Le sinus maxillaire est une cavité pneumatique creusée au sein du maxillaire. les rapports étroits qu’entretiennent les dents et le sinus expliquent leurs relations pathologiques dans le sens sinuso-dentaires et dento-sinusiens . Cette relation pathologique est souvent d’origine dentaire.

2. Plan de l’éxposé :
INTRODUCTION
RAPPEL
COMMUNICATION BUCCO SINUSIENNE (CBS)
Définition
Etiologies
Donnees anatomo-pathologiques
siège
dimension
aspect
etat des structures peri-lesionnelles
Etude clinique
Cbs recente
cbs etablie
Troubles fonctionnels :
Examen local
Examen régional

3. Traitement :
Traitement préventif
Traitement curatif
But de traitement
moyens et méthode
indications thérapeutiques
1) traitement d’une communication bucco-sunisienne récente
2) traitement d’une communication bucco sinusienne établie
3) conduite à tenir lorsque accidentellement, le sinus maxillaire
est ouvert
Les différents lambeaux de fermeture
Conclusion
Retrait de racine du sinus maxillaire
Bibliographie

4. Introduction
Le sinus maxillaire est une cavité pneumatique
creusée au sein du maxillaire. les rapports étroits
qu’entretiennent les dents et le sinus expliquent leurs
relations pathologiques dans le sens sinuso-dentaires
et dento-sinusiens .
Cette relation pathologique est souvent d’origine
dentaire.

5. Rappel
La première ébauche du sinus maxillaire apparaît
du 4eme mois de la vie fœtale ; a partir de la capsule
nasale primitive par évagination de la muqueuse
pituitaire.
Le développement du sinus est subordonne a
l’accroissement du maxillaire et a l’éruption dentaire
La dimension du sinus maxillaire est variable, sa
capacité varie entre 2 et 25cm3.
Elle diffère d’un individu a l’autre et chez le même
sujet les sinus peuvent être asymétriques.

6. C’est avec le plancher sinusiens que les dents
maxillaires sont susceptibles d’avoir un rapport étroit,
elle sont dite dents antrales ou dents sinusiennes.
En général les dents sont sépares du plancher du
sinus par l’os spongieux d’une épaisseur d’environ 3 a 4
mm.
Dans certain cas, cette épaisseur se trouve réduite
a une mince pellicule exposant ainsi au risque de
communication bucco-sinusienne CBS, on parlera d’un
sinus procèdent ou hyper pneumatisé.

7. Les dents antrales sont :
 deuxièmes prémolaires ,
 premières molaires,
 Deuxièmes molaires ,
 dds,
 canine (ectopique).

8. Communication bucco sinusienne
(CBS)

9. DÉFINITION :
C’est une solution de continuité ostéomuqueuse
qui fait communiquer le sinus maxillaire avec la cavité
orale.
Elle peut être récente ou ancienne .

10. ETIOLOGIES :
 extraction des dents antrales.
 extraction de molaires supérieures compliquée d’une




facture de la tubérosité.
dérapage d’instruments, élévateurs, syndesmotome, au
cours d’une extraction.
refoulement d’un apex, d’une racine ou d’un germe.
lors de l’exérèse des pathologies apico-dentaires : curetage
alvéolaire, résection apicale, essentiellement lorsque la
pathologie apico-dentaire contracte des rapports de
contiguïté ou de continuité avec le sinus maxillaire.
au décours d’une cure chirurgicale d’une sinusite
maxillaire, lors des complications infectieuses des
prothèses mobiles mal adaptées, d’implants non
ostéointégrés.

11. DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES :
En général les CBS d’origine dentaires restent
simples et localisées et de siège variable,
On va étudier :
 Le siège,
 Dimension,
 Aspect,
 Etat des structures peri-lesionnelles.

12. SIÈGE :
 Alvéolaire : très fréquemment alvéolaire dans les CBS
secondaires a une extraction dentaire.
L’orifice peut être réduit, parfois punctiforme
 Vestibulaire : ces CBS siègent dans le cul de sac
gingival et s’observent après trépanation osseuse pour
intervention type Caldwell Luc après traitement d’un
Kyste radiculaire, résection apicale…etc.
 Palatine : très rarement, après extraction d’une dent
incluse en position palatine ou après exérèse d’un
Kyste d’une incisive latérale.
 Complexe : vestibulo-alveolaire, alveolo-palatine ou
vestibulo-alveolo-palatine

13. DIMENSION
:
Dans la grande majorité des cas, les CBS d’origine
dentaire sont de taille réduite.la dimension peut être
plus importante dans la communication complexe

14. ASPECT :
Les berges de la CBS peuvent être saines,
inflammatoire avec un bourgeon charnu, du tissu de
granulation ou fibroses et épithélialises.

15. ETAT DES STRUCTURES PERI-LESIONNELLES :
Ces structures doivent être analysées car elles
conditionnent les possibilités thérapeutiques. La
muqueuse sinusienne peut être le siège d’une infection
dont il faudra pratiquer l’éradication avant la tentative
de fermeture

16. ETUDE CLINIQUE :
Selon le moment de sa constitution, la CBS peut
être :
 Récente :
immédiate ou per opératoire
 Ancienne, établie : les bords de l’orifice sont cicatrisés,
épithélialises sans aucune tendance a la fermeture
spontanée.

17. CBS RECENTE :
Le diagnostic est facile a établir et repose sur la
recherche d’un certaines nombre de signes qui sont
caractéristiques de l’effraction du sinus :

18.  Épreuve ou signe du souffle : manœuvre de Valsalva :
narines pincées, bouche ouverte, le patient est prie de
souffler par le nez, comme leur des mouchages. Cette
technique objective le passage de l’air (sinus bouche).
La fuite d’air par l’orifice (l’alvéole de la dent extraite)
provoque un petit bruit ou sifflement ou même peut y
faire éclater une bulle d’air ou présence de buée sur le
miroir
 Saignement abondant en nappe provenant du fond de
l’alvéole par l’effraction de muqueuse sinusienne
 Passage de liquide par la narine du coté atteint, sang
ou eau, lorsqu’on demande au patient de se rincer
 La radiographie peut dans certains cas affirmer le
diagnostic, elle permet également de localiser l’apex
dentaire en cas de refoulement

19. EVOLUTION :
deux possibilités évolutives sont présentes :
 Fermeture : la fermeture de la CBS peut être :
 spontanée, si le caillot sanguin a des possibilités de sa
stabiliser dans l’alvéole après l’extraction
 Induite par une thérapeutique adéquate
 Persistance : non diagnostiquée ou mal prie en
charge, l’évolution se fait vers une CBS ancienne ou
cicatrisée.

20. CBS ETABLIE :
C’est le gène fonctionnel ou la sémiologie d’une
sinusite maxillaire d’origine dentaire occasionnée par
une CBS qui constitue le motif de consultation

21. TROUBLES FONCTIONNELS :




Les troubles fonctionnels se résument, comme suit :
Au cours de l’alimentation, reflux des liquides et
parfois des solides par le nez
Trouble de phonation avec nasonnement de la voie
surtout si une communication bucco-nasale est
associée
Trouble respiratoire associé a une sensation de fuite
d’air ou problème pour se mucher, pour fumer
Ecoulement nasale séreux, purulent ou hémorragique
selon l’état de la muqueuse sinusienne

22. EXAMEN LOCAL :
Il est orienté par l’anamnèse et cherche a mettre
en évidence l’orifice de la communication.
Lors de l’examen il est important de préciser :
 le siège de la communication
 les dimensions
 l’aspect des berges

23. EXAMEN RÉGIONAL :
Il doit être stomatologique et sinusienne :
 Examen stomatologique devra apprécier l’état de la
denture et de la muqueuse buccal par l’examen clinique
et radiologique (panoramique+rétro alvéole).
 L’examen sinusien devra apprécier l’ état de la muqueuse
sinusienne par un bilan clinique et radiologique : RX
Blondeau

24. TRAITEMENT

25. TRAITEMENT PRÉVENTIF
 lorsque les facteurs prédisposant sont mise en évidence
grâce a un bilan radiologique en préopératoire, l’avulsion
dentaire doit être réalisée de façon particulièrement
traumatique
 si des difficultés apparaissent lors de l’extraction de racines
retentives, Ankylosées ou d’apex résiduels, on préconisera
alors, une alvéolectomie
 Si un refoulement est survenu, éviter l’exploration
instrumentale traumatisante de la communication.
 Systématiser la pratique de la manœuvre de valsava suite a
l’extraction de dents antrales afin de dépister une éventuelle
CBS et la traiter avant qu’elle ne devienne établie .

26. TRAITEMENT CURATIF
BUT DE TRAITEMENT :
 L’objectif majeur de la thérapeutique
 est :
d’isoler le sinus de la cavité oral
 Par:
création des conditions favorables de la cicatrisation
de la brèche et préservation de sinus maxillaire contre
l’infection oral.

27. MOYENS ET MÉTHODE :
A) TRAITEMENT MÉDICAL :
 Prescription d’antibiotique a large spectre
 Prescription antibiotique
 prescription de pulvérisation nasale : antiseptique,
antibiotique, anti- inflammatoire
B) PONCTION DRAINAGE :
 En cas de sinusite maxillaire purulente.

28. C) TRAITEMENT CHIRURGICALE :
 Chirurgie du sinus.
 Chirurgie plastique de préparation (fermeture)
D) TRAITEMENT PROTHÉTIQUES :
 par la confection d’une plaque palatine

29. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :
Les indications thérapeutiques doivent être discutées en
fonction de;
 Moment de l’établissement de la communication
 Siège de l’importance de communication
 L’état parodontal
 L’état de sinus
 Chirurgien

30. TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION
BUCCO-SUNISIENNE RÉCENTE :
TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION
BUCCO SINUSIENNE ÉTABLIE :

31. Le traitement consiste a assure un isolement du
sinus maxillaire (structure saine : aseptique) de la
cavité oral (fortement septique)par fermeture
hermétique de la plaie alvéolaire
La perte de substance en cas de CBS
extemporanée, étant réduite et localisée, dans la
majorité des cas, une plastie simple sera insuffisante :
 Réduction du diamètre de l’alvéole par régularisation des
parois vestibulaire et palatine
 Décollement de la muqueuse palatine et surtout
vestibulaire de part et d’autre de l’alvéole
 Traction, affrontement et sutures, sans tension, des
berges

32.  Réalisation d’une prothèse, extemporanée, en résine ou
en silicone pour permettre une meilleure protection du
site opération pendent le temps nécessaire a la
cicatrisation
 Prescription d’un traitement médical de couverture
pendent 8 jours
 Interdire au patient d’effectuer des manœuvres
pressionnelle entre la cavité buccale et le nez et le sinus :




pas de bains de bouche violents
pas de bouchage
pas de succion de l’alvéole
pas des gonflements des joues
Revoir le patient pour contrôle et réajustement de la
gouttière si nécessaire

33. TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION
BUCCO-SUNISIENNE RÉCENTE :
TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION
BUCCO SINUSIENNE ÉTABLIE :

34. Tout geste réparateur ne sera effectue que si le
sinus et sains : en cas de sinusite associée,
entreprendre le traitement sinusien approprie
(médical ou chirurgical)
Le traitement d’une CBS établie nécessite une
chirurgie réparatrice :
 excision de tout le trajet épithélial ou granulomateux de
la fistule de même que les foyers osteitiques qui le borde
 réparation par réfection des plans profonds,
intermédiaires et superficiels par des lambeaux de
translation muqueux ou mucco-périoste ou greffes libres
dermo-épidermiques

35. Quelle conduite à tenir lorsque
accidentellement, le sinus maxillaire
est ouvert?

36. Si l’effraction est peu importante:
 Le patient sera prévenu du fait qu’il peu présenter:
pendant un jour ou deux
 il peut être légèrement incommode par le passage
de l’air ou de liquides dans le sinus maxillaire mais
qu’une cicatrisation normal se fera spontanément
(rapidement)
 Il ne faut faire aucun lavage ,aucun tamponnement
,aucun méchage intempestifs .

37. Si la perforation persiste au delà
 la fermeture de la plaie par compression
permettant de stabiliser le caillot sanguin a
l’intérieure de l’alvéole et de favoriser la
cicatrisation sans complication

38. Si la bréche bucco-sinusienne est large
 On évitera la mise en place d’une méche
 une anesthésie locale sera complétée et par
l’intermédiaire d’un lambeau on fermera l’orifice

39. LES DIFFÉRENTS LAMBEAUX DE FERMETURE :
•Lambeau de translation vestibulaire
•Lambeau de rotation jugal
•Lambeau de rotation palatin.
•Lambeau de glissement gingivo palatin
•Lambeau composite linguale
•Boule graisseuse de Bichat (en va l’etudier par détail)

40. Lambeau de translation vestibulaire
Indication : CBS de petite taille

41. Lambeau de glissement gingivo palatin
Indication : CBS de petite taille et absence des 2 dents mésiales ou distales
collatérales à la CBS

42. Lambeau de rotation palatin
Indication : CBS de grand taille

43. Lambeau linguale
Pédicule postérieur
Pédicule antérieur

44. Boule graisseuse de Bichat

45. Boule graisseuse de Bichat
 La boule graisseuse de Bichat est une volumineuse formation
graisseuse encapsulée, occupant les espaces de glissement situés
entre les muscles masticateurs.
 Elle entre donc en rapport avec :
 - en avant, le canal de Sténon
 - en dehors, les muscles peauciers
 - en dedans, le muscle buccinateur et son aponévrose
 - en arrière, le tendon du temporal et du ptérygoïdien médial
 La boule de Bichat, masse graisseuse richement vascularisée,
peut être déployée vers l’avant jusqu’{ la première prémolaire,
sans risque de nécrose, même non recouverte, ni par la
muqueuse palatine, ni par la muqueuse sinusienne.
 Elle représente donc un matériau de comblement adapté à ce
type de réparation.

46. Technique opératoire

47. A. LEVÉE DU LAMBEAU VESTIBULAIRE
 les bords muqueux de la C.B.S
sont avivés après élimination du
bourgeon charnu cicatriciel
 l’incision muqueuse circonscrit,
en dedans, en avant, en arrière,
la communication et se prolonge
en muqueuse libre :
 en mésial depuis le bord
antérolatéral de la CBS.
 en distal depuis son bord
postero latéral délimitant ainsi
un lambeau mucopériosté
trapézoïdal à pédicule supérieur.

48.  La levée du lambeau
mucopériosté est poussée
jusqu’au pédicule sous
orbitaire

49. B. TRÉPANATION OSSEUSE ANTÉRIEURE
 Réalisée au niveau de la fosse
canine à la fraise boule, la
trépanation osseuse permet :
 · de vérifier l’état du sinus
 · de pratiquer une toilette
intra sinusienne au besoin
 · d’avoir un contrôle visuel
permanent lors des
opérations endo sinusiennes

50. C. ABORD ET LIBÉRATION DE LA BOULE DE BICHART
 La boule de Bichat est située
sous la face médiale du
buccinateur.

51.  Son incision permet de la
libérer et de la tracter
progressivement vers l’avant,
jusqu’{ ce qu'elle remplisse
aisément la perte de substance
osseuse et muqueuse.

52. D. TRÉPANATION OSSEUSE ET DISTALE
 Réalisée en arrière de la
première trépanation

53.  Elle doit permettre le passage
intra-sinusien de la boule de
Bichat jusqu’{ la C.B.S.
 Elle doit donc être large et à
bords mousses, afin de ne pas
traumatiser le lambeau
pédiculé.

54. E. MISE EN PLACE DE LA BOULE DE BICHAT
 Réalisée en arrière de la
première trépanation

55.  Son extrémité antérieure est
amenée jusqu’aux bords de la
C.B.S est assurée par
l’intermédiaire d’un fil tracteur
trans-palatin.

56.  La suture de la boule de Bichat
aux bords de la C.B.S est
assurée par des points séparés
de fil résorbable.

57. F. DRAINAGE SINUSIEN
 Son but est d’éviter la formation
d’un hématome intra sinusien et
de permettre le lavage-drainage
postopératoire.
 En fonction de l’importance des
remaniements inflammatoires
intra sinusiens, on peut utiliser
après avoir réalisé une contre
incision au niveau du méat
inférieur,
 · soit une sonde de Petzer,
 · soit un drain d’Albertini.

58. G. SUTURE
 Le volet osseux de la
trépanation antérieure est
remis en place, afin de
minimiser les pertes de
substance osseuses.

59.  Le lambeau vestibulaire est
placé sans tension sur la C.B.S
(souvent après dédoublement
mucopériosté effectué après
incision de la face interne du
périoste) puis suturé à ses
berges { l’aide d’un fil
résorbable.

60. H. TRAITEMENT POSTOPÉRATOIRE
 Le patient est mis sous
traitement antibiotique
pendant quinze jours.
 Le lendemain de
l’intervention, un lavage doux
est assuré par la sonde.
 A 48 heures, cette sonde est
enlevée après un nouveau
rinçage et une surveillance
clinique sera réalisé jusqu’{ la
cicatrisation.

61. Retrait de racine du sinus maxillaire
 A la suite d'une manoeuvre à l'élévateur lors de
l'extraction d'une 16, la racine palatine de la molaire
est malencontreusement restée bloquée dans le sinus…

62. Racine palatine d'une 1ère molaire maxillaire droite
qui est rentrée dans le sinus maxillaire à cause de l'utilisation
incorrecte d'un élévateur.

63. Etat post extraction 24 heures après l'accident. Notez
le caillot qui s'est déjà formé et obstrue le passage

64. Anesthésie au Nerf infra orbital

65. Incision au niveau du sulcus avec un bistouri lame 15
pour approcher le sinus

66. Elevation d'un lambeau complet avc un élévateur
périosté laissant l'os exposé. au niveau de la face antéro
externe du maxillaire

67. Ostéotomie avec une fraise boule pour atteindre le
sinus maxillaire

68. Ouverture du sinus maxillaire pour visualiser la racine
à l'intérieur.

69. Une fois localisée la racine est enlevé au forceps de
dissection.

70. Racine retirée du sinus maxillaire.

71. Suture au fil de soie noir 3.0

72. Conclusion
La CBS est l’une des complications possibles de la
chirurgie buccale
Par conséquent, il faut informer le patient non
seulement quant au traitement consécutif mais
également des complications possibles .
Ces complications pourraient être prévenues ou
prévues par un examen clinique et radiographique
préopératoire correctement mené lors d'interventions
chirurgicales à proximité du sinus maxillaire
En effet, un traitement précoce et adéquat permet
d'éviter d'une part la persistance de la CBS et d'autre part
l'apparition de complications sinusiennes.