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C.H.U DE BENI MESSOUS
SEVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE
CHEF DE SERVICE Pr. STAMBOULI
Innervation et vascularisation
de l’organe dentaire.
Présenté par : Dr S.BOUCEBHA.
Encadré par : Dr MOUSSA.
Année universitaire : 2014/2015
2
Le plan
Introduction
I-Rappelssur la vascularisation et l’innervationdesmaxillaires
II- L’organe dentaire
II-1- Innervationde l’organe dentaire
Odonte : pulpe
-1- Fibressensitives
-2- Fibresvasomotrices
Parodonte
II-2-Vascularisationde l’organe dentaire
Odonte :pulpe
-1- Système artériel
-2- Système veineux
-3- Anastomosesartério-veineuses
-4- Système lymphatique
Parodonte
III- Méthodescliniquesd’explorationde lasanté de l’organe dentaire
-1- Explorationde l’innervation
-1- Teststhermiques
-2- Test électrique
-3- Test de cavité
-2- Explorationde lavascularisation
-1- Débitmétrie laserDoppler
-2- Oxymétrie pulsée
Conclusion
Bibliographie
3
Introduction
Comprendreles formes, les structures et les processus biologiques normauxet
pathologiques constitue donc un objectif importantdans l’amélioration de nos
thérapeutiques.
La pulpe est un tissu difficile à étudier du fait de sa situation particulière, enclose
dans des tissus durs et cachée aux regards de l’observateur.
Les procédures d’investigation altèrent bien souventle tissu, où n’en explorent
qu’un aspect. Fraiser la dentine par exemple entraîne des lésions des odontoblastes
qui peuvent modifier les variables physiologiques. Néanmoins, grâceà des
technologies sophistiquées et des approches de rechercheaux méthodologies
ingénieuses, nous commençons à connaître une partie des mystères pulpaires.
Ces limitations se retrouventen clinique : il n’està l’heure actuelle pas possiblede
connaître l’état histologique de la pulpe sans effraction dentaire. Les tests
d’exploration de la vitalité pulpaire se classentà l’heure actuelle en deux grandes
catégories: ceux qui explorent la réponsenerveuseà une stimulation, mécanique
thermique ou électrique et ceux qui explorent l’état de la vascularisation.
L’innervation de la pulpe et du parodonte par les branches terminales d’un même
neurone rend parfois les tests mécaniques difficiles à interpréter.
Ces limitations sontune motivation supplémentaire pour mieux connaître la
physiologiequi permettra une meilleure interprétation des tests diagnostiques.
La fonction vasculaireest quant à elle primordiale pour la vie du tissu. Sans apport
sanguin, les cellules ne surviventquequelques minutes. Elle fait l’objet d’une
régulation dynamiqueà courtet long terme qui influence évidemment la physiologie
pulpaire mais également les sensations perçues.
4
I-Rappels sur la vascularisation et l’innervation des maxillaires
I-1- Vascularisation des maxillaires :
 Vascularisationartérielle :
Elle est assurée par « l’artère maxillaire interne », celle-ciest une branche
terminale de la bifurcation de la carotide externe.
Cette artère donneplusieurs branches collatérales dont les branches à destinée
dentaire ou alvéolaire sont :
Artère alveoldentaire supérieure :
- Artère alvéolaire supérieureet postérieure.
- Artère alvéolaires supérieureet moyenne.
-Artère alvéolaire supérieureet antérieure.
Artère alveolodentaire inférieure:
- La branchementonnière.
- La brancheincisive.
5
 Vascularisationveineuse :
Le sang veineux des maxillaires sera acheminé dans un sens inverse à celui du sang
artériel pour se rassembler dans unegrosseveine du cou : « la veine jugulaire
interne ».
 Vascularisation lymphatique :
Le systèmevasculairelymphatique commence sous formede capillaires
lymphatiques en cul de sac qui seréunissentpour former les vaisseaux lymphatiques.
La région cervico-facialeest particulièrement riche en ganglions lymphatique et les
territoires drainés sonttrès étendus.
Les ganglions reçoivent chacun un grand nombre de vaisseauxde petit calibre
appelé vaisseauxafférents et donne issu a des vaisseauxplus important c’estles
vaisseauxefférents ces derniers convergent et rejoignentle systèmeveineux par le
canal thoracique a gauche et la grandeveine lymphatique a droite.
6
I-2- Innervation des maxillaires :
 Système nerveux périphérique :
L’innervation des maxillaires est assuréepar deux branches du trijumeau (V) ; le nerf
maxillaire supérieur et inférieur.
Le nerf maxillaire supérieur (V2) sensitif: qui va
donner :
-Le nerf dentaire antérieur.
- Le nerf dentaire moyen.
- Le nerf dentaire postérieur.
Le nerf maxillaire inférieur (V3) sensitivo-moteur :
qui se termine en :
- Nerf mentonnier
- Nerf incisif
 Systèmenerveux autonome :
L'innervation autonome est assuréepar la portion cervicale des deux chaines
sympathiques, constituées de chaque côté par les ganglions cervicauxsupérieurs,
Parmices différentes fonctions : les fibres du systèmenerveuxautonome
(sympathiqueet parasympathique) contrôlentla sécrétion des glandes salivaires, la
vasomotricité…etc
Son action sur les dents et sur l e parodonteest plus complexe
7
II- L’organe dentaire :
L’organedentaire est constitué par la dent ou odonte et ses tissus desoutien ou
parodonte.
La dent est composée de plusieurs tissus minéralisés (émail, dentine, cément), et non
minéralisés représentés essentiellement par la pulpe.
La dent est un organe à circulation terminale, labile, sans collatérales du fait de la
situation particulière de la pulpe qui est enfermée dans une cavité close
et inextensible devisée en deux portion :
• une portion large située a l’intérieur de la couronne, la chambre
pulpaire.
• Une portion plus étroite située a l’intérieur de la racine, le canal
radiculaire.
La pulpe
• La pulpe est constituée principalement d’une substancefondamentaledans
laquelle sont noyés des fibres de collagènes, des cellules, des vaisseauxet des
éléments nerveux, elle est donc semblable à tout autre tissu conjonctif de
l’organisme
• La pulpe est un tissu conjonctif lâche qui assurantla vitalité de la dent, c’estun
tissu très vascularisé ; environs 15% de son volume est occupépar des vaisseaux.
• La répartition des cellules dans la pulpe n’est pas uniforme
• On distingue une région périphérique dite «dentinogénétique» et une région
centrale
8
II-1- Innervation de l’organe dentaire
 Odonte :pulpe
Les premières fibres nerveuses pénètrent dans la pulpe au début de la formation de
la dentine et de l’email
Le réseau nerveuxpulpaire reste immature durant toute la formation de la dent et
se stabilise au moment ou s’établissentles contacts dentaires interarcades.
La pulpe dentaire est un tissu très richement innervé. A titre d’exemple le nombre
total de fibres nerveuses qui pénètre a l’apex d’unedent humaine a été évalué a
1.900 environ pour uneincisive et 2.600 pour unecanine
Zone périphérique: constituée d’odontoblastes
Zone sous odontoblastique ou « couche
acellulaire de Weil » dépourvue de cellules ,
contient quelques prolongements
cytoplasmiques , et une grande majeure partie
du plexus capillaire sous odontoblastique et les
branches terminales des fibres nerveuses
sensitives et autonome appelé « plexus de
Raschkow »
Une zone de faible épaisseur riche en cellules
ou « couche sous odontoblastique de Hohl »
contient des cellules fibroblastiques, cellules
mésenchymateuse indifférenciées, des cellules
dendritique assurant la surveillance
immunitaire .
Region
dentino-
genitique
Cette region contient
principalement:
-Des fibroblaste
-Des cellules
mésenchymateuses
indifférenciées
-Des cellules
immunocompétentes
-Des vaisseaux sanguins
-Des nerfs de gros
diamtre
Zone
centrale
9
Elle contient deux grands types de fibres nerveuses :
 On trouveaussidans la pulpe des cellules neuronales dont la fonction était
totalement inconnue, jusqu'à ce qu’on a découvertdes cellules neuroendocrines
dans la pulpe dentaire, dont le nombrevarie selon que la dent est saineou
malade, elles sécrètent des substances biologiquementactives (hormone). Dans
une pulpe saine, on dénombrepeu de cellules neuroendocrines, mais en cas de
carie, de pulpite aiguë ou de parodontite, leur nombre s'accroît. Plus le mal se
situe en profondeur, et plus ces cellules sontnombreuses et s'accumulent à
proximité du foyer infectieux.
Selon A. Moskovski, collaborateur del'Université d'Etat de Tchouvachieen
Russie, les cellules neuroendocrines dela pulpe reçoivent les informations du
milieu extérieur de l'organismeet y réagissenten sécrétant des hormones
peptides. Par conséquent, ce sontelles qui régulent la microcirculation du sang,
le métabolisme, la division des cellules du tissu conjonctif et l'activité des
cellules immunocompétentes. Ce sontelles aussiqui peuvent réguler les
processus inflammatoires en cas de caries ou de pulpites.
Le réseau nerveux
pulpaire est
constitue
essentiellement de
ces fibres
proviennent du
nerf trijumeau,
dont les corps
cellulaires sont
dans le ganglion
de Gasser
Fibres
nerveuses
sensitives
Sont en quantité moins
importante, sont issues du
système nerveux autonome
originaire du ganglion cervical
supérieur.
le GCS est le seul ganglion
dans le système nerveux
sympathique qui innerve la
tête et le cou. Il est le plus
grand et le plus rostrale
(supérieure) des trois
ganglions cervicaux
Fibres
vasomotrices
sympathiques
10
Cellules neuroendocrinienne ont une structure similaire à celle des cellules nerveuses (neurones) et
produisent des hormones comme les cellules endocrines. Les cellules neuroendocrines libèrent
des hormones en réponse à des signaux chimiques envoyés par d’autres cellules ou à des messages du
système nerveux.
Innervation sensitive
Les nerfs maxillaires le V2 et le V3 donnent des branches alvéolaires qui vontelles
même sediviser au niveau apical en deux contingents de fibres nerveuses, l’un destiné
a l’innervation du parodonte, l’autre a l’innervation de l’endodonte, certains axones
se ramifient a l’extérieur de la pulpe et un neurone trigéminal peut innerver deux
pulpes différentes .
Elles pénètrent dans la dent par le foramen apical et seregroupent au centre de la
pulpe radiculaire pour former de volumineuxfaisceaux qui cheminent au voisinage
des vaisseauxsanguins.
Ces faisceaux se ramifient progressivementa l’approchede la périphérie pulpaire et
en direction coronaire, pour seterminer dans la couche acellulairedeWeil sous la
formed’un réseau dense appelle « plexus nerveux sous-odontoblastique » ou
«plexus de Raschkow » et certaines d’entre elles seprolongent jusqu’au poleapical
de l’odontoblaste et jusquedans la prédentine.
11
En fin quelques fibres nerveuses pénètrent dans les tubules dentinaires au moment
de l’éruption de la dent, a une plus grandeprofondeur au niveau de la couronnequ’au
niveau de la racine, et c’est surtoutau niveau de la dentine en regard des cornes
pulpaires quand la dent est mature, les régions cervicales et surtoutradiculaires sont
moins innervées, les dentines interradiculaires et tertiaires n’étant pas innervées.
Ces terminaisons nerveuses pulpaires sont des récepteurs spécifiques de la douleur.
Sontresponsablede la sensibilité pulpo-dentinaire observéeen réponsea des
stimuli.
Cette sensibilité peut résulter
 d’une stimulation directe des terminaisons nerveuses présentes dans les tubules
dentinaires ou dans la pulpe
 Ou de leur stimulation indirecte résultantde modifications de leur
environnement
Mais le rôle de ces fibres sensitives ne s’arrête pasque dansla transmission des
informations périphériques vers le systèmenerveux central. Elles ont aussi un
rôle actif de contrôle du milieu local, notammentvia le système vasculaire, et de
mise en jeu du système immunitaire (Fristad et al. 2008)
12
Il existe deux grands types de fibres sensitives :les fibres A et C
85% des fibres nerveuses entrant l’apex sontamyéliniques de type C, et les 15%
restantes myélinisées, de type A l’essentiel est constitué de fibres Adelta, moins de 1%
sontdes fibres Abeta.
Fibres amyéliniques de type C (85%)
• Diamètre de 0.1 – 1 ᶣᵐ
• Seuil d’excitabilité élevé
• Vitesse de conduction lente 0.5 a 2 m/s
• Sont chimio- et thermosensibles
• Activées au cours de l’inflammation pulpaire, qui transmettent les
douleurs prothopathiques.
• Libèrent également des neuromédiateurs responsables de
l’inflammation neutrogène de la pulpe.
Fibres A delta
• Comme ceux de type C impliquées dans la transmission douloureuse
• Ont un diamètre plus gros 1 à 4 ᶣᵐ
• Seuil d’excitabilité plus bas
• Vitesse de conduction plus rapide 4 a 30 m/s
• Origine de douleurs epicritique essentiellement dentinaire déclenchées
par le séchage ou le fraisagede dentine. Stimulées pas le déplacement
de fluide dentinaire.
Fibres A beta
• Transmission desensibilité tactile et proprioceptive .
• Sont de Gros diamètre 6 à 10 ᶣᵐ.
• Vitesse de conduction très rapide 30 a 80 m/s
• Impliquées dans la proprioception de sensations non douloureuses
engendrées par des stimulations dentaires de très faible intensité de
type vibratoire
13
Innervation autonome
L’innervation de la pulpe comprend également des fibres du systèmenerveux
autonome, c’està dire du systèmesympathiqueet parasympathique.
Ces fibres sont principalement destinées aux vaisseaux sanguins.
Les fibres nerveuses sympathiques pulpaires, quiont leur corps cellulaire dans le
ganglion cervical supérieur, arriventjusqu'a la pulpe par deux voies différentes :
 la plupart cheminent le long des artères carotides, puis des artères maxillaires,
et gagnent la pulpe avec les artères alvéolaires supérieures et inférieures .
 D'autres, moins nombreuses rejoignentle ganglion trigeminal et accompagnent
les fibres sensitives
Les fibres nerveuses sympathiques intrapulpaires sontprincipalement des fibres
noradrénergiques c’esta dire elles exercent leur action via des cathécolamines
(noradrénaline, adrénaline).
Elles cheminent le long des artérioles pulpaires. Cependant, des fibres sympathiques
ont été décrites dans le plexus sous odontoblastiqueet dans la couche
odontoblastique, principalement au niveau des cornes pulpaires.
Leur rôle est de réguler la microcirculation pulpaire, par un effet vasoconstricteur.
Donc elles contrôlent le diamètre par les péricytes et cellules musculaires lisses des
artérioles et des sphincters pré capillaires qui permettent de moduler le diamètre des
vaisseauxet subséquemmentle débit sanguin.
Leur activation provoquepar conséquentune diminution du flux sanguin pulpaire.
14
La noradrénaline n’estcependant pas le seulneuromédiateur utilise par ces fibres
qui contiennent d'autres neuropeptides comme le neuropeptide Y, qui a également un
effet vasoconstricteur.
 Innervation du parodonte
• Le parodonte plus particulièrement la gencive et le LAD sont innerves non
seulement par les branches ubiquitaire du sympathique(systèmeautonome),
mais aussipar de mécanorécepteurs (sensorielle) et des fibres nerveuses
nociceptives (Sensitive) issues du nerf trijumeau.
• Le fonctionnement des ces innervations est coordonneavec celui de la pulpe et
de la dentine.
Innervationautonome : Les fibres nerveuses orthosympathiques etparasympathiques
participent au contrôle de la micro circulation parodontalecomme dans tous les tissus,
mais avec des différences fonctionnelles par rapportà la pulpe
Le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs qui réagissenta des stimuli tactiles
(comme l’étirement des fibres desmodontales) esttrès bas par, contre celui des
terminaisons nerveuses nociceptives réceptrice de douleur est relativement élevé.
Ces deux systèmes afférents fournissentdes informations sur :
 La position des mâchoires
 Les mouvements des dents
 La parole
 Les contacts entre les dents lors de la déglutition et de la mastication
 Les petits changements de place (migration physiologiquedes dents)
 Les douleurs en cas de charges non physiologiques et les lésions
La gencive
L’épithélium jonctionnel ainsi que l’épithélium de la gencive libre et attachée qui
ne sont pas tous vascularisés sontalimentes par un réseau dense de terminaisons
nerveuses nociceptives et tactiles il en est de même pour le tissu conjonctif gingival
subepithelial et supracrestal .
15
La sensation de pression et douleur lors du sondagedu sillon sain ou de la poche
sontl’expression clinique de l’innervation du tissu gingivaux
Le desmodonte
De façon schématique, la partie apicale du desmodonte est la plus innervée,
avec une innervation plus dense à la partie périphérique, en regard de l’os
alvéolaire
Le cément n’est pas innervé.
La distribution et la morphologiedes terminaisons desmodontales peuvent être
modifiées en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (traumas
occlusaux, mouvements orthodontiques …etc.)
Les mécanorécepteurs assurentla transmission de réactions conscientes et
inconscientes.
=>conscientes au noyau sensorieldu nerf trijumeau situe dans le SNC.
=>inconscientes aux neurones sensoriels mesencéphaliques.
L’os alvéolaire
L’os alvéolaire est innervépar un réseau dense de fibres intra et périosseuses
somesthésiques et autonomes
La fonction du Système nerveux sensitif :
• Mécano-sensations : des neurones trigéminaux répondantà des stimulations
mécaniques et thermiques après stimulation osseuse, ce qui laisse supposer
que l’os alvéolaire contient des terminaisons nerveuses mécanosensibles.
• Rôle métabolique : outre leur rôle classiquedans la détection thermo-algique,
les fibres nerveuses sensitives participent au contrôle du remodelage osseuxvia
l’action biologique des neurotransmetteurs sécrétés.
16
Système nerveux sympathique
Les fibres sympathiques exercent un contrôle sur le remaniement osseux, et en
particulier sur la différenciation des précurseurs ostéoclastiques par le biais des
ostéoblastes
Le mécanisme exact de ces remaniements est complexe et met en jeu l’action
du neuropeptide dont le rôle exact est encorel’objet d’investigations.
17
II-2-Vascularisation de l’organe dentaire
 Odonte : pulpe
Système artériel :
A- Artères :
Les artères dentaires pénètrent dans le canal radiculaire par l’orifice apical sous la
formed’une ou deux artérioles de 35 à 45 µm de diamètre.
Ces artérioles progressentdans la racine au centre du canal où elles présentent des
ramifications latérales qui se capillarisent au niveau de la couronne, à la périphérie de
la chambre pulpaire pour donner « le plexus capillaire sub-odontoblastique».
La paroi des artères est composée de 3 tuniques :
-L’intima ou tunique interne forméed’une assisede cellules endothéliales
- La tunique moyenne constituée de 2 à 3 assises defibres conjonctives.
- L’adventice ou tunique externe, mal définie, se confond avec le conjonctif pulpaire.
C’est le diamètre plus petit et le trajet rectiligne des artères pulpaires qui les
distinguent des veines à la silhouette plus large et plus arrondie.
18
B – métartérioles
Ce sont les branches de division des artérioles qui les relient aux capillaires.
Elles sont de taille intermédiaire entre ces deux (compris entre10 et 20 µm) et
interviennent dans la distribution sanguine.
Les parois sonttapissées de manière discontinuepar des cellules musculaires lisses
qui permettent de moduler rapidement le débit sanguin.
C- Sphincters pré-capillaires:
Ce sont des spécialisations musculaires constituées de 1 à 3 fibres circulatoires et
situées à la base de certains capillaires.
Ils permettent la modulation du débit sanguin dans le réseau capillaire en ouvrant
celui-ci ou au contraireen l’excluant plus ou moins complètement de la circulation.
Donc permettent de contrôler l’irrigation de territoires tissulaires. Ils seferment et
s’ouvrentrégulièrement en conditions normales.
19
D- Capillaires
Ce sont des petits vaisseauxquiconduisent le sang des artérioles aux veinules. Ils
forment l’essentiel du réseau vasculairedans le tiers externe de la pulpe.
Ils sonttrès courts et de petit diamètre (8 µm). La paroi endothéliale (1 µm) est
dépourvuede cellules musculaires lisses, defibres élastiques et de tissu conjonctif.
Ces structures vasculaires serventà l’échange de substances (protéines, nutriments,
déchets) entre la circulation sanguine et la substancefondamentale interstitielle.
20
Système veineux :
Le retour veineux se fait également par le foramen Apical. Les veines font
directement suite aux capillaires, elles seregroupenten troncs principauxet forment
des veinules collectrices dans la partie centrale des canaux radiculaires où elles
cheminent parallèlement aux artères.
A-Les veines :
Les veines sont au nombrede deux ; l’une drainant la partie supérieurede la pulpe,
l’autre, la partie inférieure : elles sont accompagnées de veines tributaires.
- Les plus importantes d’entreelles occupent une position centrale.
- A partir du plexus capillaire, le drainage veineux est représenté par un grand
nombrede vaisseauxqui courent, obliques en dedans vers la partie centrale et
la région apicale de la pulpe.
- Les parois veineuses sontidentiques à celles des artères mais elles sont plus
fines, moins élastiques et moins musclées.
- Dans la région apicale, la densité en capillaires diminue.
- Les parois internes de nombreuses veines comportentdes valves qui obligent le sang
à s’écouler en direction du cœur.
21
B-Les veinules :
Elles drainentle sang des plexus capillaires et s’unissententreelles pour former des
veines.
Anastomoses artério-veineuses :
Appelés également « Shunt artério-veineux », ces anastomoses correspondentà
la réunion entre la circulation artérielle et la circulation veineuse (faisanttransiter le
sang des artérioles aux veinules), et court-circuitant les capillaires.
Ce sontde courts vaisseaux sans branchement, de petit diamètre (10 à 40μm), leurs
parois sonttapissées de cellules musculaires lisses.
`
22
La vascularisation del’organe dentaire peut être schématisée comme suit :
Système lymphatique :
Les vaisseauxlymphatiques sontaussinombreuxque les vaisseauxsanguins. Ils
naissentà la périphérie de la pulpe, confluent vers la partie centrale et sortentde la
pulpe par le foramen apical.
Le drainage s’effectue au niveau des ganglions sous mentonniers et sous
mandibulaires, puis au niveau des ganglions cervicaux.
La vascularisation lymphatiquepermet le filtrage des fluides interstitiels. Elle joue un
rôle important dans les réactions anti-inflammatoire et anti-infectieuse.
23
 Vascularisation du parodonte
Même lorsqu’ils sontsains les tissus parodontauxsontabondamment
vascularisés etc’est particulièrement le cas du ligament parodontal. Ce phénomène
n’est pas seulement liée au métabolisme important du tissu riche en cellules et en
fibres, mais aussiaux activités mécaniques et fonctionnelles du parodonte: les charges
occlusales sont non seulement amorties par les fibre du LAD et par le procès alvéolaire,
mais aussipar la lymphe et les drainages de celle-ci dans l’espacedesmodontal
(répartition hydrauliquede la pression, amortissement).
Les principauxvaisseauxirriguantle procès alvéolaire et le parodontesont :
Au niveau du maxillaire:
• Les artères alvéolaires postérieures et antérieures.
• Artères infra orbitales.
• Artères palatines.
Au niveau de la mandibule:
• Artères mandibulaires.
• Artères sublinguales.
• Artères mentales.
• Artères buccales.
• Artères faciales.
Le systèmelymphatique est généralement parallèle au systèmevasculaire.
24
Schémas de la vascularisationduparodonte
• Le LAD (1), le procès alvéolaire (2), et la gencive (3) sont irrigues par trois
branches de vaisseaux, celles-ci s’anastomosentplusieurs fois entreelles.
• Le réseau vasculaireest particulièrement dense dans le LAD il ressemblea un
panier aux mailles serrées. Un systèmevasculairedense setrouve également en
bordureou en dessous del’EJ il s’agit du plexus de veinules post-capillaires (A)
qui joue un rôle très important dans la défense contreles infections.
• L’épithélium buccal est imbrique dans le tissu conjonctif sous-jacent.
• Les anses capillaires sub-epitheliales (B) se trouvent dans les papilles du tissu
conjonctif.
25
III- Méthodes d’exploration de la santé de l’organe dentaire
La fonction vasculaireest primordiale pour la vie d’un tissu et en particulier de la
dent et ce en assuranttous les éléments nécessaires à la vie de celui-ci.
En effet, sans apportde sang, les cellules ne surviventque quelques minutes.
Elle fait l’objet d’une régulation dynamiqueà court et à long terme influençant
ainsi, la physiologiede l’organedentaire.
L’innervation quant à elle, nous permet d’apprécier un bon nombrede situations
cliniques en l’absence de tests histologiques objectifs fiable et reste donc un élément
fondamental de l’appréciation diagnostique et pronostique.
III- 1- Exploration de l’innervation :
Les tests d’exploration de la fonction nerveuse sont les plus simples et les plus
employés en clinique.
Ils reposentsur l’excitation des fibres nerveuses et l’analyse des sensations qui en
résultent.
Ces tests permettent essentiellement de stimuler les fibres de type A, situées plus
en périphérie et dont les seuils d’excitation plus faibles que les fibres de types C.
Plusieurs types de tests de sensibilité sontdisponibles.
 Tests thermiques
Test au froid :
L’application d’un stimulus froid pendant quelques secondes entraîne un
mouvement sortantde fluides dentinaires et une sensation de froid plus ou moins
douloureuseselon les caractéristiques du stimulus.
Cette sensation disparaîtavec l’application du stimulus dans le cas d’unepulpe
saine.
Un froid intense appliqué pendant longtemps peut stimuler les fibres C et en
résulter une douleur intense.
On peut utiliser : un bâtonnet de glace, neige carbonique, coton refroidipar un
spray réfrigérantde chlorured’éthyle ou de dichlorodifluorométhane.
26
Test au chaud:
L’application de chaleur sur les surfaces dentaires produitun mouvemententrant
de fluides et entraîne une sensation plus ou moins douloureuseet brèveen cas de
pulpe saine.
Cette stimulation thermique s’effectueen clinique par application de gutta
réchaufféeou d’eau chaude. Ces tests doivent être effectués avec précaution car la
gutta se ramollit à 65° C.
L’élévation de température des surfaces dentaires obtenues peut être conséquente
et suffisantepour créer des dommages pulpaires. Les tests au chaud sontconsidérés
comme moins fiables que les tests au froid.
 Test électrique:
La stimulation électrique sefait avec un pulp-tester qui permet de délivrer un
courantélectrique via une électrode monopolaire.
En conditions normales, le courant induit la propagation d’un courantdépolarisant
jusqu’à la pulpe permettant d’activer préférentiellement les fibres A delta
Le patient ressentalors une sensation plus ou moins douloureuseselon l’intensité
du stimulus.
27
Limite des tests électriques et thermiques :
Si ces tests thermiques et électriques apportent des renseignements cliniques
souventpertinents, ils ne sontmalheureusement pas totalement fiables
La probabilité de ne pas avoir de réponsesensible à une pulpe nécrotique est de
89% avec le test au froid, 48% avec le test au chaud et 88% avec le test électrique.
Même s’il existe une corrélation significative entre l’absencede réponse aux
tests et la présence d’unepulpe complètement nécrosée, il est impossible d’être
sûr à 100% dela signification d’un test.
Test de cavité :
Ce test peut être utilisé en dernier recours pour déterminer la
vitalité pulpaire quand il persisteun doute. Ilconsisteà réaliser une cavité à
travers l’émail puis la dentine, sous spray refroidissantetsur dent isolée par une
digue. Si le patient ressentune sensation douloureuse, le test est positif et la dent
peut être restaurée.
III- 2- Exploration de la vascularisation :
Comme en témoignent certains cas de traumatismes où la pulpe peut rester
vascularisésans quel’on puissedétecter une réponsenerveuse, c’estla fonction
vasculairequi est prépondérantedans le maintien de la vitalité pulpaire.
L’exploration de la fonction vasculairepeut se réaliser au laboratoire grâce à
différentes méthodes : thermographie, photopléthysmographie, Débimétrielaser
Doppler, oxymétrie pulsée.
Cependant, en raison des limitations de ces techniques et notamment des
difficultés d’utilisation au cabinet dentaire et de son coût, seules deux techniques
sontactuellement utilisées en clinique: la débitmétrie laser Doppler et l’oxymétrie
pulsée, essentiellement à des fins de recherche.
28
 La Débitmètrie laser Doppler
Elle reposesur le principe de l’effet Doppler et la transmission dela lumière par
les tissus dentaires. Un faisceau laser incident est émis à la surfacede la dent,
transmis à travers l’émail puis les tubules dentinaires jusqu’à la pulpe. Le faisceau
est réfléchi par les cellules sanguines en mouvementet capté par un récepteur.
L’analysedu décalage de fréquence entre le faisceau incident et le faisceau réfléchi
permet de mesurer la vitessedu mouvement et donc le flux sanguin. Cette
technique est indolore, non invasiveet reproductible
Cette technique est particulièrement intéressantepour les dents jeunes et a
prouvéson utilité pour évaluer la vitalité de pulpes traumatisées ne répondantpas
aux tests de sensibilité.
En revanche l’épaisseur des tissus durs, leur capacité à transmettrela lumière, la
présencede caries, et le volume pulpaire sont des facteurs limitant l’amplitude du
signal (fauxnégatifs). Du fait de la diffusion lumineuse, le flux sanguin parodontal
peut contaminer les mesures (fauxpositif).
III-2-2- Oxymétriepulsée:
Le principe reposesur le fait que l’absorption de la lumière par un soluté
dépend de sa concentration à une longueur d’onde donnée. L’Oxymétriepulsée
utilise les propriétés de l’hémoglobine dans le rouge et l’infrarouge:
l’oxyhémoglobine absorbeplus de lumière dans l’infrarouge que la
déoxyhémoglobine, et vice versa dans le rougevisible. Les changements pulsatiles
de volume sanguin causent donc des variations dans la lumière absorbéequi
permettent de déterminer la saturation sanguineen oxygène.
Cette technique a subi plusieurs modifications depuis son introduction par
plusieurs auteurs qui laissent augurer d’un avenir intéressant.
Mais il faut savoir que comme pour la technique de débitmètrie laser doppler,
les caractéristiques optiques de la dent sontdes limitations à son utilisation comme
l’est l’importance de la sourcedu signal. Un flux trop faible ne permettant pas de
mesures fiables.
29
Conclusion :
La connaissancedes processus physiologiques del’organedentaire est d’une
importance capitale dans notre pratique quotidienne, elle nous permet
d’interpréter au mieux les données cliniques et donc d’assurer un diagnostic précis
dans le but d’établir la thérapeutique la plus appropriée.
30
Bibliographie
-Boucher Y. Cibles biologiques de l’anesthésie locale. Y Boucher. Réalités Cliniques.
Septembre 2006.
-Gaudy. J-F et Coll : Anatomie clinique Edition CDP 2003
- HerbertF. Wolf, Edith M and Klaus H. Rteistschak, Parodontologie, MASSON
-Närhi, M.V. The characteristics of intradental sensory units and their responses to
stimulation. J. Dent. Res 64 Spec No, 564-571 (1985): Cours Yves Boucher physiologie
de la pulpe saine
-Luciano. F et Coll : Anatomie microscopiquede la dent et du parodonteEdition Piccini
1994
- Piette.E, Goldberg. M : La dent normale et pathologique Edition 2001
- TRILLER.M : Histologie dentaire Masson Edition1986.
-La science et les technologies russes au jour le jour
http://fr.ria.ru/science/20071228/94485050.html

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  • 1. 1 C.H.U DE BENI MESSOUS SEVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE CHEF DE SERVICE Pr. STAMBOULI Innervation et vascularisation de l’organe dentaire. Présenté par : Dr S.BOUCEBHA. Encadré par : Dr MOUSSA. Année universitaire : 2014/2015
  • 2. 2 Le plan Introduction I-Rappelssur la vascularisation et l’innervationdesmaxillaires II- L’organe dentaire II-1- Innervationde l’organe dentaire Odonte : pulpe -1- Fibressensitives -2- Fibresvasomotrices Parodonte II-2-Vascularisationde l’organe dentaire Odonte :pulpe -1- Système artériel -2- Système veineux -3- Anastomosesartério-veineuses -4- Système lymphatique Parodonte III- Méthodescliniquesd’explorationde lasanté de l’organe dentaire -1- Explorationde l’innervation -1- Teststhermiques -2- Test électrique -3- Test de cavité -2- Explorationde lavascularisation -1- Débitmétrie laserDoppler -2- Oxymétrie pulsée Conclusion Bibliographie
  • 3. 3 Introduction Comprendreles formes, les structures et les processus biologiques normauxet pathologiques constitue donc un objectif importantdans l’amélioration de nos thérapeutiques. La pulpe est un tissu difficile à étudier du fait de sa situation particulière, enclose dans des tissus durs et cachée aux regards de l’observateur. Les procédures d’investigation altèrent bien souventle tissu, où n’en explorent qu’un aspect. Fraiser la dentine par exemple entraîne des lésions des odontoblastes qui peuvent modifier les variables physiologiques. Néanmoins, grâceà des technologies sophistiquées et des approches de rechercheaux méthodologies ingénieuses, nous commençons à connaître une partie des mystères pulpaires. Ces limitations se retrouventen clinique : il n’està l’heure actuelle pas possiblede connaître l’état histologique de la pulpe sans effraction dentaire. Les tests d’exploration de la vitalité pulpaire se classentà l’heure actuelle en deux grandes catégories: ceux qui explorent la réponsenerveuseà une stimulation, mécanique thermique ou électrique et ceux qui explorent l’état de la vascularisation. L’innervation de la pulpe et du parodonte par les branches terminales d’un même neurone rend parfois les tests mécaniques difficiles à interpréter. Ces limitations sontune motivation supplémentaire pour mieux connaître la physiologiequi permettra une meilleure interprétation des tests diagnostiques. La fonction vasculaireest quant à elle primordiale pour la vie du tissu. Sans apport sanguin, les cellules ne surviventquequelques minutes. Elle fait l’objet d’une régulation dynamiqueà courtet long terme qui influence évidemment la physiologie pulpaire mais également les sensations perçues.
  • 4. 4 I-Rappels sur la vascularisation et l’innervation des maxillaires I-1- Vascularisation des maxillaires :  Vascularisationartérielle : Elle est assurée par « l’artère maxillaire interne », celle-ciest une branche terminale de la bifurcation de la carotide externe. Cette artère donneplusieurs branches collatérales dont les branches à destinée dentaire ou alvéolaire sont : Artère alveoldentaire supérieure : - Artère alvéolaire supérieureet postérieure. - Artère alvéolaires supérieureet moyenne. -Artère alvéolaire supérieureet antérieure. Artère alveolodentaire inférieure: - La branchementonnière. - La brancheincisive.
  • 5. 5  Vascularisationveineuse : Le sang veineux des maxillaires sera acheminé dans un sens inverse à celui du sang artériel pour se rassembler dans unegrosseveine du cou : « la veine jugulaire interne ».  Vascularisation lymphatique : Le systèmevasculairelymphatique commence sous formede capillaires lymphatiques en cul de sac qui seréunissentpour former les vaisseaux lymphatiques. La région cervico-facialeest particulièrement riche en ganglions lymphatique et les territoires drainés sonttrès étendus. Les ganglions reçoivent chacun un grand nombre de vaisseauxde petit calibre appelé vaisseauxafférents et donne issu a des vaisseauxplus important c’estles vaisseauxefférents ces derniers convergent et rejoignentle systèmeveineux par le canal thoracique a gauche et la grandeveine lymphatique a droite.
  • 6. 6 I-2- Innervation des maxillaires :  Système nerveux périphérique : L’innervation des maxillaires est assuréepar deux branches du trijumeau (V) ; le nerf maxillaire supérieur et inférieur. Le nerf maxillaire supérieur (V2) sensitif: qui va donner : -Le nerf dentaire antérieur. - Le nerf dentaire moyen. - Le nerf dentaire postérieur. Le nerf maxillaire inférieur (V3) sensitivo-moteur : qui se termine en : - Nerf mentonnier - Nerf incisif  Systèmenerveux autonome : L'innervation autonome est assuréepar la portion cervicale des deux chaines sympathiques, constituées de chaque côté par les ganglions cervicauxsupérieurs, Parmices différentes fonctions : les fibres du systèmenerveuxautonome (sympathiqueet parasympathique) contrôlentla sécrétion des glandes salivaires, la vasomotricité…etc Son action sur les dents et sur l e parodonteest plus complexe
  • 7. 7 II- L’organe dentaire : L’organedentaire est constitué par la dent ou odonte et ses tissus desoutien ou parodonte. La dent est composée de plusieurs tissus minéralisés (émail, dentine, cément), et non minéralisés représentés essentiellement par la pulpe. La dent est un organe à circulation terminale, labile, sans collatérales du fait de la situation particulière de la pulpe qui est enfermée dans une cavité close et inextensible devisée en deux portion : • une portion large située a l’intérieur de la couronne, la chambre pulpaire. • Une portion plus étroite située a l’intérieur de la racine, le canal radiculaire. La pulpe • La pulpe est constituée principalement d’une substancefondamentaledans laquelle sont noyés des fibres de collagènes, des cellules, des vaisseauxet des éléments nerveux, elle est donc semblable à tout autre tissu conjonctif de l’organisme • La pulpe est un tissu conjonctif lâche qui assurantla vitalité de la dent, c’estun tissu très vascularisé ; environs 15% de son volume est occupépar des vaisseaux. • La répartition des cellules dans la pulpe n’est pas uniforme • On distingue une région périphérique dite «dentinogénétique» et une région centrale
  • 8. 8 II-1- Innervation de l’organe dentaire  Odonte :pulpe Les premières fibres nerveuses pénètrent dans la pulpe au début de la formation de la dentine et de l’email Le réseau nerveuxpulpaire reste immature durant toute la formation de la dent et se stabilise au moment ou s’établissentles contacts dentaires interarcades. La pulpe dentaire est un tissu très richement innervé. A titre d’exemple le nombre total de fibres nerveuses qui pénètre a l’apex d’unedent humaine a été évalué a 1.900 environ pour uneincisive et 2.600 pour unecanine Zone périphérique: constituée d’odontoblastes Zone sous odontoblastique ou « couche acellulaire de Weil » dépourvue de cellules , contient quelques prolongements cytoplasmiques , et une grande majeure partie du plexus capillaire sous odontoblastique et les branches terminales des fibres nerveuses sensitives et autonome appelé « plexus de Raschkow » Une zone de faible épaisseur riche en cellules ou « couche sous odontoblastique de Hohl » contient des cellules fibroblastiques, cellules mésenchymateuse indifférenciées, des cellules dendritique assurant la surveillance immunitaire . Region dentino- genitique Cette region contient principalement: -Des fibroblaste -Des cellules mésenchymateuses indifférenciées -Des cellules immunocompétentes -Des vaisseaux sanguins -Des nerfs de gros diamtre Zone centrale
  • 9. 9 Elle contient deux grands types de fibres nerveuses :  On trouveaussidans la pulpe des cellules neuronales dont la fonction était totalement inconnue, jusqu'à ce qu’on a découvertdes cellules neuroendocrines dans la pulpe dentaire, dont le nombrevarie selon que la dent est saineou malade, elles sécrètent des substances biologiquementactives (hormone). Dans une pulpe saine, on dénombrepeu de cellules neuroendocrines, mais en cas de carie, de pulpite aiguë ou de parodontite, leur nombre s'accroît. Plus le mal se situe en profondeur, et plus ces cellules sontnombreuses et s'accumulent à proximité du foyer infectieux. Selon A. Moskovski, collaborateur del'Université d'Etat de Tchouvachieen Russie, les cellules neuroendocrines dela pulpe reçoivent les informations du milieu extérieur de l'organismeet y réagissenten sécrétant des hormones peptides. Par conséquent, ce sontelles qui régulent la microcirculation du sang, le métabolisme, la division des cellules du tissu conjonctif et l'activité des cellules immunocompétentes. Ce sontelles aussiqui peuvent réguler les processus inflammatoires en cas de caries ou de pulpites. Le réseau nerveux pulpaire est constitue essentiellement de ces fibres proviennent du nerf trijumeau, dont les corps cellulaires sont dans le ganglion de Gasser Fibres nerveuses sensitives Sont en quantité moins importante, sont issues du système nerveux autonome originaire du ganglion cervical supérieur. le GCS est le seul ganglion dans le système nerveux sympathique qui innerve la tête et le cou. Il est le plus grand et le plus rostrale (supérieure) des trois ganglions cervicaux Fibres vasomotrices sympathiques
  • 10. 10 Cellules neuroendocrinienne ont une structure similaire à celle des cellules nerveuses (neurones) et produisent des hormones comme les cellules endocrines. Les cellules neuroendocrines libèrent des hormones en réponse à des signaux chimiques envoyés par d’autres cellules ou à des messages du système nerveux. Innervation sensitive Les nerfs maxillaires le V2 et le V3 donnent des branches alvéolaires qui vontelles même sediviser au niveau apical en deux contingents de fibres nerveuses, l’un destiné a l’innervation du parodonte, l’autre a l’innervation de l’endodonte, certains axones se ramifient a l’extérieur de la pulpe et un neurone trigéminal peut innerver deux pulpes différentes . Elles pénètrent dans la dent par le foramen apical et seregroupent au centre de la pulpe radiculaire pour former de volumineuxfaisceaux qui cheminent au voisinage des vaisseauxsanguins. Ces faisceaux se ramifient progressivementa l’approchede la périphérie pulpaire et en direction coronaire, pour seterminer dans la couche acellulairedeWeil sous la formed’un réseau dense appelle « plexus nerveux sous-odontoblastique » ou «plexus de Raschkow » et certaines d’entre elles seprolongent jusqu’au poleapical de l’odontoblaste et jusquedans la prédentine.
  • 11. 11 En fin quelques fibres nerveuses pénètrent dans les tubules dentinaires au moment de l’éruption de la dent, a une plus grandeprofondeur au niveau de la couronnequ’au niveau de la racine, et c’est surtoutau niveau de la dentine en regard des cornes pulpaires quand la dent est mature, les régions cervicales et surtoutradiculaires sont moins innervées, les dentines interradiculaires et tertiaires n’étant pas innervées. Ces terminaisons nerveuses pulpaires sont des récepteurs spécifiques de la douleur. Sontresponsablede la sensibilité pulpo-dentinaire observéeen réponsea des stimuli. Cette sensibilité peut résulter  d’une stimulation directe des terminaisons nerveuses présentes dans les tubules dentinaires ou dans la pulpe  Ou de leur stimulation indirecte résultantde modifications de leur environnement Mais le rôle de ces fibres sensitives ne s’arrête pasque dansla transmission des informations périphériques vers le systèmenerveux central. Elles ont aussi un rôle actif de contrôle du milieu local, notammentvia le système vasculaire, et de mise en jeu du système immunitaire (Fristad et al. 2008)
  • 12. 12 Il existe deux grands types de fibres sensitives :les fibres A et C 85% des fibres nerveuses entrant l’apex sontamyéliniques de type C, et les 15% restantes myélinisées, de type A l’essentiel est constitué de fibres Adelta, moins de 1% sontdes fibres Abeta. Fibres amyéliniques de type C (85%) • Diamètre de 0.1 – 1 ᶣᵐ • Seuil d’excitabilité élevé • Vitesse de conduction lente 0.5 a 2 m/s • Sont chimio- et thermosensibles • Activées au cours de l’inflammation pulpaire, qui transmettent les douleurs prothopathiques. • Libèrent également des neuromédiateurs responsables de l’inflammation neutrogène de la pulpe. Fibres A delta • Comme ceux de type C impliquées dans la transmission douloureuse • Ont un diamètre plus gros 1 à 4 ᶣᵐ • Seuil d’excitabilité plus bas • Vitesse de conduction plus rapide 4 a 30 m/s • Origine de douleurs epicritique essentiellement dentinaire déclenchées par le séchage ou le fraisagede dentine. Stimulées pas le déplacement de fluide dentinaire. Fibres A beta • Transmission desensibilité tactile et proprioceptive . • Sont de Gros diamètre 6 à 10 ᶣᵐ. • Vitesse de conduction très rapide 30 a 80 m/s • Impliquées dans la proprioception de sensations non douloureuses engendrées par des stimulations dentaires de très faible intensité de type vibratoire
  • 13. 13 Innervation autonome L’innervation de la pulpe comprend également des fibres du systèmenerveux autonome, c’està dire du systèmesympathiqueet parasympathique. Ces fibres sont principalement destinées aux vaisseaux sanguins. Les fibres nerveuses sympathiques pulpaires, quiont leur corps cellulaire dans le ganglion cervical supérieur, arriventjusqu'a la pulpe par deux voies différentes :  la plupart cheminent le long des artères carotides, puis des artères maxillaires, et gagnent la pulpe avec les artères alvéolaires supérieures et inférieures .  D'autres, moins nombreuses rejoignentle ganglion trigeminal et accompagnent les fibres sensitives Les fibres nerveuses sympathiques intrapulpaires sontprincipalement des fibres noradrénergiques c’esta dire elles exercent leur action via des cathécolamines (noradrénaline, adrénaline). Elles cheminent le long des artérioles pulpaires. Cependant, des fibres sympathiques ont été décrites dans le plexus sous odontoblastiqueet dans la couche odontoblastique, principalement au niveau des cornes pulpaires. Leur rôle est de réguler la microcirculation pulpaire, par un effet vasoconstricteur. Donc elles contrôlent le diamètre par les péricytes et cellules musculaires lisses des artérioles et des sphincters pré capillaires qui permettent de moduler le diamètre des vaisseauxet subséquemmentle débit sanguin. Leur activation provoquepar conséquentune diminution du flux sanguin pulpaire.
  • 14. 14 La noradrénaline n’estcependant pas le seulneuromédiateur utilise par ces fibres qui contiennent d'autres neuropeptides comme le neuropeptide Y, qui a également un effet vasoconstricteur.  Innervation du parodonte • Le parodonte plus particulièrement la gencive et le LAD sont innerves non seulement par les branches ubiquitaire du sympathique(systèmeautonome), mais aussipar de mécanorécepteurs (sensorielle) et des fibres nerveuses nociceptives (Sensitive) issues du nerf trijumeau. • Le fonctionnement des ces innervations est coordonneavec celui de la pulpe et de la dentine. Innervationautonome : Les fibres nerveuses orthosympathiques etparasympathiques participent au contrôle de la micro circulation parodontalecomme dans tous les tissus, mais avec des différences fonctionnelles par rapportà la pulpe Le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs qui réagissenta des stimuli tactiles (comme l’étirement des fibres desmodontales) esttrès bas par, contre celui des terminaisons nerveuses nociceptives réceptrice de douleur est relativement élevé. Ces deux systèmes afférents fournissentdes informations sur :  La position des mâchoires  Les mouvements des dents  La parole  Les contacts entre les dents lors de la déglutition et de la mastication  Les petits changements de place (migration physiologiquedes dents)  Les douleurs en cas de charges non physiologiques et les lésions La gencive L’épithélium jonctionnel ainsi que l’épithélium de la gencive libre et attachée qui ne sont pas tous vascularisés sontalimentes par un réseau dense de terminaisons nerveuses nociceptives et tactiles il en est de même pour le tissu conjonctif gingival subepithelial et supracrestal .
  • 15. 15 La sensation de pression et douleur lors du sondagedu sillon sain ou de la poche sontl’expression clinique de l’innervation du tissu gingivaux Le desmodonte De façon schématique, la partie apicale du desmodonte est la plus innervée, avec une innervation plus dense à la partie périphérique, en regard de l’os alvéolaire Le cément n’est pas innervé. La distribution et la morphologiedes terminaisons desmodontales peuvent être modifiées en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (traumas occlusaux, mouvements orthodontiques …etc.) Les mécanorécepteurs assurentla transmission de réactions conscientes et inconscientes. =>conscientes au noyau sensorieldu nerf trijumeau situe dans le SNC. =>inconscientes aux neurones sensoriels mesencéphaliques. L’os alvéolaire L’os alvéolaire est innervépar un réseau dense de fibres intra et périosseuses somesthésiques et autonomes La fonction du Système nerveux sensitif : • Mécano-sensations : des neurones trigéminaux répondantà des stimulations mécaniques et thermiques après stimulation osseuse, ce qui laisse supposer que l’os alvéolaire contient des terminaisons nerveuses mécanosensibles. • Rôle métabolique : outre leur rôle classiquedans la détection thermo-algique, les fibres nerveuses sensitives participent au contrôle du remodelage osseuxvia l’action biologique des neurotransmetteurs sécrétés.
  • 16. 16 Système nerveux sympathique Les fibres sympathiques exercent un contrôle sur le remaniement osseux, et en particulier sur la différenciation des précurseurs ostéoclastiques par le biais des ostéoblastes Le mécanisme exact de ces remaniements est complexe et met en jeu l’action du neuropeptide dont le rôle exact est encorel’objet d’investigations.
  • 17. 17 II-2-Vascularisation de l’organe dentaire  Odonte : pulpe Système artériel : A- Artères : Les artères dentaires pénètrent dans le canal radiculaire par l’orifice apical sous la formed’une ou deux artérioles de 35 à 45 µm de diamètre. Ces artérioles progressentdans la racine au centre du canal où elles présentent des ramifications latérales qui se capillarisent au niveau de la couronne, à la périphérie de la chambre pulpaire pour donner « le plexus capillaire sub-odontoblastique». La paroi des artères est composée de 3 tuniques : -L’intima ou tunique interne forméed’une assisede cellules endothéliales - La tunique moyenne constituée de 2 à 3 assises defibres conjonctives. - L’adventice ou tunique externe, mal définie, se confond avec le conjonctif pulpaire. C’est le diamètre plus petit et le trajet rectiligne des artères pulpaires qui les distinguent des veines à la silhouette plus large et plus arrondie.
  • 18. 18 B – métartérioles Ce sont les branches de division des artérioles qui les relient aux capillaires. Elles sont de taille intermédiaire entre ces deux (compris entre10 et 20 µm) et interviennent dans la distribution sanguine. Les parois sonttapissées de manière discontinuepar des cellules musculaires lisses qui permettent de moduler rapidement le débit sanguin. C- Sphincters pré-capillaires: Ce sont des spécialisations musculaires constituées de 1 à 3 fibres circulatoires et situées à la base de certains capillaires. Ils permettent la modulation du débit sanguin dans le réseau capillaire en ouvrant celui-ci ou au contraireen l’excluant plus ou moins complètement de la circulation. Donc permettent de contrôler l’irrigation de territoires tissulaires. Ils seferment et s’ouvrentrégulièrement en conditions normales.
  • 19. 19 D- Capillaires Ce sont des petits vaisseauxquiconduisent le sang des artérioles aux veinules. Ils forment l’essentiel du réseau vasculairedans le tiers externe de la pulpe. Ils sonttrès courts et de petit diamètre (8 µm). La paroi endothéliale (1 µm) est dépourvuede cellules musculaires lisses, defibres élastiques et de tissu conjonctif. Ces structures vasculaires serventà l’échange de substances (protéines, nutriments, déchets) entre la circulation sanguine et la substancefondamentale interstitielle.
  • 20. 20 Système veineux : Le retour veineux se fait également par le foramen Apical. Les veines font directement suite aux capillaires, elles seregroupenten troncs principauxet forment des veinules collectrices dans la partie centrale des canaux radiculaires où elles cheminent parallèlement aux artères. A-Les veines : Les veines sont au nombrede deux ; l’une drainant la partie supérieurede la pulpe, l’autre, la partie inférieure : elles sont accompagnées de veines tributaires. - Les plus importantes d’entreelles occupent une position centrale. - A partir du plexus capillaire, le drainage veineux est représenté par un grand nombrede vaisseauxqui courent, obliques en dedans vers la partie centrale et la région apicale de la pulpe. - Les parois veineuses sontidentiques à celles des artères mais elles sont plus fines, moins élastiques et moins musclées. - Dans la région apicale, la densité en capillaires diminue. - Les parois internes de nombreuses veines comportentdes valves qui obligent le sang à s’écouler en direction du cœur.
  • 21. 21 B-Les veinules : Elles drainentle sang des plexus capillaires et s’unissententreelles pour former des veines. Anastomoses artério-veineuses : Appelés également « Shunt artério-veineux », ces anastomoses correspondentà la réunion entre la circulation artérielle et la circulation veineuse (faisanttransiter le sang des artérioles aux veinules), et court-circuitant les capillaires. Ce sontde courts vaisseaux sans branchement, de petit diamètre (10 à 40μm), leurs parois sonttapissées de cellules musculaires lisses. `
  • 22. 22 La vascularisation del’organe dentaire peut être schématisée comme suit : Système lymphatique : Les vaisseauxlymphatiques sontaussinombreuxque les vaisseauxsanguins. Ils naissentà la périphérie de la pulpe, confluent vers la partie centrale et sortentde la pulpe par le foramen apical. Le drainage s’effectue au niveau des ganglions sous mentonniers et sous mandibulaires, puis au niveau des ganglions cervicaux. La vascularisation lymphatiquepermet le filtrage des fluides interstitiels. Elle joue un rôle important dans les réactions anti-inflammatoire et anti-infectieuse.
  • 23. 23  Vascularisation du parodonte Même lorsqu’ils sontsains les tissus parodontauxsontabondamment vascularisés etc’est particulièrement le cas du ligament parodontal. Ce phénomène n’est pas seulement liée au métabolisme important du tissu riche en cellules et en fibres, mais aussiaux activités mécaniques et fonctionnelles du parodonte: les charges occlusales sont non seulement amorties par les fibre du LAD et par le procès alvéolaire, mais aussipar la lymphe et les drainages de celle-ci dans l’espacedesmodontal (répartition hydrauliquede la pression, amortissement). Les principauxvaisseauxirriguantle procès alvéolaire et le parodontesont : Au niveau du maxillaire: • Les artères alvéolaires postérieures et antérieures. • Artères infra orbitales. • Artères palatines. Au niveau de la mandibule: • Artères mandibulaires. • Artères sublinguales. • Artères mentales. • Artères buccales. • Artères faciales. Le systèmelymphatique est généralement parallèle au systèmevasculaire.
  • 24. 24 Schémas de la vascularisationduparodonte • Le LAD (1), le procès alvéolaire (2), et la gencive (3) sont irrigues par trois branches de vaisseaux, celles-ci s’anastomosentplusieurs fois entreelles. • Le réseau vasculaireest particulièrement dense dans le LAD il ressemblea un panier aux mailles serrées. Un systèmevasculairedense setrouve également en bordureou en dessous del’EJ il s’agit du plexus de veinules post-capillaires (A) qui joue un rôle très important dans la défense contreles infections. • L’épithélium buccal est imbrique dans le tissu conjonctif sous-jacent. • Les anses capillaires sub-epitheliales (B) se trouvent dans les papilles du tissu conjonctif.
  • 25. 25 III- Méthodes d’exploration de la santé de l’organe dentaire La fonction vasculaireest primordiale pour la vie d’un tissu et en particulier de la dent et ce en assuranttous les éléments nécessaires à la vie de celui-ci. En effet, sans apportde sang, les cellules ne surviventque quelques minutes. Elle fait l’objet d’une régulation dynamiqueà court et à long terme influençant ainsi, la physiologiede l’organedentaire. L’innervation quant à elle, nous permet d’apprécier un bon nombrede situations cliniques en l’absence de tests histologiques objectifs fiable et reste donc un élément fondamental de l’appréciation diagnostique et pronostique. III- 1- Exploration de l’innervation : Les tests d’exploration de la fonction nerveuse sont les plus simples et les plus employés en clinique. Ils reposentsur l’excitation des fibres nerveuses et l’analyse des sensations qui en résultent. Ces tests permettent essentiellement de stimuler les fibres de type A, situées plus en périphérie et dont les seuils d’excitation plus faibles que les fibres de types C. Plusieurs types de tests de sensibilité sontdisponibles.  Tests thermiques Test au froid : L’application d’un stimulus froid pendant quelques secondes entraîne un mouvement sortantde fluides dentinaires et une sensation de froid plus ou moins douloureuseselon les caractéristiques du stimulus. Cette sensation disparaîtavec l’application du stimulus dans le cas d’unepulpe saine. Un froid intense appliqué pendant longtemps peut stimuler les fibres C et en résulter une douleur intense. On peut utiliser : un bâtonnet de glace, neige carbonique, coton refroidipar un spray réfrigérantde chlorured’éthyle ou de dichlorodifluorométhane.
  • 26. 26 Test au chaud: L’application de chaleur sur les surfaces dentaires produitun mouvemententrant de fluides et entraîne une sensation plus ou moins douloureuseet brèveen cas de pulpe saine. Cette stimulation thermique s’effectueen clinique par application de gutta réchaufféeou d’eau chaude. Ces tests doivent être effectués avec précaution car la gutta se ramollit à 65° C. L’élévation de température des surfaces dentaires obtenues peut être conséquente et suffisantepour créer des dommages pulpaires. Les tests au chaud sontconsidérés comme moins fiables que les tests au froid.  Test électrique: La stimulation électrique sefait avec un pulp-tester qui permet de délivrer un courantélectrique via une électrode monopolaire. En conditions normales, le courant induit la propagation d’un courantdépolarisant jusqu’à la pulpe permettant d’activer préférentiellement les fibres A delta Le patient ressentalors une sensation plus ou moins douloureuseselon l’intensité du stimulus.
  • 27. 27 Limite des tests électriques et thermiques : Si ces tests thermiques et électriques apportent des renseignements cliniques souventpertinents, ils ne sontmalheureusement pas totalement fiables La probabilité de ne pas avoir de réponsesensible à une pulpe nécrotique est de 89% avec le test au froid, 48% avec le test au chaud et 88% avec le test électrique. Même s’il existe une corrélation significative entre l’absencede réponse aux tests et la présence d’unepulpe complètement nécrosée, il est impossible d’être sûr à 100% dela signification d’un test. Test de cavité : Ce test peut être utilisé en dernier recours pour déterminer la vitalité pulpaire quand il persisteun doute. Ilconsisteà réaliser une cavité à travers l’émail puis la dentine, sous spray refroidissantetsur dent isolée par une digue. Si le patient ressentune sensation douloureuse, le test est positif et la dent peut être restaurée. III- 2- Exploration de la vascularisation : Comme en témoignent certains cas de traumatismes où la pulpe peut rester vascularisésans quel’on puissedétecter une réponsenerveuse, c’estla fonction vasculairequi est prépondérantedans le maintien de la vitalité pulpaire. L’exploration de la fonction vasculairepeut se réaliser au laboratoire grâce à différentes méthodes : thermographie, photopléthysmographie, Débimétrielaser Doppler, oxymétrie pulsée. Cependant, en raison des limitations de ces techniques et notamment des difficultés d’utilisation au cabinet dentaire et de son coût, seules deux techniques sontactuellement utilisées en clinique: la débitmétrie laser Doppler et l’oxymétrie pulsée, essentiellement à des fins de recherche.
  • 28. 28  La Débitmètrie laser Doppler Elle reposesur le principe de l’effet Doppler et la transmission dela lumière par les tissus dentaires. Un faisceau laser incident est émis à la surfacede la dent, transmis à travers l’émail puis les tubules dentinaires jusqu’à la pulpe. Le faisceau est réfléchi par les cellules sanguines en mouvementet capté par un récepteur. L’analysedu décalage de fréquence entre le faisceau incident et le faisceau réfléchi permet de mesurer la vitessedu mouvement et donc le flux sanguin. Cette technique est indolore, non invasiveet reproductible Cette technique est particulièrement intéressantepour les dents jeunes et a prouvéson utilité pour évaluer la vitalité de pulpes traumatisées ne répondantpas aux tests de sensibilité. En revanche l’épaisseur des tissus durs, leur capacité à transmettrela lumière, la présencede caries, et le volume pulpaire sont des facteurs limitant l’amplitude du signal (fauxnégatifs). Du fait de la diffusion lumineuse, le flux sanguin parodontal peut contaminer les mesures (fauxpositif). III-2-2- Oxymétriepulsée: Le principe reposesur le fait que l’absorption de la lumière par un soluté dépend de sa concentration à une longueur d’onde donnée. L’Oxymétriepulsée utilise les propriétés de l’hémoglobine dans le rouge et l’infrarouge: l’oxyhémoglobine absorbeplus de lumière dans l’infrarouge que la déoxyhémoglobine, et vice versa dans le rougevisible. Les changements pulsatiles de volume sanguin causent donc des variations dans la lumière absorbéequi permettent de déterminer la saturation sanguineen oxygène. Cette technique a subi plusieurs modifications depuis son introduction par plusieurs auteurs qui laissent augurer d’un avenir intéressant. Mais il faut savoir que comme pour la technique de débitmètrie laser doppler, les caractéristiques optiques de la dent sontdes limitations à son utilisation comme l’est l’importance de la sourcedu signal. Un flux trop faible ne permettant pas de mesures fiables.
  • 29. 29 Conclusion : La connaissancedes processus physiologiques del’organedentaire est d’une importance capitale dans notre pratique quotidienne, elle nous permet d’interpréter au mieux les données cliniques et donc d’assurer un diagnostic précis dans le but d’établir la thérapeutique la plus appropriée.
  • 30. 30 Bibliographie -Boucher Y. Cibles biologiques de l’anesthésie locale. Y Boucher. Réalités Cliniques. Septembre 2006. -Gaudy. J-F et Coll : Anatomie clinique Edition CDP 2003 - HerbertF. Wolf, Edith M and Klaus H. Rteistschak, Parodontologie, MASSON -Närhi, M.V. The characteristics of intradental sensory units and their responses to stimulation. J. Dent. Res 64 Spec No, 564-571 (1985): Cours Yves Boucher physiologie de la pulpe saine -Luciano. F et Coll : Anatomie microscopiquede la dent et du parodonteEdition Piccini 1994 - Piette.E, Goldberg. M : La dent normale et pathologique Edition 2001 - TRILLER.M : Histologie dentaire Masson Edition1986. -La science et les technologies russes au jour le jour http://fr.ria.ru/science/20071228/94485050.html