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DISSECTION CORONAIRE :
L’INVITE SURPRISE DE LA SALLE
DE CORONAROGRAPHIE
INTRODUCTION	
•  Nous sommes ici dans le cas d'une angioplastie (d'urgence ou
programmée)
•  Apparition d'une dissection coronaire sur cathéter guide
•  Nous n’aborderons pas:
ü Les dissections liées au guide d’angioplastie
ü Les dissections spontanées (DSAC).
DEFINITIONS
•  Rupture traumatique de la paroi artérielle coronaire (ou
rupture du feuillet interne = INTIMA) avec dissection et flap
séparant la vraie et la fausse lumière, créant un faux chenal.
•  peut aller du simple décollement des feuillets jusqu’à
l’occlusion du vaisseau.
DECORS
•  La plus importante des complications.
•  Taux qui pourrait être estimé entre 0.06 et 0.08% (Incidence qui resterait
inférieure à 0,1%)
•  Survenue imprévisible
•  Complication rare mais non exceptionnelle pouvant aboutir à un
infarctus du myocarde, choc cardiogénique, décès...
•  Classification selon différents stades, de la plus "mineure" (recollée par
angioplastie au ballonnet) à la plus grave (occlusion du vaisseau) :
A flap intimal, image radio-transparente
B Linéaire, en rail, double image du bord artériel
C Idem avec contraste qui stagne
D En spirale
E A ou B ou C ou D avec en plus un flux ralenti
F A, B, C ou D avec en plus une occlusion totale
Pas	de	
traitement
Mr E. 22/12/2017
Contrôle	après	Stenting	final
Mme M. 10/01/2018
Stenting final
ROLE MEDICAL/PARAMEDICAL
« Action/Réaction »
Le décor est planté, chacun à son poste, Kt Guide en place,
TERRAIN CONNU ….
Quand tout à coup………..	
					TERRE INCONNUE………
FACTEURS DE RISQUE
•  Taille plus élevée du cathéter guide
•  L’utilisation de certaines sondes (comme l’EBU et l’AL2 à gauche, ou
l’AL1 dans la CD) qui ont un bon support mais sont plus agressives.
•  Intubation profonde dans la coronaire
•  Manipulations répétées du cathéter
•  Injections violentes de contraste
•  Anatomies ostiales particulières, fragilité du tissu conjonctif artériel
(femme ++)
•  Abord non coaxial
•  Profondes et fortes inspirations
PREVENTION
•  Choix du cathéter adapté
•  Petites injections tant que l’alignement correct en co-axial n’est
pas certain.
•  Surveillance de la courbe de pression (Attention si elle est
amortie)
•  Maîtrise de l’opérateur : matériel, expérience...
•  Abord fémoral??
•  Il est primordial de contrôler le résultat d'une angioplastie en
ayant le guide encore en place.
«	LES YEUX DU PARAMED	»	ou	ACTION/REACTION	
Source cathlab
•  Rivés sur le patient, les écrans de scopie, l'ECG, la pression, tout en
gérant le matériel:
Courbe amortie, modif ECG, stagnation de contraste…
Douleur, agitation, facies du patient, dyspnée…
•  Place primordiale pour la bonne prise en charge du patient lors d'une
angioplastie, et encore plus quand la situation se dégrade !
•  Etre attentif au déroulement de la procédure afin de repérer le petit « Oh!
Oh ! » du coronarographiste, signe annonciateur que quelque chose
d'anormal se passe.
•  Il faut alors essayer d'anticiper au mieux la suite
quelques pense-bêtes
•  Approcher le chariot d’urgence, O2, penser au renfort
humain
•  Comment est mon patient ? Clinique et hémodynamique ?
•  Héparine : faite ou pas encore ? Quelle dose déjà ? Autres ttt
anticoag ? Et surtout depuis combien de temps ??
•  De quoi risquons-nous d'avoir besoin ? Etre prêt à dégainer
tout ballon ou stent ;
•  Le guide est en place ? Dans la bonne lumière ? Rappeler qu'il
vaut peut-être mieux laisser le 1er guide où il est, et essayer de passer un 2ème ?
•  Dans une ambiance orageuse, ne pas oublier qu’il est
primordial de rester concentré et vigilant à la non
déstérilisation du matériel ( guides, ballons….), noter ce qu’on
a donné sur la table de l’opérateur qui peut être rapidement
encombrée.
TRAITEMENTS
•  Contraste injecté par un ballon OTW, ou microcathéter si la dissection
s’est produite avant le passage du guide, s’assurer que l’on est dans la
vraie lumière ( évolution libre du guide).
•  OCT et IVUS (diagnostic différentiel en cas de doute sur une image).
•  Le plus souvent, stenting ostial, se prolongeant 	+/- en distalité en
fonction de l’étendue
•  Anticoagulation+++ (l’introduction prolongée de matériel dans l’artère
reste un facteur favorisant de la thrombose).
•  Si impossibilité de retrouver la vraie lumière :
ü Pontage en urgence si le lit d’aval est accessible (parfois pas de geste
possible = Nécrose)
ü Discussion de pose de CPBIA (ballon de contre pulsion intra-aortique)
CONCLUSION
•  Complication rare mais grave de l'angioplastie.
•  La reconnaissance en temps opportun et la
rapidité d’exécution de toute l’équipe,
médicale et paramédicale, doit permettre la
mise en place rapide d'un ou plusieurs stents.
•  Peu d’études à ce jour sur la dissection
iatrogène du cathéter guide (Les recherches portent majoritairement sur
la dissection spontanée)
Accueillez dès à présents vos
invités surprises à bras ouverts !
En tout cas, nous à Valence, on sait
recevoir	!
BIBLIO/SOURCES
•  Ramasamy A, Jones D, Wragg A, et al
16 Iatrogenic catheter induced coronary artery dissection: incidence,
management and outcomes
Heart 2017;103:A7-A8.
Department of Cardiology, Barts Heart Centre, Barts Health NHS Trust
Heart BMJ journal
•  Annales de cardiologie, volume 59, n°5 pages 306 à 310
•  The Journal of Invasive Cardiology Vol 18, N°8, oct 2006 : Catheter
induced coronary Artery dissection
•  Site Cardioparamed

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Dissection coronaire

  • 1. DISSECTION CORONAIRE : L’INVITE SURPRISE DE LA SALLE DE CORONAROGRAPHIE
  • 2. INTRODUCTION •  Nous sommes ici dans le cas d'une angioplastie (d'urgence ou programmée) •  Apparition d'une dissection coronaire sur cathéter guide •  Nous n’aborderons pas: ü Les dissections liées au guide d’angioplastie ü Les dissections spontanées (DSAC).
  • 3. DEFINITIONS •  Rupture traumatique de la paroi artérielle coronaire (ou rupture du feuillet interne = INTIMA) avec dissection et flap séparant la vraie et la fausse lumière, créant un faux chenal. •  peut aller du simple décollement des feuillets jusqu’à l’occlusion du vaisseau.
  • 4.
  • 5. DECORS •  La plus importante des complications. •  Taux qui pourrait être estimé entre 0.06 et 0.08% (Incidence qui resterait inférieure à 0,1%) •  Survenue imprévisible •  Complication rare mais non exceptionnelle pouvant aboutir à un infarctus du myocarde, choc cardiogénique, décès... •  Classification selon différents stades, de la plus "mineure" (recollée par angioplastie au ballonnet) à la plus grave (occlusion du vaisseau) :
  • 6. A flap intimal, image radio-transparente B Linéaire, en rail, double image du bord artériel C Idem avec contraste qui stagne D En spirale E A ou B ou C ou D avec en plus un flux ralenti F A, B, C ou D avec en plus une occlusion totale Pas de traitement
  • 8.
  • 9.
  • 12.
  • 14. ROLE MEDICAL/PARAMEDICAL « Action/Réaction » Le décor est planté, chacun à son poste, Kt Guide en place, TERRAIN CONNU ….
  • 15. Quand tout à coup……….. TERRE INCONNUE………
  • 16. FACTEURS DE RISQUE •  Taille plus élevée du cathéter guide •  L’utilisation de certaines sondes (comme l’EBU et l’AL2 à gauche, ou l’AL1 dans la CD) qui ont un bon support mais sont plus agressives. •  Intubation profonde dans la coronaire •  Manipulations répétées du cathéter •  Injections violentes de contraste •  Anatomies ostiales particulières, fragilité du tissu conjonctif artériel (femme ++) •  Abord non coaxial •  Profondes et fortes inspirations
  • 17. PREVENTION •  Choix du cathéter adapté •  Petites injections tant que l’alignement correct en co-axial n’est pas certain. •  Surveillance de la courbe de pression (Attention si elle est amortie) •  Maîtrise de l’opérateur : matériel, expérience... •  Abord fémoral?? •  Il est primordial de contrôler le résultat d'une angioplastie en ayant le guide encore en place.
  • 18. « LES YEUX DU PARAMED » ou ACTION/REACTION Source cathlab •  Rivés sur le patient, les écrans de scopie, l'ECG, la pression, tout en gérant le matériel: Courbe amortie, modif ECG, stagnation de contraste… Douleur, agitation, facies du patient, dyspnée… •  Place primordiale pour la bonne prise en charge du patient lors d'une angioplastie, et encore plus quand la situation se dégrade ! •  Etre attentif au déroulement de la procédure afin de repérer le petit « Oh! Oh ! » du coronarographiste, signe annonciateur que quelque chose d'anormal se passe. •  Il faut alors essayer d'anticiper au mieux la suite
  • 19. quelques pense-bêtes •  Approcher le chariot d’urgence, O2, penser au renfort humain •  Comment est mon patient ? Clinique et hémodynamique ? •  Héparine : faite ou pas encore ? Quelle dose déjà ? Autres ttt anticoag ? Et surtout depuis combien de temps ?? •  De quoi risquons-nous d'avoir besoin ? Etre prêt à dégainer tout ballon ou stent ; •  Le guide est en place ? Dans la bonne lumière ? Rappeler qu'il vaut peut-être mieux laisser le 1er guide où il est, et essayer de passer un 2ème ? •  Dans une ambiance orageuse, ne pas oublier qu’il est primordial de rester concentré et vigilant à la non déstérilisation du matériel ( guides, ballons….), noter ce qu’on a donné sur la table de l’opérateur qui peut être rapidement encombrée.
  • 20. TRAITEMENTS •  Contraste injecté par un ballon OTW, ou microcathéter si la dissection s’est produite avant le passage du guide, s’assurer que l’on est dans la vraie lumière ( évolution libre du guide). •  OCT et IVUS (diagnostic différentiel en cas de doute sur une image). •  Le plus souvent, stenting ostial, se prolongeant +/- en distalité en fonction de l’étendue •  Anticoagulation+++ (l’introduction prolongée de matériel dans l’artère reste un facteur favorisant de la thrombose). •  Si impossibilité de retrouver la vraie lumière : ü Pontage en urgence si le lit d’aval est accessible (parfois pas de geste possible = Nécrose) ü Discussion de pose de CPBIA (ballon de contre pulsion intra-aortique)
  • 21. CONCLUSION •  Complication rare mais grave de l'angioplastie. •  La reconnaissance en temps opportun et la rapidité d’exécution de toute l’équipe, médicale et paramédicale, doit permettre la mise en place rapide d'un ou plusieurs stents. •  Peu d’études à ce jour sur la dissection iatrogène du cathéter guide (Les recherches portent majoritairement sur la dissection spontanée)
  • 22. Accueillez dès à présents vos invités surprises à bras ouverts ! En tout cas, nous à Valence, on sait recevoir !
  • 23. BIBLIO/SOURCES •  Ramasamy A, Jones D, Wragg A, et al 16 Iatrogenic catheter induced coronary artery dissection: incidence, management and outcomes Heart 2017;103:A7-A8. Department of Cardiology, Barts Heart Centre, Barts Health NHS Trust Heart BMJ journal •  Annales de cardiologie, volume 59, n°5 pages 306 à 310 •  The Journal of Invasive Cardiology Vol 18, N°8, oct 2006 : Catheter induced coronary Artery dissection •  Site Cardioparamed