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Dissection aortiques
B. Aziza
Maitre de conférence B en chirurgie cardio-
vasculaire
Service de chirurgie cardiaque, EHS Djeghri
Mokhtar Constantine ; Algérie
La dissection aortique???
Qui doit poser le diagnostic de la
DA:généraliste;cardiologue ou chirurgien
Que faut-il faire???
Prérequis
Intérêt de la question
Dissection aortique
Rare
5-10 cas / 100 000 / an
Urgence médico-chirurgicale
Evolution spontanée
mortelle : 80%
rupture Péricarde (70%).
Mortalité post opératoire
Elevée
Objectifs
Comment poser le diagnostic de la DAA ?
 Modalités de prise en charge médico-chirurgicale de la DA
Quel est le moment opportun du traitement chirurgical ?
Définition
Fragilité de la paroi aortique
Brèche de la paroi
Issue brutale du sang sous pression,
disséquant la paroi longitudinalement
Formation de deux chenaux
circulants
Flap intimal
La dissection aigue de l’aorte
Physiopathologie
 Le clivage s’étend en antérograde
TSA : AVC
Artères des membres : IAM
Artères viscérales : IIM
Artères spinales : Paraplégies
 Le clivage s’étend en rétrograde
Valve aortique : IAO
Artères coronaires : IDM
 Anomalies cardio-vasculaires congénitales
- Bicuspidie
- Coarctation
 Maladie vasculaire inflammatoire ou auto-immune
- “Giant cell arteritis", Takayasu, Behcet
 Traumatisme
- Cathétérisme interventionnel
- Chirurgie valvulaire/aortique
 La grossesse : peut représenter une période dangereuse
Etiologies
Hypertension chronique
Maladie des tissus conjonctifs
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Rappel anatomique
Culot aortique
Aorte ascendante
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Classification anatomique
Classification de De Bakey
Type I : Toute l'aorte jusqu'aux iliaques (40 à 60 % des cas)
Type II : Aorte ascendante, ne dépasse pas le
tronc brachio-céphalique (10 à 15 % des cas).
Type III : Aorte descendante, après la
sous-clavière gauche (20 à 30 % des cas).
Classification de STANFORD
ƒ
Type A : Aorte ascendante
→ traitement chirurgical en urgence
ƒType B : épargnant l'aorte ascendante
→ traitement médical et endoprothèse
 Dg difficile :
Présentation clinique variable
 Douleur thoracique en
coup de poignard souvent
syncopale et migratrice
 Anisotension, la diminution
ou l'abolition d'un ou plusieurs
pouls périphérique
 Souffle d'insuffisance aortique
 Complications: accidents ischémiques
cérébraux ou périphériques.
Diagnostic clinique
Les examens complémentaires sont essentiels
Confirmer le diagnostic
Déterminer le type A ou B
Orienter l’attitude thérapeutique
Diagnostic positif
Rx Thorax
Elargissement du médiastin
Echocardiographie
A- Echo transthoracique et
transoesophagienne
Faux chenal
Flap intimal
Vrai chenal
 Donne la certitude diagnostic
(ETO ++++ ) dans plus de
90% des cas.
 Voile intimal séparant.
 Vrai et faux chenal.
 Topographie et extension de
la dissection.
 La ou les porte (s) d ’entrée.
 Recherche IAO.
TDM
B- L’angioscanner thoracique +++
Trait de dissection
 Visualise les 2 chenaux
 Le voile intimal
 Précise l’extension de la dissection
IRM
Flap intimalC- IRM
(difficile à réaliser en urgence)
 Intérêt actuellement +++ dans les
dissections chroniques en raison des
conditions de l ’examen (malade isolé)
et des difficultés d’obtention en
urgence.
Traitement médical : impératif et immédiat
Réduire la TA
Sédation de la douleur
Traitement
Quelque soit le type de la
dissection A ou B
Dissection type A
Traitement chirurgical
En fonction du siège de la porte d’entré
L’extension de la dissection en aval et en amont
L’étiologie
Tube sus coronaire
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Intervention de David
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Compliquée : 20% : les 2 premier jours
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Tube sus coronaire
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 Urgence médico-chirurgicale.
 Progrès en imagerie médicale : diagnostic précoce et
précis.
 Pc s’est amélioré grâce lié à la précocité et la qualité de la
prise en charge médico-chirurgicale.
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cessent de s’améliorer grâce à l’introduction de la
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  • 1. Dissection aortiques B. Aziza Maitre de conférence B en chirurgie cardio- vasculaire Service de chirurgie cardiaque, EHS Djeghri Mokhtar Constantine ; Algérie
  • 2. La dissection aortique??? Qui doit poser le diagnostic de la DA:généraliste;cardiologue ou chirurgien Que faut-il faire??? Prérequis
  • 3. Intérêt de la question Dissection aortique Rare 5-10 cas / 100 000 / an Urgence médico-chirurgicale Evolution spontanée mortelle : 80% rupture Péricarde (70%). Mortalité post opératoire Elevée
  • 4. Objectifs Comment poser le diagnostic de la DAA ?  Modalités de prise en charge médico-chirurgicale de la DA Quel est le moment opportun du traitement chirurgical ?
  • 5. Définition Fragilité de la paroi aortique Brèche de la paroi Issue brutale du sang sous pression, disséquant la paroi longitudinalement Formation de deux chenaux circulants Flap intimal La dissection aigue de l’aorte
  • 6. Physiopathologie  Le clivage s’étend en antérograde TSA : AVC Artères des membres : IAM Artères viscérales : IIM Artères spinales : Paraplégies  Le clivage s’étend en rétrograde Valve aortique : IAO Artères coronaires : IDM
  • 7.  Anomalies cardio-vasculaires congénitales - Bicuspidie - Coarctation  Maladie vasculaire inflammatoire ou auto-immune - “Giant cell arteritis", Takayasu, Behcet  Traumatisme - Cathétérisme interventionnel - Chirurgie valvulaire/aortique  La grossesse : peut représenter une période dangereuse Etiologies Hypertension chronique Maladie des tissus conjonctifs - Marfan, Ehlers-Danlos,Turner, Loeys-Dietz
  • 8. Rappel anatomique Culot aortique Aorte ascendante Crosse de l’aorte Aorte thoracique Aorte abdominale
  • 9. Classification anatomique Classification de De Bakey Type I : Toute l'aorte jusqu'aux iliaques (40 à 60 % des cas) Type II : Aorte ascendante, ne dépasse pas le tronc brachio-céphalique (10 à 15 % des cas). Type III : Aorte descendante, après la sous-clavière gauche (20 à 30 % des cas). Classification de STANFORD ƒ Type A : Aorte ascendante → traitement chirurgical en urgence ƒType B : épargnant l'aorte ascendante → traitement médical et endoprothèse
  • 10.  Dg difficile : Présentation clinique variable  Douleur thoracique en coup de poignard souvent syncopale et migratrice  Anisotension, la diminution ou l'abolition d'un ou plusieurs pouls périphérique  Souffle d'insuffisance aortique  Complications: accidents ischémiques cérébraux ou périphériques. Diagnostic clinique
  • 11. Les examens complémentaires sont essentiels Confirmer le diagnostic Déterminer le type A ou B Orienter l’attitude thérapeutique Diagnostic positif
  • 13. Echocardiographie A- Echo transthoracique et transoesophagienne Faux chenal Flap intimal Vrai chenal  Donne la certitude diagnostic (ETO ++++ ) dans plus de 90% des cas.  Voile intimal séparant.  Vrai et faux chenal.  Topographie et extension de la dissection.  La ou les porte (s) d ’entrée.  Recherche IAO.
  • 14. TDM B- L’angioscanner thoracique +++ Trait de dissection  Visualise les 2 chenaux  Le voile intimal  Précise l’extension de la dissection
  • 15. IRM Flap intimalC- IRM (difficile à réaliser en urgence)  Intérêt actuellement +++ dans les dissections chroniques en raison des conditions de l ’examen (malade isolé) et des difficultés d’obtention en urgence.
  • 16. Traitement médical : impératif et immédiat Réduire la TA Sédation de la douleur Traitement Quelque soit le type de la dissection A ou B
  • 17. Dissection type A Traitement chirurgical En fonction du siège de la porte d’entré L’extension de la dissection en aval et en amont L’étiologie
  • 24. Pronostic spontané : Dissection type A 35% de décès dans les 24 heures 50% dans les 48 heures 70% à la 1ère semaine 80% à la 2 e semaine Dissection type B Non compliquée : 1er mois Compliquée : 20% : les 2 premier jours 30 % : Premier mois Evolution et PC
  • 27.  Urgence médico-chirurgicale.  Progrès en imagerie médicale : diagnostic précoce et précis.  Pc s’est amélioré grâce lié à la précocité et la qualité de la prise en charge médico-chirurgicale. Les résultats à court et à long terme de cette chirurgie ne cessent de s’améliorer grâce à l’introduction de la canulation axillaire, les techniques conservatrices. Conclusion
  • 28. Merci

Notes de l'éditeur

  1. c'est une des plus grandes urgences vitales cardiovasculaires