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Pr Bouhouche.L
Dr Lounnas.K
14/04/2021
Plan du cours:
I/ Introduction
II/ Rappels
1 .Ontogénèse, croissance crânio faciale
2.Anatomie.
3. Etiologie.
III/ Diagnostic
IV/ Traitement :
V/ Indications selon le diagnostic
VI/Conclusion
I-Introduction
Les malocclusions classe II sont les plus répandues ;
le traitement chirurgical de la classe III est le plus fréquent.
Le motif de consultation des malocclusions est surtout esthétique,
les anomalies dans le sens vertical grèvent leur pronostic.
Les dysmorphies présentent un polymorphisme clinique et une multiplicité des
modalités thérapeutiques nécessitant une prise en charge multidisciplinaire
 Définition, classification :
classification d’Angle:
La Classe I ; neutrocclusion molaire et canine et ligne
d’occlusion normale
malocclusion
Classe I
, neutrocclusion molaire et canine et une ligne
d’occlusion incorrecte
malocclusion
Classe II
décalage antéropostérieur des deux arcades,
maxillaire en avant de la mandibule
le type classe II, 1
• mésioposition des canines maxillaires/aux
canines mandibulaires
•une augmentation du surplomb incisifmolaires
maxillaires/aux molaires mandibulaires
(distocclusion de l’arcade mandibulaire), ) (figA)
le type classe II, 2
•palatoversion des 4 incisives supérieures ou des
deux centrales
•vestibuloversion des latérales (Fig. D)
La classe III mésiocclusion molaire inférieure
Prévalence
selon has La NHANES (National Health And
Nutrition and Examination Surgery) 2008 sur
10345 hospitalisations a
 une majorité de chirurgie orthognatique de
routine,
 10% de chirurgie des syndromes malformatifs
congénitaux.
 D’après des études menées par Reyneke, 30%
des patients candidats à la chirurgie
orthognahtique présentent un excès
maxillaire vertical .
CLASSE III
33,1 %
CLASSE II
23,8%
AUTRES
II-Rappels : embryologiques, anatomiques et
physiopathologiques
1_Ontogénèse, croissance crânio-faciale:
_Ossification membraneuse de type secondaire .
en réponse à une sollicitation mécanique en tension au niveau de la voute
carienne au sein de sutures spéciales
_Ossification enchondrale de type primaire .
concerne des structures cartilagineuses ,spécialisée répondant ( os log et base
du crane cartilagineux ) aux sollicitations hormonales,
( os long et base du crane cartilagineux )
1_Base du crâne
d’avant en arrière ,comprend plusieurs os : frontal, ethmoïde, sphénoïde,
temporal et occipital (basi-occipital), articulés entre eux par des sutures
-ces sutures qui participent à la croissance sagittale et transversale de la base
du crâne
2-Prémaxillaire et maxillaire
-L’os maxillaire :
origine membraneuse adossé au ptérygoïde et sphénoïde
grandit en largeur vers le bas et vers l’avant.
Croissance sagittale : ( Les sutures maxillo-palatines, ptérygo-palatines et
palatine transverse et prémaxillo maxillaire
Croissance transversale l’expansion suture médio palatine ,croissance
transversale de l’éthmoïde et des fosses nasales sous l’influence du flux
aérien, et surtout de l’appui lingual)
Croissance verticale : croissance du septum
3 -Croissance mandibulaire
dépend des facteurs génétiques et environnementaux.
Corps: (massif lingual, muscles masticateurs et muscles peauciers),
le Ramus : facteurs génétiques, constitutionnels; notamment du cartilage
condylien et hormonaux
2_Anatomie:
Anatomie générale
1- massif facial
« face anatomique », est formé par 14 os fixes dont les
maxillaires et l’étage inférieur par la mandibule
• Maxillaire :
Os membraneux, pair et symétrique ; contribue à former : le plancher de
l’orbite, la paroi externe des fosses nasales et la voute palatine.
Sa vascularisation sous la dépendance des branches de l’artère
maxillaire interne :
Innervation, branches du nerf maxillaire supérieur, branche du
trijumeau.
Mandibule
Os membraneux, Impair, médian, symétrique ; constitue le relief de
l’étage inférieur mobile de la face. Présente un corps, denté prolongé à
chaque extrémité par les branches montantes ou rami ; S’articule avec le
massif facial par les articulations temporo mandibulaires et l’articulé
dentaire.
Vascularisation : l’artère alvéolaire inférieure (branche de l’artère
maxillaire interne, elle-même branche de division de l’artère carotide
externe),
Innervation : nerf alvéolaire inférieur (V 3) branche du nerf trijumeau,
2 - Muscles
Muscles masticateurs
Muscles abaisseurs :
Muscles cervicaux :
Muscles linguaux :
Muscles de la mimique :
L os maxillaire et la mandibule sont liés
anatomiquement et physiologiquement par les
muscles masticateurs ptérygoïdiens),
-3 Muqueuse buccale
Tapissant la face profonde du buccinateur, elle lui est
adhérente se réfléchit sur les bords alvéolaires en
formant les vestibules supérieurs et inférieurs
Critères de normalité clinique du visage et des dents
La connaissance des critères de normalité clinique du visage et des dents
permet, un diagnostic précis et clair des différentes anomalies dentofaciales
Critères de normalité du visage
découlent des travaux des peintres et des
sculpteurs de la renaissance (selon les normes
euclidiennes et le nombre d’or )
De face
 l’axe de symétrie du visage
 Proportions verticales
 le parallélisme du plan bi pupillaire au plan
commissural
 la division du visage transversale en cinq
parties égales à l’espace oculaire (de l’oeil) (
 position des commissures buccales
 Le rapport lèvres -dents,
 la valeur de l’exposition des incisives
supérieures
De profil
 La division des étages est la même que celle
de face ,
 le profil
 l’angle nasolabial
 la ligne pointe du nez- pognions.
Critères de normalité de la denture
L’occlusion dentaire est en classe I recouvrement incisif
maxillomandibulaire ( overbite) de 2mm,
une cuspide canine supérieure en arrière et en dehors d’une ½ cuspide
par rapport à la cuspide canine inférieure,
la première molaire supérieure en arrière de la première molaire
inférieure.
Téléradiographie de profil avec tracé céphalométrique
Réalisation:
le patient positionné en NHP, lèvres au repos, en occlusion en relation centrée ;
le tracé céphalométrique se fait sur négatoscope avec papier transparent
3_ Etiologie
génétiques
épi génétiques ,
fonctionnels (troubles de la manducation et des articulations temporomandibulaires, de la ventilation, de la
posture et les para fonctions),
autres facteurs sont liés à une pathologie spécifique (inflammatoire, traumatique, tumorale, malformative,
métabolique…)
III-Diagnostic
Le diagnostic et la planification d’une dysmorphie dentofaciale comprennent plusieurs étapes nécessitant
une approche multidisciplinaire
1.Anamnèse
Données sociodémographiques,
Antécédents généraux et dentaires,
Profil psychosocial
Motif consultation,
2- Examen clinique d’une dysmorphie dento faciale de classe II :Type de description
Exo et endobuccal et des fonctions orofaciales
Examen exo buccal:
Une vue d’ensemble :
Qualité des tissus mous
Symétrie de l’étage supérieur
Unités esthétiques
Examen des fosses nasales
Un Examen clinique de face
-Le patient doit être examiné en NHP (Natural Head
Position), lèvres au repos, et lors du sourire et son
occlusion dentaire en relation centrée.
Examen de la dimension transversale
Examen de la dimension verticale
Un Examen clinique de profil
Précise les anomalies verticales et sagittales ;
retrouve souvent une position céphalique avancée du patient porteur d’une malocclusion de classe II .
Anomalies verticales:
on retrouve les mêmes anomalies de face
Anomalies sagittales :
insuffisances mandibulaires ,
propulsion de la mandibule pour juger la forme de son profil en étudiant les angles nasolabial et labio-
mentonnier
Examiner les jeux condyliens à la fin de l’examen exo buccal,
Examen endobuccal:
l’état de la cavité buccale
état des dents, du parodonte du palais, de langue (déglutition atypique ou infantile)
L’examen buccal permet aussi de préciser le type d’occlusion,
 dans le sens sagittal (classe I, II, III),
 dans le sens transversal (décalage des milieux, endognathie maxillaire ou endomaxillie et endoalvéolie)
 dans le sens vertical (supraclusion et béance antérieure ou infraclusion)
. L’étude des rapports occlusaux sera complétée sur moulages et sur céphalométrie
Examen des fonctions orofaciales :
DE FACE ET DE PROFIL
réalisé au fur et à mesure de l’examen :
exobuccal (compétence labiale, ventilation, ATM, posture) et
endobuccal (manducation, parafonctions
3- Examens complémentaires
1- Examen des photos
Les photos sont prises en
« Natural Head Position »
(NHP), occlusion en relation
centrée et lèvres au repos. Elles
permettent d’approfondir
l’évaluation clinique et de
suivre le patient à long terme .
2- Etude des moulages
 Sur un jeu de modèle en plâtre
 L’étude des moulages confirme les données de l’examen clinique direct
.
3- Examen radiologique
Orthopantomographie
La radiographie panoramique des maxillaires, nousue de profil
Téléradiographie de profil avec tracé céphalométrique
Réalisation:
le patient positionné en NHP, lèvres au repos, en occlusion en relation centrée ;
le tracé céphalométrique se fait sur négatoscope avec papier transparent solidarisé à la téléradiographie
Des analyses céphalométriques informatisées permettent d’obtenir une grande variété d’analyses, avec
des techniques de prédictions informatisées, une fois la téléradiographie digitalisée ;
l’analyse architecturale informatisée de Delaire et de Gola .
Téléradiographie de face
-N’a d’intérêt que dans les asymétries faciales importantes
Liste des problèmes, objectifs du traitement et choix des options thérapeutiques:
Au terme de ces examens
un diagnostic est posé objectivant une liste de problèmes sur le plan ;
dentaire
fonctionnel,
esthétique
squelettique .
A partir de la liste des problèmes, établir les objectifs du traitement
IV-Traitement:
Buts :
 Solutionner la liste des problèmes retrouvés chez le patient selon les objectifs fixés,
 améliorer les troubles esthétiques, squelettiques et dentaires .
 améliorer les problèmes fonctionnels du patient
 Assurer une stabilité des résultats dans le temps.
Moyens et méthode
Le choix des options thérapeutiques orthodontiques et chirurgicales, se fait à l’aide de simulation, réalisées
à l’examen direct, sur moulages et sur tracés céphalométriques .
Des logiciels informatiques permettent:
Ces systèmes sont actuellement en cours de developpement .
la planification opératoire des ostéotomies,
la confection de gouttières intermédiaires ou de plaques
d’ostéosynthèse sur mesure
le contrôle peropératoire du bon positionnement des maxillaires,
grâce aux systèmes de navigation chirurgicale
Quand opérer
1. L’indication opératoire doit être posée assez tôt pour avoir le temps de préparer les arcades en vue d’une
intervention.
2. On opère une fois que le plan de traitement compris et accepté par le patient et son entourage.
3. le patient doit être motivé et prêt à réaliser le traitement sans interruption
 Traitements préchirurgicaux
Les mouvements chirurgicaux sont déterminés approximativement dans cette étape orthodontique
1 _traitements préalables :
 corticotomies sur fragilité parodontal
 soins dentaires
 avulsions orthodontiques et traitements du parodonte, préparent les arcades dentaires pour le traitement
orthodontique
2 _Préparation orthodontique :
traitement multi attache permet de déplacer les dents dans les trois sens de l’espace.
 Traitement chirurgical
A l’issue de la préparation orthodontique,
le sens et l’amplitude des mouvements chirurgicaux, sont déterminés d’une manière précise,
les plans d’occlusion sont réalisés .
l’intervention programmée En chirurgie orthognathique,
Les procédures chirurgicales les plus utilisées sont :
1. Ostéotomie sagittale mandibulaire
2. Ostéotomie de Lefort I
3. Génioplastie
4. Traitements complémentaires
1. L’ostéotomie sagittale des branches montantes mandibulaires:
But :
modifier la position de la valve dento alvéolaire en laissant en place les deux valves externes afin de ne pas
modifier les fonctions articulaires.
Technique:
• Infiltration vestibulaire
• Incision muqueuse.
• Repérage de l’épine de Spix ,et récliner le paquet vasculo-nerveux mandibulaire
• Tracé de l’ostéotomie, trois traits de section, voir la diapo suivante,
• Clivage mandibulaire :total de l’angle en prolongeant le trait en arrière de la région spigienne
• Réglages : meulage des interférences osseuses, et blocage maxillo mandibulaire en occlusion préalablement
étudiée Ce blocage est réalisé sur une gouttière d’occlusion intermédiaire, s’il s’agit d’une chirurgie
mandibulaire première.
• Ostéosynthèse
1. trait supéro-interne ou lingual : paralléle au plan d’occlusion fig A
2. trait d’ostéotomie intermédiairele long du trigone rétromolaire et de la ligne oblique externe figB
3. trait vertical antéro-externe ou vestibulaire et horizontal basilaire coupe la corticale vestibulaire
jusqu’au rebord basilaire fig C et D
Complications per-opératoire
 la lésion du nerf alvéolaire
 les lésions vasculaires (artère maxillaire et faciale)
 les complications osseuses à type de fractures
 les lésions dentaires
2. L’ ostéotomie des maxillaires de Lefort I
Abord chirurgical
Infiltration
Incision muqueuse, musculaire et périostée :de la 15 à la 25,
Tracé de l’ostéotomie des marques repères verticales ;au niveau
des cintres,des piliers antérieurs ainsi que des marques
horizontales
La section antérieure, au niveau du cintre maxillomalaire ,se
prolonge vers l’avant jusqu’à la partie la plus externe du bord
de l’orifice piriforme, en sectionnant la cloison inter
sinusonasale.
La section postérieure ou infra temporale
La section pterygopalatine en dirigeant l’ostéotome en bas, en
dedans et en avant.
,
Mobilisation maxillaire :down fracture
Gestes complémentaires et associés
-Supprimer d’éventuels contacts osseux prématurés dans les parties
postérieures .
-Dégager totalement les artères palatines des canaux palatins .
-Réaliser un geste endonasal ,
Réglage sens transversal et forme de l’arcade
-Réaliser une disjonction intermaxillaire (DIM) par une ostéotomie
médiane en Y ou 2 ost paramédianes
-Réaliser une segmentation antérieure avec ou sans DIM pour fermer une
béance, corriger une courbe de Spee , fermer ou ouvrir des espaces
dentaires… .
Blocage maxillo mandibulaire
Réglage du sens vertical, dans les excès maxillaires verticaux,
l’impaction est faite progressivement en contrôlant le résultat, en
fonction du rapport incisivo-labial .
Ostéosynthèse, permet de libérer le BMM et de contrôler l’occlusion
fermeture
Complications peropératoires,
-lésions vasculaires(artère alvéolaire postérosupérieure)
-lésions osseuses, fractures parcellaires des apophyses pyramidales ,piliers
canins.
-lésions muqueuses.
-lésions dentaires .
3. La génioplastie:
Normaliser la forme et la position du menton en le déplaçant dans les trois sens de l’espace, indépendamment
du reste de la mandibule
 Traitements post chirurgicaux
_ un traitement orthodontique postopératoire,
_ prise en charge des complications et séquelles postopératoires,
_prise en charge des insuffisances et échecs et des traitements complémentaires ( rhinoplasties, traitements
dentaires, lipostructures et autres…)
V/ INDICATION THERAPEUTIQUE SELON LE DIAGNOSTIC
A. Dysmorphies dentofaciales dites de routine ou classiques
1-Insuffisance sagittale mandibulaire
2 -Excès vertical antérieur de la face
3 -Insuffisance sagittale maxillaire
4 -Insuffisance verticale antérieure de la face
5 -Asymétrie mandibulaire par excès de croissance
B. Malformations crânio- faciales, avec dysmorphie dentofaciale, les plus rencontrées
1 -Microsomie hémifaciale
2 -Syndrome de Binder
3 -Craniosténose
C. Dysmorphies dentofaciales dans le cadre des séquelles de fentes labiovélopalatines
D. Dysmorphies dentofaciales post traumatiques
A.1-Insuffisance sagittale mandibulaire
Fréquente,
généralement héréditaire
des troubles fonctionnels (élocution, mastication, apnée du sommeil,
troubles parodontaux et DTM sont souvent presents
CLINIQUE
Profil convexe retro génie ou micro génie
Une éversion de la lèvre inferieure et une accentuation du pli labio
mentonier
Un surplomb normal ou une accentuation de la classe II avec supraclusion
ou infraclusion
Souvent ue endomaxillie avec ou sans retromaxillie .
Plan du traitement
Comprend en général,
 une préparation orthodontique,
 un avancement mandibulaire, avec ou sans mentoplastie,
 associés ou non à une expansion maxillaire (avec ou sans avancement) et
souvent une rotation antérieure
A.2-Exces vertical anterieur de la face EVA
Clinique
Incompétence labiale et obstruction nasale
une augmentation de la hauteur faciale antérieure par augmentation de
l’étage inférieur la face,
une insuffisance sagittale mandibulaire,
une éversion de la lèvre inférieure avec excès d’exposition du vermillon
une béance antérieure,
un surplomb normal ou une supraclusion, , une occlusion croisée
postérieure et une arcade en V,
un excès maxillaire vertical antérieur et / ou postérieur,
souvent une rétromaxillie,
une proalvéolie maxillaire plutôt qu’une promaxillie vraie (très rare),
une insuffisance sagittale mandibulaire
Traitement comprend en général :
une préparation orthodontique,
un traitement chirurgical ou sont réalisés : une impaction globale
ou différentielle maxillaire avec rotation antérieure le plus
souvent (rotation postérieure ou horaire dans les biproalvéolies
avec béance antérieure), un avancement mandibulaire avec
rotation antérieure, et une mentoplastie d’avancement-
impaction.
un traitement orthodontique post chirurgical et une réeducation
fonctionnelle
A.3-Insuffisance sagittale maxillaire avec excès sagittal mandibulaire relatif
La classe III squelettique ;conséquence d’une insuffisance maxillaire sagittale + promandibulie relative
très inesthétique.
généralement héréditaire
des troubles fonctionnels (élocution, mastication, apnée du sommeil, troubles parodontaux et DTM)
retrouvée dans les séquelles de fentes labio palatines, les dysmorphies avec IVA et progénie et dans les
dysmorphies avec EVA (dans un tiers des cas)
Clinique ;
Protrusion de la lèvre inférieure et effacement du pli labio-mentonnier,
diminution de l’angle cervicomentonnier,
angle nasolabial fermé,
malocclusion de clase III avec souvent une infraclusion et occlusion croisée postérieure (Fig. 3). une
endomaxillie est souvent présente
Traitement
Orthodontique thérapeutique fixe multiattache de nivellement,
décompensation et alignement
Chirurgical, une ostéotomie de Lefort I segmentée (expansion,
avancement, épaction et rotation postérieure), une OSM
d’ajustement au maxillaire, une réduction avec une petite
avancée mentonnière et geste endonasal (septoplastie et
turbinoplastie) ;
Postchirurgical finitions orthodontiques, contention et éducation
fonctionnelle
A.4-Insuffisance verticale antérieure de la face (IVA)
souvent présence d une malocclusion de classe II avec supraclusion,
nez proéminent,
angle nasolabial fermé,
diminution de l’étage étage inférieur de la face,donc un pli labiomentonnier
accentué, une lèvre inférieure éversée, une insuffisance sagittale et verticale
maxillomandibulaire,
insuffisance d’exposition des incisives supérieures (impression d’édentement)
Traitement
souvent difficile et instable comprend en préparation orthodontique,
un repositionnement du maxillaire, de la mandibule et du menton dans le sens
d’une normalisation de la hauteur et d’une meilleure projection faciale.
Les mouvements osseux :
Un avancement, épaction avec rotation postérieure et expansion maxillaire,
un avancement avec rotation postérieure mandibulaire ainsi qu’une épaction
avec avancement mentonnier
A.5-Asymétries mandibulaires par excès de croissance hémimandibulaire
comprend 2 types :
l’asymétrie mandibulaire par hyperplasie
excès de volume de toute l’hémimandibule ( type I)
L’asymétrie mandibulaire de type pure n’entraîne pas de décalage,
significatif, de la ligne interincisive (ligne d’occlusion transversale), ni
celle et du menton, du côté controlatéral,
l’obliquité de la ligne bicommisurale est accentuée ;
l’asymétrie par élongation (sans augmentation du volume) (type II
la plus fréquente.
L’orientation du plan d’occlusion clinique et radiologique, sont les éléments
fondamentaux du diagnostic et de l’indication thérapeutique.
A ne pas confondre avec (une hyperplasie hémifaciale, une microsomie
hémifaciale unilatérale, une sequelle de traumatisme condylien…)
présente un décalage de la ligne médiane des incisives inférieures et celle du
menton du côté controlatéral,
une occlusion croisée plus ou moins complète du côté opposé à l’hypercondylie.
Des formes intermédiaires ou mixtes sont possibles
Traitement :
une préparation orthodontique.
type I ;la condylectomie (en période d’hypercroissance prouvée radiologiquement) peut traiter à la fois l’étiologie
et l’excès de hauteur de la branche montante,
associe un remodelage du bord basilaire du côté de l’hyperplasie. ;
de type I et II:
un traitement chirurgical (ostéotomie de Lefort I avec expansion et horizontalisation du plan d’occlusion
transversal,
une OSM bilatérale de recentrage,
une génioplastie .
remodelage du bord basilaire) en fin de croissance
B- Malformations crânio-faciales, avec dysmorphies
dento-faciales, les plus rencontrées
B-1 Microsomie hémifaciale
hypoplasie des structures au niveau des premiers
et seconds arcs branchiaux. L’hypoplasie
congénitale est généralement unilatérale, peut
être bilatérale et souvent asymétrique dans 5 à
15% des cas.
Examen clinique
Anomalies par déficit des tissus mous,
hypoplasie squelettique maxillomandibulaire et
crânio-orbito-zygomatique ;
au sein de ces syndromes la sévérité de l’atteinte
mandibulaire peut être très variable et
conditionne le pronostic fonctionnel et
morphologiques classiquement quatre grades :
la classification, de Pudzinsky complétée par Kaban
Grade I : ramus mandibulaire (avec anomalie de sa taille) court mais de morpholohie
normale ; tous les composants anatomiques osseux et musculaires sont présents avec une
fonction masticatoire normale
Grade IIA : ramus anormal en taille et en forme, ATM conservée ainsi que son
fonctionnement
Grade IIB : atteinte du ramus et de l’ATM en taille, forme et position avec perte des
mouvements (atteinte foction) de translation (position antérieure et médiale du condyle,
du ramus)
Grade III : agénésie du condyle et tout ou partie du ramus, du disque articulaire, de la
capsule avec hypoplasie sévère de la cavité glénoïde et muscles masticateurs ; la
répercussion morphologique est majeure ( rétrognathisme sévère) et fonctionnel
(troubles ventilatoires)
Plan de traitement
chirurgie reconstructrice de symétrisation en fin de croissance
les grades I et IIA. OSM avec rotation antérieure, correction de
l’asymétrie et avancement, OLF I souvent segmentée avec
génioplastie »
grade IIB reconstruction du condyle et de la br mte par un greffon
chondrocostale après avoir réalisé une OSM avec une OLF I
(segmentée 0et une génioplastie,
Dans le grade III, reconstruction orbito-zygomatique préalable vers 7
ans puis reconstruction par un lambeau libre composé micro
anastomosé de fibula plutôt qu’une greffe chondro costale dans les
cas avec grande hypoplasie du condyle et de la br mte ainsi que les
tissus mous environnants.
grade IIB et grade III distraction ostéogénique
B-2 Syndrome de Binder
Hypoplasie maxillaire et de la partie caudale du cartilage nasal ;
pas de notion d’hérédité,
variations ethniques de la morphologie du prémaxillaire et de l’anatomie facial.
Examen clinique
une hypoplasie nasomaxillaire (du plancher nasal et des orifices piriformes, une épine
nasale antérieure absente, un angle nasolabial diminué,
raccourcissement columelle ,aplatissement perialaire) conséquence
manque de projection de la pointe du nez, également angle frontonasale plat
hypoplasie des sinus frontaux.
Plan de traitement
A l’adolescence:préparation orthodontique en vue d’une chirurgie orthognahtique
ostéotomie de Lefort I avec augmentation du prémaxillaire,
une OSM bilatérale (promandibulie avec un décalage sagittal important)
génioplastie de réduction
reconstruction nasale
B-3 Craniosténoses
soudure prématurée d’une ou plusieurs sutures de la voûte
crânienne ( sydromes Crouzon, Apert, Pffeifer…).
Examen clinique
Hypoplasie de l’étage moyen, hypertélorisme,
exorbitisme,
orbites peu profondes,
brachycéphalie secondaire.
Plan de traitement
Planifier les différentes étapes de reconstruction en fonction
de :
-la croissance du patient,
-du type d’anomalies et
-des anomalies associées :
étape chirurgicale crânio faciale, étape orthognathique
Bien définir les avantages de chaque étape pour les différents
praticiens et la famille
C- Fentes labio-palatines
Un traitement optimal nécessite une bonne prise en charge
multidisciplinaire notamment orthodontique et orthopédique.
Examen clinique:
Dysmorphie dentofaciale à type de rétromaxillie essentiellement,
malocclusion,
défauts résiduels (fistule oronasale, fente alvéolodentaire,
obstruction nasale …
Plan de traitement
Préparation orthodontique,
ostéotomie de Lefort I en 2 ou 3 segments,
interposition de greffons (fermeture des fistules oronasales, des
espaces interdentaires, des fentes alvéolaires),
procédures endonasales,
ostéotomie mandibulaire (OSM) et
génioplastie.
La distraction ostéogénique est indiquée dans la prise en charge des
hypoplasies maxillaires sévères
D- Dysmorphies dentofaciales post-traumatiques
Les dysmorphies post traumatiques (avec ou sans réparation
initiale) nécessitent une reconstruction secondaire ;
les plus fréquemment rencontrées sont :
les ankyloses post traumatiques,
les déformations de la pyramide nasale,
les dysmorphies dentofaciales avec malocclusions (séquelles de
fractures du massif facial et fractures sous condyliennes),
les défects alvéolodentaires…
Examen clinique
Hypoplasie maxillaire, malocclusion classe III ou classe II,
défect alvéolodentaire,
asymétrie faciale maxilomandibulaire .
Plan de traitement
Ostéotomie de Lefort I avec ou sans interposition d’une greffe
corticospongieuse pour corriger un defect osseux ou alvéolaire,
ostéotomie des branches montantes, greffe chondroconstale
pour reconstruction condylienne et génioplastie. La distraction
ostéogénique est indiquée dans certaines dysmorphies post
trumatiques comme les sequelles d’ankyloses…
VI -conclusion :
Il est impossible qu’un chirurgien maxillo facile corrige une dysmorphie
craniofaciale sans la coopération d’un orthodentiste …
La plupart des chirurgies se font après la fin de la croissance quelques fois
avant .
MERCIPOUR VOTREATTENTION

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  • 2. Plan du cours: I/ Introduction II/ Rappels 1 .Ontogénèse, croissance crânio faciale 2.Anatomie. 3. Etiologie. III/ Diagnostic IV/ Traitement : V/ Indications selon le diagnostic VI/Conclusion
  • 3. I-Introduction Les malocclusions classe II sont les plus répandues ; le traitement chirurgical de la classe III est le plus fréquent. Le motif de consultation des malocclusions est surtout esthétique, les anomalies dans le sens vertical grèvent leur pronostic. Les dysmorphies présentent un polymorphisme clinique et une multiplicité des modalités thérapeutiques nécessitant une prise en charge multidisciplinaire
  • 5. classification d’Angle: La Classe I ; neutrocclusion molaire et canine et ligne d’occlusion normale malocclusion Classe I , neutrocclusion molaire et canine et une ligne d’occlusion incorrecte malocclusion Classe II décalage antéropostérieur des deux arcades, maxillaire en avant de la mandibule le type classe II, 1 • mésioposition des canines maxillaires/aux canines mandibulaires •une augmentation du surplomb incisifmolaires maxillaires/aux molaires mandibulaires (distocclusion de l’arcade mandibulaire), ) (figA) le type classe II, 2 •palatoversion des 4 incisives supérieures ou des deux centrales •vestibuloversion des latérales (Fig. D) La classe III mésiocclusion molaire inférieure
  • 6. Prévalence selon has La NHANES (National Health And Nutrition and Examination Surgery) 2008 sur 10345 hospitalisations a  une majorité de chirurgie orthognatique de routine,  10% de chirurgie des syndromes malformatifs congénitaux.  D’après des études menées par Reyneke, 30% des patients candidats à la chirurgie orthognahtique présentent un excès maxillaire vertical . CLASSE III 33,1 % CLASSE II 23,8% AUTRES
  • 7. II-Rappels : embryologiques, anatomiques et physiopathologiques 1_Ontogénèse, croissance crânio-faciale: _Ossification membraneuse de type secondaire . en réponse à une sollicitation mécanique en tension au niveau de la voute carienne au sein de sutures spéciales _Ossification enchondrale de type primaire . concerne des structures cartilagineuses ,spécialisée répondant ( os log et base du crane cartilagineux ) aux sollicitations hormonales, ( os long et base du crane cartilagineux )
  • 8. 1_Base du crâne d’avant en arrière ,comprend plusieurs os : frontal, ethmoïde, sphénoïde, temporal et occipital (basi-occipital), articulés entre eux par des sutures -ces sutures qui participent à la croissance sagittale et transversale de la base du crâne 2-Prémaxillaire et maxillaire -L’os maxillaire : origine membraneuse adossé au ptérygoïde et sphénoïde grandit en largeur vers le bas et vers l’avant. Croissance sagittale : ( Les sutures maxillo-palatines, ptérygo-palatines et palatine transverse et prémaxillo maxillaire Croissance transversale l’expansion suture médio palatine ,croissance transversale de l’éthmoïde et des fosses nasales sous l’influence du flux aérien, et surtout de l’appui lingual) Croissance verticale : croissance du septum 3 -Croissance mandibulaire dépend des facteurs génétiques et environnementaux. Corps: (massif lingual, muscles masticateurs et muscles peauciers), le Ramus : facteurs génétiques, constitutionnels; notamment du cartilage condylien et hormonaux
  • 9. 2_Anatomie: Anatomie générale 1- massif facial « face anatomique », est formé par 14 os fixes dont les maxillaires et l’étage inférieur par la mandibule
  • 10. • Maxillaire : Os membraneux, pair et symétrique ; contribue à former : le plancher de l’orbite, la paroi externe des fosses nasales et la voute palatine. Sa vascularisation sous la dépendance des branches de l’artère maxillaire interne : Innervation, branches du nerf maxillaire supérieur, branche du trijumeau. Mandibule Os membraneux, Impair, médian, symétrique ; constitue le relief de l’étage inférieur mobile de la face. Présente un corps, denté prolongé à chaque extrémité par les branches montantes ou rami ; S’articule avec le massif facial par les articulations temporo mandibulaires et l’articulé dentaire. Vascularisation : l’artère alvéolaire inférieure (branche de l’artère maxillaire interne, elle-même branche de division de l’artère carotide externe), Innervation : nerf alvéolaire inférieur (V 3) branche du nerf trijumeau,
  • 11. 2 - Muscles Muscles masticateurs Muscles abaisseurs : Muscles cervicaux : Muscles linguaux : Muscles de la mimique : L os maxillaire et la mandibule sont liés anatomiquement et physiologiquement par les muscles masticateurs ptérygoïdiens), -3 Muqueuse buccale Tapissant la face profonde du buccinateur, elle lui est adhérente se réfléchit sur les bords alvéolaires en formant les vestibules supérieurs et inférieurs
  • 12. Critères de normalité clinique du visage et des dents La connaissance des critères de normalité clinique du visage et des dents permet, un diagnostic précis et clair des différentes anomalies dentofaciales
  • 13. Critères de normalité du visage découlent des travaux des peintres et des sculpteurs de la renaissance (selon les normes euclidiennes et le nombre d’or )
  • 14. De face  l’axe de symétrie du visage  Proportions verticales  le parallélisme du plan bi pupillaire au plan commissural  la division du visage transversale en cinq parties égales à l’espace oculaire (de l’oeil) (  position des commissures buccales  Le rapport lèvres -dents,  la valeur de l’exposition des incisives supérieures De profil  La division des étages est la même que celle de face ,  le profil  l’angle nasolabial  la ligne pointe du nez- pognions.
  • 15. Critères de normalité de la denture L’occlusion dentaire est en classe I recouvrement incisif maxillomandibulaire ( overbite) de 2mm, une cuspide canine supérieure en arrière et en dehors d’une ½ cuspide par rapport à la cuspide canine inférieure, la première molaire supérieure en arrière de la première molaire inférieure.
  • 16. Téléradiographie de profil avec tracé céphalométrique Réalisation: le patient positionné en NHP, lèvres au repos, en occlusion en relation centrée ; le tracé céphalométrique se fait sur négatoscope avec papier transparent
  • 17. 3_ Etiologie génétiques épi génétiques , fonctionnels (troubles de la manducation et des articulations temporomandibulaires, de la ventilation, de la posture et les para fonctions), autres facteurs sont liés à une pathologie spécifique (inflammatoire, traumatique, tumorale, malformative, métabolique…)
  • 18. III-Diagnostic Le diagnostic et la planification d’une dysmorphie dentofaciale comprennent plusieurs étapes nécessitant une approche multidisciplinaire 1.Anamnèse Données sociodémographiques, Antécédents généraux et dentaires, Profil psychosocial Motif consultation, 2- Examen clinique d’une dysmorphie dento faciale de classe II :Type de description Exo et endobuccal et des fonctions orofaciales
  • 19. Examen exo buccal: Une vue d’ensemble : Qualité des tissus mous Symétrie de l’étage supérieur Unités esthétiques Examen des fosses nasales Un Examen clinique de face -Le patient doit être examiné en NHP (Natural Head Position), lèvres au repos, et lors du sourire et son occlusion dentaire en relation centrée. Examen de la dimension transversale Examen de la dimension verticale
  • 20. Un Examen clinique de profil Précise les anomalies verticales et sagittales ; retrouve souvent une position céphalique avancée du patient porteur d’une malocclusion de classe II . Anomalies verticales: on retrouve les mêmes anomalies de face Anomalies sagittales : insuffisances mandibulaires , propulsion de la mandibule pour juger la forme de son profil en étudiant les angles nasolabial et labio- mentonnier Examiner les jeux condyliens à la fin de l’examen exo buccal,
  • 21. Examen endobuccal: l’état de la cavité buccale état des dents, du parodonte du palais, de langue (déglutition atypique ou infantile) L’examen buccal permet aussi de préciser le type d’occlusion,  dans le sens sagittal (classe I, II, III),  dans le sens transversal (décalage des milieux, endognathie maxillaire ou endomaxillie et endoalvéolie)  dans le sens vertical (supraclusion et béance antérieure ou infraclusion) . L’étude des rapports occlusaux sera complétée sur moulages et sur céphalométrie Examen des fonctions orofaciales : DE FACE ET DE PROFIL réalisé au fur et à mesure de l’examen : exobuccal (compétence labiale, ventilation, ATM, posture) et endobuccal (manducation, parafonctions
  • 22. 3- Examens complémentaires 1- Examen des photos Les photos sont prises en « Natural Head Position » (NHP), occlusion en relation centrée et lèvres au repos. Elles permettent d’approfondir l’évaluation clinique et de suivre le patient à long terme .
  • 23. 2- Etude des moulages  Sur un jeu de modèle en plâtre  L’étude des moulages confirme les données de l’examen clinique direct .
  • 24. 3- Examen radiologique Orthopantomographie La radiographie panoramique des maxillaires, nousue de profil
  • 25. Téléradiographie de profil avec tracé céphalométrique Réalisation: le patient positionné en NHP, lèvres au repos, en occlusion en relation centrée ; le tracé céphalométrique se fait sur négatoscope avec papier transparent solidarisé à la téléradiographie
  • 26. Des analyses céphalométriques informatisées permettent d’obtenir une grande variété d’analyses, avec des techniques de prédictions informatisées, une fois la téléradiographie digitalisée ; l’analyse architecturale informatisée de Delaire et de Gola . Téléradiographie de face -N’a d’intérêt que dans les asymétries faciales importantes
  • 27. Liste des problèmes, objectifs du traitement et choix des options thérapeutiques: Au terme de ces examens un diagnostic est posé objectivant une liste de problèmes sur le plan ; dentaire fonctionnel, esthétique squelettique . A partir de la liste des problèmes, établir les objectifs du traitement
  • 28. IV-Traitement: Buts :  Solutionner la liste des problèmes retrouvés chez le patient selon les objectifs fixés,  améliorer les troubles esthétiques, squelettiques et dentaires .  améliorer les problèmes fonctionnels du patient  Assurer une stabilité des résultats dans le temps.
  • 29. Moyens et méthode Le choix des options thérapeutiques orthodontiques et chirurgicales, se fait à l’aide de simulation, réalisées à l’examen direct, sur moulages et sur tracés céphalométriques . Des logiciels informatiques permettent: Ces systèmes sont actuellement en cours de developpement . la planification opératoire des ostéotomies, la confection de gouttières intermédiaires ou de plaques d’ostéosynthèse sur mesure le contrôle peropératoire du bon positionnement des maxillaires, grâce aux systèmes de navigation chirurgicale
  • 30.
  • 31. Quand opérer 1. L’indication opératoire doit être posée assez tôt pour avoir le temps de préparer les arcades en vue d’une intervention. 2. On opère une fois que le plan de traitement compris et accepté par le patient et son entourage. 3. le patient doit être motivé et prêt à réaliser le traitement sans interruption
  • 32.  Traitements préchirurgicaux Les mouvements chirurgicaux sont déterminés approximativement dans cette étape orthodontique 1 _traitements préalables :  corticotomies sur fragilité parodontal  soins dentaires  avulsions orthodontiques et traitements du parodonte, préparent les arcades dentaires pour le traitement orthodontique 2 _Préparation orthodontique : traitement multi attache permet de déplacer les dents dans les trois sens de l’espace.
  • 33.  Traitement chirurgical A l’issue de la préparation orthodontique, le sens et l’amplitude des mouvements chirurgicaux, sont déterminés d’une manière précise, les plans d’occlusion sont réalisés . l’intervention programmée En chirurgie orthognathique, Les procédures chirurgicales les plus utilisées sont : 1. Ostéotomie sagittale mandibulaire 2. Ostéotomie de Lefort I 3. Génioplastie 4. Traitements complémentaires
  • 34. 1. L’ostéotomie sagittale des branches montantes mandibulaires: But : modifier la position de la valve dento alvéolaire en laissant en place les deux valves externes afin de ne pas modifier les fonctions articulaires. Technique: • Infiltration vestibulaire • Incision muqueuse. • Repérage de l’épine de Spix ,et récliner le paquet vasculo-nerveux mandibulaire • Tracé de l’ostéotomie, trois traits de section, voir la diapo suivante, • Clivage mandibulaire :total de l’angle en prolongeant le trait en arrière de la région spigienne • Réglages : meulage des interférences osseuses, et blocage maxillo mandibulaire en occlusion préalablement étudiée Ce blocage est réalisé sur une gouttière d’occlusion intermédiaire, s’il s’agit d’une chirurgie mandibulaire première. • Ostéosynthèse
  • 35. 1. trait supéro-interne ou lingual : paralléle au plan d’occlusion fig A 2. trait d’ostéotomie intermédiairele long du trigone rétromolaire et de la ligne oblique externe figB 3. trait vertical antéro-externe ou vestibulaire et horizontal basilaire coupe la corticale vestibulaire jusqu’au rebord basilaire fig C et D
  • 36. Complications per-opératoire  la lésion du nerf alvéolaire  les lésions vasculaires (artère maxillaire et faciale)  les complications osseuses à type de fractures  les lésions dentaires
  • 37. 2. L’ ostéotomie des maxillaires de Lefort I Abord chirurgical Infiltration Incision muqueuse, musculaire et périostée :de la 15 à la 25, Tracé de l’ostéotomie des marques repères verticales ;au niveau des cintres,des piliers antérieurs ainsi que des marques horizontales La section antérieure, au niveau du cintre maxillomalaire ,se prolonge vers l’avant jusqu’à la partie la plus externe du bord de l’orifice piriforme, en sectionnant la cloison inter sinusonasale. La section postérieure ou infra temporale La section pterygopalatine en dirigeant l’ostéotome en bas, en dedans et en avant. ,
  • 39. Gestes complémentaires et associés -Supprimer d’éventuels contacts osseux prématurés dans les parties postérieures . -Dégager totalement les artères palatines des canaux palatins . -Réaliser un geste endonasal , Réglage sens transversal et forme de l’arcade -Réaliser une disjonction intermaxillaire (DIM) par une ostéotomie médiane en Y ou 2 ost paramédianes -Réaliser une segmentation antérieure avec ou sans DIM pour fermer une béance, corriger une courbe de Spee , fermer ou ouvrir des espaces dentaires… . Blocage maxillo mandibulaire Réglage du sens vertical, dans les excès maxillaires verticaux, l’impaction est faite progressivement en contrôlant le résultat, en fonction du rapport incisivo-labial . Ostéosynthèse, permet de libérer le BMM et de contrôler l’occlusion fermeture
  • 40. Complications peropératoires, -lésions vasculaires(artère alvéolaire postérosupérieure) -lésions osseuses, fractures parcellaires des apophyses pyramidales ,piliers canins. -lésions muqueuses. -lésions dentaires .
  • 41. 3. La génioplastie: Normaliser la forme et la position du menton en le déplaçant dans les trois sens de l’espace, indépendamment du reste de la mandibule
  • 42.  Traitements post chirurgicaux _ un traitement orthodontique postopératoire, _ prise en charge des complications et séquelles postopératoires, _prise en charge des insuffisances et échecs et des traitements complémentaires ( rhinoplasties, traitements dentaires, lipostructures et autres…)
  • 43. V/ INDICATION THERAPEUTIQUE SELON LE DIAGNOSTIC A. Dysmorphies dentofaciales dites de routine ou classiques 1-Insuffisance sagittale mandibulaire 2 -Excès vertical antérieur de la face 3 -Insuffisance sagittale maxillaire 4 -Insuffisance verticale antérieure de la face 5 -Asymétrie mandibulaire par excès de croissance B. Malformations crânio- faciales, avec dysmorphie dentofaciale, les plus rencontrées 1 -Microsomie hémifaciale 2 -Syndrome de Binder 3 -Craniosténose C. Dysmorphies dentofaciales dans le cadre des séquelles de fentes labiovélopalatines D. Dysmorphies dentofaciales post traumatiques
  • 44. A.1-Insuffisance sagittale mandibulaire Fréquente, généralement héréditaire des troubles fonctionnels (élocution, mastication, apnée du sommeil, troubles parodontaux et DTM sont souvent presents CLINIQUE Profil convexe retro génie ou micro génie Une éversion de la lèvre inferieure et une accentuation du pli labio mentonier Un surplomb normal ou une accentuation de la classe II avec supraclusion ou infraclusion Souvent ue endomaxillie avec ou sans retromaxillie .
  • 45. Plan du traitement Comprend en général,  une préparation orthodontique,  un avancement mandibulaire, avec ou sans mentoplastie,  associés ou non à une expansion maxillaire (avec ou sans avancement) et souvent une rotation antérieure
  • 46. A.2-Exces vertical anterieur de la face EVA Clinique Incompétence labiale et obstruction nasale une augmentation de la hauteur faciale antérieure par augmentation de l’étage inférieur la face, une insuffisance sagittale mandibulaire, une éversion de la lèvre inférieure avec excès d’exposition du vermillon une béance antérieure, un surplomb normal ou une supraclusion, , une occlusion croisée postérieure et une arcade en V, un excès maxillaire vertical antérieur et / ou postérieur, souvent une rétromaxillie, une proalvéolie maxillaire plutôt qu’une promaxillie vraie (très rare), une insuffisance sagittale mandibulaire
  • 47. Traitement comprend en général : une préparation orthodontique, un traitement chirurgical ou sont réalisés : une impaction globale ou différentielle maxillaire avec rotation antérieure le plus souvent (rotation postérieure ou horaire dans les biproalvéolies avec béance antérieure), un avancement mandibulaire avec rotation antérieure, et une mentoplastie d’avancement- impaction. un traitement orthodontique post chirurgical et une réeducation fonctionnelle
  • 48. A.3-Insuffisance sagittale maxillaire avec excès sagittal mandibulaire relatif La classe III squelettique ;conséquence d’une insuffisance maxillaire sagittale + promandibulie relative très inesthétique. généralement héréditaire des troubles fonctionnels (élocution, mastication, apnée du sommeil, troubles parodontaux et DTM) retrouvée dans les séquelles de fentes labio palatines, les dysmorphies avec IVA et progénie et dans les dysmorphies avec EVA (dans un tiers des cas) Clinique ; Protrusion de la lèvre inférieure et effacement du pli labio-mentonnier, diminution de l’angle cervicomentonnier, angle nasolabial fermé, malocclusion de clase III avec souvent une infraclusion et occlusion croisée postérieure (Fig. 3). une endomaxillie est souvent présente
  • 49. Traitement Orthodontique thérapeutique fixe multiattache de nivellement, décompensation et alignement Chirurgical, une ostéotomie de Lefort I segmentée (expansion, avancement, épaction et rotation postérieure), une OSM d’ajustement au maxillaire, une réduction avec une petite avancée mentonnière et geste endonasal (septoplastie et turbinoplastie) ; Postchirurgical finitions orthodontiques, contention et éducation fonctionnelle
  • 50. A.4-Insuffisance verticale antérieure de la face (IVA) souvent présence d une malocclusion de classe II avec supraclusion, nez proéminent, angle nasolabial fermé, diminution de l’étage étage inférieur de la face,donc un pli labiomentonnier accentué, une lèvre inférieure éversée, une insuffisance sagittale et verticale maxillomandibulaire, insuffisance d’exposition des incisives supérieures (impression d’édentement) Traitement souvent difficile et instable comprend en préparation orthodontique, un repositionnement du maxillaire, de la mandibule et du menton dans le sens d’une normalisation de la hauteur et d’une meilleure projection faciale. Les mouvements osseux : Un avancement, épaction avec rotation postérieure et expansion maxillaire, un avancement avec rotation postérieure mandibulaire ainsi qu’une épaction avec avancement mentonnier
  • 51. A.5-Asymétries mandibulaires par excès de croissance hémimandibulaire comprend 2 types : l’asymétrie mandibulaire par hyperplasie excès de volume de toute l’hémimandibule ( type I) L’asymétrie mandibulaire de type pure n’entraîne pas de décalage, significatif, de la ligne interincisive (ligne d’occlusion transversale), ni celle et du menton, du côté controlatéral, l’obliquité de la ligne bicommisurale est accentuée ;
  • 52. l’asymétrie par élongation (sans augmentation du volume) (type II la plus fréquente. L’orientation du plan d’occlusion clinique et radiologique, sont les éléments fondamentaux du diagnostic et de l’indication thérapeutique. A ne pas confondre avec (une hyperplasie hémifaciale, une microsomie hémifaciale unilatérale, une sequelle de traumatisme condylien…) présente un décalage de la ligne médiane des incisives inférieures et celle du menton du côté controlatéral, une occlusion croisée plus ou moins complète du côté opposé à l’hypercondylie. Des formes intermédiaires ou mixtes sont possibles
  • 53. Traitement : une préparation orthodontique. type I ;la condylectomie (en période d’hypercroissance prouvée radiologiquement) peut traiter à la fois l’étiologie et l’excès de hauteur de la branche montante, associe un remodelage du bord basilaire du côté de l’hyperplasie. ; de type I et II: un traitement chirurgical (ostéotomie de Lefort I avec expansion et horizontalisation du plan d’occlusion transversal, une OSM bilatérale de recentrage, une génioplastie . remodelage du bord basilaire) en fin de croissance
  • 54. B- Malformations crânio-faciales, avec dysmorphies dento-faciales, les plus rencontrées
  • 55. B-1 Microsomie hémifaciale hypoplasie des structures au niveau des premiers et seconds arcs branchiaux. L’hypoplasie congénitale est généralement unilatérale, peut être bilatérale et souvent asymétrique dans 5 à 15% des cas. Examen clinique Anomalies par déficit des tissus mous, hypoplasie squelettique maxillomandibulaire et crânio-orbito-zygomatique ; au sein de ces syndromes la sévérité de l’atteinte mandibulaire peut être très variable et conditionne le pronostic fonctionnel et morphologiques classiquement quatre grades : la classification, de Pudzinsky complétée par Kaban Grade I : ramus mandibulaire (avec anomalie de sa taille) court mais de morpholohie normale ; tous les composants anatomiques osseux et musculaires sont présents avec une fonction masticatoire normale Grade IIA : ramus anormal en taille et en forme, ATM conservée ainsi que son fonctionnement Grade IIB : atteinte du ramus et de l’ATM en taille, forme et position avec perte des mouvements (atteinte foction) de translation (position antérieure et médiale du condyle, du ramus) Grade III : agénésie du condyle et tout ou partie du ramus, du disque articulaire, de la capsule avec hypoplasie sévère de la cavité glénoïde et muscles masticateurs ; la répercussion morphologique est majeure ( rétrognathisme sévère) et fonctionnel (troubles ventilatoires)
  • 56. Plan de traitement chirurgie reconstructrice de symétrisation en fin de croissance les grades I et IIA. OSM avec rotation antérieure, correction de l’asymétrie et avancement, OLF I souvent segmentée avec génioplastie » grade IIB reconstruction du condyle et de la br mte par un greffon chondrocostale après avoir réalisé une OSM avec une OLF I (segmentée 0et une génioplastie, Dans le grade III, reconstruction orbito-zygomatique préalable vers 7 ans puis reconstruction par un lambeau libre composé micro anastomosé de fibula plutôt qu’une greffe chondro costale dans les cas avec grande hypoplasie du condyle et de la br mte ainsi que les tissus mous environnants. grade IIB et grade III distraction ostéogénique
  • 57. B-2 Syndrome de Binder Hypoplasie maxillaire et de la partie caudale du cartilage nasal ; pas de notion d’hérédité, variations ethniques de la morphologie du prémaxillaire et de l’anatomie facial. Examen clinique une hypoplasie nasomaxillaire (du plancher nasal et des orifices piriformes, une épine nasale antérieure absente, un angle nasolabial diminué, raccourcissement columelle ,aplatissement perialaire) conséquence manque de projection de la pointe du nez, également angle frontonasale plat hypoplasie des sinus frontaux. Plan de traitement A l’adolescence:préparation orthodontique en vue d’une chirurgie orthognahtique ostéotomie de Lefort I avec augmentation du prémaxillaire, une OSM bilatérale (promandibulie avec un décalage sagittal important) génioplastie de réduction reconstruction nasale
  • 58. B-3 Craniosténoses soudure prématurée d’une ou plusieurs sutures de la voûte crânienne ( sydromes Crouzon, Apert, Pffeifer…). Examen clinique Hypoplasie de l’étage moyen, hypertélorisme, exorbitisme, orbites peu profondes, brachycéphalie secondaire. Plan de traitement Planifier les différentes étapes de reconstruction en fonction de : -la croissance du patient, -du type d’anomalies et -des anomalies associées : étape chirurgicale crânio faciale, étape orthognathique Bien définir les avantages de chaque étape pour les différents praticiens et la famille
  • 59. C- Fentes labio-palatines Un traitement optimal nécessite une bonne prise en charge multidisciplinaire notamment orthodontique et orthopédique. Examen clinique: Dysmorphie dentofaciale à type de rétromaxillie essentiellement, malocclusion, défauts résiduels (fistule oronasale, fente alvéolodentaire, obstruction nasale … Plan de traitement Préparation orthodontique, ostéotomie de Lefort I en 2 ou 3 segments, interposition de greffons (fermeture des fistules oronasales, des espaces interdentaires, des fentes alvéolaires), procédures endonasales, ostéotomie mandibulaire (OSM) et génioplastie. La distraction ostéogénique est indiquée dans la prise en charge des hypoplasies maxillaires sévères
  • 60. D- Dysmorphies dentofaciales post-traumatiques Les dysmorphies post traumatiques (avec ou sans réparation initiale) nécessitent une reconstruction secondaire ; les plus fréquemment rencontrées sont : les ankyloses post traumatiques, les déformations de la pyramide nasale, les dysmorphies dentofaciales avec malocclusions (séquelles de fractures du massif facial et fractures sous condyliennes), les défects alvéolodentaires… Examen clinique Hypoplasie maxillaire, malocclusion classe III ou classe II, défect alvéolodentaire, asymétrie faciale maxilomandibulaire . Plan de traitement Ostéotomie de Lefort I avec ou sans interposition d’une greffe corticospongieuse pour corriger un defect osseux ou alvéolaire, ostéotomie des branches montantes, greffe chondroconstale pour reconstruction condylienne et génioplastie. La distraction ostéogénique est indiquée dans certaines dysmorphies post trumatiques comme les sequelles d’ankyloses…
  • 61. VI -conclusion : Il est impossible qu’un chirurgien maxillo facile corrige une dysmorphie craniofaciale sans la coopération d’un orthodentiste … La plupart des chirurgies se font après la fin de la croissance quelques fois avant .