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Les anomalies fonctionnelles
Plan du document:
I. Introduction
II. Définitions
1. Une fonction
2. Une dysfonction
3. Une para-fonction
III. Les anomalies fonctionnelles (dysfonctions)
1. La déglutition
1. Description du temps buccal
1. Déglutition adulte
2. Déglutition infantile
2. Maturation
3. Examen de la déglutition
1. Examen clinique
1. Un examen exo buccal
2. Un examen endobuccal
2. Examen complémentaire
4. Etiologies de la déglutition atypique
5. Répercussions
1. Dans le sens vertical
2. Dans le sens sagittal
3. Dans le sens transversal
6. Traitement
2. La respiration
1. Définition
2. Etiologies de la respiration pathologique.
1. Causes nasales
2. Causes rétro-nasales
3. Examen de la respiration
1. A l'interrogatoire
2. Lors de l'examen facial
3. Testes de la perméabilité des voies aériennes supérieures
1. Test de ROSENTHAL
2. Test narinaire
3. Test du miroir
4. Répercussions maxillo-faciales d'une respiration buccale
1. Dans le sens transversal
2. Dans le sens sagittal
3. Dans le sens vertical
5. Traitement
3. La phonation
1. Définition
2. Physiologie
1. Au niveau du larynx
2. Au niveau du pavillon pharyngo-buccal
3. Examen de la phonation
4. Conséquences d'une phonation perturbée
5. Traitement
6. Indications de la rééducation phonétique
4. La Mastication
1. Définition
2. Maturation de la fonction masticatrice
1. Avant l'éruption dentaire
2. A l'éruption des dents lactéales
3. Le cycle masticatoire
4. Evaluation de la fonction masticatrice
5. Mastication et croissance
6. Physiopathologie de la mastication
7. Traitement
1. Préventif
2. Curatif
IV. Les parafonctions
1. La succion digitale
1. Pathogénie
2. Conséquences
3. Traitement
2. Les troubles labiaux
1. Conséquences de l'interposition et le mordillement de la lèvre inférieure
2. Traitement: La myothérapie
1. Pour l'hypotonicité labiale
2. Inocclusion labiale : deux exercices
3. Hypertonicité labiale inférieure
4. Hypertonicité labiale supérieure
3. Les troubles linguaux
1. Introduction
2. Différents troubles et leurs conséquences
1. Les variations posturales
2. Les conditions anatomiques
1. Morphologie linguale
3. Le cadre squelettique
4. Les phénomènes de dentition
5. La contrainte respiratoire
6. Quelques syndromes
1. Le syndrome de robin
2. Le syndrome de Rix
3. Le syndrome de Cauhepe et Fieux
3. Etiologies
4. Diagnostic des troubles linguaux
5. Traitement
I Introduction
Toute fonction est représentée au niveau de l'encéphale par une image motrice qui
ordonne aux muscles de produire le déroulement de cette fonction.
Tout déséquilibre est un automatisme défectueux responsable de nombreuses
anomalies dento-alvéolaires.
Les anomalies fonctionnelles sont représentées par les anomalies observées au cours
des fonctions (déglutition, phonation, respiration, mastication).
Elles englobent aussi, toutes les parafonctions.
II Définitions
II.A. Une fonction
C'est l'ensemble des actes accomplis par une structure définie (organe ou système) en
vue d'un résultat déterminé.
II.B. Une dysfonction
C'est un trouble dans le fonctionnement des organes.
Il y a la, une modification du déroulement de la fonction qui peut être la cause de
certaines anomalies orthodontiques.
II.C. Une para-fonction
Est une habitude volontaire ou inconsciente que l'enfant ou le nourrisson acquière.
Exemples : succion des doigts, d'un linge, de la lèvre inférieure...etc.
III Les anomalies fonctionnelles (dysfonctions)
III.A. La déglutition
C'est l'acte par lequel le bol alimentaire et propulsé de la bouche vers l'estomac.
Elle succède à la mastication.
Sa fréquence est de 500 à 1500 fois par jour et dure une seconde.
La déglutition se fait en 3 temps :
• Un temps buccal, seul contrôlable volontairement,
• Un temps pharyngien,
• Un temps œsophagien.
III.A.a. Description du temps buccal
1 Déglutition adulte
- L'orbiculaire des lèvres se ferme sans efforts,
- Le bol alimentaire se trouve entre la langue est la partie antérieure du palais,
- Le mouvement mandibulaire est arrêté tandis que les faisceaux postérieurs des
temporaux stabilisent la mandibule.
- Au même moment, la respiration s'arrête et le mylohyoïdien se contracte amenant
l'élévation et la protraction de la langue dont la pointe prend appui au niveau de la
papille rétro-incisive.
- Les masséters se contractent et les dents entrent alors en contact,
- La langue se creuse en gouttière pour chasser le bol en direction pharyngée.
2 Déglutition infantile
C'est celle du nouveau-né ou du très jeune enfant. C'est un acte reflexe existant à
l'époque intra-utérine.
Chez le nouveau-né, les arcades sont plates, la langue s'interposera donc entre les
arcades édentées avec un bruit de succion, langue et lèvres se contractent pour
stabiliser la mandibule.
Au-delà de 6 – 7 ans, la persistance de cette déglutition devient pathologique. Tous les
autres types de déglutition sont dits atypiques (contraction parasite des muscles
faciaux, interposition linguale succion de la lèvre inférieure).
III.A.b. Maturation
Elle est fonction des facteurs suivants:
• La maturation des circuits nerveux,
• La modification de l'environnement buccal avec :
• L'apparition des dents,
• L'augmentation de la hauteur des procès alvéolaires,
• Et la diminution par conséquent, du volume lingual,
• Le changement du mode de nutrition (liquide, semi liquide, solide).
La mise en occlusion fonctionnelle des premières molaires et des incisives
permanentes, coïncide en moyenne avec l'établissement d'une déglutition de type
adulte.
III.A.c. Examen de la déglutition
1 Examen clinique
Demander au patient d'avaler sa salive et analyser la déglutition en faisant.
1 Un examen exo buccal
Qui consistera à :
Contrôler une éventuelle contraction des muscles péribuccaux.
2 Un examen endobuccal
On entrouvre délicatement et rapidement les lèvres avec un miroir ou avec les doigts
pour voir :
• Si les arcades sont en occlusion,
• Si la langue s'interpose antérieurement et/ou latéralement entre les arcades.
2 Examen complémentaire
Enregistrement electromyographique.
III.A.d. Etiologies de la déglutition atypique
• Macroglossie.
• Succion du pouce, de la lèvre inférieure, de la langue...etc.
• Amygdales et/ou végétations hypertrophiques
• Dents lactéales en ingression secondaire.
• Chute prématurée des incisives temporaires
• Retard d'éruption des incisives permanentes.
• Problème dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire.
III.A.e. Répercussions
Château, sous le nom de couloir dentaire, décrit une zone d'équilibre entre la langue
d'une part, et les muscles oro-buccaux d'autre part. Dans cette zone se situent les
arcades dentaires.
Si cet équilibre est rompu (suite à une des étiologies suscitées). Il en résultera des
anomalies alvéolo-dentaires :
1 Dans le sens vertical
• Infra alvéolie antérieure,
• Infra alvéolie latérale.
2 Dans le sens sagittal
• Proalvéolie supérieure et/ou inférieure.
3 Dans le sens transversal
• Endoalvéolie antérieure et/ou postérieure, supérieure et/ou inférieure.
Dans ce cadre, il serait judicieux de citer le syndrome de Cauhepe et Fieux, syndrome
d'étiologie purement fonctionnelle, et qui se caractérise par :
• Une respiration mixte (végetations ou amygdales),
• Une langue basse,
• Une endoalvéolie supérieure symétrique,
• Une latéodéviation fonctionnelle de la mandibule,
• Une normoclusie latérale d'un côté et, une endoclusie latérale du cote opposé.
PS
Notez le déroulement logique des événements : Partant d'une respiration mixte, nous
aboutissons à une latérodeviation mandibulaire fonctionnelle.
Cette dernière, non interceptée, s'aggravera, s'anatomisera au fil de la croissance pour
se terminer en anomalie squelettique de pronostic sévère : la laterognathie
mandibulaire.
III.A.f. Traitement
• Enveloppe linguale,
• Plaque palatine avec logette linguale ou perle de Tucat,
• Rééducation de la position de la langue par l'orthodontiste ou l'orthophoniste.
Sachant que la rééducation fonctionnelle est toujours souhaitable avant les 11ans.
III.B. La respiration
III.B.a. Définition
La fonction respiratoire est un phénomène vital destiné à assurer le filtrage, la
désinfection, l'humidification et le réchauffement de l'air ambiant.
Elle apparaît dès la naissance avec le premier cri de l'enfant.
Une fonction respiratoire physiologique est naso-nasale (inspiration-expiration) avec
présence de contact entre le voile du palais et de la langue.
La ventilation nasale nécessite le libre passage de l'air par les fosses nasales et la
fermeture hermétique de la bouche.
La présence d'un obstacle qui empêche le passage l'air par le nez conduit à
l'installation d'une respiration buccale ou mixte.
III.B.b. Etiologies de la respiration pathologique.
Les causes conduisant à l'utilisation de la voie orale peuvent être :
1 Causes nasales
• Déviation de la cloison nasale.
• Etroitesse congénitale des fosses nasales.
• Obstructions nasales fréquentes dues à des phénomènes infectieux ou allergiques
(rhinites, sinusites...)
• Présence d'un polype nasal ou naso-sinusien.
• Hypertrophie des cornets inférieurs.
2 Causes rétro-nasales
• Hypertrophie des végétations adénoïdes.
• Hypertrophie des amygdales palatines.
• Tumeur du cavum.
III.B.c. Examen de la respiration
1 A l'interrogatoire
Rechercher les antécédents ayant pu affecter les voies aériennes supérieures:
• Rhino-pharyngites fréquentes.
• Antécédents de sinusite, otites, allergies...
• Intervention au niveau des amygdales et/ou des végétations adénoïdes.
• Ronflement nocturne.
• Antécédent de traumatisme facial.
2 Lors de l'examen facial
Le respirateur buccal présente certaines caractéristiques cliniques :
• C'est un sujet longiligne, hypotonique avec une respiration bouche ouverte, lèvres
souvent sèches et narines peu développées lui conférant un « faciès adénoïdien »
• Le palais est profond, le maxillaire est étroit avec un articulé inversé, une mauvaise
hygiène buccale avec hyperplasie gingivale.
3 Testes de la perméabilité des voies aériennes supérieures
La perméabilité des voies aériennes supérieures sera estimée à l'aide de différents
tests :
1 Test de ROSENTHAL
Consiste à faire effectuer au patient, suivant son rythme habituel, 15 à 20 respirations
nasales :
• Le test est négatif si le patient n'ouvre pas la bouche et ne présente aucun signe de
fatigue ou de gêne.
• Il est positif dans un certain nombre de cas :
• Le patient ouvre la bouche avant la fin des 20 respirations.
• Le patient ouvre la bouche dès qu'on lui propose d'arrêter le test.
• Le patient n'ouvre pas la bouche mais réagit au manque d'oxygène par un effort
d'inspiration important, une pâleur ou une cyanose des téguments.
2 Test narinaire
Consiste à pincer les narines du patient, bouche close, pendant une seconde, de lâcher
et d'observer la réaction des ailes du nez :
• Le nez est fonctionnel si aussitôt on observe une ouverture et battement des narines.
• Il ne l'est pas si les narines s'ouvrent sans battre ou pire restent collabées.
3 Test du miroir
Les miroirs sont maintenus face à chaque orifice narinaire, lors de l'expiration ou la
ventilation narinaire, ils se couvrent de buée, en fonction de la perméabilité nasale.
III.B.d. Répercussions maxillo-faciales d'une respiration buccale
L'absence ou la faible ventilation nasale et de la pneumatisation des sinus conduisent
à l'absence de sollicitation de la croissance de l'étage nasal et à son sous-
développement dans les trois sens de l'espace.
De plus, en présence d'un obstacle à la respiration nasale, on observe un déplacement
lingual selon deux possibilités :
• Langue basse étalée et propulsive.
• Langue basse étalée et rétractée.
1 Dans le sens transversal
• Palais étroit et ogival.
• Arcade supérieure étroite.
• Endognathie avec articulé croisé uni- ou bilatéral.
• Latérodéviation résultant des malocclusions donnant à l'enfant un allongement
mandibulaire progressif du côté opposé à la déviation.
2 Dans le sens sagittal
• Prognathie mandibulaire.
• Articulé inversé antérieur.
• Proalvéolie inférieure.
3 Dans le sens vertical
• Croissance faciale de tendance verticale avec hyperdivergence mandibulaire.
• Béance antérieure.
III.B.e. Traitement
Se fait avec la collaboration de l'ORL en présence d'un obstacle à la perméabilité
nasale (ablation des végétations, amygdalectomie, traitement de l'allergie...).
Si le nez est fonctionnel, parfois la seule rééducation de la posture linguale redonne au
patient une ventilation nasale.
Montrer à l'enfant l'intérêt de la respiration nasale : odeurs, goût, posture,
sommeil...etc.
Lui demander de pratiquer des exercices de plus en plus essoufflant en respirant par le
nez.
Usage d'une plaque vestibulaire individuelle comportant des orifices progressivement
obstrués.
III.C. La phonation
III.C.a. Définition
La phonation est une fonction à but communicatif.
Elle nécessite la participation de plusieurs unités anatomiques.
Le son est émis par la glotte au niveau du larynx, il est transformé au cours de son
passage dans les cavités pharyngées et buccales pour devenir un langage articulé,
formé de phonèmes.
La phonation est un phénomène complexe ; seule la phase sus-glottique se situe dans
le cadre des préoccupations orthodontiques.
C'est à ce stade que les effecteurs buccaux entrent en jeu.
III.C.b. Physiologie
Elle se fait en deux phases:
1 Au niveau du larynx
Les émissions sonores sont dues à la vibration des cordes vocales.
2 Au niveau du pavillon pharyngo-buccal
La langue permet la division de la cavité buccale en deux, et le point d'articulation de
la langue avec les parois auxquelles elle s'oppose (l'appui lingual) détermine le
phonème.
Les lèvres modifient les propriétés du pavillon buccal.
Au cours de la phonation normale, la langue n'entre jamais en contact avec les dents
et elle reste à l'intérieur de la cavité buccale :
• Pour les voyelles: la langue est au repos.
• Pour la prononciation du S et Z : la pointe de la langue s'appuie sur la papille rétro-
incisive inférieure.
• Pour la prononciation du T, D, N la langue s'appuie sur la papille rétro-incisive
supérieure.
III.C.c. Examen de la phonation
La phonation doit être analysée par l'ouïe du praticien mais aussi par le regard
(certains appuis anormaux peuvent ne pas être audibles)
Il faut noter qu'une déglutition atypique est souvent accompagnée d'une phonation
perturbée.
La perturbation de la phonation concerne le plus souvent les consonnes acquises le
plus tardivement par l'enfant : J S Z CH mais aussi les D T N L
III.C.d. Conséquences d'une phonation perturbée
Selon l'intensité de la poussée linguale, on peut observer une biproalvéolie (l'appui de
la langue s'effectue sur les secteurs supérieurs et inférieurs)
Une phonation perturbée favorise l'installation de problèmes transversaux.
III.C.e. Traitement
La rééducation du comportement lingual au cours de la phonation se fait souvent avec
celle de la déglutition (elles font intervenir les mêmes éléments)
Elle se fait en plusieurs séances:
- On fait percevoir à l'enfant la position de la pointe de sa langue lors de la déglutition
et en prononçant le D, T, N et L, on lui explique les mouvements souhaités.
- On associe les D, T, aux voyelles.
- On s'attache à l'articulation des N. GN. L. On demande a l'enfant de s'entrainer
devant un miroir au moins deux fois par jour.
- Pendant les autres séances on lui fera prononcer des mots puis des phrases entières
III.C.f. Indications de la rééducation phonétique
L'éducation de l'articulation des palatales antérieures doit être toujours associée à celle
de la déglutition.
L'éducation de l'articulation phonétique doit être entreprise à chaque fois que l'on
modifie la forme de l'arcade.
Elle peut succéder à un trouble mécanique si les troubles de l'articulée gênent la
spontanéité de la déglutition et de l'articulation phonétique.
III.D. La Mastication
Fonction principale de l'appareil manducateur, moteur du développement maxillaire et
mandibulaire, la mastication, pourtant fondamentale, demeure de nos jours méconnue
de la plupart des praticiens.
Du moins en ce qui concerne ses implications pathologiques et ses applications
pratiques.
Il est pourtant primordial pour tout orthodontiste d'intégrer la mastication dans ses
démarches diagnostiques et thérapeutique.
III.D.a. Définition
Elle peut être definit comme la conduite motrice consistant au fractionnement et à
l'insalivation des aliments.
Elle correspond au premier temps de la nutrition et de la digestion.
Elle fait intervenir :
• Les dents (l'occlusion)
• Les muscles,
• Les ATM.
III.D.b. Maturation de la fonction masticatrice
1 Avant l'éruption dentaire
L'alimentation est assurée par la succion.
Il existe des mouvements pré-masticatoires surtout verticaux mais aussi sagittaux (lors
de la tétée).
2 A l'éruption des dents lactéales
La mastication rentre alors en scène ; elle se développe progressivement avec les
phénomènes de dentition lors du passage d'une alimentation liquide à une
alimentation semi solide.
• L'apparition des dents temporaires antérieures introduit la notion de limite antéro-
postérieure.
• L'apparition des dents temporaires postérieures introduit la notion de limite verticale
(DV) et d'intercuspidation (limite transversale).
• La mastication est bien établie quand toutes les dents lactéales sont en place.
III.D.c. Le cycle masticatoire
Il correspond au trajet qu'effectue la mandibule au cours des différents mouvements
qui accompagnent la mastication en prenant comme référence le point inter-in cisif
inférieur, i1 est décrit dans le plan frontal.
- Il débute à partir de L'occlusion d'intercuspidation maximale par une phase
d'ouverture durant laquelle la mandibule se déplace en bas et latéralement vers le côté
travaillant pour remonter en fermeture du côté non travaillant jusqu'au contact
dentaire.
- Chaque fois que le point inter-incisif revient à sa position de départ, la mandibule
effectue un cycle masticatoire.
Selon GASPARD : le cycle débute et finit en occlusion d'intercuspidation maximale.
Sa durée est d'environ une (1) seconde.
Nous constatons que tous les mouvements fonctionnels de mastication comportent
une composante latérale et une autre verticale d'ouverture fermeture.
Il varie avec l'âge (déplacements latéraux importants chez l'enfant) et la consistance
des aliments (déplacements verticaux importants en cas d'alimentation molle).
Nous allons nous intéresser particulièrement à la portion terminale de ce trajet (guidée
par les facettes articulaires dentaires).
Ces trajectoires qui correspondent finalement à des angles nous permettent d'évaluer
la mastication du patient.
III.D.d. Evaluation de la fonction masticatrice
Se fait par :
• L'examen des angles fonctionnels masticateurs de PLANAS (AFMP) qui nous
renseigne sur la façon dont notre patient mastique.
Ils se définissent comme les angles droit et gauche que dessine avec l'horizontale, le
déplacement latéral du point inter incisif inférieur visualisé à l'aide de la pointe d'une
précelle.
Leur examen est systématiquement réalisé chez tous les patients.
L'analyse de ces angles donne le maximum d'information utile concernant la fonction
masticatrice du sujet examiné (aspect, symétrie).
Ces angles sont en principe symétriques.
À cette unique condition on parlera de mastication unilatérale alternée
(physiologique).
En cas d'inégalité de ces angles donc des trajectoires, le patient mastiquera en
asymétrie, préférentiellement du côté ou l'angle est le plus petit en unilatérale pure
(pathologique).
III.D.e. Mastication et croissance
La connaissance des lois PLANAS du développement permettent de comprendre
l'influence de cette fonction sur la morphologie de l'appareil manducateur.
Ces lois décrivent l'influence des contraintes délivrées par la fonction masticatrice sur
la morphologie des structures osseuses et dento-alvéolaires et permettent au praticien
de reconnaitre les altérations morpho fonctionnelles du patient.
Il semble évident qu'une activité masticatrice correcte et intense maintient à la fois
l'équilibre de ces structures et la bonne santé des tissus de soutien de la dent.
Il y va de même qu'une altération de cette fonction entrainera des anomalies
morphologiques de ces mêmes structures en 3D.
Exemple:
Développement maxillo-mandibulaire.
Au cours des mouvements de diduction,
- L'étirement rétro-méniscal provoque un accroissement antéro-posterieur de l'hémi-
mandibule non travaillante et un développement transversal et en épaisseur de l'hémi-
mandibule travaillante.
- En revanche le développement du maxillaire est lié aux frottements dentaires
supérieures et inférieur entrainés par la mastication côté travaillant (pilon/mortier).
III.D.f. Physiopathologie de la mastication
La mastication faisant intervenir de nombreuses structures, les causes de dysfonction
sont multiples :
• Dentaires : malposition, interférences, caries à l'origine d'une mastication unilatérale
pure.
• Occlusal : toutes perturbations occlusales statique ou dynamique engendrent des
perturbations masticatoires (supraclusion, classe III prématurités, absence d'usure des
dents lactéales...) en limitant les excursions mandibulaires.
• Musculaire/articulaire : spasmes douloureux...etc.
III.D.g. Traitement
1 Préventif
• Régime alimentaire adapté (alimentation riche en fibre, de consistance dure qui
forcerait l'enfant à exécuter des mouvements masticatoires corrects et dynamiser par
conséquent son appareil manducateur.
• Suppression de tous foyers carieux douloureux responsables d'une déviation ou
d'une perturbation de la fonction masticatoire.
2 Curatif
• Meulage des obstacles occlusaux : canines non abrasées, prématurités, interférences
afin de rétablir une mastication physiologique unilatérale alternée (AFMP petits)
• Rétablissement du plan occlusal : par apport de résine composite dans le but de
rétablir les surfaces de frottement.
IV Les parafonctions
IV.A. La succion digitale
Rencontrée surtout chez les enfants.
Le suçage des doigts présente plusieurs variantes :
• Le pouce,
• 2 doigts, la main à l'endroit,
• 2 doigts, la paume de la main vers l'extérieur,
• plusieurs doigts.
IV.A.a. Pathogénie
- Le suçage est normal pendant les deux premières années.
- De deux à cinq ans s'observe au coucher, en cas de chagrin ou une grande fatigue.
- Au-delà, il est du:
• Au besoin de protection et de sécurité,
• à un désir inconscient de rester au stade de petite enfance,
• Peut être un signe grave d'une perturbation psychologique.
L'étude de ce reflexe doit prendre en compte trois facteurs:
• L'intensité,
• La durée,
• Le type.
Ce tic s'accompagne souvent:
• Déglutition atypique,
• Défaut d'articulation phonétique,
• Hypotonicité labiale.
IV.A.b. Conséquences
• Proalvéolie supérieure,
• Endognathie,
• Endoalvéolie,
• Béance antérieure,
• Béance asymétrique,
• Prochéilie supérieure,
• Rétroalvéolie inférieure par l'appui sur les incisives inférieures,
• Encombrement incisif.
IV.A.c. Traitement
- Psychothérapie le plus tôt possible.
Il ne faut pas brusquer l'enfant mais lui parler et surtout l'écouter.
Expliquer longuement les conséquences (moulages et photos de patients)
Si on doit utiliser un protège pouce celui-ci ne doit pas être imposé mais mis en place
par l'enfant.
Encourager l'enfant et le motiver.
- Enfin un appareillage peut être utilisé : grille anti-pouce sur plaque amovible ou
alors soudées sur bagues.
IV.B. Les troubles labiaux
Au repos, les lèvres sont normalement en contact et non contractées à la fermeture
buccale.
De nombreux facteurs peuvent empêcher cette normalité et donc le comportement
labial est perturbé. Nous pouvons citer :
• L'inocclusion ou la béance labiale;
• L'interposition labiale;
• L'hyper- ou hypotonicité labiale;
• La brièveté des lèvres.
IV.B.a. Conséquences de l'interposition et le mordillement de la lèvre inférieure
• Linguo-version des incisives inférieures ;
• Vestibulo-version des incisives supérieures ;
• L'hypertonicité de la lèvre supérieure ;
• Supraclusie incisive ;
• L'hypertonicité de la lèvre inférieure ;
• Rétroalvéolie inférieure.
IV.B.b. Traitement: La myothérapie
1 Pour l'hypotonicité labiale
Prononciation de O.U.I. en contractant fortement les lèvres devant un miroir ;
Instrument de musique (flûte, clarinette...etc.)
Technique du bouton vertical :
Un bouton est placé verticalement dans le vestibule, auparavant un fil aura été placé
dans le trou du bouton.
Les deux brins doivent sortir du même côté, le patient tire sur le fil, les lèvres par leur
jonction doivent maintenir le bouton en place (dix fois tous les jours)
La technique de l'abaisse langue :
Tenir entre ces lèvres un abaisse langue en bois dans le plan sagittal pendant 10
secondes d'affiler, répéter 10 fois le mouvement.
Les lèvres doivent être jointes.
Au fur et à mesure de l'entrainement, on augmente le poids de l'abaisse langue en y
mettant une puis deux pinces à linges, tout d'abord prés des lèvres puis petit à petit
prés de l'extrémité distale.
2 Inocclusion labiale : deux exercices
• Transversalement : consiste à rapprocher les commissures labiales l'une de l'autre
tandis que deux doigts opposent une légère traction dirigée en dehors.
• Verticalement : saisir entre les lèvres un disque ou une lame métallique de 3 à 4cm
de longueur, 20mm d'épaisseur et la maintenir horizontale pendant une minute au
début, puis on augmente progressivement la durée de l'exercice et le poids du disque.
Demander à l'enfant de l'exécuter à l'aide d'un crayon maintenu uniquement par les
lèvres.
3 Hypertonicité labiale inférieure
Lip bumper.
4 Hypertonicité labiale supérieure
Petites poussées des deux index de bas en haut sur la lèvre supérieure.
Pour détendre le sillon labio-mentonnier faire :
• Le singe : passer le plus bas possible la langue vers le menton et maintenir cet
étirement 2 à 3secondes (10 fois par jour).
• La bulbe : on demande au patient de gonfler cette région, l'air devant déplisser le
sillon et le faire disparaitre.
Remarque
Nécessité d'une collaboration active et volontaire du patient (contractions amples et
lentes séparées par de courte pauses ; relatées de 10 à 30 fois jusqu'à sensation légère
de fatigue locale et 3 à 4 fois par jour).
Inconvénient de ces exercices : utilisés pendant toute la vie.
IV.C. Les troubles linguaux
IV.C.a. Introduction
Chez le nouveau né, la langue occupe la majeure partie de la cavité buccale, il existe
une macroglossie relative et l'absence de systeme dentaire lui permet de s'interposer
entre les crêtes alvéolaires.
Parallèlement aux phénomènes de dentition, de la croissance squelettique alvéolaire et
basale et de la maturation psychomotrice, l'équilibre postural évolue.
La masse linguale se repartit progressivement entre les cavités buccale et pharyngée.
La langue, dans la cavité buccale occupe une place prépondérante et participe aux
principales activités physiologiques de la mastication, de la déglutition, de la
phonation, de la respiration... etc.
IV.C.b. Différents troubles et leurs conséquences
Il peut s'agir de:
1 Les variations posturales
Une langue haute, en forme de crosse, située dans la partie postérieure de la cavité
buccale.
Son action s'exerce essentiellement sur le développement transversal de l'arcade
maxillaire mais participe peu à celui sagittal de la région antérieure qui se trouve donc
soumise à la pression des lèvres.
Ceci pourrait expliquer l'orientation palatine des incisives que l'on rencontre dans les
malocclusions de classe II division 2 d'Angle, chez les enfants possèdent un tonus
musculaire labial assez élevé.
La langue se projette en avant mais le niveau vertical du site appositionnel favorise
par ses variations un type différent de malocclusions :
• Sa situation haute est en relation avec la prognathie maxillaire et la malocclusion de
classe II division I d'Angle.
• Sa position moyenne favorise la biproalvéolie et l'infraclusion antérieure.
• Sa position basse entrain le développement de la prognathie mandibulaire et de la
malocclusionde classe III.
2 Les conditions anatomiques
• Morphologie linguale
Les caractères propres de la langue (forme, volume et insertions) sont extrêmement
variables et difficiles à apprécier cliniquement.
On observe des langues arrondies, plates et étalées, des langues épaisses dans leur
partie postérieure et effilés en avant.
Certaines sont longues et étroites.
Le frein lingual plus ou moins court peut constituer un obstacle à la mobilité et en
particulier à sa capacité d'élévation (glossoptose).
Dans ce cas il est fréquent d'observer une micromandibulie ou une rétrognathie
mandibulaire.
3 Le cadre squelettique
Suspendue entre l'os hyoïde et le menton, la langue est tributaire de ces deux
éléments.
4 Les phénomènes de dentition
La langue s'adapte à l'espace le plus réduit qui lui est dévolu et aux limites que lui
imposent les remparts alvéolaires et unités dentaires.
Il faut noter cependant que la perte très précoce des dents temporaires des secteurs
latéraux s'accompagne parfois de l'interposition linguale dans ses espaces.
L'évolution ultérieure des prémolaires est perturbée.
Elles peuvent se trouver bloquer en infraposition, ce qui provoque l'apparition d'une
infraclusion latérale localisée.
5 La contrainte respiratoire
6 Quelques syndromes
1 Le syndrome de robin
Ce syndrome de détresse respiratoire du nouveau né, par glossoptose à été décrit au
début du siècle par P.Robin.
Une micromandibulie congénitale réduit considérablement le volume de la cavité
buccale.
La langue se trouve basculée en arrière, entrainant l'asphyxie par obturation du
carrefour aéropharyngée.
2 Le syndrome de Rix
Rix et l'école anglaise ont démontré que le mode de déglutition infantile pouvait
persister anormalement au lieu d'être remplacé par le mode adulte.
3 Le syndrome de Cauhepe et Fieux
IV.C.c. Etiologies
Peuvent être :
• Primaires (endogène, hérédité, imitation) et donc la cause dune anomalie occlusale.
• Secondaires et alors adaptatives à un trouble de l'articulé dentaire préexistant (perte
dentaire, rachitisme, succion du pouce...etc).
IV.C.d. Diagnostic des troubles linguaux
Se fait par :
• Examen clinique ;
• La mesure électronique ;
• La mesure intra-orale des pressions linguales ;
• L'électromyographie ;
• L'analyse céphalométrique ;
• Les examens radio cinématographique palato graphique et neurophysiologique.
IV.C.e. Traitement
• Suppression des dysfonctions orofaciales ;
• Rééducation de la posture linguale ;
• Utilisation d'appareillage « guide langue », bionator, l'enveloppe linguale
nocturne...etc. Traitement des malocclusions ;
• Chirurgie (macroglossie)

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Les anomalies fonctionnelles

  • 1. Les anomalies fonctionnelles Plan du document: I. Introduction II. Définitions 1. Une fonction 2. Une dysfonction 3. Une para-fonction III. Les anomalies fonctionnelles (dysfonctions) 1. La déglutition 1. Description du temps buccal 1. Déglutition adulte 2. Déglutition infantile 2. Maturation 3. Examen de la déglutition 1. Examen clinique 1. Un examen exo buccal 2. Un examen endobuccal 2. Examen complémentaire 4. Etiologies de la déglutition atypique 5. Répercussions 1. Dans le sens vertical 2. Dans le sens sagittal 3. Dans le sens transversal 6. Traitement 2. La respiration 1. Définition 2. Etiologies de la respiration pathologique. 1. Causes nasales 2. Causes rétro-nasales 3. Examen de la respiration 1. A l'interrogatoire 2. Lors de l'examen facial 3. Testes de la perméabilité des voies aériennes supérieures 1. Test de ROSENTHAL 2. Test narinaire 3. Test du miroir 4. Répercussions maxillo-faciales d'une respiration buccale 1. Dans le sens transversal 2. Dans le sens sagittal 3. Dans le sens vertical 5. Traitement 3. La phonation 1. Définition 2. Physiologie 1. Au niveau du larynx 2. Au niveau du pavillon pharyngo-buccal 3. Examen de la phonation 4. Conséquences d'une phonation perturbée 5. Traitement
  • 2. 6. Indications de la rééducation phonétique 4. La Mastication 1. Définition 2. Maturation de la fonction masticatrice 1. Avant l'éruption dentaire 2. A l'éruption des dents lactéales 3. Le cycle masticatoire 4. Evaluation de la fonction masticatrice 5. Mastication et croissance 6. Physiopathologie de la mastication 7. Traitement 1. Préventif 2. Curatif IV. Les parafonctions 1. La succion digitale 1. Pathogénie 2. Conséquences 3. Traitement 2. Les troubles labiaux 1. Conséquences de l'interposition et le mordillement de la lèvre inférieure 2. Traitement: La myothérapie 1. Pour l'hypotonicité labiale 2. Inocclusion labiale : deux exercices 3. Hypertonicité labiale inférieure 4. Hypertonicité labiale supérieure 3. Les troubles linguaux 1. Introduction 2. Différents troubles et leurs conséquences 1. Les variations posturales 2. Les conditions anatomiques 1. Morphologie linguale 3. Le cadre squelettique 4. Les phénomènes de dentition 5. La contrainte respiratoire 6. Quelques syndromes 1. Le syndrome de robin 2. Le syndrome de Rix 3. Le syndrome de Cauhepe et Fieux 3. Etiologies 4. Diagnostic des troubles linguaux 5. Traitement I Introduction Toute fonction est représentée au niveau de l'encéphale par une image motrice qui
  • 3. ordonne aux muscles de produire le déroulement de cette fonction. Tout déséquilibre est un automatisme défectueux responsable de nombreuses anomalies dento-alvéolaires. Les anomalies fonctionnelles sont représentées par les anomalies observées au cours des fonctions (déglutition, phonation, respiration, mastication). Elles englobent aussi, toutes les parafonctions. II Définitions II.A. Une fonction C'est l'ensemble des actes accomplis par une structure définie (organe ou système) en vue d'un résultat déterminé. II.B. Une dysfonction C'est un trouble dans le fonctionnement des organes. Il y a la, une modification du déroulement de la fonction qui peut être la cause de certaines anomalies orthodontiques. II.C. Une para-fonction Est une habitude volontaire ou inconsciente que l'enfant ou le nourrisson acquière. Exemples : succion des doigts, d'un linge, de la lèvre inférieure...etc. III Les anomalies fonctionnelles (dysfonctions) III.A. La déglutition C'est l'acte par lequel le bol alimentaire et propulsé de la bouche vers l'estomac. Elle succède à la mastication. Sa fréquence est de 500 à 1500 fois par jour et dure une seconde. La déglutition se fait en 3 temps : • Un temps buccal, seul contrôlable volontairement, • Un temps pharyngien, • Un temps œsophagien. III.A.a. Description du temps buccal
  • 4. 1 Déglutition adulte - L'orbiculaire des lèvres se ferme sans efforts, - Le bol alimentaire se trouve entre la langue est la partie antérieure du palais, - Le mouvement mandibulaire est arrêté tandis que les faisceaux postérieurs des temporaux stabilisent la mandibule. - Au même moment, la respiration s'arrête et le mylohyoïdien se contracte amenant l'élévation et la protraction de la langue dont la pointe prend appui au niveau de la papille rétro-incisive. - Les masséters se contractent et les dents entrent alors en contact, - La langue se creuse en gouttière pour chasser le bol en direction pharyngée. 2 Déglutition infantile C'est celle du nouveau-né ou du très jeune enfant. C'est un acte reflexe existant à l'époque intra-utérine. Chez le nouveau-né, les arcades sont plates, la langue s'interposera donc entre les arcades édentées avec un bruit de succion, langue et lèvres se contractent pour stabiliser la mandibule. Au-delà de 6 – 7 ans, la persistance de cette déglutition devient pathologique. Tous les autres types de déglutition sont dits atypiques (contraction parasite des muscles faciaux, interposition linguale succion de la lèvre inférieure). III.A.b. Maturation Elle est fonction des facteurs suivants: • La maturation des circuits nerveux, • La modification de l'environnement buccal avec : • L'apparition des dents, • L'augmentation de la hauteur des procès alvéolaires, • Et la diminution par conséquent, du volume lingual, • Le changement du mode de nutrition (liquide, semi liquide, solide). La mise en occlusion fonctionnelle des premières molaires et des incisives permanentes, coïncide en moyenne avec l'établissement d'une déglutition de type adulte. III.A.c. Examen de la déglutition 1 Examen clinique Demander au patient d'avaler sa salive et analyser la déglutition en faisant.
  • 5. 1 Un examen exo buccal Qui consistera à : Contrôler une éventuelle contraction des muscles péribuccaux. 2 Un examen endobuccal On entrouvre délicatement et rapidement les lèvres avec un miroir ou avec les doigts pour voir : • Si les arcades sont en occlusion, • Si la langue s'interpose antérieurement et/ou latéralement entre les arcades. 2 Examen complémentaire Enregistrement electromyographique. III.A.d. Etiologies de la déglutition atypique • Macroglossie. • Succion du pouce, de la lèvre inférieure, de la langue...etc. • Amygdales et/ou végétations hypertrophiques • Dents lactéales en ingression secondaire. • Chute prématurée des incisives temporaires • Retard d'éruption des incisives permanentes. • Problème dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire. III.A.e. Répercussions Château, sous le nom de couloir dentaire, décrit une zone d'équilibre entre la langue d'une part, et les muscles oro-buccaux d'autre part. Dans cette zone se situent les arcades dentaires. Si cet équilibre est rompu (suite à une des étiologies suscitées). Il en résultera des anomalies alvéolo-dentaires : 1 Dans le sens vertical • Infra alvéolie antérieure,
  • 6. • Infra alvéolie latérale. 2 Dans le sens sagittal • Proalvéolie supérieure et/ou inférieure. 3 Dans le sens transversal • Endoalvéolie antérieure et/ou postérieure, supérieure et/ou inférieure. Dans ce cadre, il serait judicieux de citer le syndrome de Cauhepe et Fieux, syndrome d'étiologie purement fonctionnelle, et qui se caractérise par : • Une respiration mixte (végetations ou amygdales), • Une langue basse, • Une endoalvéolie supérieure symétrique, • Une latéodéviation fonctionnelle de la mandibule, • Une normoclusie latérale d'un côté et, une endoclusie latérale du cote opposé. PS Notez le déroulement logique des événements : Partant d'une respiration mixte, nous aboutissons à une latérodeviation mandibulaire fonctionnelle. Cette dernière, non interceptée, s'aggravera, s'anatomisera au fil de la croissance pour se terminer en anomalie squelettique de pronostic sévère : la laterognathie mandibulaire. III.A.f. Traitement • Enveloppe linguale, • Plaque palatine avec logette linguale ou perle de Tucat, • Rééducation de la position de la langue par l'orthodontiste ou l'orthophoniste. Sachant que la rééducation fonctionnelle est toujours souhaitable avant les 11ans. III.B. La respiration III.B.a. Définition La fonction respiratoire est un phénomène vital destiné à assurer le filtrage, la désinfection, l'humidification et le réchauffement de l'air ambiant.
  • 7. Elle apparaît dès la naissance avec le premier cri de l'enfant. Une fonction respiratoire physiologique est naso-nasale (inspiration-expiration) avec présence de contact entre le voile du palais et de la langue. La ventilation nasale nécessite le libre passage de l'air par les fosses nasales et la fermeture hermétique de la bouche. La présence d'un obstacle qui empêche le passage l'air par le nez conduit à l'installation d'une respiration buccale ou mixte. III.B.b. Etiologies de la respiration pathologique. Les causes conduisant à l'utilisation de la voie orale peuvent être : 1 Causes nasales • Déviation de la cloison nasale. • Etroitesse congénitale des fosses nasales. • Obstructions nasales fréquentes dues à des phénomènes infectieux ou allergiques (rhinites, sinusites...) • Présence d'un polype nasal ou naso-sinusien. • Hypertrophie des cornets inférieurs. 2 Causes rétro-nasales • Hypertrophie des végétations adénoïdes. • Hypertrophie des amygdales palatines. • Tumeur du cavum. III.B.c. Examen de la respiration 1 A l'interrogatoire Rechercher les antécédents ayant pu affecter les voies aériennes supérieures: • Rhino-pharyngites fréquentes. • Antécédents de sinusite, otites, allergies... • Intervention au niveau des amygdales et/ou des végétations adénoïdes. • Ronflement nocturne. • Antécédent de traumatisme facial. 2 Lors de l'examen facial
  • 8. Le respirateur buccal présente certaines caractéristiques cliniques : • C'est un sujet longiligne, hypotonique avec une respiration bouche ouverte, lèvres souvent sèches et narines peu développées lui conférant un « faciès adénoïdien » • Le palais est profond, le maxillaire est étroit avec un articulé inversé, une mauvaise hygiène buccale avec hyperplasie gingivale. 3 Testes de la perméabilité des voies aériennes supérieures La perméabilité des voies aériennes supérieures sera estimée à l'aide de différents tests : 1 Test de ROSENTHAL Consiste à faire effectuer au patient, suivant son rythme habituel, 15 à 20 respirations nasales : • Le test est négatif si le patient n'ouvre pas la bouche et ne présente aucun signe de fatigue ou de gêne. • Il est positif dans un certain nombre de cas : • Le patient ouvre la bouche avant la fin des 20 respirations. • Le patient ouvre la bouche dès qu'on lui propose d'arrêter le test. • Le patient n'ouvre pas la bouche mais réagit au manque d'oxygène par un effort d'inspiration important, une pâleur ou une cyanose des téguments. 2 Test narinaire Consiste à pincer les narines du patient, bouche close, pendant une seconde, de lâcher et d'observer la réaction des ailes du nez : • Le nez est fonctionnel si aussitôt on observe une ouverture et battement des narines. • Il ne l'est pas si les narines s'ouvrent sans battre ou pire restent collabées. 3 Test du miroir Les miroirs sont maintenus face à chaque orifice narinaire, lors de l'expiration ou la ventilation narinaire, ils se couvrent de buée, en fonction de la perméabilité nasale. III.B.d. Répercussions maxillo-faciales d'une respiration buccale
  • 9. L'absence ou la faible ventilation nasale et de la pneumatisation des sinus conduisent à l'absence de sollicitation de la croissance de l'étage nasal et à son sous- développement dans les trois sens de l'espace. De plus, en présence d'un obstacle à la respiration nasale, on observe un déplacement lingual selon deux possibilités : • Langue basse étalée et propulsive. • Langue basse étalée et rétractée. 1 Dans le sens transversal • Palais étroit et ogival. • Arcade supérieure étroite. • Endognathie avec articulé croisé uni- ou bilatéral. • Latérodéviation résultant des malocclusions donnant à l'enfant un allongement mandibulaire progressif du côté opposé à la déviation. 2 Dans le sens sagittal • Prognathie mandibulaire. • Articulé inversé antérieur. • Proalvéolie inférieure. 3 Dans le sens vertical • Croissance faciale de tendance verticale avec hyperdivergence mandibulaire. • Béance antérieure. III.B.e. Traitement Se fait avec la collaboration de l'ORL en présence d'un obstacle à la perméabilité nasale (ablation des végétations, amygdalectomie, traitement de l'allergie...). Si le nez est fonctionnel, parfois la seule rééducation de la posture linguale redonne au patient une ventilation nasale. Montrer à l'enfant l'intérêt de la respiration nasale : odeurs, goût, posture, sommeil...etc. Lui demander de pratiquer des exercices de plus en plus essoufflant en respirant par le nez. Usage d'une plaque vestibulaire individuelle comportant des orifices progressivement obstrués.
  • 10. III.C. La phonation III.C.a. Définition La phonation est une fonction à but communicatif. Elle nécessite la participation de plusieurs unités anatomiques. Le son est émis par la glotte au niveau du larynx, il est transformé au cours de son passage dans les cavités pharyngées et buccales pour devenir un langage articulé, formé de phonèmes. La phonation est un phénomène complexe ; seule la phase sus-glottique se situe dans le cadre des préoccupations orthodontiques. C'est à ce stade que les effecteurs buccaux entrent en jeu. III.C.b. Physiologie Elle se fait en deux phases: 1 Au niveau du larynx Les émissions sonores sont dues à la vibration des cordes vocales. 2 Au niveau du pavillon pharyngo-buccal La langue permet la division de la cavité buccale en deux, et le point d'articulation de la langue avec les parois auxquelles elle s'oppose (l'appui lingual) détermine le phonème. Les lèvres modifient les propriétés du pavillon buccal. Au cours de la phonation normale, la langue n'entre jamais en contact avec les dents et elle reste à l'intérieur de la cavité buccale : • Pour les voyelles: la langue est au repos. • Pour la prononciation du S et Z : la pointe de la langue s'appuie sur la papille rétro- incisive inférieure. • Pour la prononciation du T, D, N la langue s'appuie sur la papille rétro-incisive supérieure. III.C.c. Examen de la phonation La phonation doit être analysée par l'ouïe du praticien mais aussi par le regard (certains appuis anormaux peuvent ne pas être audibles) Il faut noter qu'une déglutition atypique est souvent accompagnée d'une phonation
  • 11. perturbée. La perturbation de la phonation concerne le plus souvent les consonnes acquises le plus tardivement par l'enfant : J S Z CH mais aussi les D T N L III.C.d. Conséquences d'une phonation perturbée Selon l'intensité de la poussée linguale, on peut observer une biproalvéolie (l'appui de la langue s'effectue sur les secteurs supérieurs et inférieurs) Une phonation perturbée favorise l'installation de problèmes transversaux. III.C.e. Traitement La rééducation du comportement lingual au cours de la phonation se fait souvent avec celle de la déglutition (elles font intervenir les mêmes éléments) Elle se fait en plusieurs séances: - On fait percevoir à l'enfant la position de la pointe de sa langue lors de la déglutition et en prononçant le D, T, N et L, on lui explique les mouvements souhaités. - On associe les D, T, aux voyelles. - On s'attache à l'articulation des N. GN. L. On demande a l'enfant de s'entrainer devant un miroir au moins deux fois par jour. - Pendant les autres séances on lui fera prononcer des mots puis des phrases entières III.C.f. Indications de la rééducation phonétique L'éducation de l'articulation des palatales antérieures doit être toujours associée à celle de la déglutition. L'éducation de l'articulation phonétique doit être entreprise à chaque fois que l'on modifie la forme de l'arcade. Elle peut succéder à un trouble mécanique si les troubles de l'articulée gênent la spontanéité de la déglutition et de l'articulation phonétique. III.D. La Mastication Fonction principale de l'appareil manducateur, moteur du développement maxillaire et mandibulaire, la mastication, pourtant fondamentale, demeure de nos jours méconnue de la plupart des praticiens. Du moins en ce qui concerne ses implications pathologiques et ses applications pratiques. Il est pourtant primordial pour tout orthodontiste d'intégrer la mastication dans ses démarches diagnostiques et thérapeutique.
  • 12. III.D.a. Définition Elle peut être definit comme la conduite motrice consistant au fractionnement et à l'insalivation des aliments. Elle correspond au premier temps de la nutrition et de la digestion. Elle fait intervenir : • Les dents (l'occlusion) • Les muscles, • Les ATM. III.D.b. Maturation de la fonction masticatrice 1 Avant l'éruption dentaire L'alimentation est assurée par la succion. Il existe des mouvements pré-masticatoires surtout verticaux mais aussi sagittaux (lors de la tétée). 2 A l'éruption des dents lactéales La mastication rentre alors en scène ; elle se développe progressivement avec les phénomènes de dentition lors du passage d'une alimentation liquide à une alimentation semi solide. • L'apparition des dents temporaires antérieures introduit la notion de limite antéro- postérieure. • L'apparition des dents temporaires postérieures introduit la notion de limite verticale (DV) et d'intercuspidation (limite transversale). • La mastication est bien établie quand toutes les dents lactéales sont en place. III.D.c. Le cycle masticatoire Il correspond au trajet qu'effectue la mandibule au cours des différents mouvements qui accompagnent la mastication en prenant comme référence le point inter-in cisif inférieur, i1 est décrit dans le plan frontal. - Il débute à partir de L'occlusion d'intercuspidation maximale par une phase d'ouverture durant laquelle la mandibule se déplace en bas et latéralement vers le côté travaillant pour remonter en fermeture du côté non travaillant jusqu'au contact dentaire. - Chaque fois que le point inter-incisif revient à sa position de départ, la mandibule effectue un cycle masticatoire. Selon GASPARD : le cycle débute et finit en occlusion d'intercuspidation maximale. Sa durée est d'environ une (1) seconde.
  • 13. Nous constatons que tous les mouvements fonctionnels de mastication comportent une composante latérale et une autre verticale d'ouverture fermeture. Il varie avec l'âge (déplacements latéraux importants chez l'enfant) et la consistance des aliments (déplacements verticaux importants en cas d'alimentation molle). Nous allons nous intéresser particulièrement à la portion terminale de ce trajet (guidée par les facettes articulaires dentaires). Ces trajectoires qui correspondent finalement à des angles nous permettent d'évaluer la mastication du patient. III.D.d. Evaluation de la fonction masticatrice Se fait par : • L'examen des angles fonctionnels masticateurs de PLANAS (AFMP) qui nous renseigne sur la façon dont notre patient mastique. Ils se définissent comme les angles droit et gauche que dessine avec l'horizontale, le déplacement latéral du point inter incisif inférieur visualisé à l'aide de la pointe d'une précelle. Leur examen est systématiquement réalisé chez tous les patients. L'analyse de ces angles donne le maximum d'information utile concernant la fonction masticatrice du sujet examiné (aspect, symétrie). Ces angles sont en principe symétriques. À cette unique condition on parlera de mastication unilatérale alternée (physiologique). En cas d'inégalité de ces angles donc des trajectoires, le patient mastiquera en asymétrie, préférentiellement du côté ou l'angle est le plus petit en unilatérale pure (pathologique). III.D.e. Mastication et croissance La connaissance des lois PLANAS du développement permettent de comprendre l'influence de cette fonction sur la morphologie de l'appareil manducateur. Ces lois décrivent l'influence des contraintes délivrées par la fonction masticatrice sur la morphologie des structures osseuses et dento-alvéolaires et permettent au praticien de reconnaitre les altérations morpho fonctionnelles du patient. Il semble évident qu'une activité masticatrice correcte et intense maintient à la fois l'équilibre de ces structures et la bonne santé des tissus de soutien de la dent. Il y va de même qu'une altération de cette fonction entrainera des anomalies morphologiques de ces mêmes structures en 3D. Exemple: Développement maxillo-mandibulaire. Au cours des mouvements de diduction, - L'étirement rétro-méniscal provoque un accroissement antéro-posterieur de l'hémi- mandibule non travaillante et un développement transversal et en épaisseur de l'hémi- mandibule travaillante. - En revanche le développement du maxillaire est lié aux frottements dentaires
  • 14. supérieures et inférieur entrainés par la mastication côté travaillant (pilon/mortier). III.D.f. Physiopathologie de la mastication La mastication faisant intervenir de nombreuses structures, les causes de dysfonction sont multiples : • Dentaires : malposition, interférences, caries à l'origine d'une mastication unilatérale pure. • Occlusal : toutes perturbations occlusales statique ou dynamique engendrent des perturbations masticatoires (supraclusion, classe III prématurités, absence d'usure des dents lactéales...) en limitant les excursions mandibulaires. • Musculaire/articulaire : spasmes douloureux...etc. III.D.g. Traitement 1 Préventif • Régime alimentaire adapté (alimentation riche en fibre, de consistance dure qui forcerait l'enfant à exécuter des mouvements masticatoires corrects et dynamiser par conséquent son appareil manducateur. • Suppression de tous foyers carieux douloureux responsables d'une déviation ou d'une perturbation de la fonction masticatoire. 2 Curatif • Meulage des obstacles occlusaux : canines non abrasées, prématurités, interférences afin de rétablir une mastication physiologique unilatérale alternée (AFMP petits) • Rétablissement du plan occlusal : par apport de résine composite dans le but de rétablir les surfaces de frottement. IV Les parafonctions IV.A. La succion digitale Rencontrée surtout chez les enfants. Le suçage des doigts présente plusieurs variantes : • Le pouce, • 2 doigts, la main à l'endroit,
  • 15. • 2 doigts, la paume de la main vers l'extérieur, • plusieurs doigts. IV.A.a. Pathogénie - Le suçage est normal pendant les deux premières années. - De deux à cinq ans s'observe au coucher, en cas de chagrin ou une grande fatigue. - Au-delà, il est du: • Au besoin de protection et de sécurité, • à un désir inconscient de rester au stade de petite enfance, • Peut être un signe grave d'une perturbation psychologique. L'étude de ce reflexe doit prendre en compte trois facteurs: • L'intensité, • La durée, • Le type. Ce tic s'accompagne souvent: • Déglutition atypique, • Défaut d'articulation phonétique, • Hypotonicité labiale. IV.A.b. Conséquences • Proalvéolie supérieure, • Endognathie, • Endoalvéolie, • Béance antérieure, • Béance asymétrique, • Prochéilie supérieure, • Rétroalvéolie inférieure par l'appui sur les incisives inférieures, • Encombrement incisif. IV.A.c. Traitement - Psychothérapie le plus tôt possible. Il ne faut pas brusquer l'enfant mais lui parler et surtout l'écouter. Expliquer longuement les conséquences (moulages et photos de patients) Si on doit utiliser un protège pouce celui-ci ne doit pas être imposé mais mis en place par l'enfant. Encourager l'enfant et le motiver. - Enfin un appareillage peut être utilisé : grille anti-pouce sur plaque amovible ou alors soudées sur bagues. IV.B. Les troubles labiaux
  • 16. Au repos, les lèvres sont normalement en contact et non contractées à la fermeture buccale. De nombreux facteurs peuvent empêcher cette normalité et donc le comportement labial est perturbé. Nous pouvons citer : • L'inocclusion ou la béance labiale; • L'interposition labiale; • L'hyper- ou hypotonicité labiale; • La brièveté des lèvres. IV.B.a. Conséquences de l'interposition et le mordillement de la lèvre inférieure • Linguo-version des incisives inférieures ; • Vestibulo-version des incisives supérieures ; • L'hypertonicité de la lèvre supérieure ; • Supraclusie incisive ; • L'hypertonicité de la lèvre inférieure ; • Rétroalvéolie inférieure. IV.B.b. Traitement: La myothérapie 1 Pour l'hypotonicité labiale Prononciation de O.U.I. en contractant fortement les lèvres devant un miroir ; Instrument de musique (flûte, clarinette...etc.) Technique du bouton vertical : Un bouton est placé verticalement dans le vestibule, auparavant un fil aura été placé dans le trou du bouton. Les deux brins doivent sortir du même côté, le patient tire sur le fil, les lèvres par leur jonction doivent maintenir le bouton en place (dix fois tous les jours) La technique de l'abaisse langue : Tenir entre ces lèvres un abaisse langue en bois dans le plan sagittal pendant 10 secondes d'affiler, répéter 10 fois le mouvement. Les lèvres doivent être jointes. Au fur et à mesure de l'entrainement, on augmente le poids de l'abaisse langue en y mettant une puis deux pinces à linges, tout d'abord prés des lèvres puis petit à petit prés de l'extrémité distale. 2 Inocclusion labiale : deux exercices • Transversalement : consiste à rapprocher les commissures labiales l'une de l'autre tandis que deux doigts opposent une légère traction dirigée en dehors. • Verticalement : saisir entre les lèvres un disque ou une lame métallique de 3 à 4cm
  • 17. de longueur, 20mm d'épaisseur et la maintenir horizontale pendant une minute au début, puis on augmente progressivement la durée de l'exercice et le poids du disque. Demander à l'enfant de l'exécuter à l'aide d'un crayon maintenu uniquement par les lèvres. 3 Hypertonicité labiale inférieure Lip bumper. 4 Hypertonicité labiale supérieure Petites poussées des deux index de bas en haut sur la lèvre supérieure. Pour détendre le sillon labio-mentonnier faire : • Le singe : passer le plus bas possible la langue vers le menton et maintenir cet étirement 2 à 3secondes (10 fois par jour). • La bulbe : on demande au patient de gonfler cette région, l'air devant déplisser le sillon et le faire disparaitre. Remarque Nécessité d'une collaboration active et volontaire du patient (contractions amples et lentes séparées par de courte pauses ; relatées de 10 à 30 fois jusqu'à sensation légère de fatigue locale et 3 à 4 fois par jour). Inconvénient de ces exercices : utilisés pendant toute la vie. IV.C. Les troubles linguaux IV.C.a. Introduction Chez le nouveau né, la langue occupe la majeure partie de la cavité buccale, il existe une macroglossie relative et l'absence de systeme dentaire lui permet de s'interposer entre les crêtes alvéolaires. Parallèlement aux phénomènes de dentition, de la croissance squelettique alvéolaire et basale et de la maturation psychomotrice, l'équilibre postural évolue. La masse linguale se repartit progressivement entre les cavités buccale et pharyngée. La langue, dans la cavité buccale occupe une place prépondérante et participe aux principales activités physiologiques de la mastication, de la déglutition, de la phonation, de la respiration... etc.
  • 18. IV.C.b. Différents troubles et leurs conséquences Il peut s'agir de: 1 Les variations posturales Une langue haute, en forme de crosse, située dans la partie postérieure de la cavité buccale. Son action s'exerce essentiellement sur le développement transversal de l'arcade maxillaire mais participe peu à celui sagittal de la région antérieure qui se trouve donc soumise à la pression des lèvres. Ceci pourrait expliquer l'orientation palatine des incisives que l'on rencontre dans les malocclusions de classe II division 2 d'Angle, chez les enfants possèdent un tonus musculaire labial assez élevé. La langue se projette en avant mais le niveau vertical du site appositionnel favorise par ses variations un type différent de malocclusions : • Sa situation haute est en relation avec la prognathie maxillaire et la malocclusion de classe II division I d'Angle. • Sa position moyenne favorise la biproalvéolie et l'infraclusion antérieure. • Sa position basse entrain le développement de la prognathie mandibulaire et de la malocclusionde classe III. 2 Les conditions anatomiques • Morphologie linguale Les caractères propres de la langue (forme, volume et insertions) sont extrêmement variables et difficiles à apprécier cliniquement. On observe des langues arrondies, plates et étalées, des langues épaisses dans leur partie postérieure et effilés en avant. Certaines sont longues et étroites. Le frein lingual plus ou moins court peut constituer un obstacle à la mobilité et en particulier à sa capacité d'élévation (glossoptose). Dans ce cas il est fréquent d'observer une micromandibulie ou une rétrognathie mandibulaire. 3 Le cadre squelettique Suspendue entre l'os hyoïde et le menton, la langue est tributaire de ces deux éléments.
  • 19. 4 Les phénomènes de dentition La langue s'adapte à l'espace le plus réduit qui lui est dévolu et aux limites que lui imposent les remparts alvéolaires et unités dentaires. Il faut noter cependant que la perte très précoce des dents temporaires des secteurs latéraux s'accompagne parfois de l'interposition linguale dans ses espaces. L'évolution ultérieure des prémolaires est perturbée. Elles peuvent se trouver bloquer en infraposition, ce qui provoque l'apparition d'une infraclusion latérale localisée. 5 La contrainte respiratoire 6 Quelques syndromes 1 Le syndrome de robin Ce syndrome de détresse respiratoire du nouveau né, par glossoptose à été décrit au début du siècle par P.Robin. Une micromandibulie congénitale réduit considérablement le volume de la cavité buccale. La langue se trouve basculée en arrière, entrainant l'asphyxie par obturation du carrefour aéropharyngée. 2 Le syndrome de Rix Rix et l'école anglaise ont démontré que le mode de déglutition infantile pouvait persister anormalement au lieu d'être remplacé par le mode adulte. 3 Le syndrome de Cauhepe et Fieux IV.C.c. Etiologies Peuvent être :
  • 20. • Primaires (endogène, hérédité, imitation) et donc la cause dune anomalie occlusale. • Secondaires et alors adaptatives à un trouble de l'articulé dentaire préexistant (perte dentaire, rachitisme, succion du pouce...etc). IV.C.d. Diagnostic des troubles linguaux Se fait par : • Examen clinique ; • La mesure électronique ; • La mesure intra-orale des pressions linguales ; • L'électromyographie ; • L'analyse céphalométrique ; • Les examens radio cinématographique palato graphique et neurophysiologique. IV.C.e. Traitement • Suppression des dysfonctions orofaciales ; • Rééducation de la posture linguale ; • Utilisation d'appareillage « guide langue », bionator, l'enveloppe linguale nocturne...etc. Traitement des malocclusions ; • Chirurgie (macroglossie)