Allo immunisation foeto maternelle, rhesus , anti D , Rophylac , incompatibilité foeto-maternelle , prophylaxy anti D , test de Kleihauer , coombs indirect , coombs direct , barriere placentaire

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2.  chaque individu est unique et différent d ’un autre
 différences à la surface des globules rouges
 les antigènes (Ag)
 groupes sanguins : A,B,O - Rhésus - Kell - Duffy - Kidd
 incompatibilité foeto-maternelle
 plutôt allo-immunisation :
 formation d ’anticorps par un individu ( la mère)
 contre les antigènes d ’un autre individu d ’une même
espèce (le fœtus)
 ==> vis à vis de plusieurs groupes d ’antigènes , le plus
fréquent est le système Rhésus
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5.  GENETIQUE
 22 paires de chromosomes + 1 paire de chromosomes sexuels
 Sur chaque paire de chromosomes : des gènes
 Si identiques  homozygote si différents 
hétérozygote
 famille Rhésus : 3* paires de gènes portés par le
chromosome 1
 les différents gènes sont : C/c ; D/d ; E/e
 tous ces gènes ont chacun pour expression un Ag de surface
SAUF d (Rhésus -) qui se caractérise par l ’absence d ’Ag
quand ce gène est présent
  communément on décrit 2 groupes Rhésus :
D/D et D/d  Rh + et d/d  Rh -
* + autres paires très rares
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6.  système Rhésus :
 un individu Rh + porte l ’Ag D et n ’a pas d ’Ac
ds son sérum (85%)
 un individu Rh - ne porte pas d ’Ag ni d ’Ac
antiD sauf si contact avec l ’Ag D ( transfusion,
grossesse)
 les Ag c, C, E, e, Kell sont moins souvent à
l ’origine d ’immunisation
 ds le système A, B,O possibilité d ’hétéro-
immunisation
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7.  ANTICORPS
 élaborés par les lymphocytes maternels
 ce sont des agglutinines irrégulières car ne se
développent qu’après introduction chez un receveur
(mère) d ’hématies humaines (fœtales) porteuses d ’un
Ag absent chez le receveur
 AGGLUTININES IRREGULIERES
 Variété d’anticorps contenus ds le sérum et dirigée
contre les globules rouges qui possèdent à leur surface
des antigènes n’ayant aucun rapport avec le système
sanguin ABO
 2 origines:
 naturelle (rare) : anti Lewis ou anti P1
 Immune (+ fréquent) résultant de l’introduction d’un
antigène ds l’organisme (transfusion, grossesse):
 groupe Rhésus , les systèmes Duffy, Kell
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8.  coombs direct : => réalisé sur sang fœtal
=> met en évidence la présence
d ’anticorps irréguliers( IgG), ici d ’origine maternelle,
sur les hématies fœtales.
 coombs indirect : => réalisé sur sang maternel
=> met en évidence les Ac
plasmatiques de la mère dirigés contre les hématies
fœtales
 test de Kleihauer : => réalisé sur un frottis sanguin avec
un colorant
=> mise en évidence l’hémoglobine
fœtale
=> numération des hématies fœtales dans la
circulation maternelle
1 hématie fœtale/10 000 hématies maternelles =
présence de 0,5 ml de sg fœtal ds
la circulation maternelle
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9.  les circulations sanguines de la mère et du
fœtus sont séparées
 ds certaines circonstances ou de façon
spontanée
 il arrive que du sang fœtal puisse passer ds la
circulation maternelle
 les globules rouges du fœtus sont, alors,
reconnus par le système immunitaire de la
mère
 si ces GR portent des groupes sanguins
différents de ceux de la mère
 fabrication par le syst. immunitaire de la
mère d ’anti D dirigés contre les GR du fœtus
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10.  Qd une femme Rh - porte un fœtus Rh+ ( géniteur Rh+)
 le passage du sang fœtal ds la circulation maternelle peut
conduire à la production d ’antiC antiRhD
 c ’est l’allo-immunisation foeto-maternelle Rhésus D
 peu de conséquences lors d ’une 1ère grossesse car les
anticorps antiD sont produits en fin de grossesse donc trop
tard pour affecter le bébé
 lors d ’une grossesse suivante, les antiC sont présents
depuis le début
 le syst. immunitaire de la mère, qui a conservé les
informations, va réagir rapidement au contact des GR d’un
nouveau fœtus Rh+
=> production +++ d’anticorps antiRhD
 Passage transplacentaire vers la circulation foetale
=> hémolyse et anémie chez le fœtus Rh+ = DANGER
 pas de risque pour la mère
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16.  Accouchement, quel que soit le mode (CU + délivrance)
 Interruption de grossesse (spontanée, IMG, IVG)
 Grossesse extra utérine (GEU)
 Grossesse môlaire
 Pendant la grossesse
 Saignements génitaux (placenta praevia,
décollement placentaire)
 Cerclage du col utérin
 Prélèvements ovulaires : amniocentèse,
choriocentèse, cordocentèse
 Réduction embryonnaire
 Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
 Traumatisme abdominal
 Version par manœuvre externe (VME)AYOUB EL KADDOURI, MD

17.  les antiC formés passent chez le fœtus et se fixent sur les
GR
 destruction des GR (processus de défense immunitaire)
 Anémie hémolytique
 Hypertrophie des organes hématopoïétiques du fœtus :
foie, rate
 gravité variable selon l ’importance de l ’immunisation
 anémie du Nné + ictère néonatal
 anémie du fœtus avec retard de croissance (RCIU)
 oedème et épanchement des séreuses (ascite,
épanchement péricardique) + œdème cutané
 anasarque fœtal = œdème généralisé
 mort fœtale in utéro
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21.  Après la naissance, la destruction des GR se poursuit et libère la
bilirubine (pigment jaune)
 => ictère néo-natal qui apparaît dès les 1ères heures de vie
 dans les formes sévères et en l’absence de traitement
toxicité pour le cerveau : la bilirubine passe la barrière
méningée et se fixe sur les noyaux gris centraux
mort ou lésions neurologiques graves
 traitements efficaces:
 photothérapie (lumière bleue)
 transfusions (in utéro ou postnatales)
 exsanguino-transfusions
 possibilité d ’échec dans les cas graves
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24.  RAI systématiques
 Échographie peut confirmer (œdème sous
cutané)
==> SURVEILLANCE : invasive / non
invasive
objectifs :
suivi du taux d’antiC, de l’anémie et de ses
conséquences
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25.  Détermination du Rh fœtal sur sang maternel
 AntiC maternels (coombs indirect) mensuels puis
hebdomadaires
 RCF
 Echographie mensuelle puis hebdomadaire
 Anémie, hydramnios, épenchement des
séreuses, œdème sous cutané
 Anasarque
 Doppler cérébral
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27.  Amniocentèse
 Groupe Rh du fœtus
 Bilirubinamnie
 Cordocentèse (prélvt de sg fœtal)
 Tx hémoglobine du fœtus
 Risque d’aggraver l’immunisation
 +/- transfusion
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28.  Interruption de la grossesse par
déclenchement du travail ou extraction
en urgence avec pries en charge
néonatale selon le degré de prématurité
 Transfusion in utéro ds la veine ombilicale
mais risque hypervolémie
 Exsanguinotransfusion
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29.  Prélèvement :Gpe, Rh, NFS, bilirubinémie
 Transfusion
 Photothérapie si ictère
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30.  1/1000 naissances
 Anémie grave dans 50% des cas
 15% des femmes sont Rh - en France
 60% des fœtus sont Rh + quand la mère est Rh -
 75% des allo immunisations antiD ont lieu au décours de :
accht, IVG, avrt spontané, GEU du fait d’une prévention
oubliée ou inadaptée
 25% au décours d’une hémorragie foeto-maternelle ss
facteur de risque identifiable :
 passage spontané d’hématies fœtales ds la circulation
maternelle
 4% au 1er trim , 12% au 2ème , 45% au 3ème
 Moins de 0,1 ml d’hématies fœtales peut induire une
réaction immunitaire primaire chez un sujet Rh -
 Réaction quanti et qualitativement variable d’un sujet à
l’autre
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31.  éviter l’apparition des antiC
 par l’ injection d’immunoglobulines anti RhD
 qui contiennent des antiC anti RhD prêts à
agir
 pour neutraliser le + tôt possible les
hématies foetales passées dans la circulation
de la mère
 le système immunitaire de la mère ne sera
pas alerté
 inefficace si immunisation déjà présente :
trop tard
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32.  dépistage au 1er trimestre
 détermination groupe, Rh et RAI
(recherche d’aggl.irrég.)
 si femme Rh -
 info sur l’immunisation : dépistage,
suivi, prévention, groupe du géniteur ?
 si pas d’immunisation => contrôle de RAI
au 6ème mois (entre 26 et 28 sem.
d’aménorrhée)
 si RAI négatives => PROPHYLAXIE
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33.  Une injection d’immunoglobulines anti-D
de 300 µg Rhophylac® en IM ou IV
proposée à la mère à la 28ème semaine
d’aménorrhée par le médecin ou la SF
 Pas d’autres RAI à faire avant
l’accouchement
 Si cette injection n’a pas été faite :
contrôle des RAI au 8ème mois et avant
l’accouchement
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34.  Pendant la grossesse
 Pour toutes les situations à risque ( liste)
 Au début du 3ème trimestre de façon
systématique
 A l’arrêt de toute grossesse quel que soit le
terme
 A le naissance si le Nné est Rh+
 Injection à faire dans les 72h qui suivent ces
événements
 Ds l’idéal les doses sont à adapter // au test de
Kleihauer
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35.  Le groupe Rhésus est un examen obligatoire
 La prévention est efficace
 Avt 1970 : 6 à 10/1000 naissances
 En 1995 : 0,9/1000
 30% des allo-immunisations sont liées à une
anomalie ds les mesures préventives
 1 à 2% des femmes Rhésus négatif (multipares)
 50% d’entre elles seront symptomatiques
 dont 1/4 avec des anémies foetales ou
néonatales sévères
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