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Université Ferhat Abbas Sétif
Faculté de médecine
Département de chirurgie dentaire
Laboratoire d’Odontologie Conservatrice et d’Endodontie
Année universitaire 2015-2016
« Cavité d’accès endodontique de la deuxième molaire
inferieur »
Réaliser par : - Dahili Ahmed
Plan du travail
I. Le traitement endodontique
1) Introduction
2) Définition
3) Objectifs
4) Indication et contre
indication
5) Principes généraux
6) Critère de réussite
7) Rappel sur l’endodonte
II. Protocole opératoire
III. Cavité d’accès
1) Définition
2) Objectifs
3) Principes généraux
4) Instrumentation
5) les étapes
IV. La cavité sur la 2 molaires
inferieur
1) Rappel Anatomie
2) Etapes de réalisation
3) Control
4) Erreurs
5) Les difficultés
rencontrées
V. Conclusion
I- Le traitement endodontique
 L'endodontie est l'une des disciplines
exercées dans notre profession et possède
la particularité de se situer au carrefour de
toutes les autres.
 C'est une thérapeutique complexe avec un
protocole bien défini. Sa pratique impose
rigueur et méthode, des procédés qui se font
étape par étape, ainsi que l'emploi d'un
grand nombre d'instruments.
 La réalisation de la cavité d’accès est
considérée comme la première étape d’un
traitement endodontique.
I.1) INTRODUCTION :
Le traitement endodontique (TE) est une
procédure qui consiste à traiter les maladies de
la pulpe et du périapex ainsi à transformer une
dent pathologique en une entité saine,
asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade,
s'appliquant de l'extrémité coronaire à
l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une
dent ou d'une racine dentaire.
I.2)Définition
a) éliminer ce qui reste de tissus vivant infectés ou
potentiellement infectés à l'intérieur de la dent (pulpe
dentaire)
b) bien nettoyer l'intérieur de cette dent, par une action
mécanique : grattage de la surface intérieure des canaux
pulpaires (à l'aide de limes endodontiques manuelles ou
mécaniques), associée à une action chimique : irrigation
avec de l'hypochlorite de sodium (eau de javel diluée à
3 %), qui est le désinfectant le plus efficace.
c) mettre en forme la lumière canalaire jusqu'au foramen
apical, à l'aide de limes manuelles ou de limes mécanisées
afin que la solution d'irrigation pénètre partout.
d) sécher le système canalaire
e) réaliser l'obturation canalaire
I.3) Objectifs
I.4) Indications et Contre-indication :
Indication
 Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée
avec ou sans signes cliniques et/ou
radiographiques de parodontite apicale
 Pulpe vivante dans les situations
cliniques suivantes : pronostic
défavorable de la vitalité pulpaire,
probabilité élevée d’exposition pulpaire
au cours de la restauration coronaire
n’autorisant pas le coiffage direct,
amputation radiculaire ou hémisection.
 La restauration prothétique
 Les fractures coronaires ou corono-
radiculaires compliquées avec
atteinte pulpaire et les fractures
radiculaires avec complication
pulpaire, à condition que les deux
fragments soient parfaitement alignés
Contre-indication
 contre-indications médicales :
 formelle : patient à haut risque
d’endocardite infectieuse, quand la
pulpe est nécrosée ;
 relative : patient à haut risque
d’endocardite infectieuse quand la
dent est vivante et patient à risque
moins élevé d’endocardite
infectieuse, si les 3 conditions: champ
opératoire étanche (digue), totalité de
l’endodonte accessible, et réalisation
en une seule séance ne sont pas
remplies .
 dent sans avenir fonctionnel, ne
pouvant être restaurée de manière
durable .
 dent avec un support parodontal
insuffisant.
principes au concept de la préparation canalaire défini par
LAURICHESSE
 permettre le débridement et le parage efficaces, qui
conditionnent la désinfection de tout le système canalaire et se
concrétisent par l'ampliation.
 Suppression préalable des interférences coronaires et
radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire
canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales, dont
la plus dangereuse reste le déplacement du foramen apical.
 Respect des structures biologiques favorisant les mécanismes
normaux des tissus de réparation du parodonte apical.
 Respect des structures anatomiques apicales permettant d'
établir avec précision les limites terminales de la préparation,
jonction cémento-dentinaire lorsqu‘elles existent.
 Possibilité d'un scellement du système canalaire dense,
hermétique et stable, sans mise en forme artificielle ou exagérée du
canal.
I.5) Principes généraux :
I.6) Critères de réussite clinique
Critères de réussite clinique :
• dent fonctionnelle sur l’arcade.
• absence de tous signes infectieux (fistule, tuméfaction...).
• absence de signe clinique (mobilité, sensibilité à la
percussion/palpation...).
• absence de signe subjectif d’inconfort.
Critères de réussite radiographique :
• disparition ou non-apparition d’une raréfaction osseuse.
• obturation dense, sans manque apparent, allant de l’apex
physiologique de la
• racine (jonction cémento-dentinaire) à son extrémité coronaire.
• absence de desmondontite (espace desmondontale inférieur à
1mm).
• Pour résumer, l’objectif du traitement endodontique est le maintien
durable,
• asymptomatique et fonctionnel de la dent sur l’arcade.
Pulpe:
• Tissu conjonctivo-vasculaire.
on distingue 2 portions :
• la chambre pulpaire : la partie la plus occlusale de la
cavité pulpaire. ses parois sont constituées par la couche la
plus interne de la dentine.
Elle est délimitée par un toit qui est le bord incisif présentant
des projection appelés cornes pulpaires.
Sur les pluri-radiculées, il existe le plancher de la chambre
situé dans la partie cervicale, accompagné d’un orifice
d’ouverture pour chaque canal radiculaire.
• les canaux pulpaires : occupant la zone radiculaire.ils
sont reliés à la chambre pulpaire au niveau des orifices
canalaire, et sortent de la dent via un foramen apical situé prés
de l’apex.
Le nombre et la forme des canaux sont variables selon les
dents.
I.7) Rappel sur l’endodonte :
Configuration canalaire
Weine a proposé une classification de l’anatomie canalaire en 4 types :
• Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seul foramen apical (1-1).
• Type II : deux canaux se rejoignant en un seul canal et présentant une
seule sortie foraminale (2-1).
• Type III : deux canaux distincts, de l’entrée canalaire au foramen apical
(2-2).
• Type IV : un seul canal qui se divise en deux canaux distincts (1-2).
 Classification de Weine :
 Classification de Vertucci :
est plus élaborée et prévoit 8 types :
• Type I : un seul canal avec un seul
orifice et un seul foramen apical (1-1).
• Type II : deux canaux se rejoignant
en un seul canal et présentant une
seule sortie foraminale (2-1).
• Type III : canal unique se divisant en
deux dans la partie moyenne ; les deux
canaux se rejoignent dans le tiers
apical (1-2-1).
• Type IV : deux canaux restant
distincts jusqu’au tiers apical (2-2).
• Type V : un canal se divisant en
deux canaux dans le tiers moyen ou
apical (1-2)
• Type VI : deux canaux se rejoignant
dans le tiers moyen, puis se redivisant
dans le tiers apical (2-1-2).
• Type VII : un seul canal se divisant,
puis se rejoignant et se divisant à
nouveau (1-2-1-2).
• Type VIII : trois canaux restant
distincts jusqu’au tiers apical (3-3).
 Classification de dedeus:
Canal principal : se prolonge le long de la racine dés l’entrée canalaire au
foramen apical.
Canal latéral : émanation du canal principal mettant en
communicationl endodonte et le desmodonte au
niveau des deux
tiers coronnaires de la racine, son axe est souvent
perpendiculaire à l’axe de la dent.
Canal secondaire : naît à partir du canal principal au
niveau du tiers apical, son axe est plutôt oblique
par rapport à celui du canal principal.
Canal accessoire : c’est une branche latérale
du canal secondaire.
Cohen et Burnes ont montré que la complexité de ce système canalaire peut
être l'origine de certaines complications mais également que cette
complexité est à la cause de voies de communications endo-parodontales
qu'il ne faut pas négliger.
Par ailleurs, il a été montré que nous pouvons avoir plusieurs configurations au
sein d'une dent.
Type A : Canal unique.
Type B : Canal unique avec bifurcation
apicale.
Type C: Coalescence de deux entrées
canalaires associée à une bifurcation
apicale.
Type D : Union apicale de deux canaux
en un foramen commun.
Type E : Une racine contenant
deux canaux.
Type F : Canal présentant
une configuration en forme
d'arc de cercle.
 Classification de Cohen et Burnes :
 Classification de CARAMES et APRILE:
Selon la classification de CARAMES et APRILE, la configuration
canalaire peut épouser huit trajectoires différentes.
Ramifications longitudinales (A, B, C, D)
-Type A : canaux parallèles au principal,
-Type B : canaux bifurqués,
-Type C : canaux fusionnés,
-Type D : canaux bifurqués et
fusionnés.
Ramifications collatérales (E, F, G)
-Type E : canaux obliques,
-Type F : canaux intercalaires,
-Type G : canaux récurrents.
Ramifications apicales
-Type h : delta
 Classification de BOURDEAU:
Après une étude histologique BOURDEAU a classé les canaux
endodontiques en 05 catégories :
-Type A : Canaux surnuméraires.
-Type B : Canaux complémentaires.
-Type C : Canaux intercanalaires.
-Type D : Canaux supplémentaires .
-Type E : Canaux deltaïques .
II- Protocole opératoire
II- Protocole opératoire
I. Radiographie préopératoire
II. Anesthésie
III. Reconstitution pré-endodontique
IV. Champs opératoire
V. Réalisation de la cavité d'accès
VI. Repérage et cathétérisme des canaux
VII. Etablissement de la longueur de travail + radiographie de
mensuration
VIII. Mise en forme canalaire
IX. Obturation canalaire
X. Radio de control
Radiographie préopératoire :
* La radiographie pré opératoire, en plus de son rôle
diagnostic apporte des renseignements précieux sur les
variations anatomiques (canaux coudés, canaux
supplémentaires…), les résorptions (internes ou externes), les
calcifications canalaires, les fractures radiculaires parfois, les
lésions parodontales, l’élargissement du desmodonte et
l’existence éventuelle de lésions péri-apicales ou latéro-
radiculaires.
* La radiographie per opératoire :
La radiographie rétro-alvéolaire « lime(s) en place »
reste encore un excellent moyen permettant
l’appréciation des limites apicales des préparations
endocanalaires (détermination de la Longueur de Travail ; LT)
.Bien que pratiquée en Endodontie, la réalisation de la
radiographie peropératoire présente des difficultés réelles à
cause de la présence des instruments Canalaires, des feuilles
de digue des crampons et du cadre.
* La radiographie post opératoire :
Elle est indispensable pour contrôler
immédiatement l’obturation canalaire,
ultime étape du traitement endodontique
et elle permet aussi, par comparaison, de
suivre l’évolution péri-apicale et
parodontale afin de vérifier à moyen et
longs termes la réussite ou l’échec des
traitements endodontiques
Anesthésie :
 L'anesthésie de la dent concernée doit être profonde obtenue
rapidement et dure suffisamment longtemps pour compléter le
traitement dans la séance sans inconfort pour le patient.
 Pour la Deuxième molaire inferieur : Anesthésie Tronculaire
Champ opératoire :
 Ce champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter.
 En endodontie la digue est la plus indiquée.
 Elle favorise les conditions d’asepsie et met la dent à l’abri de
toute contamination salivaire.
 Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des
instruments et produits utilisés mais aussi des déchets engendrés.
 Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité
et l’accessibilité et en favorisant l’ouverture constante de la cavité
buccale.
(1) Template
(2) Digues Medium
(3) Poinçon (pince de
perforation)
(4) Cadre à digue enfants
(5) Cadre à digue adulte
(6) Pince à crampons
(7) Paire de ciseaux
(8) Crampons
III- Cavité d’accès
 La cavité d’accès est la première phase de la préparation canalaire, elle
consiste à réaliser une voie d’accès intra coronaire, de forme, de
dimension et de position bien déterminées qui doit permettre un passage
directe à l’orifice des canaux ainsi qu’une pénétration aisée et sans
contrainte du système canalaire, en direction apicale .
a) Définition :
b) Objectif :
 Supprimer toutes les
interférence coronaires en
créant une ouverture large
conique et sans surplomb.
 Éliminer complètement le
contenu de la chambre
pulpaire.
 l'accès le plus direct
possible des canaux jusqu'à la
limite apicale, sans
interférences occlusales.
 Permettre aux limes
d’accéder au tiers apical sans
interférence avec les
parois coronaires.
 Constituer un réservoir à 4
paroi pour la solution
d’irrigation ainsi que pour
l’obturation temporaire de la
cavité d’accée.
 enfin, la tenue du
pansement provisoire, donc
l'étanchéité de la cavité
endodontique, procurer une
assise convenable au
pansement coronaire
temporaire pendant les inters
c) Principes généraux :
réaliser un certain nombre d’opérations préliminaires avant d’entreprendre la
préparation des cavités :
 Connaître l'anatomie de la dent à traiter et analyser le cliché
radiographique préopératoire de la dent pour connaître l’anatomie
endodontique particulière de la dent
 Etablir un diagnostic précis et un plan de traitement ; et, le plus souvent,
préparer la dent elle-même à l'intervention comme le dit Shilder : " le
prétraitement de la cavité d'accès est l'élimination de toute la carie et de
toutes les restaurations coronaires défectueuses, suivie du remplacement
des parties coronaires manquantes par un ciment solide, une bague de
cuivre ou une bague orthodontique. Le rôle de ce prétraitement est de
permettre la mise en place de la digue, d'éviter l'invasion salivaire lors d'un
traitement endodontique (la salive peut passer sous un amalgame
défectueux), d'éviter à la dent de se casser, d'utiliser des solutions
d'irrigation sans que le patient ait un mauvais goût dans la bouche, de
permettre la réalisation d'une bonne cavité d'accès "..
D) Instrumentation
1- plateau standard
2-Les fraises :
fraise boule diamantée: pour
l’ouverture de la cavité d’accès
Fraise tronconique: elle est utilisée
pour élargir l’ouverture déjà réalisée par
la première fraise boule.
fraise boule en carbure de tungstène
à long col : permet de dégager la vision
du champ opératoire
une fraise endo z (Zekrya Endo) : à
lame active, elle permet d’élargir et de
finir la cavité tout en évitant une action
iatrogène par sa pointe mousse
Les sondes :
sonde N° 17: Sert à contrôler la
suppression complète du toit
pulpaire, et la mise de dépouille
parois dentinaire
sonde N° 16 : Repérage des
entrées canalaire
sonde de Rhein : comme la 16
Les inserts Ultra-Sonores :
Montés sur des pièces à main
ultrasonores
piézo-életrique (utilisés pour supprimer
les calcifications dans la chambre
pulpaire )
Les inserts Sonores :
Initialement mis au point pour réaliser
des cavités à minima en OC , ils
s’avèrent très utiles en endodontie
Les forets :
Ces instruments permettent un marquage des orifices coronaires en
pointant l’entrée canalaire et en effectuant un mouvement de
brossage au retrait contre la paroi. Ce foret correspond à la
combinaison des forets de Gates conventionnels n° 1, 2, 3 et 4. Il ne
doit pas être utilisé comme instrument de mise en forme
intracanalaire.
 forets X-Gates:
Les forets de Gates® sont de forme elliptique Ils ont une section
en triple U avec des méplats radians et une pointe mousse. Ils
existent en 15 mm et 19 mm de longueur, les plus courts bénéficiant
d’un accés facilité aux dents postérieures. Ils existent en six diamètres
différents, numérotés de 1 à 6 de 0,5 mm à 1,5 mm de diamètre. La
vitesse de rotation préconisée pour ces forets est de 600 t/min à 800
t/min
 forets Largo:
Les forets Largo® présentent des parois coupantes parallèles.
Ils sont disponibles sur le marché avec ou sans pointe mousse.
Ils restent plus rigides et plus agressifs que les forets précédents.
Ils existent également en six diamètres différents, numérotés de1à6
de 0,7 mm à 1,7 mm de diamètre. La vitesse de rotation préconisée
pour ces forets est de 1 000 t/min à1 200 t/min.
 1 : Matérialisation du toit pulpaire sur la face
d’accès : il est donc nécessaire de pouvoir
matérialiser sur la face occlusale (ou palatine)
la projection .
 2 : Création d’une CA occlusale ( ou palatine)
: La forme générale de cette cavité correspond
a celle de la cavité idéale , elle doit englober
les projections des cornes pulpaire sur la face
occlusale .
 3 :Approfondissement :La cavité occlusale est
approfondie en « masse » avec la même fraise
orienté en direction de la CP jusqu’à obtenir
une effraction de la pulpe.
E) Les étapes de réalisation de la CA
4 :Suppression du plafond pulpaire : a
l’aide d’une fraise boule a long col
utilisée à vitesse lente et sous spray (
travaille en retrait ) ou par une fraise
Endo Z sans risque de perforation
5: Finition de la cavité d’accès : mise
de dépouille et la régularisation des
parois , l’opérateur doit être capable
de voir toutes les entrées canalaires
et les parois de la CA sont bien lissées
.
IV. La cavité sur la 2 molaires inferieur
Caractéristiques:
 Longueur moyenne de la dent: 20 mm
 Nombre de racines: 3 ( 1 %); 2 (84 %); 1 (15%)
 Nombres de canaux: 4 ( 7 %); 3 (77 %) ; 2 (13%) ;
1(3%)
 Canaux latéraux : Occasionnels Delta apical:
Fréquent (racine mésiale)
IV.1) Rappel anatomique de La deuxième molaire
mandibulaire
Racine distaleRacine mésial
Nombre de canaux: 1 (13 %) ; 2 (87 %)
Nombre de foramens apicaux: 1 (40 %) ;
2 (60 %)
Foramen apical à 0-1 mm de l'apex: 80 %
Foramen apical à 1-2 mm de l'apex: 20 %
Diamètre du canal à 1 mm de l'apex:
0,15-0,4 mm
Diamètre du canal à 2 mm de l'apex: 0,2-
1 mm
Diamètre du canal à 3 mm de l'apex: 0,2-
1,9 mm
Diamètre du canal à 5 mm de l'apex: 0,3-
2,8 mm
Nombre de canaux: 1 (93 %) ; 2( 7 %)
Nombre de foramens apicaux: 1 (97
%) ; 2( 3 %)
Foramen apical à 0-1 mm de l'apex: 65
%
Foramen apical à 1-2 mm de l'apex: 35
%
Diamètre du canal à 1 mm de l'apex:
0,25-0,6 mm
Diamètre du canal à 2 mm de l'apex:
0,25-1 mm
Diamètre du canal à 3 mm de l'apex:
0,35-1,8 mm
Diamètre du canal à 5 mm de l'apex:
0,4-2,6 mm
Pourcentage de trouver certain types de canaux selon la
configuration de Vertucci :
Type I
(%)
Type II
(%)
Type III
(%)
Type IV
(%)
Type V
(%)
Type VI
(%)
Type VII
(%)
Type VIII
(%)
Mesial 27.3 19.11 2.73 48.23 0.91 / / /
Distal 82.81 2.73 / 11.83 0.91 / / /
Courone
Face V
 Comme pour la première molaire , le countour
est également trapézoidal . La dimension
occluso-cervicale et le diamètre mésiodistal
sont cependant plus court
 Le contour occlusal est partagé en deux
portions a peu près équivalentes par le sillon
vestibulaire . Les deux cuspides sont
sensiblement de hauteur identique
 Le diamètre mésiodistal de la cuspide
mésiovestibulaire est le plus grand que le
diamètre mésiodistal de la cuspide
distovestibulaire .
 Le contour mésial est similaire a
celui de la permière molaire
Le contour distal est le plus convexe
que celui de la première molaire
 La ligne cervicale est sensiblement
similaire a celle de la première
molaire
La créte cervicale présente un méme
aspect .son importance est plus
marquée dans le secteur mésial
Face linguale
 Elle se différencie de la première
molaire par une dimension occluso-
cervicale plus court et des faces
proximales a peine visible a
l’observation par la face linguale .
 La similitude avec la vue lingual de
la première molaire est très
marquée
 Les contours proximaux sont
moins convergents en direction de
la ligne cervicale
Face mésiale
 Les dimension coronaires de la
face mésiale sont réduites
 Une partie importante de la face
occlusale est visible sous cet
aspect
 Les versants centraux des
quatre
cuspides sont visibles
 Le sillon marginale mésial est
court et plus profond
 le contour vestibulaire est présente une
convexité cervicale très prononcée . Le
maximum de convexité se situe dans le tiers
cervicale
 La concavité dans le tiers médian du contour
vestibulaire est généralement absente .
L’inclinaison linguale du contour vestibulaire est
légèrement plus accentuée
 Le maximum de convexité du contour lingual se
situe dans le tiers occlusal
 La ligne cervicale est quelquefois convexe en
direction de la face occlusale
 la surface mésiale est plus particulièrement
convexe dans tous les sens .
 La zone proximale de contact se situe dans le
tiers médian tant dans le sens vestibulolingual
que dans le sens occlusocervical
face distale :
la cuspide distale est absente
la face vestibulaire est
beaucoup moins visible
la surface distale est presque
aussi étendue que la surface
mésiale
la zone proximale de contact
est centrée sur la face distale
Face occlusale :
 le contour générale est rectangulaire
dans le sens vestibulolingual .
 Le plus grand diamètre se situe au
niveau des cuspides mésiales
 Au moins deux tiers de la face
vestibulaire sont visible a l’observation
par la face occlusale : cela est
caractéristique des molaire mandibulaire
du coté opposé .
 Le tiers occlusal de la face linguale est
visible
 Le contour lingual est du même
dimension que le contour vestibulaire
 Les contours proximaux sont également
de même longueur
 L’aire occlusale est de contour rectangulaire
. Elle présente quatre cuspides : les
cuspides mésiales ont un diamètre
mésiodistal plus grand que les distales
 Deux descriptions des versants centraux
sont possibles :
 Les cuspides mésiales convergent pour
former une crête transverse alors que les
cuspides distale s’orientent de maniéré
différente vers le sillon distal
 Deux crêtes transverses et parallèles vont
des cuspide vestibulaires aux cuspide
linguales ; les quatre versants centraux
convergent vers le centre géométrique de
l’aire occlusale
 On retrouve les même caractéristique au
niveau des crête marginales . Du fait de
l’absence de cuspide distale , la crête
marginale distale parfais plus développée
 La fosse centrale présente des structures
qui sont superposables a la fosse décrit
sur la première molaire
 Le puits centrale est le plus profond . Il
est localisé au centre de l’aire occlusale .
Il est le point de rencontre de trois sillons
:
- le sillon vestibulaire
- le sillon lingual
- le sillon central
 La fossette mésiale est également
triangulaire mais peut profond . Elle est
limitée par le versant central de la crête
marginale distale et par le pan distale du
versant central de la cuspide
distovestibulaire et de la cuspide
distolinguale
 le puits mésial , moins profond que le
puits central , est le point de jonction
de quatre sillons :
- le sillon centrale (partie mesiale )
- le sillon mésio-vestibulaire
- le sillon mésio-lingual
- le sillon marginale mésiale
 Le puits distal est le point de réunion
de quatre sillons :
- le sillon centrale
- le sillon distovestibulaire
- le sillon disto-lingual
- le sillon marginale distale
Racine
Face V
 Elles sont aux nombre de deux :
une racine mésial et une racine
distale
 Ces racine présentent un troc
radiculaire commun , mais elles
sont moins séparées l’une de
l’autre que celle de la première
molaire .
 Les racine sont en général
relativement étroites dans le sens
mésiodistal .
 Leur inclinaison vers la face
distale est plus prononcée .
Face linguale
 les racines présentent une forte
inclinaison distale
Face mésial
La racine mésiale est le plus
étroite dans le sens
vestibulolingual et plus pointue a
son éxtimité apicale que celle de la
première molaire
Face distale :
La racine distale est nettement
plus étroite que sur la première
molaire
la racine distale présente un apex
pointu
IV.2) Etapes de réalisation
Étape primordiale consiste à dessiner les points d’
élections sur la couronne dentaire et à l’aide d’une fraise
boule diamantée, les limites de la cavité d’accés. Le
praticien est appelé à connaitre le dessin correspondant
à chaque dent , ce dessin constitue la projection de la
chambre pulpaire sur la surface externe de la couronne .
.
 Première étape : Matérialisation
 Les sillons intercuspidiens
vestibulaires et lingual ne
sont pas l’un en face de
l’autre, le premier étant plus
mésial.
 La zone délimitée par ces
deux sillons est appelée «
zone neutre ».
 La corne pulpaire distale est
située dans cette zone.
 La surface occlusale
développée par les cuspides
vestibulaires est plus
importante que celle des
cuspides linguales; Le sillon
principal n’est donc pas au
milieu de la dent, il est déporté
en lingual.
 La corne pulpaire distale est
placée à l’intersection de l’axe
matérialisant (le milieu de la
dent) et la zone neutre.
 La corne pulpaire mésiolinguale est
située à proximité de la fossette
marginale mésiale.
 On trace un axe passant par la
corne pulpaire ML et parallèle à la
face mésiale de la dent.
 La corne MV est placée sur cet axe,
sous la pointe cuspidienne du
même nom.
 Les cornes pulpaires étant
localisées, la forme de contour de la
cavité d’accès se dessine
naturellement.
 Première étape : Matérialisation
ElIe englobe les projections
des cornes pulpaires sur la
face occlusale, Cette cavité
idéale est dessinée avec une
fraise boule diamantée sur la
face d'accès de la dent .
 Approfondissement de la cavité
L’approfondissement de la cavité
doit se faire en direction du
plafond de la chambre pulpaire .
deux orientations sont à prendre
en considération :
- l’axe dans le sens mésio-distal .
- l’axe dans le sens vestibulo-
lingual, ou l’inclinaison linguale de
la couronne ne doit pas être
négligée .
 Suppression du plafond pulpaire
après une fois l’effraction
pulpaire effectuée la voie
d'accès à la chambre
pulpaire est élargie, par
suppression
du plafond pulpaire et des
surplombs dentinaires
À l’aide de la fraise boule
long cône .
 finition de la cavité d’accès
La cavité terminée doit :
- Avoir été réalisée a minima
avec un souci d’économie de
tissu dentaire ;
- Permettre à l’opérateur de voir
toutes les entrées canalaires
sans avoir à bouger le miroir
- présenter des parois lisses.
- fournir des repères fiables
pour le positionnement des
stops en silicones des
instruments de mise en forme
canalaire.
 Le cathétérisme est une
exploration active du système
canalaire.
 L'exploration initiale va permettre
le repérage tactile de certaines
anomalies canalaires :
"calcifications, dédoublement " et
déterminer trajectoire générale du
canal.
 Après exploration, la pénétration
initiale cherche à atteindre les
limites apicales choisies pour
déterminer la longueur de travail.
 Le cathétérisme peut se faire
avec une lime K vu sa grande
flexibilité ou avec des instruments
spécifiques dits de pénétration
initiale ; MMC et MME.
Cathétérisme
Le but est de connaître la
distance entre le point de
référence et le foramen(2
points l’un est coronaire
choisie par le praticien et l
autre apical situé a la
jonction cemento-
dentinaire)
Il ne faut pas confondre
entre apex et foramen.
Longueur de travail
Irrigation:
 Afin d'assurer une détersion complète
des parois de la cavité, une irrigation
Prolongée à l'hypochlorite de sodium
est pratiquée. Cette irrigation étant
couplée à une aspiration.
 Un séchage soigneux de la cavité, au
moyen d'un coton stérile et non par
afflux d'air, est pratiqué.
 Nous assurons ainsi une bonne vision
de l'entrée des différents canaux en
remarquant une coloration plus foncée
que la dentine avoisinante .
IV.3) Contrôle de la cavité
 Visuel: la création de la cavité d'accès doit
permettre de repérer visuellement les entrées
canalaires dans la plupart des cas.
 la sonde no 17: vérifier qu'on n'a pas laissé de
contre-dépouilles au niveau du plafond pulpaire, où du
tissu pulpaire pourrait rester accroché et
compromettre ainsi le succès du traitement
endodontique, faire les rectifications nécessaires .
 Avec une sonde de Rhein: vérifier
l'accessibilité des canaux et l'orientation, là aussi, afin
de rectifier si nécessaire.
IV.4) Les erreurs à éviter :
La réalisation de la cavité d'accès est une étape indispensable pour la réussite
de notre traitement. Pourtant, il arrive que sa réalisation soit entachée
d'erreurs. C'est pourquoi, nous allons décrire les plus fréquentes et celles
qui sont à éviter. Nous distinguerons:
 la perforation de la face proximale
 les ouvertures insuffisantes
 Les ouvertures exagérées
 Les butées : elles se produisent sur des dents à pulpe réduite ou rétractées
 La perforation de face vestibulaire.
 Perforation du plancher pulpaire
La proximité
plancher-plafond
Les pulpolithes Les canaux
supplémentaires
Perforation de
tiers cervical
Perforation du
plancher
Ouverture
inssuffisante
Perforation de
tiers cervical
IV.5) Les difficultés rencontrées :
 La proximité plancher-plafond: Il s'agit de dents
présentant une dentine tertiaire (réactionnelle) très
importante. L'espace pulpaire est très réduit, le plafond
rejoint le plancher en son centre, plancher et plafond
sont généralement d'une minceur non détectable à la
radiographie.
 Les pulpolithes : Il s'agit de calcifications en îlots ou de
deux ou trois calculs voire un seul, massif, obstruant
partiellement ou totalement la chambre pulpaire.
 Les canaux supplémentaires: La cavité d'accès devra
subir une extension afin de trouver ces canaux.
Conclusion
 Il n’existe pas de forme de CAE Universel ,
admise pour tout les dents d’un même groupe
, mais une CA adaptée a chaque dent . Cette
CA est dictée par l’anatomie interne
 la réalisation de la voie d’abord doit se baser
sur des connaissance fondamentale et un
analyse attentive de cas .
 elle doit se faire pour assurer un accès visuel
et instrumental tout en respectant ce qui reste
de capital tissulaire ,
V- Bibliographie
HAS : traitement endodontique novembre 2008
British Dental Journal 197, 379 - 383 (2004)
Hess, W. The Anatomy of the Root Canals of the Teeth
of the Permanent Dentition. 1925.
Conservatrice Dentistry and Endodontic Jouranal,
January-June 2016
Salah DJEFFEL : DE LA CAVITE D'ACCES A
L'OBTURATION CANALAIRE: RECHERCHE D'UN
CONCEPT ERGONOMIQUE 2001
Cours Anatomie Dentaire Dr.Khlaifia 2 EM Ann Chir-
Dent
www.lescoursdentaire.info
 Faculté de Médecine Pharmacie et d’Odontologie,
Université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal

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Traitement endodontique : cavité d’accès

  • 1. Université Ferhat Abbas Sétif Faculté de médecine Département de chirurgie dentaire Laboratoire d’Odontologie Conservatrice et d’Endodontie Année universitaire 2015-2016 « Cavité d’accès endodontique de la deuxième molaire inferieur » Réaliser par : - Dahili Ahmed
  • 2. Plan du travail I. Le traitement endodontique 1) Introduction 2) Définition 3) Objectifs 4) Indication et contre indication 5) Principes généraux 6) Critère de réussite 7) Rappel sur l’endodonte II. Protocole opératoire III. Cavité d’accès 1) Définition 2) Objectifs 3) Principes généraux 4) Instrumentation 5) les étapes IV. La cavité sur la 2 molaires inferieur 1) Rappel Anatomie 2) Etapes de réalisation 3) Control 4) Erreurs 5) Les difficultés rencontrées V. Conclusion
  • 3. I- Le traitement endodontique
  • 4.  L'endodontie est l'une des disciplines exercées dans notre profession et possède la particularité de se situer au carrefour de toutes les autres.  C'est une thérapeutique complexe avec un protocole bien défini. Sa pratique impose rigueur et méthode, des procédés qui se font étape par étape, ainsi que l'emploi d'un grand nombre d'instruments.  La réalisation de la cavité d’accès est considérée comme la première étape d’un traitement endodontique. I.1) INTRODUCTION :
  • 5. Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui consiste à traiter les maladies de la pulpe et du périapex ainsi à transformer une dent pathologique en une entité saine, asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade, s'appliquant de l'extrémité coronaire à l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou d'une racine dentaire. I.2)Définition
  • 6. a) éliminer ce qui reste de tissus vivant infectés ou potentiellement infectés à l'intérieur de la dent (pulpe dentaire) b) bien nettoyer l'intérieur de cette dent, par une action mécanique : grattage de la surface intérieure des canaux pulpaires (à l'aide de limes endodontiques manuelles ou mécaniques), associée à une action chimique : irrigation avec de l'hypochlorite de sodium (eau de javel diluée à 3 %), qui est le désinfectant le plus efficace. c) mettre en forme la lumière canalaire jusqu'au foramen apical, à l'aide de limes manuelles ou de limes mécanisées afin que la solution d'irrigation pénètre partout. d) sécher le système canalaire e) réaliser l'obturation canalaire I.3) Objectifs
  • 7. I.4) Indications et Contre-indication : Indication  Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou radiographiques de parodontite apicale  Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes : pronostic défavorable de la vitalité pulpaire, probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire n’autorisant pas le coiffage direct, amputation radiculaire ou hémisection.  La restauration prothétique  Les fractures coronaires ou corono- radiculaires compliquées avec atteinte pulpaire et les fractures radiculaires avec complication pulpaire, à condition que les deux fragments soient parfaitement alignés Contre-indication  contre-indications médicales :  formelle : patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée ;  relative : patient à haut risque d’endocardite infectieuse quand la dent est vivante et patient à risque moins élevé d’endocardite infectieuse, si les 3 conditions: champ opératoire étanche (digue), totalité de l’endodonte accessible, et réalisation en une seule séance ne sont pas remplies .  dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable .  dent avec un support parodontal insuffisant.
  • 8. principes au concept de la préparation canalaire défini par LAURICHESSE  permettre le débridement et le parage efficaces, qui conditionnent la désinfection de tout le système canalaire et se concrétisent par l'ampliation.  Suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales, dont la plus dangereuse reste le déplacement du foramen apical.  Respect des structures biologiques favorisant les mécanismes normaux des tissus de réparation du parodonte apical.  Respect des structures anatomiques apicales permettant d' établir avec précision les limites terminales de la préparation, jonction cémento-dentinaire lorsqu‘elles existent.  Possibilité d'un scellement du système canalaire dense, hermétique et stable, sans mise en forme artificielle ou exagérée du canal. I.5) Principes généraux :
  • 9. I.6) Critères de réussite clinique Critères de réussite clinique : • dent fonctionnelle sur l’arcade. • absence de tous signes infectieux (fistule, tuméfaction...). • absence de signe clinique (mobilité, sensibilité à la percussion/palpation...). • absence de signe subjectif d’inconfort. Critères de réussite radiographique : • disparition ou non-apparition d’une raréfaction osseuse. • obturation dense, sans manque apparent, allant de l’apex physiologique de la • racine (jonction cémento-dentinaire) à son extrémité coronaire. • absence de desmondontite (espace desmondontale inférieur à 1mm). • Pour résumer, l’objectif du traitement endodontique est le maintien durable, • asymptomatique et fonctionnel de la dent sur l’arcade.
  • 10. Pulpe: • Tissu conjonctivo-vasculaire. on distingue 2 portions : • la chambre pulpaire : la partie la plus occlusale de la cavité pulpaire. ses parois sont constituées par la couche la plus interne de la dentine. Elle est délimitée par un toit qui est le bord incisif présentant des projection appelés cornes pulpaires. Sur les pluri-radiculées, il existe le plancher de la chambre situé dans la partie cervicale, accompagné d’un orifice d’ouverture pour chaque canal radiculaire. • les canaux pulpaires : occupant la zone radiculaire.ils sont reliés à la chambre pulpaire au niveau des orifices canalaire, et sortent de la dent via un foramen apical situé prés de l’apex. Le nombre et la forme des canaux sont variables selon les dents. I.7) Rappel sur l’endodonte :
  • 11. Configuration canalaire Weine a proposé une classification de l’anatomie canalaire en 4 types : • Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seul foramen apical (1-1). • Type II : deux canaux se rejoignant en un seul canal et présentant une seule sortie foraminale (2-1). • Type III : deux canaux distincts, de l’entrée canalaire au foramen apical (2-2). • Type IV : un seul canal qui se divise en deux canaux distincts (1-2).  Classification de Weine :
  • 12.  Classification de Vertucci : est plus élaborée et prévoit 8 types : • Type I : un seul canal avec un seul orifice et un seul foramen apical (1-1). • Type II : deux canaux se rejoignant en un seul canal et présentant une seule sortie foraminale (2-1). • Type III : canal unique se divisant en deux dans la partie moyenne ; les deux canaux se rejoignent dans le tiers apical (1-2-1). • Type IV : deux canaux restant distincts jusqu’au tiers apical (2-2). • Type V : un canal se divisant en deux canaux dans le tiers moyen ou apical (1-2) • Type VI : deux canaux se rejoignant dans le tiers moyen, puis se redivisant dans le tiers apical (2-1-2). • Type VII : un seul canal se divisant, puis se rejoignant et se divisant à nouveau (1-2-1-2). • Type VIII : trois canaux restant distincts jusqu’au tiers apical (3-3).
  • 13.  Classification de dedeus: Canal principal : se prolonge le long de la racine dés l’entrée canalaire au foramen apical. Canal latéral : émanation du canal principal mettant en communicationl endodonte et le desmodonte au niveau des deux tiers coronnaires de la racine, son axe est souvent perpendiculaire à l’axe de la dent. Canal secondaire : naît à partir du canal principal au niveau du tiers apical, son axe est plutôt oblique par rapport à celui du canal principal. Canal accessoire : c’est une branche latérale du canal secondaire.
  • 14. Cohen et Burnes ont montré que la complexité de ce système canalaire peut être l'origine de certaines complications mais également que cette complexité est à la cause de voies de communications endo-parodontales qu'il ne faut pas négliger. Par ailleurs, il a été montré que nous pouvons avoir plusieurs configurations au sein d'une dent. Type A : Canal unique. Type B : Canal unique avec bifurcation apicale. Type C: Coalescence de deux entrées canalaires associée à une bifurcation apicale. Type D : Union apicale de deux canaux en un foramen commun. Type E : Une racine contenant deux canaux. Type F : Canal présentant une configuration en forme d'arc de cercle.  Classification de Cohen et Burnes :
  • 15.  Classification de CARAMES et APRILE: Selon la classification de CARAMES et APRILE, la configuration canalaire peut épouser huit trajectoires différentes. Ramifications longitudinales (A, B, C, D) -Type A : canaux parallèles au principal, -Type B : canaux bifurqués, -Type C : canaux fusionnés, -Type D : canaux bifurqués et fusionnés. Ramifications collatérales (E, F, G) -Type E : canaux obliques, -Type F : canaux intercalaires, -Type G : canaux récurrents. Ramifications apicales -Type h : delta
  • 16.  Classification de BOURDEAU: Après une étude histologique BOURDEAU a classé les canaux endodontiques en 05 catégories : -Type A : Canaux surnuméraires. -Type B : Canaux complémentaires. -Type C : Canaux intercanalaires. -Type D : Canaux supplémentaires . -Type E : Canaux deltaïques .
  • 18. II- Protocole opératoire I. Radiographie préopératoire II. Anesthésie III. Reconstitution pré-endodontique IV. Champs opératoire V. Réalisation de la cavité d'accès VI. Repérage et cathétérisme des canaux VII. Etablissement de la longueur de travail + radiographie de mensuration VIII. Mise en forme canalaire IX. Obturation canalaire X. Radio de control
  • 19. Radiographie préopératoire : * La radiographie pré opératoire, en plus de son rôle diagnostic apporte des renseignements précieux sur les variations anatomiques (canaux coudés, canaux supplémentaires…), les résorptions (internes ou externes), les calcifications canalaires, les fractures radiculaires parfois, les lésions parodontales, l’élargissement du desmodonte et l’existence éventuelle de lésions péri-apicales ou latéro- radiculaires. * La radiographie per opératoire : La radiographie rétro-alvéolaire « lime(s) en place » reste encore un excellent moyen permettant l’appréciation des limites apicales des préparations endocanalaires (détermination de la Longueur de Travail ; LT) .Bien que pratiquée en Endodontie, la réalisation de la radiographie peropératoire présente des difficultés réelles à cause de la présence des instruments Canalaires, des feuilles de digue des crampons et du cadre.
  • 20. * La radiographie post opératoire : Elle est indispensable pour contrôler immédiatement l’obturation canalaire, ultime étape du traitement endodontique et elle permet aussi, par comparaison, de suivre l’évolution péri-apicale et parodontale afin de vérifier à moyen et longs termes la réussite ou l’échec des traitements endodontiques
  • 21. Anesthésie :  L'anesthésie de la dent concernée doit être profonde obtenue rapidement et dure suffisamment longtemps pour compléter le traitement dans la séance sans inconfort pour le patient.  Pour la Deuxième molaire inferieur : Anesthésie Tronculaire
  • 22. Champ opératoire :  Ce champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter.  En endodontie la digue est la plus indiquée.  Elle favorise les conditions d’asepsie et met la dent à l’abri de toute contamination salivaire.  Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés mais aussi des déchets engendrés.  Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité et en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale. (1) Template (2) Digues Medium (3) Poinçon (pince de perforation) (4) Cadre à digue enfants (5) Cadre à digue adulte (6) Pince à crampons (7) Paire de ciseaux (8) Crampons
  • 24.  La cavité d’accès est la première phase de la préparation canalaire, elle consiste à réaliser une voie d’accès intra coronaire, de forme, de dimension et de position bien déterminées qui doit permettre un passage directe à l’orifice des canaux ainsi qu’une pénétration aisée et sans contrainte du système canalaire, en direction apicale . a) Définition :
  • 25. b) Objectif :  Supprimer toutes les interférence coronaires en créant une ouverture large conique et sans surplomb.  Éliminer complètement le contenu de la chambre pulpaire.  l'accès le plus direct possible des canaux jusqu'à la limite apicale, sans interférences occlusales.  Permettre aux limes d’accéder au tiers apical sans interférence avec les parois coronaires.  Constituer un réservoir à 4 paroi pour la solution d’irrigation ainsi que pour l’obturation temporaire de la cavité d’accée.  enfin, la tenue du pansement provisoire, donc l'étanchéité de la cavité endodontique, procurer une assise convenable au pansement coronaire temporaire pendant les inters
  • 26. c) Principes généraux : réaliser un certain nombre d’opérations préliminaires avant d’entreprendre la préparation des cavités :  Connaître l'anatomie de la dent à traiter et analyser le cliché radiographique préopératoire de la dent pour connaître l’anatomie endodontique particulière de la dent  Etablir un diagnostic précis et un plan de traitement ; et, le plus souvent, préparer la dent elle-même à l'intervention comme le dit Shilder : " le prétraitement de la cavité d'accès est l'élimination de toute la carie et de toutes les restaurations coronaires défectueuses, suivie du remplacement des parties coronaires manquantes par un ciment solide, une bague de cuivre ou une bague orthodontique. Le rôle de ce prétraitement est de permettre la mise en place de la digue, d'éviter l'invasion salivaire lors d'un traitement endodontique (la salive peut passer sous un amalgame défectueux), d'éviter à la dent de se casser, d'utiliser des solutions d'irrigation sans que le patient ait un mauvais goût dans la bouche, de permettre la réalisation d'une bonne cavité d'accès "..
  • 28. 2-Les fraises : fraise boule diamantée: pour l’ouverture de la cavité d’accès Fraise tronconique: elle est utilisée pour élargir l’ouverture déjà réalisée par la première fraise boule. fraise boule en carbure de tungstène à long col : permet de dégager la vision du champ opératoire une fraise endo z (Zekrya Endo) : à lame active, elle permet d’élargir et de finir la cavité tout en évitant une action iatrogène par sa pointe mousse
  • 29. Les sondes : sonde N° 17: Sert à contrôler la suppression complète du toit pulpaire, et la mise de dépouille parois dentinaire sonde N° 16 : Repérage des entrées canalaire sonde de Rhein : comme la 16
  • 30. Les inserts Ultra-Sonores : Montés sur des pièces à main ultrasonores piézo-életrique (utilisés pour supprimer les calcifications dans la chambre pulpaire ) Les inserts Sonores : Initialement mis au point pour réaliser des cavités à minima en OC , ils s’avèrent très utiles en endodontie
  • 31. Les forets : Ces instruments permettent un marquage des orifices coronaires en pointant l’entrée canalaire et en effectuant un mouvement de brossage au retrait contre la paroi. Ce foret correspond à la combinaison des forets de Gates conventionnels n° 1, 2, 3 et 4. Il ne doit pas être utilisé comme instrument de mise en forme intracanalaire.  forets X-Gates: Les forets de Gates® sont de forme elliptique Ils ont une section en triple U avec des méplats radians et une pointe mousse. Ils existent en 15 mm et 19 mm de longueur, les plus courts bénéficiant d’un accés facilité aux dents postérieures. Ils existent en six diamètres différents, numérotés de 1 à 6 de 0,5 mm à 1,5 mm de diamètre. La vitesse de rotation préconisée pour ces forets est de 600 t/min à 800 t/min  forets Largo: Les forets Largo® présentent des parois coupantes parallèles. Ils sont disponibles sur le marché avec ou sans pointe mousse. Ils restent plus rigides et plus agressifs que les forets précédents. Ils existent également en six diamètres différents, numérotés de1à6 de 0,7 mm à 1,7 mm de diamètre. La vitesse de rotation préconisée pour ces forets est de 1 000 t/min à1 200 t/min.
  • 32.
  • 33.  1 : Matérialisation du toit pulpaire sur la face d’accès : il est donc nécessaire de pouvoir matérialiser sur la face occlusale (ou palatine) la projection .  2 : Création d’une CA occlusale ( ou palatine) : La forme générale de cette cavité correspond a celle de la cavité idéale , elle doit englober les projections des cornes pulpaire sur la face occlusale .  3 :Approfondissement :La cavité occlusale est approfondie en « masse » avec la même fraise orienté en direction de la CP jusqu’à obtenir une effraction de la pulpe. E) Les étapes de réalisation de la CA
  • 34. 4 :Suppression du plafond pulpaire : a l’aide d’une fraise boule a long col utilisée à vitesse lente et sous spray ( travaille en retrait ) ou par une fraise Endo Z sans risque de perforation 5: Finition de la cavité d’accès : mise de dépouille et la régularisation des parois , l’opérateur doit être capable de voir toutes les entrées canalaires et les parois de la CA sont bien lissées .
  • 35. IV. La cavité sur la 2 molaires inferieur
  • 36. Caractéristiques:  Longueur moyenne de la dent: 20 mm  Nombre de racines: 3 ( 1 %); 2 (84 %); 1 (15%)  Nombres de canaux: 4 ( 7 %); 3 (77 %) ; 2 (13%) ; 1(3%)  Canaux latéraux : Occasionnels Delta apical: Fréquent (racine mésiale) IV.1) Rappel anatomique de La deuxième molaire mandibulaire
  • 37. Racine distaleRacine mésial Nombre de canaux: 1 (13 %) ; 2 (87 %) Nombre de foramens apicaux: 1 (40 %) ; 2 (60 %) Foramen apical à 0-1 mm de l'apex: 80 % Foramen apical à 1-2 mm de l'apex: 20 % Diamètre du canal à 1 mm de l'apex: 0,15-0,4 mm Diamètre du canal à 2 mm de l'apex: 0,2- 1 mm Diamètre du canal à 3 mm de l'apex: 0,2- 1,9 mm Diamètre du canal à 5 mm de l'apex: 0,3- 2,8 mm Nombre de canaux: 1 (93 %) ; 2( 7 %) Nombre de foramens apicaux: 1 (97 %) ; 2( 3 %) Foramen apical à 0-1 mm de l'apex: 65 % Foramen apical à 1-2 mm de l'apex: 35 % Diamètre du canal à 1 mm de l'apex: 0,25-0,6 mm Diamètre du canal à 2 mm de l'apex: 0,25-1 mm Diamètre du canal à 3 mm de l'apex: 0,35-1,8 mm Diamètre du canal à 5 mm de l'apex: 0,4-2,6 mm
  • 38. Pourcentage de trouver certain types de canaux selon la configuration de Vertucci : Type I (%) Type II (%) Type III (%) Type IV (%) Type V (%) Type VI (%) Type VII (%) Type VIII (%) Mesial 27.3 19.11 2.73 48.23 0.91 / / / Distal 82.81 2.73 / 11.83 0.91 / / /
  • 39.
  • 40. Courone Face V  Comme pour la première molaire , le countour est également trapézoidal . La dimension occluso-cervicale et le diamètre mésiodistal sont cependant plus court  Le contour occlusal est partagé en deux portions a peu près équivalentes par le sillon vestibulaire . Les deux cuspides sont sensiblement de hauteur identique  Le diamètre mésiodistal de la cuspide mésiovestibulaire est le plus grand que le diamètre mésiodistal de la cuspide distovestibulaire .
  • 41.  Le contour mésial est similaire a celui de la permière molaire Le contour distal est le plus convexe que celui de la première molaire  La ligne cervicale est sensiblement similaire a celle de la première molaire La créte cervicale présente un méme aspect .son importance est plus marquée dans le secteur mésial
  • 42. Face linguale  Elle se différencie de la première molaire par une dimension occluso- cervicale plus court et des faces proximales a peine visible a l’observation par la face linguale .  La similitude avec la vue lingual de la première molaire est très marquée  Les contours proximaux sont moins convergents en direction de la ligne cervicale
  • 43. Face mésiale  Les dimension coronaires de la face mésiale sont réduites  Une partie importante de la face occlusale est visible sous cet aspect  Les versants centraux des quatre cuspides sont visibles  Le sillon marginale mésial est court et plus profond
  • 44.  le contour vestibulaire est présente une convexité cervicale très prononcée . Le maximum de convexité se situe dans le tiers cervicale  La concavité dans le tiers médian du contour vestibulaire est généralement absente . L’inclinaison linguale du contour vestibulaire est légèrement plus accentuée  Le maximum de convexité du contour lingual se situe dans le tiers occlusal  La ligne cervicale est quelquefois convexe en direction de la face occlusale  la surface mésiale est plus particulièrement convexe dans tous les sens .  La zone proximale de contact se situe dans le tiers médian tant dans le sens vestibulolingual que dans le sens occlusocervical
  • 45. face distale : la cuspide distale est absente la face vestibulaire est beaucoup moins visible la surface distale est presque aussi étendue que la surface mésiale la zone proximale de contact est centrée sur la face distale
  • 46. Face occlusale :  le contour générale est rectangulaire dans le sens vestibulolingual .  Le plus grand diamètre se situe au niveau des cuspides mésiales  Au moins deux tiers de la face vestibulaire sont visible a l’observation par la face occlusale : cela est caractéristique des molaire mandibulaire du coté opposé .  Le tiers occlusal de la face linguale est visible  Le contour lingual est du même dimension que le contour vestibulaire  Les contours proximaux sont également de même longueur
  • 47.  L’aire occlusale est de contour rectangulaire . Elle présente quatre cuspides : les cuspides mésiales ont un diamètre mésiodistal plus grand que les distales  Deux descriptions des versants centraux sont possibles :  Les cuspides mésiales convergent pour former une crête transverse alors que les cuspides distale s’orientent de maniéré différente vers le sillon distal  Deux crêtes transverses et parallèles vont des cuspide vestibulaires aux cuspide linguales ; les quatre versants centraux convergent vers le centre géométrique de l’aire occlusale  On retrouve les même caractéristique au niveau des crête marginales . Du fait de l’absence de cuspide distale , la crête marginale distale parfais plus développée
  • 48.  La fosse centrale présente des structures qui sont superposables a la fosse décrit sur la première molaire  Le puits centrale est le plus profond . Il est localisé au centre de l’aire occlusale . Il est le point de rencontre de trois sillons : - le sillon vestibulaire - le sillon lingual - le sillon central  La fossette mésiale est également triangulaire mais peut profond . Elle est limitée par le versant central de la crête marginale distale et par le pan distale du versant central de la cuspide distovestibulaire et de la cuspide distolinguale
  • 49.  le puits mésial , moins profond que le puits central , est le point de jonction de quatre sillons : - le sillon centrale (partie mesiale ) - le sillon mésio-vestibulaire - le sillon mésio-lingual - le sillon marginale mésiale  Le puits distal est le point de réunion de quatre sillons : - le sillon centrale - le sillon distovestibulaire - le sillon disto-lingual - le sillon marginale distale
  • 50. Racine Face V  Elles sont aux nombre de deux : une racine mésial et une racine distale  Ces racine présentent un troc radiculaire commun , mais elles sont moins séparées l’une de l’autre que celle de la première molaire .  Les racine sont en général relativement étroites dans le sens mésiodistal .  Leur inclinaison vers la face distale est plus prononcée .
  • 51. Face linguale  les racines présentent une forte inclinaison distale
  • 52. Face mésial La racine mésiale est le plus étroite dans le sens vestibulolingual et plus pointue a son éxtimité apicale que celle de la première molaire Face distale : La racine distale est nettement plus étroite que sur la première molaire la racine distale présente un apex pointu
  • 53. IV.2) Etapes de réalisation Étape primordiale consiste à dessiner les points d’ élections sur la couronne dentaire et à l’aide d’une fraise boule diamantée, les limites de la cavité d’accés. Le praticien est appelé à connaitre le dessin correspondant à chaque dent , ce dessin constitue la projection de la chambre pulpaire sur la surface externe de la couronne . .  Première étape : Matérialisation
  • 54.  Les sillons intercuspidiens vestibulaires et lingual ne sont pas l’un en face de l’autre, le premier étant plus mésial.  La zone délimitée par ces deux sillons est appelée « zone neutre ».  La corne pulpaire distale est située dans cette zone.
  • 55.  La surface occlusale développée par les cuspides vestibulaires est plus importante que celle des cuspides linguales; Le sillon principal n’est donc pas au milieu de la dent, il est déporté en lingual.  La corne pulpaire distale est placée à l’intersection de l’axe matérialisant (le milieu de la dent) et la zone neutre.
  • 56.  La corne pulpaire mésiolinguale est située à proximité de la fossette marginale mésiale.  On trace un axe passant par la corne pulpaire ML et parallèle à la face mésiale de la dent.  La corne MV est placée sur cet axe, sous la pointe cuspidienne du même nom.  Les cornes pulpaires étant localisées, la forme de contour de la cavité d’accès se dessine naturellement.
  • 57.  Première étape : Matérialisation ElIe englobe les projections des cornes pulpaires sur la face occlusale, Cette cavité idéale est dessinée avec une fraise boule diamantée sur la face d'accès de la dent .
  • 58.  Approfondissement de la cavité L’approfondissement de la cavité doit se faire en direction du plafond de la chambre pulpaire . deux orientations sont à prendre en considération : - l’axe dans le sens mésio-distal . - l’axe dans le sens vestibulo- lingual, ou l’inclinaison linguale de la couronne ne doit pas être négligée .
  • 59.  Suppression du plafond pulpaire après une fois l’effraction pulpaire effectuée la voie d'accès à la chambre pulpaire est élargie, par suppression du plafond pulpaire et des surplombs dentinaires À l’aide de la fraise boule long cône .
  • 60.  finition de la cavité d’accès La cavité terminée doit : - Avoir été réalisée a minima avec un souci d’économie de tissu dentaire ; - Permettre à l’opérateur de voir toutes les entrées canalaires sans avoir à bouger le miroir - présenter des parois lisses. - fournir des repères fiables pour le positionnement des stops en silicones des instruments de mise en forme canalaire.
  • 61.  Le cathétérisme est une exploration active du système canalaire.  L'exploration initiale va permettre le repérage tactile de certaines anomalies canalaires : "calcifications, dédoublement " et déterminer trajectoire générale du canal.  Après exploration, la pénétration initiale cherche à atteindre les limites apicales choisies pour déterminer la longueur de travail.  Le cathétérisme peut se faire avec une lime K vu sa grande flexibilité ou avec des instruments spécifiques dits de pénétration initiale ; MMC et MME. Cathétérisme
  • 62. Le but est de connaître la distance entre le point de référence et le foramen(2 points l’un est coronaire choisie par le praticien et l autre apical situé a la jonction cemento- dentinaire) Il ne faut pas confondre entre apex et foramen. Longueur de travail
  • 63. Irrigation:  Afin d'assurer une détersion complète des parois de la cavité, une irrigation Prolongée à l'hypochlorite de sodium est pratiquée. Cette irrigation étant couplée à une aspiration.  Un séchage soigneux de la cavité, au moyen d'un coton stérile et non par afflux d'air, est pratiqué.  Nous assurons ainsi une bonne vision de l'entrée des différents canaux en remarquant une coloration plus foncée que la dentine avoisinante .
  • 64. IV.3) Contrôle de la cavité  Visuel: la création de la cavité d'accès doit permettre de repérer visuellement les entrées canalaires dans la plupart des cas.  la sonde no 17: vérifier qu'on n'a pas laissé de contre-dépouilles au niveau du plafond pulpaire, où du tissu pulpaire pourrait rester accroché et compromettre ainsi le succès du traitement endodontique, faire les rectifications nécessaires .  Avec une sonde de Rhein: vérifier l'accessibilité des canaux et l'orientation, là aussi, afin de rectifier si nécessaire.
  • 65. IV.4) Les erreurs à éviter : La réalisation de la cavité d'accès est une étape indispensable pour la réussite de notre traitement. Pourtant, il arrive que sa réalisation soit entachée d'erreurs. C'est pourquoi, nous allons décrire les plus fréquentes et celles qui sont à éviter. Nous distinguerons:  la perforation de la face proximale  les ouvertures insuffisantes  Les ouvertures exagérées  Les butées : elles se produisent sur des dents à pulpe réduite ou rétractées  La perforation de face vestibulaire.  Perforation du plancher pulpaire La proximité plancher-plafond Les pulpolithes Les canaux supplémentaires
  • 66. Perforation de tiers cervical Perforation du plancher Ouverture inssuffisante Perforation de tiers cervical
  • 67. IV.5) Les difficultés rencontrées :  La proximité plancher-plafond: Il s'agit de dents présentant une dentine tertiaire (réactionnelle) très importante. L'espace pulpaire est très réduit, le plafond rejoint le plancher en son centre, plancher et plafond sont généralement d'une minceur non détectable à la radiographie.  Les pulpolithes : Il s'agit de calcifications en îlots ou de deux ou trois calculs voire un seul, massif, obstruant partiellement ou totalement la chambre pulpaire.  Les canaux supplémentaires: La cavité d'accès devra subir une extension afin de trouver ces canaux.
  • 68. Conclusion  Il n’existe pas de forme de CAE Universel , admise pour tout les dents d’un même groupe , mais une CA adaptée a chaque dent . Cette CA est dictée par l’anatomie interne  la réalisation de la voie d’abord doit se baser sur des connaissance fondamentale et un analyse attentive de cas .  elle doit se faire pour assurer un accès visuel et instrumental tout en respectant ce qui reste de capital tissulaire ,
  • 69. V- Bibliographie HAS : traitement endodontique novembre 2008 British Dental Journal 197, 379 - 383 (2004) Hess, W. The Anatomy of the Root Canals of the Teeth of the Permanent Dentition. 1925. Conservatrice Dentistry and Endodontic Jouranal, January-June 2016 Salah DJEFFEL : DE LA CAVITE D'ACCES A L'OBTURATION CANALAIRE: RECHERCHE D'UN CONCEPT ERGONOMIQUE 2001 Cours Anatomie Dentaire Dr.Khlaifia 2 EM Ann Chir- Dent www.lescoursdentaire.info  Faculté de Médecine Pharmacie et d’Odontologie, Université Cheikh Anta Diop, Dakar, Sénégal