Dissection coronaire

1. DISSECTION CORONAIRE :
L’INVITE SURPRISE DE LA SALLE
DE CORONAROGRAPHIE

2. INTRODUCTION
• Nous sommes ici dans le cas d'une angioplastie (d'urgence ou
programmée)
• Apparition d'une dissection coronaire sur cathéter guide
• Nous n’aborderons pas:
ü Les dissections liées au guide d’angioplastie
ü Les dissections spontanées (DSAC).

3. DEFINITIONS
• Rupture traumatique de la paroi artérielle coronaire (ou
rupture du feuillet interne = INTIMA) avec dissection et flap
séparant la vraie et la fausse lumière, créant un faux chenal.
• peut aller du simple décollement des feuillets jusqu’à
l’occlusion du vaisseau.

5. DECORS
• La plus importante des complications.
• Taux qui pourrait être estimé entre 0.06 et 0.08% (Incidence qui resterait
inférieure à 0,1%)
• Survenue imprévisible
• Complication rare mais non exceptionnelle pouvant aboutir à un
infarctus du myocarde, choc cardiogénique, décès...
• Classification selon différents stades, de la plus "mineure" (recollée par
angioplastie au ballonnet) à la plus grave (occlusion du vaisseau) :

6. A flap intimal, image radio-transparente
B Linéaire, en rail, double image du bord artériel
C Idem avec contraste qui stagne
D En spirale
E A ou B ou C ou D avec en plus un flux ralenti
F A, B, C ou D avec en plus une occlusion totale
Pas de
traitement

7. Mr E. 22/12/2017

10. Contrôle après Stenting final

11. Mme M. 10/01/2018

13. Stenting final

14. ROLE MEDICAL/PARAMEDICAL
« Action/Réaction »
Le décor est planté, chacun à son poste, Kt Guide en place,
TERRAIN CONNU ….

15. Quand tout à coup………..
TERRE INCONNUE………

16. FACTEURS DE RISQUE
• Taille plus élevée du cathéter guide
• L’utilisation de certaines sondes (comme l’EBU et l’AL2 à gauche, ou
l’AL1 dans la CD) qui ont un bon support mais sont plus agressives.
• Intubation profonde dans la coronaire
• Manipulations répétées du cathéter
• Injections violentes de contraste
• Anatomies ostiales particulières, fragilité du tissu conjonctif artériel
(femme ++)
• Abord non coaxial
• Profondes et fortes inspirations

17. PREVENTION
• Choix du cathéter adapté
• Petites injections tant que l’alignement correct en co-axial n’est
pas certain.
• Surveillance de la courbe de pression (Attention si elle est
amortie)
• Maîtrise de l’opérateur : matériel, expérience...
• Abord fémoral??
• Il est primordial de contrôler le résultat d'une angioplastie en
ayant le guide encore en place.

18. « LES YEUX DU PARAMED » ou ACTION/REACTION
Source cathlab
• Rivés sur le patient, les écrans de scopie, l'ECG, la pression, tout en
gérant le matériel:
Courbe amortie, modif ECG, stagnation de contraste…
Douleur, agitation, facies du patient, dyspnée…
• Place primordiale pour la bonne prise en charge du patient lors d'une
angioplastie, et encore plus quand la situation se dégrade !
• Etre attentif au déroulement de la procédure afin de repérer le petit « Oh!
Oh ! » du coronarographiste, signe annonciateur que quelque chose
d'anormal se passe.
• Il faut alors essayer d'anticiper au mieux la suite

19. quelques pense-bêtes
• Approcher le chariot d’urgence, O2, penser au renfort
humain
• Comment est mon patient ? Clinique et hémodynamique ?
• Héparine : faite ou pas encore ? Quelle dose déjà ? Autres ttt
anticoag ? Et surtout depuis combien de temps ??
• De quoi risquons-nous d'avoir besoin ? Etre prêt à dégainer
tout ballon ou stent ;
• Le guide est en place ? Dans la bonne lumière ? Rappeler qu'il
vaut peut-être mieux laisser le 1er guide où il est, et essayer de passer un 2ème ?
• Dans une ambiance orageuse, ne pas oublier qu’il est
primordial de rester concentré et vigilant à la non
déstérilisation du matériel ( guides, ballons….), noter ce qu’on
a donné sur la table de l’opérateur qui peut être rapidement
encombrée.

20. TRAITEMENTS
• Contraste injecté par un ballon OTW, ou microcathéter si la dissection
s’est produite avant le passage du guide, s’assurer que l’on est dans la
vraie lumière ( évolution libre du guide).
• OCT et IVUS (diagnostic différentiel en cas de doute sur une image).
• Le plus souvent, stenting ostial, se prolongeant +/- en distalité en
fonction de l’étendue
• Anticoagulation+++ (l’introduction prolongée de matériel dans l’artère
reste un facteur favorisant de la thrombose).
• Si impossibilité de retrouver la vraie lumière :
ü Pontage en urgence si le lit d’aval est accessible (parfois pas de geste
possible = Nécrose)
ü Discussion de pose de CPBIA (ballon de contre pulsion intra-aortique)

21. CONCLUSION
• Complication rare mais grave de l'angioplastie.
• La reconnaissance en temps opportun et la
rapidité d’exécution de toute l’équipe,
médicale et paramédicale, doit permettre la
mise en place rapide d'un ou plusieurs stents.
• Peu d’études à ce jour sur la dissection
iatrogène du cathéter guide (Les recherches portent majoritairement sur
la dissection spontanée)

22. Accueillez dès à présents vos
invités surprises à bras ouverts !
En tout cas, nous à Valence, on sait
recevoir !

23. BIBLIO/SOURCES
• Ramasamy A, Jones D, Wragg A, et al
16 Iatrogenic catheter induced coronary artery dissection: incidence,
management and outcomes
Heart 2017;103:A7-A8.
Department of Cardiology, Barts Heart Centre, Barts Health NHS Trust
Heart BMJ journal
• Annales de cardiologie, volume 59, n°5 pages 306 à 310
• The Journal of Invasive Cardiology Vol 18, N°8, oct 2006 : Catheter
induced coronary Artery dissection
• Site Cardioparamed