Les hémorragies génitales et conduite à tenir devant l'HG.

1. CAT devant une
hémorragie
génitale

2. PLAN
Introduction Diagnostic
Définition et types
Les étiologies Conclusion
Prise en charge
thérapeutique
01 02 03
04 05 06

3. Introduction
01

4. Les hémorragies génitales représentent un des
motifs de consultation les plus fréquents en
gynécologie. La première étiologie à rechercher
chez la femme jeune est la grossesse. Le plus
souvent ces hémorragies génitales sont liées à
un trouble hormonal.

5. La définition et les
différents types
d’hémorragies
génitales
02

6. Les hémorragies génitales sont les
pertes de sang provenant de
l'appareil génital féminin et
extériorisées par l'orifice vulvaire et
qui ne sont pas des règles normales

7. On distingue:
7
-Les hémorragies génitales basses :
Ce sont les saignements en provenance de la partie
basse de l'appareil génital ( vulvaires, vaginales et
l’exocol).
-Les hémorragies génitales hautes :
ce sont les saignements en provenance de la
cavité utérine, extériorisés par le col.
Il est habituel de classer ces saignements en
fonction de leur survenue par rapport aux règles.

8. Le type Définition
Métrorragie Saignement d’origine utérine survenant en dehors des règles.
Ménorragie Saignement d’origine utérine survenant pendant des règles et
anormal en quantité ou en durée.
Ménométrorragie Saignement anormal d’origine utérine survenant pendant et en
dehors des règles.
Spanioménorrhée La durée qui sépare deux règles s’allonge.
Spotting Saignement goutte à goutte.
Polyménorrhée Règles anormales en abondance et en durée.
Hyper/hypoménorrhée Abondance > 80 ml ou faible < 50 ml avec durée normale .
Oligo/macroménorrhée Anomalie de durée des règles : courte< 3 jours ou trop longue > 7
jours.
Pollakiménorrhée ou
polyménorrhée
Règles trop fréquentes avec cycles trop courts (<24 jours).

9. Les étapes
diagnostiques
03
 Interrogatoire
 Examen clinique
 Examen paraclinique

10. L’interrogatoire

11.  INTERROGATOIRE :
- L'âge situant la période de la vie génitale : puberté, activité
génitale, ménopause.
- Les antécédents médicaux (anticoagulants), chirurgicaux,
gynécologiques (type de contraception, THS, date du dernier
frottis cervico-vaginal) et familiaux.
- Les caractéristiques du cycle menstruel : âge des premières
règles, régularité des cycles, durée et abondance des règles, DDR.
- Les caractéristiques de l'hémorragie génitale : circonstances
d'apparition et lien par rapport au cycle menstruel, caractère
spontané ou provoqué (rapports sexuels), abondance et aspect,
existence de signes fonctionnels associés (douleurs pelviennes,
leucorrhée, signes sympathiques de grossesse... )

12. Score de Higham
Le score de Higham permet une évaluation objective de la
quantité des saignements.
Durant les menstruations, la femme note chaque jour le
nombre de serviettes et/ou de tampons dans la case
correspondant au degré d'imprégnation de la protection.
Elle rapporte également les épisodes de caillots et de
pertes majeures. On additionne ensuite le nombre de
points par jour.
On parle de ménorragies pour un score de Higham
supérieur à 100.

14. L’examen clinique

15. Examen clinique complet recherchant en particulier:
-Des signes d'anémie (ex: pâleur, tachycardie, asthénie, vertige).
-Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique en cas
d'hémorragie massive ( hypoTA, malaise, sueurs, extrémités froides,
marbrures).
- Palpation abdomino-pelvienne.
- Examen gynécologique complet : inspection vulvaire, examen au
spéculum qui précise l'origine exacte des saignements, leur aspect et
leur abondance, mais aussi l'état du col et de la muqueuse vaginale,
toucher vaginal +/- complété si besoin d'un toucher rectal.
- Systématiquement, lors de tout examen gynécologique : examen
bilatéral et comparatif des seins.

16. Les examens paracliniques

17. Bilan sanguin:
- Groupe ABO, rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières.
- NFS, plaquettes, bilan de coagulation (TP, TCA+/- INR si prise
d’anticoagulants, dosage spécifique de vWF si suspicion de
maladie de willebrand).
- Dosage quantitatif des β-hCG en période d'activité génitale.
– bilan martial : Ferritinémie, CRP (pour éliminer une ferritinémie
faussement normale).
– TSH, T3, T4 si suspicion d’hypothyroïdie.
– Bilan hormonal si irrégularité menstruelle associée.

18. Histologie :
– Le frottis cervical est un examen de dépistage. Il ne devrait pas être
prélevé au cours d'un saignement qui peut en gêner l'interprétation.
– Biopsie d’endomètre si FDR de cancer de l’endomètre, ou chez toute
patiente > 45 ans (après l’hystéroscopie / Hystérosonographie
diagnostiques, ou au cours de l’hystéroscopie).

19. - L’échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale :
L’examen de référence à prescrire en première intention.
Elle permet d'étudier l'utérus (taille, structure, épaisseur de
l'endomètre, fibromes, image endo-utérine) et les ovaires (tumeur
ovarienne).
Certaines équipes complètent l'échographie d’hystérosonographie :
une injection endo-utérine de produit de contraste (sérum
physiologique) pour expendre la cavité utérine et bien visualiser
l'endomètre et d'éventuelles anomalies endo-cavitaires.

20. – IRM (2nde intention) :
si de suspicion de cancer de l’endomètre, surtout indiquée devant un
utérus polymyomateux, devant un kyste ovarien suspect ou
indéterminé à l’écho ou pour évaluer la cavité utérine lorsqu’elle est
inaccessible à l’hystéroscopie.
– Hystéroscopie :
si anomalie à l’échographie ou échec de traitement médicamenteux
avec écho normale. Se pratique en consultation, préférentiellement
en 1ère partie de cycle et en l’absence de grossesse.

21. Les étiologies
04

22. L’hémorragie génétale
de:
22
la femme
ménopausée
La femme en
période
d'activité
génitale.
L’adolescente

23.  Période pubertaire
Fonctionnelle
= 1ère cause d’hémorragie génitale de la jeune fille : par immaturité hypophysaire, qui
n'assure pas encore correctement la sécrétion du pic pré-ovulatoire des gonadotrophines
hypophysaires (LH +++).
Organique
Grossesse
ou GEU ++
-Dosage quantitatif de β-hCG + échographie pelvienne.
Infection
-Vulvo-vaginite (parfois liée à la présence d’un corps étranger intra-vaginal);
-Cervicite;
-Infection utéro-annexielle (salpingite) : IST+++, saignements au 2nd plan.
Cause
générale
-Trouble de l’hémostase: thrombopathie, Willebrand, hémopathie maligne...
-Hypothyroïdie.
Autres
(rare)
-Corps étranger vaginal ou traumatisme vulvo-vaginale (plaie de l’hymen);
-Lésion cervicale :plaie, polype;
-Cause tumorale : exceptionnelle.

24.  En période d’activité génitale
Grossesse
 Au premier trimestre:
- Grossesse extra-utérine;
- Fausse couche spontanée précoce;
- Grossesse intra-utérine évolutive: décollement trophoblastique, idiopathique;
- Môle hydatiforme;
 Au troisième trimestre:
- Hématome retro-placentaire (HRP);
- Placenta prævia (PP) saignant du fait d'un hématome décidual marginal.
Organiques
Vulvo-vaginales: Traumatismes, corps étrangers;
Cervicales: cancer, polypes, traumatismes;
Endo-utérines: fibrome, polypes endométrial, hyperplasie, cancer, adénomyose,
endométriose;
Ovariennes: tumeur sécrétante;
Infection: cervicite, IGH (endométrite ou salpingite);
Iatrogène: pilule, DIU, anticoagulant;
Générale: trouble de l’hémostase (thrombopénie, maladie de Willbrand,…).
Fonctionnelles Diagnostic d’élimination, liées à un déséquilibre hormonal.

25.  Ménopause
Causes
organiques
-Vulvo-vaginales : vaginite sénile, cancer, traumatisme.
-Cervicales: cancer, polype accouché par le col, traumatisme.
-Endo-utérines : cancer de l'endomètre +++,fibroma, sarcoma, polype.
-Tubaires : cancer de la trompe.
-Ovariennes : tumeur ovarienne sécrétante
-Causes infectieuses : cervicite et vulvo-vaginite (favoriser par l’atrophie
muqueuse).
-Causes iatrogènes : THS, prise d'estrogènes seuls , anticoagulants…
Causes
fonctionnelles
-Atrophie de l'endomètre (carence ostrogénique)
-Hyperplasie de l'endomètre (par sécrétion persistante d’oestrogène
associée à une carence en progestérone)

26. La classification mnémotechnique PALM COEIN permet
d'envisager les principales étiologies:
Polype
Adénomyose
Léiomyome : sous-muqueux et autre
Malignité et hyperplasie
Coagulopathie
Ovulatoire (dysfonction)
Endométriale (cause)
Iatrogénie
Non autrement précisée

28. Attention
Chez la femme en période d'activité génitale
ou pubertaire, une hémorragie génitale doit
toujours faire craindre une grossesse extra-
utérine (GEU) et nécessite un dosage
systématique du taux sanguin de β-hCG.
Chez la femme ménopausée une hémorragie
génitale doit toujours faire évoquer un
cancer
de l'endomètre et nécessite une exploration
endo-utérine

29. Prise en charge
thérapeutique
Elle dépend de l'étiologie et du potentiel désir de
grossesse.
05

30. A. Traitements généraux (quelle que soit
l'étiologie)
Ils comportent :
● Un antifibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl®) pendant 5 jours;
● AINS en cas de douleur : acide méfénamique (Ponstyl®), ibuprofène,
naproxène;
● Un traitement martial per os ou IV;
● Une transfusion si besoin.

31. B. Traitement étiologique
Traitement des causes fonctionnelles et générales:
– PEC d’un trouble de la coagulation, desmopressine en urgence en cas de
maladie de Willebrand.
– Ménométrorragies idiopathiques : traitement par contraceptifs oraux ou DIU
hormonal, acide tranexamique si CI aux ttt hormonaux ou désir de grossesse.
Traitement chirurgical proposé si absence de désir de grossesse
(endométrectomie ou hystérectomie).

32. ● Traitement des causes organiques:
– Polypes endométriaux : résection hystéroscopique ± endométrectomie.
– Myomes : ttt médical (progestatifs), discuter myomectomie ou embolisation
utérine (si pas de désir de grossesse).
– Adénomyose : DIU au levonorgestrel en 1er intention, chirurgie en 2nde
intention (endométrectomie ou hystérectomie).
– Hyperplasie glandulaire endométriale sans atypie : traitement médical par
progestatifs, ou endométrectomie si échec et en dehors d’un désir de grossesse.
– Hyperplasie atypique de l’endomètre : ttt médical si désir de grossesse
(progestatifs ou analogues GnRH) avec contrôle hystéroscopique + biopsie de
l’endomètre à 6 mois ; ou chirurgie radicale (hystérectomie) si absence de
conception ou à 6 mois du PP car risque d’évolution vers l’adénocarcinome.
– Malformation artério-veineuse : embolisation radiologique

33. Conclusion:
L'hémorragie génitale peut être d'origine utérine
(ménorragies, métrorragies), vaginale ou
vulvaire.
C'est un symptôme fréquent, dont les étiologies
sont nombreuses.
Les étiologies à évoquer sont différentes selon la
période de la vie génitale de la patiente (période
pubertaire, période d'activité génitale, période
post-ménopausique).

34. MERCI