SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  93
LE TRAITEMENT

 DES DENTS

PERMANENTES     APEXOGÉNÈSE
                      ET
IMMATURES       APEXIFICATION
Réalisé par :

  Haroun zakaria
Keskes abdelhakim
  Herizi hamza
                    Encadrer par :
                    Dr Chaabnia
LE PLAN
 INTRODUCTION
 ANATOMIE/PHYSIOLOGIE DE

LA DENT IMMATURE:
                L’email
                Complexe dentino-pulpaire
                Racine
                parodonte
   ETIOPATHOGENIE:
                Caries
                traumatismes
   MATERIAUX UTULISEES
                Hydroxyde de calcium
                MTA
   TRAITEMENT
                Apexogenese
                Apexification
   CONCLUSION
INTRODUCTION  :
   Une dent permanente présente sur l’arcade
        est dite immature tant que la jonction
        cémento-dentinaire apicale n’est pas en
        place.
   Les thérapeutiques des dents permanentes
        immatures interviennent à la suite :
   D’un processus carieux ;
   D’un traumatisme.
Le but du traitement
1- L’édification radiculaire et alvéolaire
2- La formation d’une barrière apicale en cas de nécrose

• Conservation tissulaire En utilisant le fort potentiel de
réparation du tissu pulpaire Pronostic :
    Coiffage direct 71%-88%
    Pulpotomie partielle 95%
    Pulpotomie cervicale 75%
• Conservation de la vitalité pulpaire Afin de permettre:   
L’apposition odontoblastique
    L’augmentation de l’épaisseur des parois radiculaires
    L’allongement radiculaire
    La fermeture physiologique de la racine
• On aura recours à des techniques d’apexification en cas de
nécrose pulpair
DEFINITION
 Une dent permanente, présente sur une arcade, est dite
 immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale
 n’est pas en place . Autrement dit, elle est considérée
 comme mature lorsqu’elle atteint le stade 10 de Nolla.
 La dent apparaît sur l’arcade au stade 8 de Nolla lorsque
 les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés.
 Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade
 10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée comme
 immature.
 Une dent permanente immature présente certaines
 particularités
 histologiques, anatomiques ou encore physiologiques
 la rendant très singulière à traiter.
Anatomie/Physiologie De La Dent Immature :




    Une dent permanente est dite «immature» depuis son
       éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus
       tard
    Présence des dents permanentes immatures à partir
       de la phase d’établissement de la denture mixte
       stable (6 ans) jusqu’au début de la phase de
       denture adulte jeune (15 ans)
Email
• Amélogenèse terminée, mais
maturation incomplète
• Prismes amellaires associés
 à un réseau de pores

• Conséquence: émail moins
  Conséquence
résistant aux attaques acides mais
très réceptif aux traitements
préventifs fluorés

                                              
                                     Source: Atlas d’Histologie
                                       humaine et animale
                                              FUNDP
                                              
Complexe dentino-pulpaire


• Tubuli dentinaires très larges et
perméables donc progression
rapide des lésions carieuses

• Chambre pulpaire très large
(rétraction pulpaire au cours de la
vie), donc atteinte bactérienne plus
rapide

• Tissu pulpaire: tissu conjonctif
        pulpaire
jeune à forte vascularisation, doté
                                                   
d’un grand potentiel de réparation
                                       Source: dent.devitalisee.free.fr
Racines
• Racines immatures: la dent fait son
           immatures
éruption sur l’arcade lorsque les 2/3
de la racine sont édifiés
• Parois canalaires divergentes
• Parois radiculaires minces,
augmentant le risque de fracture
• Epaisseur du cément réduite
• Apex ouvert: passage important de
        ouvert
toxine dans le péri-apex en cas de
nécrose pouvant entrainer une                   
résorption radiculaire pathologique.     Source: Traumatismes
                                        dentaires: du diagnostic
Copyright réservé
                                             au traitement
Parodonte


Immaturité du parodonte:

 Epithélium de jonction gingivale désorganisé suite à
    l’éruption dentaire
 Desmodonte très vascularisé, large et lâche: les
    différents groupes de fibres se mettent en place
    au fur et à mesure de l’édification radiculaire
 La laxité importante favorise les expulsions plutôt que
    les fractures lors d’un traumatisme
 L’ensemble des fibres ligamentaires d’une incisive ne
    sera organisé que 3 à 4 ans après la mise en place
    de celle-ci sur le plan d’occlusion

Différents Stades D’édification Radiculaire :


 Selon Nolla , l’édification radiculaire se
    déroule en dix stades:

    Du 1er au 6ème formation de la couronne;

    Du 7ème au 10ème, la formation de la racine.
Différents stades
d’édification radiculaire :
Coupe
d’une prémolaire
permanente
immature
La phase de croissance active 
                       active


  On assiste successivement à :
 L’édification de la pulpe ;
 L’élaboration de la matrice de la dentine
    primaire et à sa minéralisation ;
 L’édification d’une partie de l’enveloppe
    cémentaire et du desmodonte.
 A ce stade, les apex sont encore largement
    ouverts(elle dure un an et ½ ).
Phase de maturation 

  Elle se caractérise par :
 L’achèvement de la minéralisation de la dentine
    primaire ;
 L’édification complète de l’enveloppe
    cémentaire qui conduit à la fermeture
    macroscopique de l’apex ;
 La formation de l’os alvéolaire environnant à
    partir de la corticale interne : la lamina-
    dura(dure plus de 3 ans).
IMMATURE   MATURE
ETIOPATHOGENIE


La   carie dentaire.

Le   traumatisme. 
La carie dentaire
     La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentes
immatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement
possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi la
formation physiologique des racines de la dent. Les dents
permanentes immatures se caractérisent par une édification
radiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racine
a atteint sa longueur définitive, l’apex reste encore béant pendant
environ 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel
cellulaire très important .
     Les complications des lésions carieuses peuvent être
pulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales
(desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plus
rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l’immaturité des
tissus.
Dans les cas d’inflammation pulpaire réversible, la conservation
de la vitalité de la dent est l’objectif premier. Le traitement consiste
en l’éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaire
à l’aide d’un biomatériau.
Lésions carieuses

      Formes cliniques
  Caries   évolutives des sillons

     Carie initiale (leucome
      précarieux)
Caries évolutives des sillons
 Etiologie :
     Coalescence incomplète des prismes amellaires au fond
des sillons
     les 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite en
occlusion donc absence d’auto-nettoyage et brossage difficile
 Localisation : sillons, puits et fissures

     des faces occlusales
     des faces palatines des molaires maxillaires
     des faces vestibulaires des molaires mandibulaires.

   Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se
     développant sous la surface de l'émail

   Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux
Caries évolutives des sillons
Carie initiale (leucome précarieux)
 Etiologie :
     Mauvaise hygiène buccale, consommation importante de
sucres fermentescibles, altération de la fonction salivaire, port
d’appareil orthodontique multi-attache.


   Localisation :
      Faces vestibulaires des incisives et des canines
      Collets vestibulaires des prémolaires et des molaires


   Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre


   Atteinte de l'émail avec extension rapide en surface


   Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration,
      aspect mat), les traitements multibagues sont à proscrire.
Carie initiale (leucome précarieux)
Traumatisme
   L’interrogatoire permet de connaître la nature du traumatisme et surtout le temps
       écoulé entre l’accident et la consultation.

   L’observation clinique doit comporter l’examen :
              Des tissus mous.
              Des tissus durs.
   Les tests thermiques et électriques et la percussion.

   La radiographie rétro-alvéolaire.

   Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence d'une
      proalvéolie. Il s'agit d'accidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à
      11 ans, le plus souvent des garçons.
Matériaux utilisés:




 L’Hydroxyde de Calcium.

            L’hydroxyde de calcium a été utilisé la
      première fois par HERMANN en 1937, il est aussi
      appelé chaux délitée, chaux hydratée , chaux
      éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2.

             Les ciments a l’hydroxyde de calcium sont
      essentiellement des biomatériaux minéraux de
      protection de la pulpe pour éviter son irritation ou
      favoriser sa guérison.
L’Hydroxyde de Calcium
    Préparation magistrale :
Il peut être employé en poudre. Il est alors mélangé avec
une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou mieux
avec de l’eau bi-distillée stérile.

Préparation commerciale
     Préparation endo-canalaires fluide :
d’usage aisé, notamment dans
 les canaux étroits: La calxyl ,Le pulpdent

   Préparations _durcissanle:
 *Ces préparations sont présentées sous la forme
d'une base et d'un catalyseur ou d'une pâte
photo polymérisable par ex:Dycal (caulk)
  Procal (3M).
Propriétés:

   .   Les propriétés physiques:

*Résistance : faible (résistance a la compression),
elle est comprise entre : 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au bout
de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.

* Solubilité : il est très peu soluble dans l’eau.

*Conductibilité thermique : très faible, pour
assurer une bonne isolation thermique, l’épaisseur du
ciment doit être comprise entre 1.5 et 2 mm.
. Propriétés chimiques:
*PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc
  agressif mais sa faible solubilité s’oppose
  efficacement a la diffusion alcaline toxique.

. Propriétés biologiques: les principales actions
  de l’hydroxyde de calcium restent l’induction de
  la minéralisation des tissus sur lesquels il est placée,
  il agit autant qu’initiateur pour la formation de
  tissus calcifiés, les ions calcium provenant du flux
  sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence
  des ions de calcium et l’hydroxyde vont avoir un
  effet sur le processus enzymatique (phosphate
  essentielle a la dentinogenèse) et donc sur la
  minéralisation.
Propriétés antiseptiques :

   c’est les ions d’hydroxyle (OH-) qui sont
responsables de l’alcalinité de produit (12.5), lui
confère des propriétés antiseptiques.
   L’effet des ions hydroxyles &applique a différents
niveaux:

   - II modifié I' intégrité de la membrane
cytoplasmique des bactéries par destruction des
phospholipides, des lipopolysaccharides des acides gras.
   - Il dénature les protéines.
   - Il inhibe l’action des enzymes.
   - Il dénature I’ADN des micro-organismes
Action anti-inflammatoire :
L’hydroxyde de calcium s’oppose a l’acidose des tissus
enflammés.
De plus une forte concentration locale des ions (Ca++)
diminue la perméabilité capillaire et provoque une
contraction
des sphincters péris capillaires réduisant ainsi les
fuites Plasmatique
Action hémostatique :
Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due a
la présence de calcium qui est un des facteurs de la
coagulation sanguine.
Des hémorragies occasionnées par la présence d’une
plaie pulpaire d’une résorption apicale, d’un tissus de
granulation sont stoppées par la mise en place de
Ca(OH) 2 qui provoque une nécrose de coagulation, une
contraction des sphincters capillaires.
Avantages de l'hydroxyde de calcium:

  * PH initialement élevé expliquant la bactéricide du
matériau, et son aptitude a réduire l'acidose
inflammatoire.
  * Utilisé pur, l' Ca (OH) 2 induit une dentinogenèse.

 Les inconvénients:
  - Matériau résorbable, sa dissolution progressive
ménage des hiatus propices a la colonisation
microbienne.
  - Faible résistance a la compression (risque de
fragmentation lors de la condensation des matériaux
d’obturation foulés).
  - Dégradé par mordançage acide.
Le M.T.A ‘Minérale trioxyde aggrégate’ 



     A été conçue par le docteur mahmoud
 torabinjade en 1993 a l'université loma linda USA il
 fait l’objet de plusieurs publication relatant des
 expérimentation in vitro et in vivo avant sa
 commercialisation en 1998 après son approbation
 par la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION)
      Il se présente comme une poudre grise
 composée de fines particules hydrophiles ou
 blanche de formule identique mais sans fer.
 Composition :Elle   est composée de :

 -Oxyde de calcium 65% 
 -Dioxyde de silicate 21% 
 -Oxyde de fer 5% ;
 -Oxyde d’aluminium 4% 
 -Sulfate de calcium 2,5%,
 -Oxyde de Mg 2%
 -Oxyde de sodium et de potassium 0,5%.
Propriétés du MTA:

     bonnes propriétés d’étanchéité et de scellement liées à sa
nature hydrophile qui lui confère une prise lente et sans contraction
en milieu humide
     les propriétés anti-bactériennes, dues au pH alcalin et à la
diffusion de substances par le MTA® sont aussi intéressantes, dans
la mesure où ce traitement est réalisé dans un contexte de nécrose.
On notera cependant
que, s’il existe une action contre les bactéries anaérobies
facultatives, le MTA® n’a aucun effet sur les anaérobies strictes
     la capacité de prise en présence de sang ou d’humidité est
appréciable car une dent nécrosée, a fortiori avec une lésion péri-
apicale, présente souvent un exsudat à l’apex
     en ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l’absence de
cytotoxicité ou de pouvoir mutagène de ce matériau. En revanche, il
est important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d’induction de
tissu minéralisé.
Propriétés du MTA:
      Holland et coll. ont émis l’hypothèse que l’oxyde tricalcique
contenu dans le MTA® réagit avec les fluides tissulaires pour former
de l’hydroxyde de calcium qui permettrait l’induction d’une barrière
apicale.
     Shabahang et Torabinejad, au cours d’étude chez le chien, ont
montré que 93 % des racines traitées au MTA ® présentaient une
fermeture apicale à douze semaines contre 38,5 % de celles traitées
à l’hydroxyde de calcium,
     la radio-opacité du MTA® est supérieure à celle de la dentine et
équivalente à celle de la gutta-percha. Elle est liée à l’ajout de
poudre d’oxyde de bismuth,
     la résistance à la compression (70 Mpa) est suffisante pour
une utilisation en tant qu’obturation du tiers apical, au contact
de la quelle la gutta -percha peut être compactée, mais ne permet
pas de l’envisager comme matériau de restauration
Propriétés du MTA:

    enfin, le MTA® est insoluble dans l’eau et non résorbable, ce qui
est un grand avantage par rapport à l’hydroxyde de calcium,
puisque ce la permet de le laisser en place dans le canal
et de réaliser ainsi une obturation endodontique définitive
immédiatement après la prise

    le MTA® et le ciment de Port land possèdent de nombreuses
propriétés similaires : physiques, chimiques et biologiques ainsi
qu’une biocompatibilité comparable invitro et invivo
Traitement des dents immatures

    1-Apexogenese
     2-Apexification
Traitement des dents immatures



     1-Apexogenese
Apexogenése
* L'apexogénèse est le développement et la formation
physiologique de l'extrémité radiculaire après exposition
pulpaire d'une dent incomplètement formée dans
laquelle la pulpe est vivante.

* Les objectives de l’apexogénese:
   -Conservation de la vitalité pulpaire
   -provoquer au niveau coronaire une néoformation
dentaire qui protégé la pulpe.
   - Permettre à la pulpe non infectée, non enflammée
de poursuivre l'élaboration de la racine jusqu'à la mise en
place de la jonction cemento‑dentinaire.
Histopathologie de l’apexogenése :
En direction apicale :
Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine,
objectivé par la radiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l’édification
de la racine est légèrement accélérée par rapport à la dent symétrique.
    En direction coronaire :
La réussite de l’intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement par
l’apparition de barrière de tissu dur appelé : pont dentinaire, radio graphiquement
décelable après quatre semaines.
        Formation d’un pont dentinaire :
Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule,
selon la majorité des auteurs, en trois phases :
-- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contact
de la pulpe avec l’hydroxyde de calcium ;
-- Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ;
-- Réorganisation d’une couche d’odontoblaste avec formation de dentine tubulaire.
 

Moyens thérapeutiques:

      * le coiffage pulpaire indirect


* le coiffage pulpaire direct


      * la pulpotomie partielle(haute)

* la pulpotomie cervicale (basse)
Indications
Nous retrouverons les indications de chaque technique
opératoire individuellement.

Contre‑ indications
     Selon L AURICHESSE et BREILLAT :
   La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indiquée, car si
      l'on obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le
      traitement endodontique définitif peut s'avérer impossible à
      cause des calcifications internes.
   Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, l'apexogénèse
      est contre indiquée.
   Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va
      permettre l'édification radiculaire qu'on appelle Apexification
Le coiffage pulpaire indirect  :
    (traitement dentinogène) 

   C’est une intervention particulière à la
carie à évolution rapide, elle a pour but de
placer sur un opercule de dentine
décalcifiée une substance capable
d’induire l’apposition et la formation d’un
pont dentinaire.
Indication
   Dentine  profonde.
   Pulpite partielle fermée.
   Pulpite chronique fermée.
   Hyperhémie pulpaire.
Protocole opératoire
    Cette technique nécessite beaucoup d’attention, car nous
travaillons à proximité de la pulpe.

     La radiographie: nous permet de constater la proximité pulpaire
 et la persistance d’un recouvrement de dentine ramollie au dessus de
la pulpe

     Anesthésie: La dent est vivante et elle est très sensible.
      Faut‑il ou non pratiquer une anesthésie ?
   L'anesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité.
       Le praticien risque d'éliminer l'opercule de dentine décalcifiée
       (qu'il désire justement conserver) et mettre à nu une corne
       pulpaire.
   Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du
       curetage dentinaire, de se rendre compte de l'approche de la
       pulpe.
Champ opératoire
    L'emploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car
l'opérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout moment
la dénuder.
    II faut donc éviter tout risque d'infection de la pulpe en plaçant la digue.


    Curetage dentinaire
     II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond),
on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire,
à l'approche de la zone pulpaire, il est préférable d'utiliser une curette
tranchante avec légèreté et précision.
     Pour réaliser « l'opercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiée
ou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et l'opercule laissé en
place doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.
Désinfection :
         Elle se fait généralement avec de l'eau oxygénée (H2 O2) à
             10v et l'asséchage avec de l'eau tiède


           Pose du produit de coiffage :
    Le produit de choix c'est l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2.
    La première restauration de la dent doit être provisoire et doit se
faire en 3 étages :

   1ère couche: hydroxyde de calcium contre l'opercule de dentine
      décalcifiée.
   2éme couche : eugénate a prise rapide
   3éme couche : ciment a l’oxyphasphate de Zn (ciment de
      résistance a la salive).
Durée d'application du produit de coiffage

    Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois après
lesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent.
Toutefois des contrôles (1 fois/mois) de la vitalité pulpaire par
les tests au froid doivent être faits.

    Après 6 mois, et après radiographie montrant l'élaboration
d'une couche de dentine réactionnelle on dépose le produit de
coiffage et on met la dentine à nu.
Faire sauter à la fraise boule l'opercule de dentine
décalcifiée /qui est asséché.

   On découvre l'existence d'une nouvelle paroi dentinaire
dure qui recouvre la pulpe.
Le coiffage pulpaire direct :
  * Le coiffage direct consiste a protéger
une pulpe par pansement biologique, dans
des conditions aseptiques, afin de lui
conserver sa vitalité et sa fonction.
Indications
v Petite exposition (inférieure à 1 mm).
v Laps de temps inférieure à 24heures
    entre le moment du traumatisme et de
    la consultation.
v La pulpe ne présente pas d'inflammation
    et les dommages créés par le
    traumatisme au tissu pulpaire sont
    superficiels.
*Protocole oPératoire :
 Contrôle  de la vitalité pulpaire ;
 Radiographie préopératoire ;
 Anesthésie locale si nécessaire ;
 Pose du champ opératoire : digue ;
 En cas de carie : curetage dentinaire prudent ;
 En cas de fracture : lavage de la plaie pulpaire ;
 Hémostase si nécessaire : par tamponnement à
    l’aide d’un coton imbibé de Ca (OH) 2, de sérum
    physiologique ou de l’eau oxygénée officinale ;
   Mise en place de l’hydroxyde de calcium au niveau
     de la plaie pulpaire et nettoyage soigneux des parois
     dentinaires afin d’assurer l’adhésion hermétique à la
     paroi des matériaux de reconstitution 

   Restauration coronaire immédiate au composite,
     l’étanchéité des restaurations coronaires est la clé du
     succès ;

   Contrôles post-opératoires à un, trois, six et neuf mois,
     avec tests de vitalité et radiographie afin de vérifier
     la formation du pont dentinaire ainsi que l’édification
     radiculaire et apicale ;
La pulpotomie :
  La pulpotomie consiste à amputer la pulpe
d’une dent immature, à quelque niveau que ce soit,
et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire par
de l’hydroxyde de calcium.
    Le but est de permettre au tissu pulpaire vivant
résiduel de terminer l’édification radiculaire et
apicale.
    La pulpotomie est un traitement provisoire, dés la
mise en place de la jonction cémento-dentinaires,
on réalise la pulpectomie et l’obturation canalaire
définitive.
Pulpotomie partielle ou haute:
    Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche
dentlnalre et à enlever une partie minime de la
pulpe cameoale sur une hauteur de 2mm. Le tissu
pulpaire indemne de toute inflammation est coiffé,
et une cavité adéquate pour le produit de coiffage
et le ciment de scellement est réalisée

    Cette technique a pour avantage majeur de
permettre, comme le coiffage direct, la continuité
de le dentinogenése, et donc une meilleure
résistance de la dent.
                 dent

- Indications :
Technique opératoire:
Ø Anesthésie locale avec un vasoconstricteur.
Ø Pose du champ opératoire.
Ø La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la
    Chlorhexidine à 0.5%.
Ø Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une
    fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée
    sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence
    à l'aide d'un jet de sérum physiologique stérile ou du
    contenu d'une cartouche d'anesthésique sans
    vasoconstricteur. On opère de façon intermittente et par
    touches brèves et sans pression.
Ø Contrôle du saignement.
Ø Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile
    /afin d'éliminer le caillot).
Ø Séchage à l'aide de grosses pointes de papier stériles
    montées à l'envers.
Ø Coiffage du tissu pulpaire par de l'hydroxyde de calcium
    sans effectuer de compression.
Ø Recouvrement de la dentine avec un ciment à l'hydroxyde
    de calcium et/ou un verre-ionomère.
Ø 10. Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même
    séance.
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Pulpotomie cervicale ou basse
 Cette technique consiste à amputer tout le tissu
   de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une
   pulpe saine.

  Indications
 Dent  immature vivante, dont l'exposition est
    importante et le laps de temps entre le moment
    du traumatisme et la consultation est supérieur à
    3jours.
 Le tissu pulpaire sur le site de l'exposition est
    nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.
Protocole opératoire
   1. Anesthésie avec vasoconstricteur
   2. Pose du champ opératoire.
   3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.
   4. Préparation de la cavité d’accès à la turbine 5.
        Amputation de la pulpe camérale a l'aide d'une
        fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7
        et montée sur un contre‑ angle tournant à 6000tr/mn.
   6. Vérification de I hémostase.
   7. Rinçage avec du sérum physiologique stérile.
   8. Introduction de l'hydroxyde de calcium pur (Prolabo)
        avec un instrument stérile (porte amalgame).
   9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du
       tissu pulpaire à l'aide d'une pointe de papier de grand diamètre,
       et par sa plus grosse extrémité.
   10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et
      retire les excédents d'eau par capillarité.



   11.faire un nouvel apport d'hydroxyde de calcium et le tasser
      avec un fouloir, et avec une pression douce, afin de ne pas
      forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants.
   12. Renouveler jusqu'à remplir la cavité d'accès.



   13. Retirer les excès d'hydroxyde de calcium avec un excavateur
      et ce, afin de permettre une obturation à deux étages.




   14. Pose d’un IRM ou d’un verre-ionomère
   15. Reconstitution.
Suivi post-opératoire
Radiographique: il doit s'effectuer
jusqu'à la fermeture radiculaire, dans
la majorité des cas, elle s'effectue
suivant un rythme accéléré
                par rapport à la dent
controlatérale.

  A 1 semaine: la dent doit être
asymptomatique. Les tests de vitalité
pulpaire sont difficiles à interpréter,
du fait du coiffage en profondeur.
  A 4 semaines: la réparation est
évaluée
   Evaluation clinique de la guérison
       pulpaire

     1. Absence de symptômes cliniques.
1.
  2. Absence de pathologies intra‑ ou
péri‑ radiculaires.
  3. Poursuite du développement
radiculaire des dents permanentes
immatures.
    4. Présence d'un pont dentinaire
visible à la radiographie.
   5. Existence d'une sensibilité aux tests
électrique.

     6. Surveillane d'au moins 3ans.
 
 
Traitement des dents immatures



     1-Apexification
Apexification

             Définition :

   La technique d’apexification a pour but de
 provoquer la fermeture de l’apex sans allongement
 radiculaire et ce par la formation d’une barrière
 calcifiée.


              
 Deux   types de réparations peuvent survenir :

 Si   le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge
       dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la
       gaine d’Hertwig peuvent demeurer vivantes, et
       l’allongement radiculaire peut alors s’effectuer

 Si   le stade d’évolution ne correspond plus à l’âge
       dentaire du patient, la racine est alors « figée » au
       stade où la nécrose pulpaire est survenue.

Indications :
    Indications



    L’apexification est indiquée dans le cas où :
                                             où 

    Les dents immatures ont une atteinte pulpaire
         non réversible ou nécrosée, avec ou sans le
         soin périapical.

    Les dents « isolées » ou le développement
         radiculaire a été arrêté au moment où la
         nécrose pulpaire s’est produite
histopathologie de l apexification 
a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d
une barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaire
obtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calcium
on decret cette barriere de la facon suivante :
 2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la plan
structurale pouvait correspondre a une zone de necrose et de
coagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec l
hydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelque
couche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere est
plus finement mineralisee
b/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21
dent traitee systematiquement de la meme manière ; il a obtenu
19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaboration
apicle complete

Technique opératoire :
       Anesthésie non nécessaire, sauf pour la pose du champ opératoire ;
       Cavité d’accès doit être suffisante pour faciliter l’utilisation des
              instruments de préparation et d’obturation et permettre
              l’extirpation plus aisée des débris canalaires ;
       Détermination de la longueur de travail à l’aide de radiographies prises
              sous diverses incidences ;
       Le parage s’effectue sans limage excessif des parois radiculaires, sous
              irrigation constante de sérum physiologique ou d’hypochlorite de
              sodium à 2,5% ;
       Le séchage s’effectue à l’aide de grosse pointes de papier stérile par
              rapport à la longueur de travail ;
       Le canal est obturé avec l’hydroxyde de calcium.
    

Protocole d’apexification au MTA®:
Il comporte trois temps successifs
1- Conditionnement canalaire à l’hydroxyde de calcium:

Un traitement préalable à l’hydroxyde de calcium est recommandé en
complément de la séance initiale de nettoyage canalaire, pour parfaire
l’antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal. Le
but est de diminuer l’exsudation et d’accélérer la cicatrisation
périapicale, pour limiter les risques ultérieurs d’extrusion du MTA®.
Le protocole est celui décrit précédemment pour l’apexification à
l’hydroxyde de calcium. Le soin apporté à cette première séance doit
permettre d’éviter le renouvellement de l’hydroxyde de calcium et de
passer directement à l’obturation apicale au MTA®. Toutefois, en
présence d’une LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, il
est souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire
2-Scellement apical au
MTA®
ü Étapes initiales identiques aux
     précédentes.
ü Choix d’un dispositif de mise en
     place du MTA : de
     préférence le Root Canal
     Messing Gun® comportant
     plusieurs embouts d’injection
     ou à défaut un porte-
     amalgame muni d’un embout
     téflon fin
ü Choix d’un fouloir (pluggers) à
     bout plat en fonction du
     diamètre apical du canal et
     ajustement à la longueur
     souhaitée (longueur de
     travail - 4mm, les 4mm
     correspondant à l’épaisseur
     souhaitée du bouchon apical
ü Préparation et mélange extemporanés du MTA®.
ü Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est
    déposée apicalement. L’humidité excédentaire est
    absorbée à l’aide d’une pointe de papier (calibre
    épais) utilisée à l’envers. La carotte est tassée
    prudemment avec le fouloir de telle sorte que le
    ciment vienne s’adapter aux berges du canal et forme
    un bouchon apical. Selon le volume à combler,
    d’autres carottes sont mises en place à l’identique
    jusqu’à obtenir un bouchon d’au moins 4mm de
    hauteur
ü Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de
    MTA, une poin- te de papier stérile humidifiée est
    insé- rée dans le canal à son contact.
ü Obturation provisoire étanche de la cavité d’accès
    (ciment provisoire type Cavit ou CVI).
3-Obturation canalaire à la gutta-percha


   Cette dernière étape peut être réali- sée dès la prise complète du MTA®, en
théorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lors
d’un second rendezvous.
    Après durcissement complet, le bouchon de MTA® forme une barrière solide
contre laquelle la gutta-percha peut être condensée ,
   Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de
compactage vertical à chaud de la gutta-percha est recommandée.
    Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTA Les données de la littérature
concernant l’apexification au MTA® font état de succès pour 100% des cas
publiés avec la formation d’une barrière apicale dès 6 mois .
   .
En vue de la réalisation d’une étude clinique prospective, une étude pilote
a été conduite sur 10 cas suivant le protocole décrit par les auteurs .
     Ce travail a permis de confirmer les données suivantes :
     • la disparition des symptômes est complète dès la première séance de
contrôle, juste après la mise en place du MTA®,
    • la réduction puis la disparition d’une éventuelle image apicale est
observée dans tous les cas,
    • une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observée
dans certains cas dès les premiers mois de traitement,
    • 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d’un apex de forme arrondie
d’apparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée est
droite
En Pratique:
   Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente
      des spécificités par rapport au traitement canalaire standard.


     * Objectifs
   Suppression de l’infection canalaire
   Induction d’une barrière apicale calcifiée
   Obturation canalaire et coronaire étanche
   Maintien de la dent sur l’arcade, au moins temporairement.


     * Difficultés
   Parois radiculaires fines/fragiles
   Absence de conicité apicale
   Absence de constriction apicale
* La méthode actuellement la plus performante
est l’obturation apicale à l’aide du M.T.A.

       1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium :
    diminution de l’exsudation et cicatrisation
    apicale grâce à ses propriétés physico-
    chimiques
       2. Mise en place du M.T.A. à l’aide d’outils
    spécifiques afin d’obtenir unbouchon apical.
   3. Obturation de la portion restante du canal à la
gutta percha, après prise du M.T.A.
   4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable
immédiatement

Nota bene
    L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans la
technique d’apexification, présente plusieurs inconvénients :
 un nombre important de consultations sur une période prolongée
rend le suivi des patients aléatoire par manque d’assiduité ; La
restauration définitive étant différée après plusieurs mois, le risque
de réinfection liée à une perte de l’obturation provisoire est
important ; le risque de fractures radiculaires est accru. Pour pallier
ces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposée
sous la forme d’une obturation apicale à l’aide du ciment
d’obturation MTA® (Mineral Trioxide Aggregate).
    Ce matériau permet d’obtenir immédiatement un scellement
apical étanche et donc de réaliser sans attendre l’obturation
canalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaire
d’usage. Une synthèse des résultats de la littérature et une série de
cas réalisée par les auteurs confirment le potentiel thérapeutique
duMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiée
plus rapidement et avec un nombre réduit de séances.
Résumé:
Autres altérnatives

    Dans les cas d’échecs de ces techniques d’apexification «
      conventionnelles », si la guérison de la lésion apicale n’a
      pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale
      avec obturation a retro peut être envisagée .
 
    Des cas cliniques très récents ont montré qu’une DPI
       nécrosée avec une parodontite apicale ou un abcès peut
       reprendre son apexogenèse après un traitement
       endodontique « conservateur ». Des protocoles cliniques
       permettent cette reprise d’évolution physiologique grâce
       à des cellules souches mésenchymateuses de la papille
       apicale (SCAP) apparaissant comme une source
       d’odontoblastes responsables de la formation radiculaire.
       Le rôle de ces cellules souches est actuellement discuté.
                                                        discuté
Un Nouveau Substitut Dentinaire

Biodentine
le Biodentine™
    conçu pour répondre au cahier des charges
d’un matériau idéal en mettant l’accent sur
sa biocompatibilité, son étanchéité marginale
et sa résistance mécanique. Les progrès réalisés
ces dernières années dans le domaine des bétons
spéciaux ont guidé cette réflexion. Ce produit est
essentiellement composé de silicate tricalcique
micronisé (C3S) dont la prise en présence d’eau
conduit à la formation d’un silicate de calcium
hydraté.
    Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et ses
propriétés biologiques permettent son utilisation
comme substitut dentinaire à la place des produits
les plus couramment utilisés comme base ou
comme liner.
L’ensemble de ces excellentes propriétés a permis
d’élargir le champ de ses indications et de le
recommander :
    - comme matériau de restauration coronaire
temporaire (6 mois) ;
    - comme matériau de coiffage direct ;
    - comme substitut dentaire dans les techniques
sandwiches ouvertes ou fermées (fig. 2 et 3) ;
    - comme matériau d’obturation des perforations ;
    - pulpotomie ;
    - apexification ;
    - comme matériau d’obturation par voie
rétrograde(chirurgie endodontique).
Conclusion:
L’odontologie conservatrice s’oriente de plus en plus, actuellement vers la
conservation de la vitalité pulpaire qui ne peut être sauvegarder que par
de retour durable à la physiologie normale.
Le principal but de ce traitement a été d’expliquer que parallèlement aux
phénomènes physiologiques, le complexe pulpo dentinaire s’oppose aux
agressions de la dent par une réaction de défense.
Le pronostic de toutes thérapeutiques dentinogéne est basé sur une bonne
appréciation de l’état pulpo-parodontal, sur le choix de la meilleure option
thérapeutique.
Le suivi opératoire est nécessaire, il permet d’envisager la conservation ou
non de la dent.
bibliographie
 L’ information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010;
                n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010
 EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10
 Realité clinique Vol 17 n° 4 , 2006
 L hydroxyde de ca , le MTA ,coursDIUE , Laval,2005
 Physiopathologie des dents permanentes imatures , D3 paris 7 , 2009
 Le coiffage dentintare , pulpaire , cours magistral Alger
 Endodontic principles and practice , Loma linda University
 Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement , Cdp 2005

Contenu connexe

Tendances

Grands principe des_preparations
Grands principe des_preparationsGrands principe des_preparations
Grands principe des_preparationsAbdeldjalil Gadra
 
La physiologie de l'organe dentaire
La physiologie de l'organe dentaireLa physiologie de l'organe dentaire
La physiologie de l'organe dentaireAbdeldjalil Gadra
 
Traitement endodontique
Traitement endodontiqueTraitement endodontique
Traitement endodontiqueSaoussene Hs
 
Examen clinique en prothèse partielle
Examen clinique en prothèse partielle Examen clinique en prothèse partielle
Examen clinique en prothèse partielle Abdeldjalil Gadra
 
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]Abdeldjalil Gadra
 
Inlay core et faux moignon 2
Inlay core et faux moignon 2Inlay core et faux moignon 2
Inlay core et faux moignon 2Abdeldjalil Gadra
 
Avulsion dentaire 2
Avulsion dentaire 2Avulsion dentaire 2
Avulsion dentaire 2rika duos
 
Les traitements orthodontiques précoces
Les traitements orthodontiques précoces Les traitements orthodontiques précoces
Les traitements orthodontiques précoces GanadOr Hermana
 
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...Abdeldjalil Gadra
 
Crochets, attachements, et liaison selle chassis
Crochets, attachements, et liaison selle chassisCrochets, attachements, et liaison selle chassis
Crochets, attachements, et liaison selle chassisAbdeldjalil Gadra
 
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et finalLe traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et finalOral Surgeon
 
268464962 endodontie-cours-3-6
268464962 endodontie-cours-3-6268464962 endodontie-cours-3-6
268464962 endodontie-cours-3-6mii va
 

Tendances (20)

Preparation mecanisée
Preparation mecaniséePreparation mecanisée
Preparation mecanisée
 
Grands principe des_preparations
Grands principe des_preparationsGrands principe des_preparations
Grands principe des_preparations
 
La physiologie de l'organe dentaire
La physiologie de l'organe dentaireLa physiologie de l'organe dentaire
La physiologie de l'organe dentaire
 
Le chassis metalique
Le chassis metalique   Le chassis metalique
Le chassis metalique
 
Traitement endodontique
Traitement endodontiqueTraitement endodontique
Traitement endodontique
 
Les adhésifs
Les adhésifsLes adhésifs
Les adhésifs
 
Cours desmodonte
Cours desmodonteCours desmodonte
Cours desmodonte
 
Examen clinique en prothèse partielle
Examen clinique en prothèse partielle Examen clinique en prothèse partielle
Examen clinique en prothèse partielle
 
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]
La couronne à tenon radiculaire type richmond [enregistrement automatique]
 
Inlay core et faux moignon 2
Inlay core et faux moignon 2Inlay core et faux moignon 2
Inlay core et faux moignon 2
 
Avulsion dentaire 2
Avulsion dentaire 2Avulsion dentaire 2
Avulsion dentaire 2
 
Les traitements orthodontiques précoces
Les traitements orthodontiques précoces Les traitements orthodontiques précoces
Les traitements orthodontiques précoces
 
Les differentes conception
Les differentes conception Les differentes conception
Les differentes conception
 
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...
Enregistrement de la relation centree et transfert du modele mandibulaire sur...
 
Crochets, attachements, et liaison selle chassis
Crochets, attachements, et liaison selle chassisCrochets, attachements, et liaison selle chassis
Crochets, attachements, et liaison selle chassis
 
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et finalLe traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final
Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final
 
Les empreintes en ppma
Les empreintes en ppmaLes empreintes en ppma
Les empreintes en ppma
 
Paralléliseur
ParalléliseurParalléliseur
Paralléliseur
 
268464962 endodontie-cours-3-6
268464962 endodontie-cours-3-6268464962 endodontie-cours-3-6
268464962 endodontie-cours-3-6
 
5 permeabilité
5 permeabilité5 permeabilité
5 permeabilité
 

Similaire à Apexogénèse et apexification

212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...
212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...
212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...OLIVIER OUSSAMA SANDID 2010
 
356341895 endo-revision
356341895 endo-revision356341895 endo-revision
356341895 endo-revisionmii va
 
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...OLIVIER OUSSAMA SANDID 2010
 
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...OLIVIER OUSSAMA SANDID 2010
 
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdfOLIVIER OUSSAMA SANDID 2010
 
Coiffe Pédodontique Préformée.
Coiffe Pédodontique Préformée.Coiffe Pédodontique Préformée.
Coiffe Pédodontique Préformée.ADELLL
 
Systeme digestif, dent
Systeme digestif, dentSysteme digestif, dent
Systeme digestif, dentEgn Njeba
 
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdfHamedBelhaj
 
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdfHamedBelhaj
 
les dimension_verticales en prothèse.ppt
les dimension_verticales en prothèse.pptles dimension_verticales en prothèse.ppt
les dimension_verticales en prothèse.pptmalakdarsouni
 
Lexique odontologie
Lexique odontologieLexique odontologie
Lexique odontologiefati guzel
 
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futur
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futurLe laser diode:un outil du passé présent dans le futur
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futurFrank POURRAT
 
rhinoplastie en algérie
rhinoplastie en algérierhinoplastie en algérie
rhinoplastie en algériemadjoudj ahcene
 

Similaire à Apexogénèse et apexification (20)

212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...
212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...
212- CANINES INCLUSES - preventions inclusion dentaire- teeth impaction - too...
 
356341895 endo-revision
356341895 endo-revision356341895 endo-revision
356341895 endo-revision
 
Oce8
Oce8Oce8
Oce8
 
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...
169-Retention and Relapse in orthodontics- Contention et recidive en orthodon...
 
Oce1
Oce1Oce1
Oce1
 
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...
160-LES RESORPTIONS RADICULAIRE-root resorption-oussama sandid olivier sandid...
 
Ppma et parodonte .
Ppma et parodonte .Ppma et parodonte .
Ppma et parodonte .
 
Cours cement
Cours cementCours cement
Cours cement
 
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf
183-la provocation des séquences d'éruption-Guidance of eruption.pdf
 
Coiffe Pédodontique Préformée.
Coiffe Pédodontique Préformée.Coiffe Pédodontique Préformée.
Coiffe Pédodontique Préformée.
 
Systeme digestif, dent
Systeme digestif, dentSysteme digestif, dent
Systeme digestif, dent
 
Oce2
Oce2Oce2
Oce2
 
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
 
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
1. Généralités sur le parodonte et la parodontologie.pdf
 
OR-EXTRACTIONS SERIEES (FILEminimizer).pptx
OR-EXTRACTIONS SERIEES  (FILEminimizer).pptxOR-EXTRACTIONS SERIEES  (FILEminimizer).pptx
OR-EXTRACTIONS SERIEES (FILEminimizer).pptx
 
les dimension_verticales en prothèse.ppt
les dimension_verticales en prothèse.pptles dimension_verticales en prothèse.ppt
les dimension_verticales en prothèse.ppt
 
Vocabulaire d'odontologie
Vocabulaire d'odontologieVocabulaire d'odontologie
Vocabulaire d'odontologie
 
Lexique odontologie
Lexique odontologieLexique odontologie
Lexique odontologie
 
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futur
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futurLe laser diode:un outil du passé présent dans le futur
Le laser diode:un outil du passé présent dans le futur
 
rhinoplastie en algérie
rhinoplastie en algérierhinoplastie en algérie
rhinoplastie en algérie
 

Dernier

PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024frizzole
 
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdfPowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdfDafWafia
 
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...Pedago Lu
 
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctionsWebinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctionsTechnologia Formation
 
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre françaiseNathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre françaiseTxaruka
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter        la             nuit.   pptxQuitter        la             nuit.   pptx
Quitter la nuit. pptxTxaruka
 
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbainesUn petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbainesSocratis Vasiopoulos
 
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : GuideBonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guidebemorad
 
Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"ArchivesdeLyon
 
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdfrapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdfOssamaLachheb
 
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLSCours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLSdocteurgyneco1
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter          la        nuit.    pptxQuitter          la        nuit.    pptx
Quitter la nuit. pptxTxaruka
 

Dernier (12)

PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
 
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdfPowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
 
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
 
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctionsWebinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
 
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre françaiseNathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter        la             nuit.   pptxQuitter        la             nuit.   pptx
Quitter la nuit. pptx
 
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbainesUn petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbaines
 
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : GuideBonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guide
 
Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"
 
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdfrapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
 
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLSCours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter          la        nuit.    pptxQuitter          la        nuit.    pptx
Quitter la nuit. pptx
 

Apexogénèse et apexification

  • 1. LE TRAITEMENT DES DENTS PERMANENTES APEXOGÉNÈSE ET IMMATURES APEXIFICATION
  • 2. Réalisé par : Haroun zakaria Keskes abdelhakim Herizi hamza Encadrer par : Dr Chaabnia
  • 3. LE PLAN  INTRODUCTION  ANATOMIE/PHYSIOLOGIE DE LA DENT IMMATURE:  L’email  Complexe dentino-pulpaire  Racine  parodonte  ETIOPATHOGENIE:  Caries  traumatismes  MATERIAUX UTULISEES  Hydroxyde de calcium  MTA  TRAITEMENT  Apexogenese  Apexification  CONCLUSION
  • 4. INTRODUCTION  :  Une dent permanente présente sur l’arcade est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place.  Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent à la suite :  D’un processus carieux ;  D’un traumatisme.
  • 5. Le but du traitement 1- L’édification radiculaire et alvéolaire 2- La formation d’une barrière apicale en cas de nécrose • Conservation tissulaire En utilisant le fort potentiel de réparation du tissu pulpaire Pronostic :  Coiffage direct 71%-88%  Pulpotomie partielle 95%  Pulpotomie cervicale 75% • Conservation de la vitalité pulpaire Afin de permettre:  L’apposition odontoblastique  L’augmentation de l’épaisseur des parois radiculaires  L’allongement radiculaire  La fermeture physiologique de la racine • On aura recours à des techniques d’apexification en cas de nécrose pulpair
  • 6. DEFINITION Une dent permanente, présente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place . Autrement dit, elle est considérée comme mature lorsqu’elle atteint le stade 10 de Nolla. La dent apparaît sur l’arcade au stade 8 de Nolla lorsque les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés. Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade 10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée comme immature. Une dent permanente immature présente certaines particularités histologiques, anatomiques ou encore physiologiques la rendant très singulière à traiter.
  • 7. Anatomie/Physiologie De La Dent Immature :  Une dent permanente est dite «immature» depuis son éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus tard  Présence des dents permanentes immatures à partir de la phase d’établissement de la denture mixte stable (6 ans) jusqu’au début de la phase de denture adulte jeune (15 ans)
  • 8. Email • Amélogenèse terminée, mais maturation incomplète • Prismes amellaires associés à un réseau de pores • Conséquence: émail moins Conséquence résistant aux attaques acides mais très réceptif aux traitements préventifs fluorés  Source: Atlas d’Histologie humaine et animale FUNDP 
  • 9. Complexe dentino-pulpaire • Tubuli dentinaires très larges et perméables donc progression rapide des lésions carieuses • Chambre pulpaire très large (rétraction pulpaire au cours de la vie), donc atteinte bactérienne plus rapide • Tissu pulpaire: tissu conjonctif pulpaire jeune à forte vascularisation, doté  d’un grand potentiel de réparation Source: dent.devitalisee.free.fr
  • 10. Racines • Racines immatures: la dent fait son immatures éruption sur l’arcade lorsque les 2/3 de la racine sont édifiés • Parois canalaires divergentes • Parois radiculaires minces, augmentant le risque de fracture • Epaisseur du cément réduite • Apex ouvert: passage important de ouvert toxine dans le péri-apex en cas de nécrose pouvant entrainer une  résorption radiculaire pathologique. Source: Traumatismes dentaires: du diagnostic Copyright réservé au traitement
  • 11. Parodonte  Immaturité du parodonte:  Epithélium de jonction gingivale désorganisé suite à l’éruption dentaire  Desmodonte très vascularisé, large et lâche: les différents groupes de fibres se mettent en place au fur et à mesure de l’édification radiculaire  La laxité importante favorise les expulsions plutôt que les fractures lors d’un traumatisme  L’ensemble des fibres ligamentaires d’une incisive ne sera organisé que 3 à 4 ans après la mise en place de celle-ci sur le plan d’occlusion 
  • 12. Différents Stades D’édification Radiculaire :  Selon Nolla , l’édification radiculaire se déroule en dix stades: Du 1er au 6ème formation de la couronne; Du 7ème au 10ème, la formation de la racine.
  • 15. La phase de croissance active  active On assiste successivement à :  L’édification de la pulpe ;  L’élaboration de la matrice de la dentine primaire et à sa minéralisation ;  L’édification d’une partie de l’enveloppe cémentaire et du desmodonte.  A ce stade, les apex sont encore largement ouverts(elle dure un an et ½ ).
  • 16. Phase de maturation  Elle se caractérise par :  L’achèvement de la minéralisation de la dentine primaire ;  L’édification complète de l’enveloppe cémentaire qui conduit à la fermeture macroscopique de l’apex ;  La formation de l’os alvéolaire environnant à partir de la corticale interne : la lamina- dura(dure plus de 3 ans).
  • 17. IMMATURE MATURE
  • 18. ETIOPATHOGENIE  La carie dentaire. Le traumatisme. 
  • 19. La carie dentaire La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentes immatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi la formation physiologique des racines de la dent. Les dents permanentes immatures se caractérisent par une édification radiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, l’apex reste encore béant pendant environ 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel cellulaire très important . Les complications des lésions carieuses peuvent être pulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales (desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plus rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l’immaturité des tissus. Dans les cas d’inflammation pulpaire réversible, la conservation de la vitalité de la dent est l’objectif premier. Le traitement consiste en l’éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaire à l’aide d’un biomatériau.
  • 20. Lésions carieuses Formes cliniques Caries évolutives des sillons  Carie initiale (leucome précarieux)
  • 21. Caries évolutives des sillons  Etiologie :  Coalescence incomplète des prismes amellaires au fond des sillons  les 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite en occlusion donc absence d’auto-nettoyage et brossage difficile  Localisation : sillons, puits et fissures  des faces occlusales  des faces palatines des molaires maxillaires  des faces vestibulaires des molaires mandibulaires.  Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se développant sous la surface de l'émail  Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux
  • 23. Carie initiale (leucome précarieux)  Etiologie :  Mauvaise hygiène buccale, consommation importante de sucres fermentescibles, altération de la fonction salivaire, port d’appareil orthodontique multi-attache.   Localisation :  Faces vestibulaires des incisives et des canines  Collets vestibulaires des prémolaires et des molaires   Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre   Atteinte de l'émail avec extension rapide en surface   Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration, aspect mat), les traitements multibagues sont à proscrire.
  • 24. Carie initiale (leucome précarieux)
  • 25. Traumatisme  L’interrogatoire permet de connaître la nature du traumatisme et surtout le temps écoulé entre l’accident et la consultation.  L’observation clinique doit comporter l’examen :  Des tissus mous.  Des tissus durs.  Les tests thermiques et électriques et la percussion.   La radiographie rétro-alvéolaire.   Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence d'une proalvéolie. Il s'agit d'accidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à 11 ans, le plus souvent des garçons.
  • 26. Matériaux utilisés:   L’Hydroxyde de Calcium. L’hydroxyde de calcium a été utilisé la première fois par HERMANN en 1937, il est aussi appelé chaux délitée, chaux hydratée , chaux éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2. Les ciments a l’hydroxyde de calcium sont essentiellement des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe pour éviter son irritation ou favoriser sa guérison.
  • 27. L’Hydroxyde de Calcium Préparation magistrale : Il peut être employé en poudre. Il est alors mélangé avec une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou mieux avec de l’eau bi-distillée stérile. Préparation commerciale Préparation endo-canalaires fluide : d’usage aisé, notamment dans les canaux étroits: La calxyl ,Le pulpdent Préparations _durcissanle: *Ces préparations sont présentées sous la forme d'une base et d'un catalyseur ou d'une pâte photo polymérisable par ex:Dycal (caulk) Procal (3M).
  • 28. Propriétés: . Les propriétés physiques: *Résistance : faible (résistance a la compression), elle est comprise entre : 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au bout de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn. * Solubilité : il est très peu soluble dans l’eau. *Conductibilité thermique : très faible, pour assurer une bonne isolation thermique, l’épaisseur du ciment doit être comprise entre 1.5 et 2 mm.
  • 29. . Propriétés chimiques: *PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc agressif mais sa faible solubilité s’oppose efficacement a la diffusion alcaline toxique. . Propriétés biologiques: les principales actions de l’hydroxyde de calcium restent l’induction de la minéralisation des tissus sur lesquels il est placée, il agit autant qu’initiateur pour la formation de tissus calcifiés, les ions calcium provenant du flux sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence des ions de calcium et l’hydroxyde vont avoir un effet sur le processus enzymatique (phosphate essentielle a la dentinogenèse) et donc sur la minéralisation.
  • 30. Propriétés antiseptiques : c’est les ions d’hydroxyle (OH-) qui sont responsables de l’alcalinité de produit (12.5), lui confère des propriétés antiseptiques. L’effet des ions hydroxyles &applique a différents niveaux: - II modifié I' intégrité de la membrane cytoplasmique des bactéries par destruction des phospholipides, des lipopolysaccharides des acides gras. - Il dénature les protéines. - Il inhibe l’action des enzymes. - Il dénature I’ADN des micro-organismes
  • 31. Action anti-inflammatoire : L’hydroxyde de calcium s’oppose a l’acidose des tissus enflammés. De plus une forte concentration locale des ions (Ca++) diminue la perméabilité capillaire et provoque une contraction des sphincters péris capillaires réduisant ainsi les fuites Plasmatique Action hémostatique : Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due a la présence de calcium qui est un des facteurs de la coagulation sanguine. Des hémorragies occasionnées par la présence d’une plaie pulpaire d’une résorption apicale, d’un tissus de granulation sont stoppées par la mise en place de Ca(OH) 2 qui provoque une nécrose de coagulation, une contraction des sphincters capillaires.
  • 32. Avantages de l'hydroxyde de calcium: * PH initialement élevé expliquant la bactéricide du matériau, et son aptitude a réduire l'acidose inflammatoire. * Utilisé pur, l' Ca (OH) 2 induit une dentinogenèse. Les inconvénients: - Matériau résorbable, sa dissolution progressive ménage des hiatus propices a la colonisation microbienne. - Faible résistance a la compression (risque de fragmentation lors de la condensation des matériaux d’obturation foulés). - Dégradé par mordançage acide.
  • 33.
  • 34. Le M.T.A ‘Minérale trioxyde aggrégate’  A été conçue par le docteur mahmoud torabinjade en 1993 a l'université loma linda USA il fait l’objet de plusieurs publication relatant des expérimentation in vitro et in vivo avant sa commercialisation en 1998 après son approbation par la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) Il se présente comme une poudre grise composée de fines particules hydrophiles ou blanche de formule identique mais sans fer.
  • 35.  Composition :Elle est composée de : -Oxyde de calcium 65%  -Dioxyde de silicate 21%  -Oxyde de fer 5% ; -Oxyde d’aluminium 4%  -Sulfate de calcium 2,5%, -Oxyde de Mg 2% -Oxyde de sodium et de potassium 0,5%.
  • 36. Propriétés du MTA: bonnes propriétés d’étanchéité et de scellement liées à sa nature hydrophile qui lui confère une prise lente et sans contraction en milieu humide les propriétés anti-bactériennes, dues au pH alcalin et à la diffusion de substances par le MTA® sont aussi intéressantes, dans la mesure où ce traitement est réalisé dans un contexte de nécrose. On notera cependant que, s’il existe une action contre les bactéries anaérobies facultatives, le MTA® n’a aucun effet sur les anaérobies strictes la capacité de prise en présence de sang ou d’humidité est appréciable car une dent nécrosée, a fortiori avec une lésion péri- apicale, présente souvent un exsudat à l’apex en ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l’absence de cytotoxicité ou de pouvoir mutagène de ce matériau. En revanche, il est important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d’induction de tissu minéralisé.
  • 37. Propriétés du MTA: Holland et coll. ont émis l’hypothèse que l’oxyde tricalcique contenu dans le MTA® réagit avec les fluides tissulaires pour former de l’hydroxyde de calcium qui permettrait l’induction d’une barrière apicale. Shabahang et Torabinejad, au cours d’étude chez le chien, ont montré que 93 % des racines traitées au MTA ® présentaient une fermeture apicale à douze semaines contre 38,5 % de celles traitées à l’hydroxyde de calcium, la radio-opacité du MTA® est supérieure à celle de la dentine et équivalente à celle de la gutta-percha. Elle est liée à l’ajout de poudre d’oxyde de bismuth, la résistance à la compression (70 Mpa) est suffisante pour une utilisation en tant qu’obturation du tiers apical, au contact de la quelle la gutta -percha peut être compactée, mais ne permet pas de l’envisager comme matériau de restauration
  • 38. Propriétés du MTA: enfin, le MTA® est insoluble dans l’eau et non résorbable, ce qui est un grand avantage par rapport à l’hydroxyde de calcium, puisque ce la permet de le laisser en place dans le canal et de réaliser ainsi une obturation endodontique définitive immédiatement après la prise le MTA® et le ciment de Port land possèdent de nombreuses propriétés similaires : physiques, chimiques et biologiques ainsi qu’une biocompatibilité comparable invitro et invivo
  • 39.
  • 40. Traitement des dents immatures 1-Apexogenese 2-Apexification
  • 41. Traitement des dents immatures 1-Apexogenese
  • 42.
  • 43.
  • 44. Apexogenése * L'apexogénèse est le développement et la formation physiologique de l'extrémité radiculaire après exposition pulpaire d'une dent incomplètement formée dans laquelle la pulpe est vivante. * Les objectives de l’apexogénese: -Conservation de la vitalité pulpaire -provoquer au niveau coronaire une néoformation dentaire qui protégé la pulpe. - Permettre à la pulpe non infectée, non enflammée de poursuivre l'élaboration de la racine jusqu'à la mise en place de la jonction cemento‑dentinaire.
  • 45. Histopathologie de l’apexogenése : En direction apicale : Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine, objectivé par la radiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l’édification de la racine est légèrement accélérée par rapport à la dent symétrique. En direction coronaire : La réussite de l’intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement par l’apparition de barrière de tissu dur appelé : pont dentinaire, radio graphiquement décelable après quatre semaines. Formation d’un pont dentinaire : Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule, selon la majorité des auteurs, en trois phases : -- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contact de la pulpe avec l’hydroxyde de calcium ; -- Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ; -- Réorganisation d’une couche d’odontoblaste avec formation de dentine tubulaire.   
  • 46. Moyens thérapeutiques: * le coiffage pulpaire indirect * le coiffage pulpaire direct * la pulpotomie partielle(haute) * la pulpotomie cervicale (basse)
  • 47. Indications Nous retrouverons les indications de chaque technique opératoire individuellement. Contre‑ indications Selon L AURICHESSE et BREILLAT :  La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indiquée, car si l'on obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le traitement endodontique définitif peut s'avérer impossible à cause des calcifications internes.  Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, l'apexogénèse est contre indiquée.  Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va permettre l'édification radiculaire qu'on appelle Apexification
  • 48. Le coiffage pulpaire indirect  : (traitement dentinogène)  C’est une intervention particulière à la carie à évolution rapide, elle a pour but de placer sur un opercule de dentine décalcifiée une substance capable d’induire l’apposition et la formation d’un pont dentinaire.
  • 49. Indication  Dentine profonde.  Pulpite partielle fermée.  Pulpite chronique fermée.  Hyperhémie pulpaire.
  • 50. Protocole opératoire Cette technique nécessite beaucoup d’attention, car nous travaillons à proximité de la pulpe. La radiographie: nous permet de constater la proximité pulpaire et la persistance d’un recouvrement de dentine ramollie au dessus de la pulpe Anesthésie: La dent est vivante et elle est très sensible. Faut‑il ou non pratiquer une anesthésie ?  L'anesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité. Le praticien risque d'éliminer l'opercule de dentine décalcifiée (qu'il désire justement conserver) et mettre à nu une corne pulpaire.  Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du curetage dentinaire, de se rendre compte de l'approche de la pulpe.
  • 51. Champ opératoire L'emploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car l'opérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout moment la dénuder. II faut donc éviter tout risque d'infection de la pulpe en plaçant la digue. Curetage dentinaire II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond), on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire, à l'approche de la zone pulpaire, il est préférable d'utiliser une curette tranchante avec légèreté et précision. Pour réaliser « l'opercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiée ou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et l'opercule laissé en place doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.
  • 52. Désinfection :  Elle se fait généralement avec de l'eau oxygénée (H2 O2) à 10v et l'asséchage avec de l'eau tiède Pose du produit de coiffage : Le produit de choix c'est l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2. La première restauration de la dent doit être provisoire et doit se faire en 3 étages :  1ère couche: hydroxyde de calcium contre l'opercule de dentine décalcifiée.  2éme couche : eugénate a prise rapide  3éme couche : ciment a l’oxyphasphate de Zn (ciment de résistance a la salive).
  • 53. Durée d'application du produit de coiffage Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois après lesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent. Toutefois des contrôles (1 fois/mois) de la vitalité pulpaire par les tests au froid doivent être faits. Après 6 mois, et après radiographie montrant l'élaboration d'une couche de dentine réactionnelle on dépose le produit de coiffage et on met la dentine à nu. Faire sauter à la fraise boule l'opercule de dentine décalcifiée /qui est asséché. On découvre l'existence d'une nouvelle paroi dentinaire dure qui recouvre la pulpe.
  • 54. Le coiffage pulpaire direct :   * Le coiffage direct consiste a protéger une pulpe par pansement biologique, dans des conditions aseptiques, afin de lui conserver sa vitalité et sa fonction.
  • 55. Indications v Petite exposition (inférieure à 1 mm). v Laps de temps inférieure à 24heures entre le moment du traumatisme et de la consultation. v La pulpe ne présente pas d'inflammation et les dommages créés par le traumatisme au tissu pulpaire sont superficiels.
  • 56. *Protocole oPératoire :  Contrôle de la vitalité pulpaire ;  Radiographie préopératoire ;  Anesthésie locale si nécessaire ;  Pose du champ opératoire : digue ;  En cas de carie : curetage dentinaire prudent ;  En cas de fracture : lavage de la plaie pulpaire ;  Hémostase si nécessaire : par tamponnement à l’aide d’un coton imbibé de Ca (OH) 2, de sérum physiologique ou de l’eau oxygénée officinale ;
  • 57. Mise en place de l’hydroxyde de calcium au niveau de la plaie pulpaire et nettoyage soigneux des parois dentinaires afin d’assurer l’adhésion hermétique à la paroi des matériaux de reconstitution   Restauration coronaire immédiate au composite, l’étanchéité des restaurations coronaires est la clé du succès ;  Contrôles post-opératoires à un, trois, six et neuf mois, avec tests de vitalité et radiographie afin de vérifier la formation du pont dentinaire ainsi que l’édification radiculaire et apicale ;
  • 58. La pulpotomie :   La pulpotomie consiste à amputer la pulpe d’une dent immature, à quelque niveau que ce soit, et à coiffer provisoirement le moignon pulpaire par de l’hydroxyde de calcium. Le but est de permettre au tissu pulpaire vivant résiduel de terminer l’édification radiculaire et apicale. La pulpotomie est un traitement provisoire, dés la mise en place de la jonction cémento-dentinaires, on réalise la pulpectomie et l’obturation canalaire définitive.
  • 59. Pulpotomie partielle ou haute: Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche dentlnalre et à enlever une partie minime de la pulpe cameoale sur une hauteur de 2mm. Le tissu pulpaire indemne de toute inflammation est coiffé, et une cavité adéquate pour le produit de coiffage et le ciment de scellement est réalisée Cette technique a pour avantage majeur de permettre, comme le coiffage direct, la continuité de le dentinogenése, et donc une meilleure résistance de la dent. dent 
  • 61. Technique opératoire: Ø Anesthésie locale avec un vasoconstricteur. Ø Pose du champ opératoire. Ø La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la Chlorhexidine à 0.5%. Ø Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence à l'aide d'un jet de sérum physiologique stérile ou du contenu d'une cartouche d'anesthésique sans vasoconstricteur. On opère de façon intermittente et par touches brèves et sans pression. Ø Contrôle du saignement. Ø Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile /afin d'éliminer le caillot). Ø Séchage à l'aide de grosses pointes de papier stériles montées à l'envers.
  • 62. Ø Coiffage du tissu pulpaire par de l'hydroxyde de calcium sans effectuer de compression. Ø Recouvrement de la dentine avec un ciment à l'hydroxyde de calcium et/ou un verre-ionomère. Ø 10. Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même séance. Ø Ø Ø Ø Ø Ø
  • 63. Pulpotomie cervicale ou basse  Cette technique consiste à amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe saine. Indications  Dent immature vivante, dont l'exposition est importante et le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est supérieur à 3jours.  Le tissu pulpaire sur le site de l'exposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.
  • 64.
  • 65. Protocole opératoire  1. Anesthésie avec vasoconstricteur  2. Pose du champ opératoire.  3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.  4. Préparation de la cavité d’accès à la turbine 5. Amputation de la pulpe camérale a l'aide d'une fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7 et montée sur un contre‑ angle tournant à 6000tr/mn.  6. Vérification de I hémostase.  7. Rinçage avec du sérum physiologique stérile.  8. Introduction de l'hydroxyde de calcium pur (Prolabo) avec un instrument stérile (porte amalgame).
  • 66. 9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage au contact du tissu pulpaire à l'aide d'une pointe de papier de grand diamètre, et par sa plus grosse extrémité.  10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et retire les excédents d'eau par capillarité.   11.faire un nouvel apport d'hydroxyde de calcium et le tasser avec un fouloir, et avec une pression douce, afin de ne pas forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants.  12. Renouveler jusqu'à remplir la cavité d'accès.   13. Retirer les excès d'hydroxyde de calcium avec un excavateur et ce, afin de permettre une obturation à deux étages.   14. Pose d’un IRM ou d’un verre-ionomère  15. Reconstitution.
  • 67. Suivi post-opératoire Radiographique: il doit s'effectuer jusqu'à la fermeture radiculaire, dans la majorité des cas, elle s'effectue suivant un rythme accéléré par rapport à la dent controlatérale. A 1 semaine: la dent doit être asymptomatique. Les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à interpréter, du fait du coiffage en profondeur. A 4 semaines: la réparation est évaluée
  • 68. Evaluation clinique de la guérison pulpaire 1. Absence de symptômes cliniques. 1. 2. Absence de pathologies intra‑ ou péri‑ radiculaires. 3. Poursuite du développement radiculaire des dents permanentes immatures. 4. Présence d'un pont dentinaire visible à la radiographie. 5. Existence d'une sensibilité aux tests électrique. 6. Surveillane d'au moins 3ans.  
  • 69. Traitement des dents immatures 1-Apexification
  • 70. Apexification Définition : La technique d’apexification a pour but de provoquer la fermeture de l’apex sans allongement radiculaire et ce par la formation d’une barrière calcifiée.  
  • 71.  Deux types de réparations peuvent survenir :  Si le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la gaine d’Hertwig peuvent demeurer vivantes, et l’allongement radiculaire peut alors s’effectuer   Si le stade d’évolution ne correspond plus à l’âge dentaire du patient, la racine est alors « figée » au stade où la nécrose pulpaire est survenue. 
  • 72. Indications : Indications L’apexification est indiquée dans le cas où : où   Les dents immatures ont une atteinte pulpaire non réversible ou nécrosée, avec ou sans le soin périapical.   Les dents « isolées » ou le développement radiculaire a été arrêté au moment où la nécrose pulpaire s’est produite
  • 73. histopathologie de l apexification  a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d une barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaire obtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calcium on decret cette barriere de la facon suivante : 2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la plan structurale pouvait correspondre a une zone de necrose et de coagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec l hydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelque couche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere est plus finement mineralisee b/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21 dent traitee systematiquement de la meme manière ; il a obtenu 19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaboration apicle complete 
  • 74.
  • 75. Technique opératoire :  Anesthésie non nécessaire, sauf pour la pose du champ opératoire ;  Cavité d’accès doit être suffisante pour faciliter l’utilisation des instruments de préparation et d’obturation et permettre l’extirpation plus aisée des débris canalaires ;  Détermination de la longueur de travail à l’aide de radiographies prises sous diverses incidences ;  Le parage s’effectue sans limage excessif des parois radiculaires, sous irrigation constante de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium à 2,5% ;  Le séchage s’effectue à l’aide de grosse pointes de papier stérile par rapport à la longueur de travail ;  Le canal est obturé avec l’hydroxyde de calcium.  
  • 76. Protocole d’apexification au MTA®: Il comporte trois temps successifs 1- Conditionnement canalaire à l’hydroxyde de calcium: Un traitement préalable à l’hydroxyde de calcium est recommandé en complément de la séance initiale de nettoyage canalaire, pour parfaire l’antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal. Le but est de diminuer l’exsudation et d’accélérer la cicatrisation périapicale, pour limiter les risques ultérieurs d’extrusion du MTA®. Le protocole est celui décrit précédemment pour l’apexification à l’hydroxyde de calcium. Le soin apporté à cette première séance doit permettre d’éviter le renouvellement de l’hydroxyde de calcium et de passer directement à l’obturation apicale au MTA®. Toutefois, en présence d’une LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, il est souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire
  • 77. 2-Scellement apical au MTA® ü Étapes initiales identiques aux précédentes. ü Choix d’un dispositif de mise en place du MTA : de préférence le Root Canal Messing Gun® comportant plusieurs embouts d’injection ou à défaut un porte- amalgame muni d’un embout téflon fin ü Choix d’un fouloir (pluggers) à bout plat en fonction du diamètre apical du canal et ajustement à la longueur souhaitée (longueur de travail - 4mm, les 4mm correspondant à l’épaisseur souhaitée du bouchon apical
  • 78. ü Préparation et mélange extemporanés du MTA®. ü Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est déposée apicalement. L’humidité excédentaire est absorbée à l’aide d’une pointe de papier (calibre épais) utilisée à l’envers. La carotte est tassée prudemment avec le fouloir de telle sorte que le ciment vienne s’adapter aux berges du canal et forme un bouchon apical. Selon le volume à combler, d’autres carottes sont mises en place à l’identique jusqu’à obtenir un bouchon d’au moins 4mm de hauteur ü Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de MTA, une poin- te de papier stérile humidifiée est insé- rée dans le canal à son contact. ü Obturation provisoire étanche de la cavité d’accès (ciment provisoire type Cavit ou CVI).
  • 79.
  • 80. 3-Obturation canalaire à la gutta-percha  Cette dernière étape peut être réali- sée dès la prise complète du MTA®, en théorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lors d’un second rendezvous. Après durcissement complet, le bouchon de MTA® forme une barrière solide contre laquelle la gutta-percha peut être condensée , Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de compactage vertical à chaud de la gutta-percha est recommandée. Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTA Les données de la littérature concernant l’apexification au MTA® font état de succès pour 100% des cas publiés avec la formation d’une barrière apicale dès 6 mois . .
  • 81. En vue de la réalisation d’une étude clinique prospective, une étude pilote a été conduite sur 10 cas suivant le protocole décrit par les auteurs . Ce travail a permis de confirmer les données suivantes : • la disparition des symptômes est complète dès la première séance de contrôle, juste après la mise en place du MTA®, • la réduction puis la disparition d’une éventuelle image apicale est observée dans tous les cas, • une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observée dans certains cas dès les premiers mois de traitement, • 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d’un apex de forme arrondie d’apparence physiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée est droite
  • 82. En Pratique:  Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente des spécificités par rapport au traitement canalaire standard.  * Objectifs  Suppression de l’infection canalaire  Induction d’une barrière apicale calcifiée  Obturation canalaire et coronaire étanche  Maintien de la dent sur l’arcade, au moins temporairement. * Difficultés  Parois radiculaires fines/fragiles  Absence de conicité apicale  Absence de constriction apicale
  • 83. * La méthode actuellement la plus performante est l’obturation apicale à l’aide du M.T.A. 1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium : diminution de l’exsudation et cicatrisation apicale grâce à ses propriétés physico- chimiques 2. Mise en place du M.T.A. à l’aide d’outils spécifiques afin d’obtenir unbouchon apical. 3. Obturation de la portion restante du canal à la gutta percha, après prise du M.T.A. 4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable immédiatement 
  • 84. Nota bene L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans la technique d’apexification, présente plusieurs inconvénients : un nombre important de consultations sur une période prolongée rend le suivi des patients aléatoire par manque d’assiduité ; La restauration définitive étant différée après plusieurs mois, le risque de réinfection liée à une perte de l’obturation provisoire est important ; le risque de fractures radiculaires est accru. Pour pallier ces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposée sous la forme d’une obturation apicale à l’aide du ciment d’obturation MTA® (Mineral Trioxide Aggregate). Ce matériau permet d’obtenir immédiatement un scellement apical étanche et donc de réaliser sans attendre l’obturation canalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaire d’usage. Une synthèse des résultats de la littérature et une série de cas réalisée par les auteurs confirment le potentiel thérapeutique duMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiée plus rapidement et avec un nombre réduit de séances.
  • 86.
  • 87. Autres altérnatives  Dans les cas d’échecs de ces techniques d’apexification « conventionnelles », si la guérison de la lésion apicale n’a pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale avec obturation a retro peut être envisagée .   Des cas cliniques très récents ont montré qu’une DPI nécrosée avec une parodontite apicale ou un abcès peut reprendre son apexogenèse après un traitement endodontique « conservateur ». Des protocoles cliniques permettent cette reprise d’évolution physiologique grâce à des cellules souches mésenchymateuses de la papille apicale (SCAP) apparaissant comme une source d’odontoblastes responsables de la formation radiculaire. Le rôle de ces cellules souches est actuellement discuté. discuté
  • 88. Un Nouveau Substitut Dentinaire Biodentine
  • 89. le Biodentine™ conçu pour répondre au cahier des charges d’un matériau idéal en mettant l’accent sur sa biocompatibilité, son étanchéité marginale et sa résistance mécanique. Les progrès réalisés ces dernières années dans le domaine des bétons spéciaux ont guidé cette réflexion. Ce produit est essentiellement composé de silicate tricalcique micronisé (C3S) dont la prise en présence d’eau conduit à la formation d’un silicate de calcium hydraté. Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et ses propriétés biologiques permettent son utilisation comme substitut dentinaire à la place des produits les plus couramment utilisés comme base ou comme liner.
  • 90. L’ensemble de ces excellentes propriétés a permis d’élargir le champ de ses indications et de le recommander : - comme matériau de restauration coronaire temporaire (6 mois) ; - comme matériau de coiffage direct ; - comme substitut dentaire dans les techniques sandwiches ouvertes ou fermées (fig. 2 et 3) ; - comme matériau d’obturation des perforations ; - pulpotomie ; - apexification ; - comme matériau d’obturation par voie rétrograde(chirurgie endodontique).
  • 91.
  • 92. Conclusion: L’odontologie conservatrice s’oriente de plus en plus, actuellement vers la conservation de la vitalité pulpaire qui ne peut être sauvegarder que par de retour durable à la physiologie normale. Le principal but de ce traitement a été d’expliquer que parallèlement aux phénomènes physiologiques, le complexe pulpo dentinaire s’oppose aux agressions de la dent par une réaction de défense. Le pronostic de toutes thérapeutiques dentinogéne est basé sur une bonne appréciation de l’état pulpo-parodontal, sur le choix de la meilleure option thérapeutique. Le suivi opératoire est nécessaire, il permet d’envisager la conservation ou non de la dent.
  • 93. bibliographie  L’ information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010; n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010  EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10  Realité clinique Vol 17 n° 4 , 2006  L hydroxyde de ca , le MTA ,coursDIUE , Laval,2005  Physiopathologie des dents permanentes imatures , D3 paris 7 , 2009  Le coiffage dentintare , pulpaire , cours magistral Alger  Endodontic principles and practice , Loma linda University  Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement , Cdp 2005