Cours de parodontologie 5eme année

1. Chirurgie osseuse soustractive
Présenté par : Encadré par :
Dr HALAI Pr BRIHOUM
Pr AIOUAZ
Pr SAOUDI
Université d’Alger
Faculté de Médecine
Département de Médecine Dentaire
CHU Béni-Messous
Service de Parodontologie
Pr BRIHOUM
Année universitaire 2018 - 2019

2. PLAN
Introduction
1. Définition
2. Objectifs
3. Indications / contre indications
4. Critères de décision
5. Protocoles opératoires
6. Techniques chirurgicales
6.1 Lambeau d’accès avec ostéoplastie
6.2 Lambeau festonné avec ostéoplastie / ostéoectomie
6.3 Techniques combinées résectrice / régénératrice
7. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaires
7.1 Lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie
7.2 Tunnellisation
7.3 Séparation et amputation raduculaire
8. Cicatrisation
Conclusion

3. Introduction
 La chirurgie soustractive vise à remodeler et/ou à éliminer
une partie du support parodontal, afin d’en améliorer la
cicatrisation.
 Elle est composée d’un volet osseux appelé ostéoplastie /
ostéoectomie, et d’un volet dentaire qui consiste en une
odontoplastie / radiculoplastie et /ou des amputations
radiculaires.

4. Définition
 La chirurgie osseuse soustractive dite résectrice est une
approche efficace des traitements des parodontites visant à
réduire la profondeur du sondage.
Ostéoplastie :
Remodelage osseux qui
consiste à donner au
procès alvéolaire une
forme plus physiologique,
sans réséquer l’os de
soutien. (l’os est sculpté)
Ostéoectomie :
Résection osseuse qui
consiste à améliorer et/ou
réduire les défauts intra-
osseux en réséquant une
partie de l’os de soutien.
(l’os est coupé)

5. Objectifs
 La chirurgie osseuse résectrice vise à rétablir en position apicale,
une morphologie osseuse normale, c’est-à-dire une « architecture
positive ».
 Cette modification chirurgicale du support alvéolaire, repose soit sur
l’ostéoplastie, soit sur l’ostéoectomie, ou bien sur la combinaison
des deux techniques.
 Elle a pour but de :
Réduire ou éliminer les défauts osseux.
Réduire ou éliminer les poches parodontales.
Retour à une morphologie osseuse physiologique.
Retour à une morphologie gingivale physiologique.

6. Indications
 Bien que la régularisation du volume et des contours osseux procède
souvent de la combinaison des deux techniques, l’ostéoplastie et
l’ostéoectomie, elles présentent des indications différente.
• Alvéolyse horizontale.
• Lésions intra-osseuse V ou L peu profonde 1-2 mm des
parodonties.
• Régularisation des crêtes interdentaire, des lésions
circonférentielles et des défauts > 4mm en préparation à un
protocole de régénération.
• Amélioration de la coaptation des berges d’un lambeau d’accès ou
apicalisé en cas de rebord osseux épais.
• Réduction des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses) .
Ostéoplastie

7. Indications
• Lésions intra-osseuses V ou L de profondeur moyenne 3-4mm des
parodontites.
• Élimination des poches parodontales en combinaison avec
lambeau apicalisé.
• Élimination des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses).
Ostéoectomie

8. Contre-indications
• Os inter-proximal fin
• Problème phonétique (--)
• En zone esthétiques
• Alvéolyse horizontale
• Rapport couronne- racine
défavorable
• Défaut osseux très profond
• Problème phonétique (--)
Ostéoplastie Otéoectomie

9. Critères de décision
 Le choix entre chirurgie soustractive ou additive est souvent délicat,
selon carnevale et kaldhal : si la profondeur du défaut intra-osseux au
sondage ne dépasse pas les 3 mm, la chirurgie soustractive est
préconisée, si par contre ce dernier dépasse les 3 mm l’approche
additive est alors indiquée.
 On tiendra aussi compte de la largeur du défaut, de son angulation, du
nombre de parois osseuses, et de sa position dans le cadre du sourire.
 Et ce par un examen clinique et radiographique minutieux
(panoramique, rétro-alvéolaires, TDM).

10. Protocoles opératoires
Plateau technique et instrumentation :
C’est un plateau technique habituel des lambeaux d’accès, auquel vient
s’ajouter des instruments rotatifs et des instruments manuels.
Instruments rotatifs :
 Leur avantage est la rapidité d’action
 Nécessite un refroidissement de la surface osseuse par irrigation de
l’instrument rotatif.
 On retrouve habituellement des fraises boules en acier ( contre angle ou
pièce à main) ou bien diamantées (turbine).

11. Instruments manuels :
De tailles et de formes différentes, on retrouve habituellement :
 Les ciseaux à os droits et coudés
 Les limes et râpes à os droites ou courbées
 Les collecteurs d’os à usage unique.
Protocoles opératoires

12. Techniques chirurgicales
Lambeau d’accès avec ostéoplastie :
La résorption osseuse consécutive à la parodontite entraine un déplacement
de l’os margina en position apicale balcon osseux.
 Incision parallèle au grand axe de la dent (gingivectomie)
 Un lambeau de plein épaisseur est décollé au de la de la crête osseuse 3-4
mm.
 Ostéoplastie pour aplanir le balcon osseux sans toucher à l’os se soutien.
 Le lambeau est placé en position apicale.

13. Lambeau festonné avec ostéoectomie/
ostéoplastie :
 Repérage de la crête alvéolaire ( sondage
osseux intrasulculaire + sondage trans-
gingival perpendiculaire)
 Incision à biseau interne 1-2mm
coronnairement au points sanglants
 Élimination de la collerette gingivale par
incision transulculaire.
 Lambeau muco-periosté est décollé
 Ostéotomie (élimination et réduction des
défauts intra-osseux)
 Ostéoplastie (aplanir l’os marginal)
 Replacer et suturer le lambeau.
Techniques chirurgicales

14. Technique combinée (résectrice et régénératrice :
 Une ostéoctomie partielle est parfois combinée avec une
régénération lorsque le défaut osseux est profond; l’option
résectrice serait trop mutilante support osseux réduit.
 Une ostéectomie partielle est alors réalisée, et le défaut résiduel est
ensuite traité par régénération (comblement / membrane / dérivés
de la matrice amélaire)
Techniques chirurgicales

15. Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie :
 Indiquée pour les lésions inter-radiculaire (LIR) modérée
 après débridement chirurgical de la lésion, à l’aide d’une fraise
diamantée , on réalise une réduction horizontale progressive de la dent
dans la zone de furcation .
 Une ostéoplastie est souvent nécessaire pour obtenir un meilleur
placage du lambeau.

16. Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Tunnellisation :
Indiquée pour LIR mandibulaire modérées à sévères, en présence d’un
tronc radiculaire court, et des racines divergentes et longues.
• Après débridement chirurgicale de la lésion, une ostéoplastie est
réalisée dans la furcation, pour permettre le passage d’une brossette
inter-dentaire de part en part.
• Le lambeau est ensuite repositionné apicalement.
• Une application quotidienne de gel fluoré est indiquée pour réduire le
risque carieux.

17. Séparation et amputation radiculaire :
Séparation radiculaire :
Séparation des racines d’une molaire en les conservant pour les utiliser
comme des éléments monoradiculés.
Amputation corono-radiculaire :
Avulsion d’une ou de deux racines avec la partie coronaire attenante.
Amputation radiculaire :
Avulsion d’une racine en conservant la totalité de la couronne.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire

18. Séparation et amputation radiculaire :
Indiquée dans les LIR avancées.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
• Élimination des poches
• Contrôle du niveau d’attache
• Espace inter-radiculaire
accessible au contrôle de plaque
• Retour à une morphologie
normale du parodonte superficiel
• Résistance biomécanique réduite
• Risque de mobilité
• Traitement endo obligatoire
• Contrôle de plaque nécessitant
une bonne habilité manuelle
Avantages Inconvénients

19. Séparation et amputation radiculaire :
Paramètres de prise de décision :
 Type de la lésion
 Anatomie radiculaire
 Support parodontal
 Traitement endodontique
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire

20. Séparation et amputation radiculaire :
Protocole opératoire :
 Traitement dentaire préalable :
 Traitement endodontique
 Reconstitution coronaire étanche
 Prothèse provisoire si nécessaire
 Traitement chirurgical :
 Anesthésie
 Séparation et/ou amputation à l’aide d’une fraise en carbure de tingstène
 Évaluation de la mobilité individuelle des racines résiduelles
 Incision intrasulculaire / lambeau d’épaisseur totale
 Avulsion de la (des) racine (s) sélectionnée (s)
 Finition des racines conservées (fraise diamantée)
 Ostéoplastie
 Apicalisation du lambeau + sutures.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire

21. Séparation et amputation radiculaire :
Protocole opératoire :
Traitement prothétique :
 6 à 8 semaine post-op
 Préparations supra-gingivales
 Prise d’empreinte
 Pose de la pièce prothétique d’usage
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Dans le cas d’une amputation radiculaire :
Obturation de l’orifice canalaire au niveau de la chambre pulpaire avec un
verre-ionomère.
Remarque

22. Cicatrisation
Au niveau du tissu osseux :
La phase de cicatrisation s’accompagne systématiquement d’une
résorption osseuse poste opératoire en hauteur et en épaisseur.
Cette perte osseuse varie selon les études entre 0.2 et 1 mm.

23. Au niveau des tissus mous :
 La hauteur de la récession gingivale après chirurgie résectrice est
proportionnelle à la profondeur du sondage préopératoire ; cette
hauteur diminue progressivement tout au long de la 1e année en
post-op.
 La chirurgie résectrice réduit la profondeur des poches
parodontales.
 Un gain d ’attache s’observe après chirurgie résectrice au niveau
des sites présentant des poches parodontales initiales > 4 mm.
Cicatrisation

24. Conclusion
La chirurgie osseuse résectrice trouve parfaitement son
indications en parodontologie, et présente des avantages et
des limites que doit connaître le praticien, pour mener à bien
son plan de traitement.