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Chirurgie osseuse soustractive
Présenté par : Encadré par :
Dr HALAI Pr BRIHOUM
Pr AIOUAZ
Pr SAOUDI
Université d’Alger
Faculté de Médecine
Département de Médecine Dentaire
CHU Béni-Messous
Service de Parodontologie
Pr BRIHOUM
Année universitaire 2018 - 2019
PLAN
Introduction
1. Définition
2. Objectifs
3. Indications / contre indications
4. Critères de décision
5. Protocoles opératoires
6. Techniques chirurgicales
6.1 Lambeau d’accès avec ostéoplastie
6.2 Lambeau festonné avec ostéoplastie / ostéoectomie
6.3 Techniques combinées résectrice / régénératrice
7. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaires
7.1 Lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie
7.2 Tunnellisation
7.3 Séparation et amputation raduculaire
8. Cicatrisation
Conclusion
Introduction
 La chirurgie soustractive vise à remodeler et/ou à éliminer
une partie du support parodontal, afin d’en améliorer la
cicatrisation.
 Elle est composée d’un volet osseux appelé ostéoplastie /
ostéoectomie, et d’un volet dentaire qui consiste en une
odontoplastie / radiculoplastie et /ou des amputations
radiculaires.
Définition
 La chirurgie osseuse soustractive dite résectrice est une
approche efficace des traitements des parodontites visant à
réduire la profondeur du sondage.
Ostéoplastie :
Remodelage osseux qui
consiste à donner au
procès alvéolaire une
forme plus physiologique,
sans réséquer l’os de
soutien. (l’os est sculpté)
Ostéoectomie :
Résection osseuse qui
consiste à améliorer et/ou
réduire les défauts intra-
osseux en réséquant une
partie de l’os de soutien.
(l’os est coupé)
Objectifs
 La chirurgie osseuse résectrice vise à rétablir en position apicale,
une morphologie osseuse normale, c’est-à-dire une « architecture
positive ».
 Cette modification chirurgicale du support alvéolaire, repose soit sur
l’ostéoplastie, soit sur l’ostéoectomie, ou bien sur la combinaison
des deux techniques.
 Elle a pour but de :
Réduire ou éliminer les défauts osseux.
Réduire ou éliminer les poches parodontales.
Retour à une morphologie osseuse physiologique.
Retour à une morphologie gingivale physiologique.
Indications
 Bien que la régularisation du volume et des contours osseux procède
souvent de la combinaison des deux techniques, l’ostéoplastie et
l’ostéoectomie, elles présentent des indications différente.
• Alvéolyse horizontale.
• Lésions intra-osseuse V ou L peu profonde 1-2 mm des
parodonties.
• Régularisation des crêtes interdentaire, des lésions
circonférentielles et des défauts > 4mm en préparation à un
protocole de régénération.
• Amélioration de la coaptation des berges d’un lambeau d’accès ou
apicalisé en cas de rebord osseux épais.
• Réduction des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses) .
Ostéoplastie
Indications
• Lésions intra-osseuses V ou L de profondeur moyenne 3-4mm des
parodontites.
• Élimination des poches parodontales en combinaison avec
lambeau apicalisé.
• Élimination des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses).
Ostéoectomie
Contre-indications
• Os inter-proximal fin
• Problème phonétique (--)
• En zone esthétiques
• Alvéolyse horizontale
• Rapport couronne- racine
défavorable
• Défaut osseux très profond
• Problème phonétique (--)
Ostéoplastie Otéoectomie
Critères de décision
 Le choix entre chirurgie soustractive ou additive est souvent délicat,
selon carnevale et kaldhal : si la profondeur du défaut intra-osseux au
sondage ne dépasse pas les 3 mm, la chirurgie soustractive est
préconisée, si par contre ce dernier dépasse les 3 mm l’approche
additive est alors indiquée.
 On tiendra aussi compte de la largeur du défaut, de son angulation, du
nombre de parois osseuses, et de sa position dans le cadre du sourire.
 Et ce par un examen clinique et radiographique minutieux
(panoramique, rétro-alvéolaires, TDM).
Protocoles opératoires
Plateau technique et instrumentation :
C’est un plateau technique habituel des lambeaux d’accès, auquel vient
s’ajouter des instruments rotatifs et des instruments manuels.
Instruments rotatifs :
 Leur avantage est la rapidité d’action
 Nécessite un refroidissement de la surface osseuse par irrigation de
l’instrument rotatif.
 On retrouve habituellement des fraises boules en acier ( contre angle ou
pièce à main) ou bien diamantées (turbine).
Instruments manuels :
De tailles et de formes différentes, on retrouve habituellement :
 Les ciseaux à os droits et coudés
 Les limes et râpes à os droites ou courbées
 Les collecteurs d’os à usage unique.
Protocoles opératoires
Techniques chirurgicales
Lambeau d’accès avec ostéoplastie :
La résorption osseuse consécutive à la parodontite entraine un déplacement
de l’os margina en position apicale balcon osseux.
 Incision parallèle au grand axe de la dent (gingivectomie)
 Un lambeau de plein épaisseur est décollé au de la de la crête osseuse 3-4
mm.
 Ostéoplastie pour aplanir le balcon osseux sans toucher à l’os se soutien.
 Le lambeau est placé en position apicale.
Lambeau festonné avec ostéoectomie/
ostéoplastie :
 Repérage de la crête alvéolaire ( sondage
osseux intrasulculaire + sondage trans-
gingival perpendiculaire)
 Incision à biseau interne 1-2mm
coronnairement au points sanglants
 Élimination de la collerette gingivale par
incision transulculaire.
 Lambeau muco-periosté est décollé
 Ostéotomie (élimination et réduction des
défauts intra-osseux)
 Ostéoplastie (aplanir l’os marginal)
 Replacer et suturer le lambeau.
Techniques chirurgicales
Technique combinée (résectrice et régénératrice :
 Une ostéoctomie partielle est parfois combinée avec une
régénération lorsque le défaut osseux est profond; l’option
résectrice serait trop mutilante support osseux réduit.
 Une ostéectomie partielle est alors réalisée, et le défaut résiduel est
ensuite traité par régénération (comblement / membrane / dérivés
de la matrice amélaire)
Techniques chirurgicales
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie :
 Indiquée pour les lésions inter-radiculaire (LIR) modérée
 après débridement chirurgical de la lésion, à l’aide d’une fraise
diamantée , on réalise une réduction horizontale progressive de la dent
dans la zone de furcation .
 Une ostéoplastie est souvent nécessaire pour obtenir un meilleur
placage du lambeau.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Tunnellisation :
Indiquée pour LIR mandibulaire modérées à sévères, en présence d’un
tronc radiculaire court, et des racines divergentes et longues.
• Après débridement chirurgicale de la lésion, une ostéoplastie est
réalisée dans la furcation, pour permettre le passage d’une brossette
inter-dentaire de part en part.
• Le lambeau est ensuite repositionné apicalement.
• Une application quotidienne de gel fluoré est indiquée pour réduire le
risque carieux.
Séparation et amputation radiculaire :
Séparation radiculaire :
Séparation des racines d’une molaire en les conservant pour les utiliser
comme des éléments monoradiculés.
Amputation corono-radiculaire :
Avulsion d’une ou de deux racines avec la partie coronaire attenante.
Amputation radiculaire :
Avulsion d’une racine en conservant la totalité de la couronne.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Séparation et amputation radiculaire :
Indiquée dans les LIR avancées.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
• Élimination des poches
• Contrôle du niveau d’attache
• Espace inter-radiculaire
accessible au contrôle de plaque
• Retour à une morphologie
normale du parodonte superficiel
• Résistance biomécanique réduite
• Risque de mobilité
• Traitement endo obligatoire
• Contrôle de plaque nécessitant
une bonne habilité manuelle
Avantages Inconvénients
Séparation et amputation radiculaire :
Paramètres de prise de décision :
 Type de la lésion
 Anatomie radiculaire
 Support parodontal
 Traitement endodontique
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Séparation et amputation radiculaire :
Protocole opératoire :
 Traitement dentaire préalable :
 Traitement endodontique
 Reconstitution coronaire étanche
 Prothèse provisoire si nécessaire
 Traitement chirurgical :
 Anesthésie
 Séparation et/ou amputation à l’aide d’une fraise en carbure de tingstène
 Évaluation de la mobilité individuelle des racines résiduelles
 Incision intrasulculaire / lambeau d’épaisseur totale
 Avulsion de la (des) racine (s) sélectionnée (s)
 Finition des racines conservées (fraise diamantée)
 Ostéoplastie
 Apicalisation du lambeau + sutures.
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Séparation et amputation radiculaire :
Protocole opératoire :
Traitement prothétique :
 6 à 8 semaine post-op
 Préparations supra-gingivales
 Prise d’empreinte
 Pose de la pièce prothétique d’usage
Chirurgie résectrice des lésions
inter-radiculaire
Dans le cas d’une amputation radiculaire :
Obturation de l’orifice canalaire au niveau de la chambre pulpaire avec un
verre-ionomère.
Remarque
Cicatrisation
Au niveau du tissu osseux :
La phase de cicatrisation s’accompagne systématiquement d’une
résorption osseuse poste opératoire en hauteur et en épaisseur.
Cette perte osseuse varie selon les études entre 0.2 et 1 mm.
Au niveau des tissus mous :
 La hauteur de la récession gingivale après chirurgie résectrice est
proportionnelle à la profondeur du sondage préopératoire ; cette
hauteur diminue progressivement tout au long de la 1e année en
post-op.
 La chirurgie résectrice réduit la profondeur des poches
parodontales.
 Un gain d ’attache s’observe après chirurgie résectrice au niveau
des sites présentant des poches parodontales initiales > 4 mm.
Cicatrisation
Conclusion
La chirurgie osseuse résectrice trouve parfaitement son
indications en parodontologie, et présente des avantages et
des limites que doit connaître le praticien, pour mener à bien
son plan de traitement.
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  • 1. Chirurgie osseuse soustractive Présenté par : Encadré par : Dr HALAI Pr BRIHOUM Pr AIOUAZ Pr SAOUDI Université d’Alger Faculté de Médecine Département de Médecine Dentaire CHU Béni-Messous Service de Parodontologie Pr BRIHOUM Année universitaire 2018 - 2019
  • 2. PLAN Introduction 1. Définition 2. Objectifs 3. Indications / contre indications 4. Critères de décision 5. Protocoles opératoires 6. Techniques chirurgicales 6.1 Lambeau d’accès avec ostéoplastie 6.2 Lambeau festonné avec ostéoplastie / ostéoectomie 6.3 Techniques combinées résectrice / régénératrice 7. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaires 7.1 Lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie 7.2 Tunnellisation 7.3 Séparation et amputation raduculaire 8. Cicatrisation Conclusion
  • 3. Introduction  La chirurgie soustractive vise à remodeler et/ou à éliminer une partie du support parodontal, afin d’en améliorer la cicatrisation.  Elle est composée d’un volet osseux appelé ostéoplastie / ostéoectomie, et d’un volet dentaire qui consiste en une odontoplastie / radiculoplastie et /ou des amputations radiculaires.
  • 4. Définition  La chirurgie osseuse soustractive dite résectrice est une approche efficace des traitements des parodontites visant à réduire la profondeur du sondage. Ostéoplastie : Remodelage osseux qui consiste à donner au procès alvéolaire une forme plus physiologique, sans réséquer l’os de soutien. (l’os est sculpté) Ostéoectomie : Résection osseuse qui consiste à améliorer et/ou réduire les défauts intra- osseux en réséquant une partie de l’os de soutien. (l’os est coupé)
  • 5. Objectifs  La chirurgie osseuse résectrice vise à rétablir en position apicale, une morphologie osseuse normale, c’est-à-dire une « architecture positive ».  Cette modification chirurgicale du support alvéolaire, repose soit sur l’ostéoplastie, soit sur l’ostéoectomie, ou bien sur la combinaison des deux techniques.  Elle a pour but de : Réduire ou éliminer les défauts osseux. Réduire ou éliminer les poches parodontales. Retour à une morphologie osseuse physiologique. Retour à une morphologie gingivale physiologique.
  • 6. Indications  Bien que la régularisation du volume et des contours osseux procède souvent de la combinaison des deux techniques, l’ostéoplastie et l’ostéoectomie, elles présentent des indications différente. • Alvéolyse horizontale. • Lésions intra-osseuse V ou L peu profonde 1-2 mm des parodonties. • Régularisation des crêtes interdentaire, des lésions circonférentielles et des défauts > 4mm en préparation à un protocole de régénération. • Amélioration de la coaptation des berges d’un lambeau d’accès ou apicalisé en cas de rebord osseux épais. • Réduction des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses) . Ostéoplastie
  • 7. Indications • Lésions intra-osseuses V ou L de profondeur moyenne 3-4mm des parodontites. • Élimination des poches parodontales en combinaison avec lambeau apicalisé. • Élimination des anomalies osseuses anatomiques (tori, exostoses). Ostéoectomie
  • 8. Contre-indications • Os inter-proximal fin • Problème phonétique (--) • En zone esthétiques • Alvéolyse horizontale • Rapport couronne- racine défavorable • Défaut osseux très profond • Problème phonétique (--) Ostéoplastie Otéoectomie
  • 9. Critères de décision  Le choix entre chirurgie soustractive ou additive est souvent délicat, selon carnevale et kaldhal : si la profondeur du défaut intra-osseux au sondage ne dépasse pas les 3 mm, la chirurgie soustractive est préconisée, si par contre ce dernier dépasse les 3 mm l’approche additive est alors indiquée.  On tiendra aussi compte de la largeur du défaut, de son angulation, du nombre de parois osseuses, et de sa position dans le cadre du sourire.  Et ce par un examen clinique et radiographique minutieux (panoramique, rétro-alvéolaires, TDM).
  • 10. Protocoles opératoires Plateau technique et instrumentation : C’est un plateau technique habituel des lambeaux d’accès, auquel vient s’ajouter des instruments rotatifs et des instruments manuels. Instruments rotatifs :  Leur avantage est la rapidité d’action  Nécessite un refroidissement de la surface osseuse par irrigation de l’instrument rotatif.  On retrouve habituellement des fraises boules en acier ( contre angle ou pièce à main) ou bien diamantées (turbine).
  • 11. Instruments manuels : De tailles et de formes différentes, on retrouve habituellement :  Les ciseaux à os droits et coudés  Les limes et râpes à os droites ou courbées  Les collecteurs d’os à usage unique. Protocoles opératoires
  • 12. Techniques chirurgicales Lambeau d’accès avec ostéoplastie : La résorption osseuse consécutive à la parodontite entraine un déplacement de l’os margina en position apicale balcon osseux.  Incision parallèle au grand axe de la dent (gingivectomie)  Un lambeau de plein épaisseur est décollé au de la de la crête osseuse 3-4 mm.  Ostéoplastie pour aplanir le balcon osseux sans toucher à l’os se soutien.  Le lambeau est placé en position apicale.
  • 13. Lambeau festonné avec ostéoectomie/ ostéoplastie :  Repérage de la crête alvéolaire ( sondage osseux intrasulculaire + sondage trans- gingival perpendiculaire)  Incision à biseau interne 1-2mm coronnairement au points sanglants  Élimination de la collerette gingivale par incision transulculaire.  Lambeau muco-periosté est décollé  Ostéotomie (élimination et réduction des défauts intra-osseux)  Ostéoplastie (aplanir l’os marginal)  Replacer et suturer le lambeau. Techniques chirurgicales
  • 14. Technique combinée (résectrice et régénératrice :  Une ostéoctomie partielle est parfois combinée avec une régénération lorsque le défaut osseux est profond; l’option résectrice serait trop mutilante support osseux réduit.  Une ostéectomie partielle est alors réalisée, et le défaut résiduel est ensuite traité par régénération (comblement / membrane / dérivés de la matrice amélaire) Techniques chirurgicales
  • 15. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire lambeau d’accès + odontoplastie / ostéoplastie :  Indiquée pour les lésions inter-radiculaire (LIR) modérée  après débridement chirurgical de la lésion, à l’aide d’une fraise diamantée , on réalise une réduction horizontale progressive de la dent dans la zone de furcation .  Une ostéoplastie est souvent nécessaire pour obtenir un meilleur placage du lambeau.
  • 16. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire Tunnellisation : Indiquée pour LIR mandibulaire modérées à sévères, en présence d’un tronc radiculaire court, et des racines divergentes et longues. • Après débridement chirurgicale de la lésion, une ostéoplastie est réalisée dans la furcation, pour permettre le passage d’une brossette inter-dentaire de part en part. • Le lambeau est ensuite repositionné apicalement. • Une application quotidienne de gel fluoré est indiquée pour réduire le risque carieux.
  • 17. Séparation et amputation radiculaire : Séparation radiculaire : Séparation des racines d’une molaire en les conservant pour les utiliser comme des éléments monoradiculés. Amputation corono-radiculaire : Avulsion d’une ou de deux racines avec la partie coronaire attenante. Amputation radiculaire : Avulsion d’une racine en conservant la totalité de la couronne. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire
  • 18. Séparation et amputation radiculaire : Indiquée dans les LIR avancées. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire • Élimination des poches • Contrôle du niveau d’attache • Espace inter-radiculaire accessible au contrôle de plaque • Retour à une morphologie normale du parodonte superficiel • Résistance biomécanique réduite • Risque de mobilité • Traitement endo obligatoire • Contrôle de plaque nécessitant une bonne habilité manuelle Avantages Inconvénients
  • 19. Séparation et amputation radiculaire : Paramètres de prise de décision :  Type de la lésion  Anatomie radiculaire  Support parodontal  Traitement endodontique Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire
  • 20. Séparation et amputation radiculaire : Protocole opératoire :  Traitement dentaire préalable :  Traitement endodontique  Reconstitution coronaire étanche  Prothèse provisoire si nécessaire  Traitement chirurgical :  Anesthésie  Séparation et/ou amputation à l’aide d’une fraise en carbure de tingstène  Évaluation de la mobilité individuelle des racines résiduelles  Incision intrasulculaire / lambeau d’épaisseur totale  Avulsion de la (des) racine (s) sélectionnée (s)  Finition des racines conservées (fraise diamantée)  Ostéoplastie  Apicalisation du lambeau + sutures. Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire
  • 21. Séparation et amputation radiculaire : Protocole opératoire : Traitement prothétique :  6 à 8 semaine post-op  Préparations supra-gingivales  Prise d’empreinte  Pose de la pièce prothétique d’usage Chirurgie résectrice des lésions inter-radiculaire Dans le cas d’une amputation radiculaire : Obturation de l’orifice canalaire au niveau de la chambre pulpaire avec un verre-ionomère. Remarque
  • 22. Cicatrisation Au niveau du tissu osseux : La phase de cicatrisation s’accompagne systématiquement d’une résorption osseuse poste opératoire en hauteur et en épaisseur. Cette perte osseuse varie selon les études entre 0.2 et 1 mm.
  • 23. Au niveau des tissus mous :  La hauteur de la récession gingivale après chirurgie résectrice est proportionnelle à la profondeur du sondage préopératoire ; cette hauteur diminue progressivement tout au long de la 1e année en post-op.  La chirurgie résectrice réduit la profondeur des poches parodontales.  Un gain d ’attache s’observe après chirurgie résectrice au niveau des sites présentant des poches parodontales initiales > 4 mm. Cicatrisation
  • 24. Conclusion La chirurgie osseuse résectrice trouve parfaitement son indications en parodontologie, et présente des avantages et des limites que doit connaître le praticien, pour mener à bien son plan de traitement.