...............

1. Dr A.Chafai

2. introduction
 La prise en charge des malades cardiaques en
chirurgie dentaire nécessite une connaissance exacte
du risque encouru, ainsi que les précautions à
prendre.Ceci, afin d’éviter toute complication.

3. Rappels

4. LES CARDIOPATHIES
Les cardiopathies acquises :
1. Cardiopathies ischémiques
2. Hypertension artérielle
3. Les cardiomyopathies obstructives
4. Trouble du rythme cardiaque
5. Les cardites rhumatismales
6. Les cardiopathies valvulaires
7. Endocardite infectieuse
Les cardiopathies congénitales :
1. Cardiopathies non-cyanogènes
2. Cardiopathies cyanogènes

5. Cardiopathie
Risque
syncopale
Risque
hémorragique
Risque
infectieux

6. Risque hémorragique

7. Les cardiopathies à risque
hémorragique
Ces cardiopathies sont:
• Les cardiopathies ischémiques
• Les arythmies
• Les cardiopathies valvulaires
• Porteurs de prothèse valvulaire
• Les antécédents de chirurgie cardio-vasculaire

8. RISQUE HEMORRAGIQUE
ANTIAGRÉGANTS
PLAQUETTAIRES
AAP
Aspirine
Thiénopyridines
Sulfinpyrazone
Dipyridamole
ANTICOAGULANTS
Antivitamines k
AVK
Héparines

9.  Aspirine: Aspegic ® (effet pdt 7-10js)
 Thiénopyridines : Clopidogrel : Plavix® (effet pdt 7-10js)
 Dipyridamole : Persantine® (effet pdt 7-10js)
◦ Acénocoumarol : Sintrom® (effet pdt 96h)
◦ HBPM: lovenox® (effet pdt 12h)

10. MESURES PRÉVENTIVES DU RISQUE
HEMORRAGIQUE
 Évaluation du statut médical du patient et des facteurs favorisant les
accidents hémorragiques ;
 Vérification de la qualité de l’équilibration par un bilan biologique (TS,
TCK, TP/INR)
 Planification efficace des actes chirurgicaux (éviter les accidents
mécaniques, moyens locaux d’hémostase).

11.  Toutes les informations doivent être
confirmées par les médecins en charge de
ces malades, sur la fiche de liaison.
INTERET DE LA FICHE DE LIAISON

12.  CONTRÔLE ET/OU PRESCRIPTION DES TESTS
BIOLOGIQUES
 Malade sous AAP
◦ La prescription d’un TS
◦ Une numération plaquettaire peut être demandée afin de vérifier
qu`il n`existe pas de thrombopénie associée.
 Malade sous AVK
• un INR récent sera prescrit la veille de la prise charge
• la prise de décision chirurgicale, exige une concertation avec le
médecin traitant, a qui revient de décider d’une réévaluation
posologique de l`AVK.
 Malade sous héparines
◦ les tests biologiques tels le TCA et la numération plaquettaire
pour la mise en évidence de thrombopénies, sont effectués .

14. Attitude vis-à-vis du traitement par les
antiagrégants plaquettaire (AAP)
L’arrêt n’est pas justifié
 aspirine 75 et 325 mg
 Clopidogrel
 Arrêtés au maximum 4 j avant l’intervention pour :
◦ Ostéotomie
◦ Mise en place d’implant,
◦ Extractions compliquées

15. Adresser au
médecin
traitant
Risque
thrombotique
risque hémorragique modéré
Le geste opératoire est faisable en
pratique de ville
Prise en charge
hospitalière
Risque
hémorragique
INR= 1 2 3 4
Attitude vis-à-vis du TRT AVK
Acte à haut risque hémorragique
Prise en charge
hospitalière

16. Actes sans risque hémorragique
• Soins conservateurs
• Anesthésie PA,IL, IS
•Détartrage
Conduite à tenir
Aucune mesure particulière si ce n’est la
prise en compte du risque infectieux
éventuel (prévention de l’endocardite*)
Actes à risque hémorragique modéré
• Avulsions en secteur localisé
• Implant unitaire
• Surfaçage
Conduite à tenir
• Compression locale intra-alvéolaire avec
matériau hémostatique
• Sutures
• Acide tranexamique
• Colle biologique conseillée si l’INR > 3
Actes à haut risque hémorragique
• Avulsions de plus de trois dents
• Avulsions dans différents quadrants
• Chirurgie parodontale, mucogingivale
• Désinclusion avec traction chirurgico-
orthodontique
• Avulsions de dents au parodonte amoindri
• Avulsions en zone inflammatoire
• Avulsions de dents incluses
• Implants multiples
• Enucléations kystiques et chirurgie apicale
• Biopsie
Conduite à tenir
1) Si l’INR est inférieur ou égal à 3 :
• Compression locale intra-alvéolaire avec
matériau hémostatique
• Sutures
• Colle biologique conseillée
• Acide tranexamique
2) Si l’INR est supérieur à 3 :
• Relais des AVK par HNF ou HBPM en milieu
hospitalier
• Compression locale intra-alvéolaire avec
matériau hémostatique
• Sutures,colle biologique systématiques
• Acide tranexamique

17. PRÉVENTION DES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES
LIÉS À L’INTERVENTION
 Les anesthésies locorégionales du nerf alvéolaire sont contre-
indiquées en cas de traitement aux AVK et déconseillées en cas
de traitement aux AAP.
 L’anesthésique local doit contenir un vasoconstricteur sauf contre-
indication .
 Programmer l’intervention le matin, en début de semaine

18.  Les extractions dentaires doivent être effectuées d’une manière
minutieuse, atraumatique et en totalité.
 Régularisation des rebords osseux (alvéolaires…)
 Révision du site d’intervention,
 l’exérèse des tissus de granulation
 Utiliser les moyens d’hémostase locale
 Les sutures unitaires séparées sont privilégiées
 Garder le patient en surveillance jusqu’à l’arrêt complet du
saignement.
 Chaque geste chirurgical doit être suivi de Prescriptions et
conseils postopératoires

19. Moyens d`hémostase locale
 Compression immédiate ou extrinsèque:
◦ une compression initiale du site à l’aide d’une compresse
◦ Des points de suture

20.  Compression intrinsèque:
◦ Des pansements hémostatiques résorbables :
 Cellulose oxydée
 Éponges de Collagène
 Éponges de Gélatine
 Antifibrinolytique
L’acide tranéxamique (Anvitoff, Cyklokapron, Exacyl)

21.  Les colles biologiques :
Elles sont composées de concentrés de facteurs humains de
l’hémostase, coagulables sous l’action de la thrombine.
 Les gouttières hémostatiques

23. MBCB 2006

24.  Le maintien du traitement AVK ou AAP si les suites opératoires sont
idéales ;
 Le contrôle de la douleur se fera par la prescription de
paracétamol (les AINS seront proscrits)
 Les antibiotiques pourront être prescrits en post-chirurgical
 Les bains de bouche débutés à J2 ;
 Une poche de glace doit être appliquée juste après l’acte
 La succion des parties molles, le passage de la langue sur la plaie
opératoire sont à éviter ;
 Une alimentation molle voire liquide plutôt froide, sera nécessaire
pendant environ une semaine ;
 Les boissons alcoolisées et le tabac sont à proscrire .
 Surveillance postopératoire les 3 jours qui suivent l’acte
chirurgical
fiche de conseils post opératoires

25. Complications hémorragiques : conduite à tenir
◦ La zone opératoire sera réouverte sous anesthésie
◦ Le matériau de compression intra-alvéolaire sera retiré ;
◦ Contrôler l’alvéole (fracture, fragment…)
◦ Un matériau hémostatique intra-alvéolaire sera remis en place ;
◦ Les sutures seront de nouveau réalisées ;
◦ Une compression locale sera de nouveau assurée ;
◦ Une colle biologique pourra, dans certains cas, être utile ;
◦ Un contrôle biologique sera recommandé (dosage de l’INR- taux de
plaquettes) afin d’intercepter un éventuel surdosage en AVK ou une
thrombopénie.
◦ En cas de persistance de l’hémorragie, un avis médical et/ou un
transfert en milieu spécialisé sont recommandés où l`administration
d`un antidote sera peut être envisagée.

26. Risque infectieux

27. l’endocardite Infectieuse EI :
infection bactérienne de l'endocarde
 traumatisme endothélial Agrégation de plaquettes et de
fibrine endocardite non bactérienne Ensemencement
bactérien EI
Rares
 Les EI à streptocoques oraux les germes les plus souvent
retrouvés sont des streptocoques viridans .
 Sont pronostique est relativement favorable .

28.  Notion de Portes d’entrée:
C'est l'effraction vasculaire suite à un geste sanglant provoquant le
passage de germes dans le sang
la porte d’entrée dentaire a été retrouvée dans 15- 40% des cas ;
 Notion de bactériémie:
Passage de germes dans la circulation sanguine de façon temporaire
est sans conséquence immédiate .
 Augmentation significative de la bactériémie après extraction dans
un parodonte infecté /parodonte sain.
 Bactériémie peut-être spontanée (mastication, brossage 15min-
3H) ou iatrogène; elle apparaît 1 à 5 minutes après
l’intervention et aurait une durée de 10 à 30 minutes.
Procédures Bactériémie % Bactériémie durée (min)
Extraction dentaire 64 15
Prophylaxie orale 40 15
Brossage dentaire 26 <15
Utilisation de soie 20 15

29. Prophylaxie de l’endocardite
infectieuse
 L'enquête médicale :
◦ le statut cardiaque (pathologie et évolution)
◦ les trts médicochirurgicaux subis ou en cours
◦ le risque syncopal, infectieux et/ou hémorragique
◦ Précautions a prendre
 L`examen buccodentaire :
◦ HBD
◦ Foyers infectieux (clinique , RX)

30.  Toutes les informations doivent être
confirmées par les médecins en
charge de ces malades, sur la fiche de
liaison.
INTERET DE LA FICHE
DE LIAISON

31. Classification des cardiopathies à risque d’EI
-Conférence de consensus 2002-
GROUPE A
Cardiopathies à haut risque
GROUPE B
Cardiopathies à risque modéré
 Prothèses valvulaires
 Antécédents d’EI
 Cardiopathies congénitales
cyanogènes : Tétralogie de
Fallot
 Cardiopathies non cyanogènes sauf
communication interauriculaire
 Valvulopathies : insuffisance,
rétrécissement, bicuspidie aortique, IM
 Dysfonctions valvulaires acquises
 Prolapsus de la valve mitrale avec IM
et/ou épaississement valvulaire
 Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive

32. Protocoles l`ATBprophylaxie
-Conférence de consensus 2002-
Molécules Posologie adulte per
os
1h avant le geste BD
Posologie pédiatrique per os
1h avant le geste BD
Pas d`allergie aux
bétalactamines
Amoxicilline
3g per os
ou
2g : patient < 60kg
75mg/kg
Allergie aux
bétalactamines
Clindamycine
ou
Pristinamycine
600mg
1g
15mg/kg
25mg/kg

33.  Chez les patients du groupe B, l’antibioprophylaxie est
optionnelle, le choix de sa réalisation est laissé au jugement
des cliniciens en charge du patient, en tenant compte en
particulier de la nature de l’acte réalisé et de l’état du patient.
 Quel que soit le choix retenu, il doit s’accompagner d’une
information préalable du patient et de son adhésion à la
stratégie proposée.

34. Indications de l’ATBprophylaxie Conférence de consensus 2002-
Actes BD invasifs
Risque de saignement Significatif
Gp A
Risque élevé
Gp B
Risque modéré
Anesthésie intra ligamentaire R ND
Soins Endodontiques
 Trt des dents à pulpe vitale R R
 Trt des dents à pulpe non vitale SO R
Soins Parodontaux non Chirurgicaux
 Détartrage et/ou surfaçage
 Sondage
R ND
R ND
Actes Chirurgicaux
Avulsions dentaires
 Dents saines R R
 Dent infectée R R
 Alvéolectomie R R
 Séparation de racines R R
 Dent en désinclusion R R
Chirurgie implantaire
 Mise en place SO R
 Dégagement SO R
ND = non déterminé – NJ = non justifiée – SO = sans objet (acte contre-
indiqué) –R = recommandé - * = acte non à risque

35.  Patients à risque modéré d'EI
Les traitements conservateurs seront réalisés :
◦ Sous digue ;
◦ En une seule séance ;
◦ L’endodonte sera traité en totalité.
 Patients à haut risque d'EI
◦ Traitement radical des foyers infectieux ;
◦ Toute prothèse fixée, implants et chirurgie parodontale sont contre-
indiqués ;
◦ Seront conservées seules les dents présentant :
 Traitement endodontique parfait ;
 Absence d'élargissement parodontal ;
 Traitement effectué depuis plus d’une année.

36. Patients ayant un risque élevé de survenue d`un événement défavorable
et qui doivent recevoir des ATB en prophylaxie de l`EI
-AHA 2007-
 Prothèse valvulaire cardiaque
 Antécédent d`EI
 Cardiopathie congénitale (CC) incluant :
 CC cyanogène non réparée incluant shunts et conduits palliatifs
 CC complètement réparée avec matériel ou dispositif prothétique placé
par cathétérisme ou chirurgicalement, pendant les 6 premiers mois
suivant la procédure
 CC réparée avec défauts résiduels sur le site ou adjacent au site du
patch prothétique (ce qui inhibe l`endothélialisation)
 Patient avec greffe cardiaque ayant développé une valvulopathie cardiaque.

37. Régimes posologiques recommandés pour la prophylaxie de l`EI
-AHA 2007-
Prophylaxie recommandée posologie :
1 seule dose 30 à 60 minutes avant la
procédure
Situation Agent Adulte Pédiatrie
Per os Amoxicilline 2 g 50mg/kg
Per os impossible 1) Ampicilline
ou
1) Céphalexine
ou
Ceftriaxone
2 g IM ou IV
ou
1 g IM ou IV
ou
1 g IM ou IV
50mg/kg IM ou IV
Allergie à la
pénicilline
per os
1) Céphalexine
ou
2) Clindamycine
ou
Azithromycine
ou
Clarithromycine
2 g
ou
600mg
500mg
ou
500mg
50mg/kg
ou
20mg/kg
15mg/kg
ou
15mg/kg
Allergie
à la pénicilline
ou à l`ampicilline
et per os
impossible
1) Céfazoline
ou
Céftriaxone
ou
2) Clindamycine
1000mg IM ou IV
30mn avant
ou
600mg IM ou IV
25mg/kg IM ou IV
30mn avant
ou
20mg/kg IM ou IV
30mn avant

38. Prophylaxie au cours des procédures dentaires
-AHA 2007-
Prophylaxie recommandée :
 Manipulation des tissus gingivaux
ou de la région péri-apicale des
dents (incluant des formes de
nettoyages dentaires
professionnels)
 Perforation de la muqueuse orale
(exo…)
Prophylaxie non recommandée :
 Injections d`AL dans des tissus non infectés
 Radiographies dentaires
 Pose d`appareils d`orthodontie ou
parodontique
 Chute des dents de lait
 Lors des saignements suivant un trauma des
lèvres ou de la muqueuse buccale

39.  recommandations
 Les mesures générales d’HBD sont prioritaires.
 L’antibioprophylaxie ne s’applique pas au cas où une
antibiothérapie curative est en cours.
 Le respect rigoureux des mesures d’asepsie
 Espacer les actes s/ATBp de 9 js au minimum sinon changer la
molécule.
 Applique une antisepsie locale avant tout acte (chlorhexidine pdt
30 sec)
 Pour le candidat à une intervention cardiaque ( rénale ou
prothèse de la hanche) :
 Tous les foyers infectieux sont éradiqués au moins 15 jours avant
l’intervention cardiaque.
 La surveillance obligatoire de l’état BD, en moyenne de 2x/an.

40. le risque syncopal

41. Les cardiopathies à risque
syncopal
• Trouble du rythme
• Hypertension artérielle
• Cardiopathies ischémiques
• Les cardiomyopathies obstructives
• L'insuffisance cardiaque

42. La syncope se définit comme une obnubilation pouvant
aller jusqu'à la perte de connaissance totale.

43. CLINIQUE:
On notera d'abord :
 La pâleur soudaine de la face ;
 La polypnée superficielle ;
 L'effondrement tensionnel ;
 Le ralentissement voire Arrêt respiratoire et/ou
cardiaque bref et reversible

44. MESURES PRÉVENTIVES DES MALAISES
CARDIO-RESPIRATOIRES
 Prendre contacte avec le médecin traitant pour les
renseignements concernant le risque syncopal
 Veiller à une bonne installation du patient
◦ Le confort du patient .
◦ La position allongée est plus favorable pour la prévention
des malaises simples
 Veiller à la relation patient praticien
 Assurer une bonne anamnèse
 Limiter au mieux les facteurs favorisants:
◦ Le jeun ;
◦ Une salle de travail surchauffée ;
◦ Une ceinture et un col serrés …
◦ Le changement brutal d’une position

45.  Envisager une préparation médicale du malade:
◦ Visée antalgique pour favoriser la sédation des douleurs
avant même leur apparition ;
◦ Visée tranquillisante pour limiter le stress et l'angoisse ;
 Benzodiazépines : chlorazépate-Tranxène® 5-10mg,
diazépam-Valium® 2mg ;
lorazépam-Témesta® 1-2.5mg ;
 Non benzodiazépines : l’hydroxyzine, Atarax®, comprimés
25-100mg, sirop 200ml.
◦ Visée vagolytique pour limiter un éventuel malaise vagal.
Atropine (Sulfate d'Atropine 0,25mg/ml - 0,50mg/ml - 1mg/ml )
Avoir une connaissance quand aux gestes de réanimation en
attendant l'équipe spécialisée.

46. L’utilisation du
vasoconstricteur
Contre-indications des vasoconstricteurs
Chez le patient présentant une cardiopathie
•CONTRE-INDICATIONS
•ABSOLUES
•(Période d`instabilité)
•CONTRE-INDICATIONS
•RELATIVES
• Angine instable
• Infarctus du myocarde récent
• Pontages aorto-coronariens récents
• Arythmies réfractaires
• Hypertension sévère non traitée ou mal
contrôlée
• Insuffisance cardiaque non traitée ou mal
contrôlée
• Antidépresseurs
tricycliques
• Phénothiazines
• Inhibiteurs de la mono
aminoxydase
• Bêta- bloquants

47. Facteurs de risques: ATCD IDM, angor –maladie coronarienne- diabète- maladie
rénale
Diminution du stress: prise en charge le matin -Prémédication -Limiter les soins
au minimum (une seule dent)
TA
systolique
TA diastolique Facteurs de
risques
Recommandation
12-13,9 8-8,9 OUI/NON Soins de routine ok
14-15,9 9-9,9 OUI/NON Soins de routine ok + diminuer le
stress+ consultation médicale
16-17,9 10-10,9 NON Soins de routine ok + diminuer le
stress+ consultation médicale
16-17,9 10-10,9 OUI Soins urgent ok + diminuer le stress+
consultation médicale
18-20,9 11-11,9 NON Pas de soins avant avis médical +
consultation médicale
18-20,9 11-11,9 OUI Pas de soins + consultation médicale en
urgence
>21 >12 OUI/NON Pas de soins + consultation médicale en
urgence

48.  Dédramatiser
 Codifier la prise en charge
 L’étroite collaboration entre confrères