom KcalKcalKcalKcal KH (g)KH (g)KH (g)KH (g) NaNaNaNa mEqmEqmEqmEq KKKK mEqmEqmEqmEq ClClClCl mEqmEqmEqmEq AlcaliAlcaliAlcaliAlcali OsmOsmOsmOsm Alhydrate 320 DM 60 Sucr20 60 20 60 18 Citrate 250 GES 45 158 Gluc 20 Sucr 20 40 49 25 32 Bicarb. Citrate 298 ORS 85 Gluc 20 60 25 55 10 Citrate 261 Serolyte 142 Gluc 15 Sucr 21 48,5 25 40 33,5 Acétate Bicarb 281 Soparyx avec aspartame 120 Amid 27 60 20 50 10 Citrate 140 Gastrolyte 72 Gluc 5 Amid 10 72 16 64 8 Citrate 280 OMS 80 Gluc 20 90 10 40 30 Bicarb 311 DM = Dextrine-maltose, Gluc = glucose, Sucr = Sucrose, Amid = Amidon
  • 52. VIIVIIVIIVIII. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison)I. A proscrire (à titre de comparaison) OsmolalitéOsmolalitéOsmolalitéOsmolalité NaNaNaNa mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l KKKK mEq/lmEq/lmEq/lmEq/l Jus d'orange 587 1 46 Jus de pomme 694 0 27 Coca 469 - 750 1 - 2,5 0,15 Limonade 400 - 526 0,5 - 4,5 0 - 0,5 Boisson "sportive" 350 9,6 0,6 SRO 140 - 311 40 - 90 10 – 49
  • 53. 3.2 REHYDRATATION IV Auteur : Dr R. VIELLEVOYE, Dr N. MAZOIN Relecture : Dr Ch. RICHELLE, AM. TOMAT I. Principes de base A. En fonction du choc : LPLPLPLP :::: 10101010 àààà 20202020 ml/kgml/kgml/kgml/kg enenenen 15'15'15'15' àààà 60'60'60'60' -Exclure méningite, SHU et diabète - B. Réhydratation : 1. Besoins de baseBesoins de baseBesoins de baseBesoins de base (règle des 100-50-20) Pour les 10 premiers kilos : 100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H100 mL/kg/24 H Pour les kilos 10-20 : 50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H50 mL/kg/24 H Pour les kilos > 20 : 20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H20 mL/kg/24 H 2. Perte de poidsPerte de poidsPerte de poidsPerte de poids (à corriger en 24-48 H) Perte de poids /2 à ajouter aux besoins de base 3.3.3.3. Pertes à venirPertes à venirPertes à venirPertes à venir : Vomissements, diarrhée, résidus gastriques, T° A rajouter au volume total II. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusionII. Choix de la perfusion En fonction de la natrémie NaNaNaNa++++ < 130< 130< 130< 130 NaNaNaNa++++ 130130130130 ---- 150150150150 NaNaNaNa++++ > 150> 150> 150> 150 Exclure intox au sel Na < 120 LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5% /4h/4h/4h/4h pour donner Na(mENa(mENa(mENa(mEq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPdsq)=10x0,6xPds Na 120-130 2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10%2/3 LP + 1/3 G10% (ou LP en G5%LP en G5%LP en G5%LP en G5%) ¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h 1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10% ¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h¼ en 4h et ¾ en 20h Correction en 48hCorrection en 48hCorrection en 48hCorrection en 48h avecavecavecavec ∆∆∆∆ Na =Na =Na =Na = 0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max0,5 mEq/l/h max -HyperNa très sévère 1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10%1/2 LP + 1/2 G10% -HyperNa moins sévère 1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10%1/3 LP + 2/3 G10% + gluconate calciquegluconate calciquegluconate calciquegluconate calcique 2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h2 ml/kg/24h ++++ KClKClKClKCl 2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h2 à 4 mEq/kg/24h (selon besoins ou hypoK) ssi diurèse objectivée
  • 54. 4. URGENCES NEUROLOGIQUES 4.1. Convulsions et état de mal épileptique I. Algorithme de prise en charge II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépines III. Protocoles d’utilisation 4.2. Traumatisme crânien I. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentes III. Imagerie IV. Surveillance Références : 1. Neuropédiatrie. P.Evrard, M.Tardieu. Progrès en Pédiatrie 1999. Doin 2. Les syndromes épileptiques de l’enfant et de l’adolescent.4ème édition 2005. J.Roger, M.Bureau, Ch. Dravet. John Libbey Eurotext. 3. Epilepsy in children. R. Guerrini. The Lancet. Vol 367 /2006 :499-523
  • 55. 4.1 CONVULSIONS ET ETAT DE MAL EPILEPTIQUE Auteurs : Drs P. LEROY et J-M. DUBRU Synthèse: Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Pr. VAN RIJCKEVORSEL et Pr. MISSON I. Algorithme de prise en charge PAS DE REPAS DE REPAS DE REPAS DE RE APRES 1APRES 1APRES 1APRES 1 Transfert mé aux SI CHR C pour Narcos (PentothalPentothalPentothalPentothal Dose de cha Charge 5 mg5 mg5 mg5 mg Perf 1111----2 mg2 mg2 mg2 mg + monito EE PAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIPAS DE REPONSE A 5 MIN.N.N.N. Ne plus donner de Benzodiazépines Attitude en fonction de l’âge (cfr ci-dessous)* Si âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ansSi âge <8 ans → ValiumValiumValiumValium IR 0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg)0,5 mg/kg (max 10 mg) Préparation : 1 amp. + 8cc LP (1mg = 1 mL) Dose à administrer = 0,5 mL/kg/dose (max. 10 mg) Si âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ansSi âge >8 ans → Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam)Dormicum (Midazolam) Présentation : 1 amp de 5 ml = 5 mg de Midazolam Dose à administrer = 0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg0,1 mg/kg IM/Intra-nasal (1x/narine) ARRET DE LA CRISE EN 5 MIN. • Hospitalisation d’office • Bilan en urgence : o BioBioBioBio : SC, CRP, iono, glycémie, Ca2+ + Hémoculture (si fièvre) + CarboxyHb (cfr anamnèse) + pH, lactate, NH3 (si < 2 ans et apyrétique) + recherche intox + dosage médicaments (si épileptique). o RUSUCURUSUCURUSUCURUSUCU (si fièvre) o PLPLPLPL (si < 2 ans) o Rx thoraxRx thoraxRx thoraxRx thorax (selon clin.) A NOTERA NOTERA NOTERA NOTER -Aucune étude ne montre la rapidité d’action du Temesta Expidet. -Midazolam Intra-Nasal en 1er choix au lieu d’IR
  • 56. II. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pasII. Attitude en fonction de l’âge devant une crise ne cédant pas aux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépinesaux benzodiazépines :::: < 3 mois< 3 mois< 3 mois< 3 mois 3 mois3 mois3 mois3 mois –––– 2 ans2 ans2 ans2 ans > 2 ans> 2 ans> 2 ans> 2 ans PhénobarbitPhénobarbitPhénobarbitPhénobarbital IVal IVal IVal IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL (100 mg/min max) Attendre 20 minutes puis si nécessaire : 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40-50 mg/kg Dose d’entretien : 3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour Puis SNPuis SNPuis SNPuis SN Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVLIVLIVLIVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour5 mg/kg 2x/jour Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses5 mg/kg /j en 3 doses Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse à 15 minà 15 minà 15 minà 15 min :::: Phénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IVPhénobarbital IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg IVL (100 mg/min max) Attendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutesAttendre 20 minutes puis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessairepuis si nécessaire 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40- 50 mg/kg Dose d’entretien : 3333----5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour5 mg/kg/jour Dépakine IVDépakine IVDépakine IVDépakine IV Dose de charge : 20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg20 mg/kg en 3 à 5 min Puis après 30 min : Perfusion d’entretien : : 1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h (max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h)(max 1g/24h) Si pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponseSi pas de réponse à 30 minà 30 minà 30 minà 30 min Diphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IVDiphantoine IV Dose de charge : 20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL20 mg/kg IVL (25-50 mg/min max*) Dose d’entretien : 5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour5 mg/kg 3x/jour Bilan biologique : - Glycémie, calcémie, ionogramme, urée, créatinine, bilan hépatique. - Lactate, pyruvate, ammonium selon le contexte Bilan infectieux (dont PL SN) Analyse d’urines avec recherche de corps cétoniques PAS DE REPONSE : COMA BARBITURIQUE. Transfert médicalisé au SI pour Narcose PentothalPentothalPentothalPentothal : charge 5mg/kg – perf 1-2 mg/kg/h + monito EEG NB : D’autres antiépileptiques peuvent être utilisés dans certains cas avant le coma barbiturique : lidocaïne, propofol, clonazépam…
  • 57. III. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utIII. Protocoles d’utilisationilisationilisationilisation Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam )Valium (Diazepam ) = 0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR0,5 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2-5 mg/min) - maximum 10 mg = Délai d’action : 3-10 minutes = Préparation : 1 amp. 2 ml + 8c ml LP = 10 ml (1mg/ml) Témesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (LorazépamTémesta (Lorazépam ) = 0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR0,2 mg/kg IR ou IVLou IVLou IVLou IVL (2mg/min) - maximum 4 mg = Délai d’action : 1 à 30 minutes = Préparation : 1 amp. 1 ml + 3 ml LP = 4 ml (1 mg/ml) = Demi-vie plus longue et moins cardio-dépresseur que le Valium Phénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodiquePhénobarbital sodique = 20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent20 mg/kg IV lent (100 mg/min max) = puis 10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose10 mg/kg/dose IVL toutes les 20 minutes jusqu’à un total de 40-50 mg/kg. = Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP à faire couler en 20 min. 1 amp. = 2 ml = 200 mg. Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique)Dépakine (Valproate sodique) = Posologie : 1. Non traité par Dépakine : -bolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVLbolus 20 mg/kg IVL en 3-5 min -après 30 min : perf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/hperf 1 mg/kg/h (max 1000 mg/24 h) 2. Déjà traité par Dépakine : -perf 0,5perf 0,5perf 0,5perf 0,5----1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h1 mg/kg/h = Préparation : 1 amp. = 400 mg/4 ml (poudre + solvant) = Administration du produit pu, ne pas diluer. Compatible avec solution de LP ou glucosé DiphantoïneDiphantoïneDiphantoïneDiphantoïne = 20 mg/20 mg/20 mg/20 mg/kgkgkgkg IVIVIVIV LLLLenteenteenteente = Max 1g et 50 mg/min chez l’adolescent >40 kg Max 500 mg et 25 mg/min chez enfant <40 kg = Préparation : Dose à diluer dans une trousse de 50 ml de LP. 1 amp. = 5 ml = 250 mg. = Provoque bradycardie, bloc AV, hypotension → monitoring CR indispensable ; toxicité hépatique possible.
  • 58. 4.2 TRAUMATISME CRANIEN Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr A. DARON I. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de GlasgowI. Evaluation du score de Glasgow II. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentesII. Situations urgentes III. ImagerieIII. ImagerieIII. ImagerieIII. Imagerie IV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. SurveillanceIV. Surveillance (1) Histoire de PC, vomissements, somnolence, irritabilité, céphalées, amnésie. (2) Hématome cuir chevelu, Glasgow, latéralisation, pupilles, signes fracture base du crâne. RX Crâne Si < 2 ans et volumineux hématome du cuir chevelu Scan cérébralScan cérébralScan cérébralScan cérébral Perte de conscience > 5 min. Reste symptomatique (1) Signes fracture base du crâne Score Glasgow < 12 Latéralisation Pupilles anormales Fracture du crâne à la Rx Score Glasgow ≤ 8 Pupilles asymétriques et/ou latéralisation Neurochirurgie en urgence Scanner en urgence RETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILERETOUR AU DOMICILE Circonstances banales (et) Asymptomatique (et) Examen clinique normal Parents fiables… HOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATIONHOSPITALISATION avec surveillance neurologique Circonstances inquiétantes (et/ou) Symptomatique (1) (et/ou) Examen clinique anormal (2) oui non
  • 59. 5. URGENCES HEMATOLOGIQUES 5.1 Prise en charge du patient drépanocytaire « en crise » I. Présentation clinique II. Critères d’hospitalisation III. Explorations IV. Traitement Annexe 1 – Evaluation de la douleur 5.2 Que faire face à un PTI aux urgences I. Diagnostic II. Evaluation III. Prélèvements IV. Traitement 5.3 Substances hémolysantes chez les patients G6PD déficients I. Patients G6PD déficients de type A II. Patients G6PD déficients de type B 5.4 Piqûre accidentelle avec une seringue usagée I. Réaliser des sérologies II. Vérifier le statut vaccinal III. Traitement
  • 60. 5.1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT DREPANOCYTAIRE "EN CRISE" Auteurs :Drs. M-F. DRESSE et R. VIELLEVOYE Références : Association Action Drépanocytose, cahier drépanocytose enfants, Dr Didier N’Gay I. Présentation cI. Présentation cI. Présentation cI. Présentation clinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vasolinique de la crise vaso----occlusiveocclusiveocclusiveocclusive 1.1.1.1. Hand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndromeHand and Foot syndrome Assez caractéristique de la crise vaso-occlusive de l'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 anl'enfant de 6 mois à 1 an. 2.2.2.2. Crise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébraleCrise cérébrale Tableau d'accident ischémique transitoire ou somnolence, convulsions, ... Tout tableau neurologique inhabituel chez un enfant drépanocytaire est suspect d'une crise cérébrale et doit être pris en charge par une exsanguino-transfusion partielle d'urgence. 3.3.3.3. Crise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominaleCrise abdominale Douleurs abdominales diffuses, abolition du péristaltisme, distension abdominale. La symptomatologie peut souvent être confondue avec un abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical.abdomen chirurgical. 4.4.4.4. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulairearticulairearticulairearticulaire Les localisations préférentielles sont les os riches en tissu hématopoïétique : vertèbres, sternum, côtes, grosses articulations. Plutôt chez l'enfant plus âgé et l’adulte, caractérisée par des douleurs, une impotence, un gonflement localisé, parfois de la température. En cas de douleur localisée, le diagnostic différentiel à évoquer est l'ostéomyélite. 5.5.5.5. Crise ostéoCrise ostéoCrise ostéoCrise ostéo----articulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonairearticulaire classique + crise pulmonaire La crise pulmonaire est caractérisée par une douleur thoracique, de la fièvre, la présence de râles et d'un frottement pleural. Parfois, seule la tachypnée est présente au départ. La leucocytose peut être élevée.
  • 61. L'infiltrat radiologique peut être absent au départ. Chez tout patient présentant des signes pulmonaires, il est indispensable de réaliser une mesure de la PaO2 artérielle. Exsanguino-transfusion partielle à prévoir d'urgence si hypoxie. Les patients étant chroniquement anémiés, une saturation SOSOSOSO2222<9<9<9<95%5%5%5% doit être considérée comme PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE 6.6.6.6. PriapismePriapismePriapismePriapisme Le priapisme peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes et est également une indication d'exsanguino-transfusion partielle. II. Critères d’hospitalisation - Crise douloureuse avec fièvre de plus de 38,5°C, léthargie, pâleur (Hb < 5-6 g/dl) Enfant < 2 ans : 38°C - Gémissements - Gonflement articulaire aigu - Syndrome douloureux franc de plus de 24H - Syndrome douloureux inhabituel par l’intensité - Troubles neurologiques et ophtalmiques aigus - Troubles respiratoires francs - Priapisme aigu - Hématurie, infection urinaire - Boiterie persistante (Nécrose de hanche ? Epanchement articulaire ?) - Impossibilité d’assurer une hydratation suffisante - Impossibilité d’une surveillance à domicile - Urgences absolues à caractère vital : - Anémie profonde - Accident vasculaire cérébral III. Explorations 1. Biologie + compat - Sang complet, réticulocytes, pH, tests hépatiques (bilirubine totale et directe), LDH, fonction rénale, tests inflammatoires, électrophorèse de l'Hb (avant transfusion !), dosage de l'HbF.
  • 62. → Anémie normocytaire Réticulocytose ↑ (5-15 %) Insuffisance rénale aiguë, choléstase Syndrome inflammatoire (parfois) - Frottis sanguin (si possible) → GR en faucille 2.2.2.2. Autres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentaireAutres examens complémentairessss - En fonction des symptômes - Si fièvre : - Hémoculture - Frottis de gorge - RUSUCU - Coproculture (Salmonelle) - Autre (PL…) - Rx thorax IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement 1.1.1.1. Hyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcalineHyperhydratation alcaline = Retirer ¼ de la quantité d'un baxter de 500 ml ou 1 l de G5% et remplacer par du LP. = Ajouter le Bicar en "Y" si nécessaire. = Placer une étiquette lisible du contenu sur le baxter + date et heure. Le pH urinaire doit être supérieur à 7,0 Si pH plus acide, il faut augmenter le Bicar. 2.2.2.2. En cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvreEn cas de fièvre >38,5°>38,5°>38,5°>38,5° -Hospitaliser -Après le bilan bactériologique (voir ci-dessus), commencer l'antibiothérapie IV d'office →→→→ couvrir Salmonelle, Pneumocoque, H. Influenzae et Staphylocoque doré ¾ G5%¾ G5%¾ G5%¾ G5% ---- ¼ LP¼ LP¼ LP¼ LP 3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h3000 ml/m2/24h Si acidose métbolique non compensée : + Bicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de NaBicarbonate de Na++++ 3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h3 mEq/Kg/24h (Bicar 8,4% : 1 mEq=1 mL) 1er choix : Claforan IVClaforan IVClaforan IVClaforan IV 50505050----100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x100 mg/kg/j en 4x 2ème choix : Augmentin IVAugmentin IVAugmentin IVAugmentin IV 100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x100 mg/kg/j en 3x
  • 63. 3.3.3.3. PPPPriseriseriserise en charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleuren charge systématique de la douleur Evaluation par EVA, EVS ou OPS (cfr annexe p 67) H0H0H0H0 A reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et IIA reçu antiD+ palier I et II sans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicilesans succès à domicile Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+Pas reçu d'antiD+ Passer directement au palier III : MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV 0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j Douleur à réévaluer toutes les 10101010 min. + 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose jusqu’à l’effet antalgique ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg) Palier I si EVA < 4 ou EVS <2 ou OPS < 2 ParacétamolParacétamolParacétamolParacétamol 15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h15 mg/kg/dose/6h PO/IV et/ou IbuprofèneIbuprofèneIbuprofèneIbuprofène 5 mg/kg/dose/6h Palier II si EVA > 4 ou EVS =2 ou OPS>2 ProdafalganProdafalganProdafalganProdafalgan 30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h30 mg/kg/dose/6h IV Dès l’âge de 3 ans : ValtranValtranValtranValtran®®®® 1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h1 gtte/année d’âge/6h OuOuOuOu ContramalContramalContramalContramal®®®® 2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg2 mg/kg /6h/6h/6h/6h OuOuOuOu CodéineCodéineCodéineCodéine®®®® 0.50.50.50.5 –––– 1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h1 mg/kg/4h Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1Si EVS > 1 EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2EVA >4 ou OPS > 2 30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II30 min. après palier II Faire un relais : MorphineMorphineMorphineMorphine 20202020 γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 1111----3333γγγγ/kg/h/kg/h/kg/h/kg/h (0.02 à 0.06 ml/kg/h) Palier III MorphineMorphineMorphineMorphine en bolus IV 0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j0.1 mg/kg max 6/j Douleur à réévaluer toutes les 10101010 min. + 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose+ 0.05 mg/kg/dose jusqu’à l’effet antalgique ou FentanylFentanylFentanylFentanyl 2.52.52.52.5 γγγγ/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)/kg (0.05 ml/kg)
  • 64. SurveillerSurveillerSurveillerSurveiller conscience, FR, SaO2 /4 heures RéévaluerRéévaluerRéévaluerRéévaluer D+ au moins /4h (si <5 ans : FC, sudation, pleurs, prostration,…) 4.4.4.4. Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ?Quand transfuser ? - Anémie sévère et brutale - Séquestration splénique.- Anémie aplasique (Parvovirus) - Chirurgie 5.5.5.5. ExsanguinoExsanguinoExsanguinoExsanguino----transfusion partielletransfusion partielletransfusion partielletransfusion partielle - Crise cérébrale - Crise pulmonaire - Priapisme Si HSi HSi HSi Ht > 20 %t > 20 %t > 20 %t > 20 % : out 40cc de sang/kg in 30 cc de conc GR/kg + Hartman 10cc/kg Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20%Si Ht < 20% : out 40 cc de sang/kg in 40 cc de conc GR/kg 6.6.6.6. OxygèneOxygèneOxygèneOxygène Si saturation de l’ Hb en O2 <92%. Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (Culot globulaire déleucocyté CMV (----)))) Durée =Durée =Durée =Durée = 5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure5 ml/kg/heure ne pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/pochene pas dépasser 1h30/poche
  • 65. Annexe 1 - EVALUATION DE LA DOULEUR L'échelle visuelle analogique (EVA) Cette échelle permet de chiffrer cette douleur si l'enfant a plus de 5 ou 6 ans et un développement psychomoteur normal. Elle utilise le principe de l'auto- évaluation qui est le moyen le plus fiable de quantifier sa douleur. On présente à l'enfant la face non graduée (à droite), allant de l'absence de douleur à une douleur maximale. Il place par analogie au thermomètre le curseur sur la réglette présentée verticalement, en fonction de ce qu'il ressent. L'autre côté de la réglette (à gauche) est gradué de 0 à 100 mm. L'enfant estime ainsi lui-même l'intensité de sa douleur. L’échelle verbale simple (EVS) Cette échelle repose sur la description verbale ; de ce fait, elle est facile à comprendre. Le nombre plus réduit de réponses possibles (4 à 5 catégories) la rend moins sensible que l’échelle visuelle analogique. 0= douleur absente 1= douleur faible 2= douleur modérée 3= douleur intense
  • 66. « Objective pain scale » (OPS) Echelle de douleur adaptée aux enfants de moins de 5 ans (Objective Pain-Discomfort scale). Un score dépassant le chiffre 2 nécessite une thérapeutique antalgique efficace. Observation Critère Score pleurs absents présents mais enfant consolable présents mais enfant non consolable 0 1 2 mouvements absents intermittents, modérés permanents 0 1 2 agitation enfant calme ou endormi agitation modérée ne tient pas en place agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal 0 1 2 expression verbale ou corporelle endormi ou calme exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger. 0 1 2
  • 67. 5.2 QUE FAIRE FACE A UN PTI AUX URGENCES ? Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr M-F. DRESSE I. S'assurer qu'il s'agit bien d'un PTI → Hépatomégalie ? Splénomégalie ? Adénopathies ? Hémoglobine ? Leucocytes ? LDH ? II. Evaluer la gravité des saignements - Ecchymoses, pétéchies - Saignements muqueux → Exacyl IVExacyl IVExacyl IVExacyl IV (sauf si hématurie) Avis ORL si nécessaire - Hémorragie "vitale" → Transfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettesTransfusion de plaquettes SplénectomieSplénectomieSplénectomieSplénectomie en urgence III.III.III.III. PrélèvementsPrélèvementsPrélèvementsPrélèvements à effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dèsà effectuer dès l'admissionl'admissionl'admissionl'admission - Sang complet - Bilan de coagulation (pas le temps de saignement) - Anticorps anti-plaquettes - 1 tube EDTA - 1 tube coagulé - Sérologies CMV - EBV - Hépatites A, B et C - HIV IV. TraitementIV. TraitementIV. TraitementIV. Traitement - Pas d'aspirine - ExacylExacylExacylExacyl si nécessaire - GammaglGammaglGammaglGammaglobulines IVobulines IVobulines IVobulines IV : 400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour400 mg/kg/jour pendant 3 à 53 à 53 à 53 à 5 jours selon l'évolution.
  • 68. 5.3 SUBSTANCES HEMOLYSANTES CHEZ LES SUJETS G6PD-DEFICIENTS I. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type AI. Sujets G6PD déficients type A---- II. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type BII. Sujets G6PD déficients type B----
  • 69. 5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQ5.4 PIQÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEEÛRE ACCIDENTELLE AVEC UNE SERINGUE USAGEE Auteur : Dr R. VIELLEVOYE Relecture : Dr. V SCHMITZ I.I.I.I. Réaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologiesRéaliser des sérologies Hépatite B, Hépatite C et HIV. II. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinalII. Vérifier le statut vaccinal Hépatite B et le tétanos : En cas de non vaccinations : 1. Pour HépatPour HépatPour HépatPour Hépatite Bite Bite Bite B : • Gammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite BGammaglobulines spécifiques Hépatite B 8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg8 UI/kg IM à J0 • VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 2 mois et 12 mois 2. Pour TétanosPour TétanosPour TétanosPour Tétanos : • Gammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques TétanosGammaglobulines spécifiques Tétanos 5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg5 UI/kg IM à J0 • VaccinationVaccinationVaccinationVaccination à J0, 1 mois, 6 mois III. TraitementIII. TraitementIII. TraitementIII. Traitement Si l’anamnèse et l’examen clinique confortent la possibilité d’une blessure avec une seringue potentiellement contaminée il faut : 1. Expliquer en parallèle le faible risque de transmission du VIH 2. Instaurer une bithérapie : • Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir)Zidovudine (Rétrovir) 360 mg/m360 mg/m360 mg/m360 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux repas. Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir)Lamivudine (Epivir) 8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour8 mg/kg/jour en 2 prises par jour aux repas. OU • Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx)Didanosine (Videx) 180 mg/m180 mg/m180 mg/m180 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 1 prise par jour à jeun. Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit)Stavudine (Zerit) 2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour2 mg/kg/jour en 2 prises par jour aux repas. ---- Pour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiquesPour préparations et effets secondaires spécifiques : voir: voir: voir: voir compendium .compendium .compendium .compendium .
  • 70. En cas de piqûre dont la contamination est très probable (piqûre avec une seringue de patient connu HIV), il faut : 1. Instaurer une trithérapie en ajoutant du NelfinavirNelfinavirNelfinavirNelfinavir (Viracept)(Viracept)(Viracept)(Viracept) 110 mg/m110 mg/m110 mg/m110 mg/m2222/jour/jour/jour/jour en 2 prises par jour aux repas en plus de la bithérapie 1 ou 2. !!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement!!! Ce traitement doit être instauré le plus rapidement possiblepossiblepossiblepossible !!!!!!!!!!!! !!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!!!! Consultation à prévoir rapidement !!!
  • 71. 6. URGENCES CARDIAQUES 6.1 Troubles du rythme I. Tachycardie supraventriculaire Clinique A. Diagnostic B. En pratique C. Traitement II. Tachycardie ventriculaire et Fibrillation 6.2 Crise hypertensive I. Symptomatologie II. Traitement d’urgence 6.3 Décompensation cardiaque I. Etiologies II. Traitement d’urgence A. Position B. Oxygène C. Diurétiques D. Digitale E. Sédatifs F. Eau et électrolytes III. Traitement au long terme 6.4 Cyanose réfractaire du nouveau-né sur cardiopathie : usage des Prostaglandines I. Posologie II. Effets secondaires III. En pratique 6.5 Crise anoxique sur spasme infundibulaire I. Mécanisme II. Traitement d’urgence
  • 72. 6.1 TROUBLES DU RYTHME Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON, Relecture : Dr. G. RONDIA I. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaireI. La tachycardie supraventriculaire Le plus fréquent chez l’enfant Etiologie : • Idiopathique le plus souvent, • WPW, • Cardiopathie congénitale 220 à 290 / minute, complexes fins, RR réguliers : • Foyer automatique (sinusal, atrial (OG ou OD), atrial chaotique, nœud AV ou Faisceau de Hiss) • Réentrées : flutter, fibrillation, jonctionnelles réciproques, jonctionnelles avec faisceau aberrant. A.A.A.A. DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic A la fois simple et complexe ! QRS fins : supraventriculaire … Identifier les ondes P (tracé à 50 mm/sec et double voltage) - Axe en D2 (positif, isodiphasique, négatif ou variable) - Fréquence par rapport aux QRS : - P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV - P = QRS : voir réponse aux manœuvres vagales : • P > QRS : tachycardie avec foyer automatique SV • STOP tachycardie et P = QRS : réciproque réentrée • P < QRS : Tachycardie hissienne (!) B.B.B.B. En pratiqueEn pratiqueEn pratiqueEn pratique Apprécier l’état de défaillance cardiaque et pratiquer éventuellement les manœuvres d’urgence (rare) = Ventilation et choc électrique : de 0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg0,25 à 2J/kg Si hémodynamique stable : on a le temps ! 70 % : tachycardies réciproques efficacité des manœuvres vagales.
  • 73. C.C.C.C. TraitementTraitementTraitementTraitement 1. Manœuvres vagales Toujours d'application, aussi à titre diagnostic. Ice Bag … 20 à 30 secondes Massage du sinus carotidien chez les plus grands (pas de compression oculaire) AdénosineAdénosineAdénosineAdénosine : 0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rap0,1 mg/kg IV rapideideideide : • Réaction vagale puissante avec pause sinusale de quelque secondes. • Action de courte durée (1/2 vie de 10 secondes) • Effet « tout ou rien » en cas de tachycardie réciproque … • SN : doses par 0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg0,05 mg/kg jusque 0,25 mg/kg • Précautions : SONDE GASTRIQUE et ATROPINE + PENLON 2. Digitalisation Digoxine IVDigoxine IVDigoxine IVDigoxine IV: 20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg20 à 30 •g/kg Per os ou IV (cfr tableau au chapitre Décompensation cardiaque ») Efficacité après 6 à 48 heures Ne pas utiliser si WPW Prudence chez le nouveau-né et le prématuré 3. Amiodarone En cas d'échec Cordarone IVCordarone IVCordarone IVCordarone IV : 5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg5 mg/kg en 20 à 60 minutes, puis 10 à10 à10 à10 à 15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour15 mg/kg/jour en infusion continue. Cordarone POCordarone POCordarone POCordarone PO : 500 à 1200 mg/m² de SC en IG. Toxicité hépatique et thyroïdienne NB : Le VERAPAMILVERAPAMILVERAPAMILVERAPAMIL (Isoptine) est contre-indiqué II. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaireII. Tachycardie ventriculaire et Fibrillationet Fibrillationet Fibrillationet Fibrillation Traitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgenceTraitement d’urgence Etat hémodynamique d’asystolie …! 1. Effectuer une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation au moyen d’intensités croissantes (2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg2 à 4 J/kg).
  • 74. 2. Si la défibrillation est inefficace, administrer : - Adrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IVAdrénaline IV (solution à 1/10000) 0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/0,1 ml/kg/dosekg/dosekg/dosekg/dose, soit 0,01 mg/kg IV (maximum : 5 à 10 ml). - Par voie intra-trachéale, la dose est 10 fois plus élevée : AdrénalineAdrénalineAdrénalineAdrénaline (solution à 1/1000) 0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose0,1 ml/kg/dose, soit 0,1 mg/kg/dose IT, (maximum : 5 à 10 ml) 3. Si l’adrénaline est inefficace, administrer : XylocaïneXylocaïneXylocaïneXylocaïne IVIVIVIV (solution à 2 %, soit 20 mg/ml) 1111 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose en bolus ou Amiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IVAmiodarone IV (cfr ci-dessus) 4. Si la Xylocaïne est inefficace après 30 à 60 secondes : répéter une défibrillationdéfibrillationdéfibrillationdéfibrillation, à raison de 4 J/kg4 J/kg4 J/kg4 J/kg. En cas d‘intoxication digitalique : PhénytoïPhénytoïPhénytoïPhénytoïnenenene (15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg15 mg/kg IV en une heureIV en une heureIV en une heureIV en une heure) et anticorps antidigoxine sont indiqués.
  • 75. 6.2 CRISE HYPERTENSIVE Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA I. SymptomatologieI. SymptomatologieI. SymptomatologieI. Symptomatologie Nouveau-né et nourrisson : défaillance cardiaque, détresse respiratoire, convulsions … Grand enfant (~ adulte) : céphalées, fatigue, dyspnée, épistaxis, troubles visuels, métrorragies, ataxie, vomissements, altération de la conscience … II. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçanteII. Traitement d’urgence en cas d’HTA menaçante Hospitalisation et bilan étiologique en urgence Traitement (avant résultats si signes cliniques) : • AdalatAdalatAdalatAdalat (Nifédipine) (inhibiteur calcique) : per os 0.50.50.50.5 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose (aspirer le contenu de la gélule et administrer sous la langue la dose voulue). – Posologie d’attaque : 0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose0,5 mg/kg/dose par voie sublinguale (maximum chez le grand enfant : 20 mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin une heure plus tard – Posologie d’entretien : 0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose0,2 à 0,5 mg/kg/dose par voie sublinguale ou orale toutes les 6 à 8 heures (maximum chez le grand enfant : 40 mg/24 heures) – Principaux effets secondaires : tachycardie, flush du visage. • RydeneRydeneRydeneRydene (Nicardipine): IVP 1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min1 •g/kg/min à adapter en fonction de la réponse ou 1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j1 mg/kg/j IVP • LasixLasixLasixLasix : IV lent : 1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose1 à 2 mg/kg/dose si surcharge hydrosodée • NB : Envisager l’administration de Nitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate deNitroprussiate de SodiumSodiumSodiumSodium 1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min1 µg/kg/min, à titrer en fonction de la réponse.
  • 76. 6.3 DECOMPENSATION CARDIAQUE Auteurs : Pr. M.C. SEGHAYE et Dr B. DARON Relecture : Dr. G. RONDIA I. EtiologiesI. EtiologiesI. EtiologiesI. Etiologies Cardiopathies congénitales, surtout avec shunt gauche- droit : (CIV, canal artériel, canal atrioventriculaire) Myocardite Péricardite Endocardite Insuffisance rénale aiguë ou chronique Hypertension artérielle Fistule artério-veineuse Cardiopathie rhumatismale Arythmie chronique Hyperthyroïdie II. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgenceII. Traitement d’urgence A. PositionA. PositionA. PositionA. Position Le patient est placé en position semi-assise. B. OxygèneB. OxygèneB. OxygèneB. Oxygène On administre de l’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifiél’oxygène humidifié au moyen d’une sonde sous-nasale, d’un masque ou d’une tente. Il faut cependant savoir que l’oxygène peut abaisser la résistance pulmonaire et, dans certains cas de shunt gauche-droit, aggraver la défaillance ventriculaire gauche. C. DiurétiquesC. DiurétiquesC. DiurétiquesC. Diurétiques Une amélioration rapide peut être obtenue par l’administration d’une dose d’un diurétique à action rapide comme le furosémidefurosémidefurosémidefurosémide (Lasix, 1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM1 à 2 mg/kg/dose IM ou IVou IVou IVou IV; maximum chez le grand enfant : 100 mg/dose). Cette dose peut être répétée au besoin deux à trois fois par jour.
  • 77. D. DigitaleD. DigitaleD. DigitaleD. Digitale La digitalisation est indiquée dans la plupart des cas, mais elle est contre-indiquée dans les circonstances suivantes : tamponnade cardiaque bloc auriculo-ventriculaire complet myocardiopathie obstructive Selon le degré d’urgence, la digitalisation peut être réalisée par voie orale ou par voie intraveineuse. 1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine1. Digoxine PO :PO :PO :PO : Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg)Charge (•g/kg) EntretEntretEntretEntretienienienien (•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.)(•g/kg/24 h.) Prématuré 20 5 Nouveau-né à terme 30 8 1 mois à 1 an 40 à 50 10 à 12 > 2 ans 30 à 40 8 à 10 Adolescents Maximum 1 mg Maximum : 0,5 mg/24 heures La dose de charge se donne en trois fois : 1/2 immédiatement, 1/4 huit heures après et le 1/4 restant huit heures plus tard, à moduler en fonction de la réponse clinique. La dose d’entretien se donne en deux fois. 2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine2. Digoxine IVIVIVIV La dose intraveineuse est de 75 % de la dose PO. E. SédatifsE. SédatifsE. SédatifsE. Sédatifs Au besoin, on peut administrer du DiazépamDiazépamDiazépamDiazépam 0,1 à0,1 à0,1 à0,1 à 0,20,20,20,2 mg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dosemg/kg/dose PO ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum chez le grand enfant : 10 mg/dose) ou de la morphinemorphinemorphinemorphine (0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose0,1 à 0,2 mg/kg/dose SC, IM ou IV à répéter au besoin toutes les 4 à 6 heures (maximum : 15 mg/dose). F. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolyteF. Eau et électrolytessss Si un soluté est nécessaire, on choisit un soluté glucosé à 5 % sans sodium et on maintient le débit au minimum possible.