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1. LA DIMENSION VERTICALE
Jean-Marie LANDOUZY – Joël Ferri - Jacques CLAIRE - Michel DONAZZAN - Guy HAMME – R.
Fenart
Service de Chirurgie Maxillo-faciale et de Stomatologie, CHRU de Lille.
Résumé
La dimension verticale est un paramètre qui n'est pas souvent pris en compte dans les dysfonctions
temporo-mandbulaires.et dans des reconstitutions prothétiques. Il en résulte des échecs au traitement de la
DTM et des troubles apparaissant après des reconstitutions prothétiques n'ayant pas respecté les règles de
celle-ci. Nous rappelons certaines règles élémentaires.
I - Introduction
La face doit avoir un équilibre tant sur le plan esthétique que sur le plan fonctionnel. Les canons de la
beauté ont permis, dans un premier temps, de prendre conscience de cet équilibre. Léonard de Vinci
préconisait déjà une forme d'analyse permettant à l'artiste de créer un visage agréable. Cet équilibre, repris
ensuite comme référence, est la règle de la statuaire antique.
Les proportions du visage par Léonard de Vinci
Figure 1 Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris
par E. Cambier. Conception de l'égalité entre les trois étages de la face.

2. Figure 2: Conception de l'égalité entre les trois étages de la face. Le frontal, le nasal, le buccal. TR =
Trichion, NS = Nasion cutané, SN = Point sous-nasal, ME = Point menton (Schéma tiré de La dimension
verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).
Il est certain, que cette règle ne peut s'appliquer qu'à des sujets parfaits, et qu'elle ne différencie pas la
dimension verticale d'occlusion et la dimension verticale de repos. Il faut considérer que les critères
artistiques ne prennent pas en compte les multiples formes des crânes, liés à la biotypologie des individus,
notamment, les différences entre les dolichocéphales et les brachycéphales. L'importance extraordinaire,
des relations entre la dimension verticale et les troubles des articulations temporo-mandibulaires, nécessite
une étude détaillée. Cette relation détermine, soit un facteur déclenchant ou favorisant les dysfonctions, soit
un paramètre important dans le traitement et la stabilisation de ces troubles. Les dimensions verticales se
décomposent en:
- dimension verticale d'occlusion (D.V.O.),
- dimension verticale de repos (D.V.R.), Leur importance est considérable, et on peut affirmer que la
dimension verticale d'occlusion est un des piliers de l'Art Dentaire.
II - Définitions
Les définitions de la D.V.O. sont nombreuses, nous en avons choisi quelques unes qui nous semblent
intéressantes.
Chaput et Tabet: "La D.V.O. correspond à la position terminale habituelle d'intercuspidation. La D.V.,
elle, intéresse toute la hauteur de la face, par convention cependant, en pratique, on désigne ainsi la hauteur
de l'étage inférieur de la face, ou, plus précisément, la distance qui sépare le point sous nasal du gnathion".
Lejoyeux: "La D.V.O. est la hauteur de l'étage inférieur de la face, ou, plus simplement, la distance qui
sépare le point sous-nasal du gnathion, pendant la phase d'occlusion".
Le point sous-nasal se définit comme étant l'épine nasale antérieure.

3. Le gnathion est parfaitement définit par Savoyet et Touret: "C'est le point choisi le plus antérieur de la
partie la plus déclive de la protubérance mentonnière". Nous avons vu, qu'idéalement, la règle de la
statuaire antique donnait à la D.V.O. une règle de proportion par rapport à la face. Cette règle n'est pas
exclusive et doit donc comporter une analyse particulière.
III - Règles d'établissement de la D.V.O.
Il est difficile d'établir une règle absolue pour définir une D.V.O. Les différents facteurs qui font obstacle à
la mise en place d'un critère absolu sont:
- la biotypologie des individus: brachycéphalie ou dolichocéphalie.
- les classes I, II et III en orthopédie dento-faciale
Brachycéphalie
Figure - 3: Brachycéphalie, manque de hauteur faciale inférieure. (Dessin E. Cambier).
Dolichocéphalie

4. Figure - 4: Dolichocéphalie, hauteur faciale inférieure est trop importante. (Dessin E. Cambier).
IV - Dimension verticale d'occlusion
A - Techniques cliniques, externes, d'évaluation de la D.V.O.
1 - La règle approchée de la statuaire antique
Normalement, les distances: point sous nasal - point du menton (gnathion) (L2), et point sous nasal -
ophryon sont égales. L'horizontale tirée à partir de ophryon, passe au-dessus du sommet des sourcils (L1).
Figure - 5: Illustration de la règle approchée de la statuaire antique, (Schéma tiré de La dimension
verticale de l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).
Règle de mesure de la D.V.O. selon la statuaire antique : L1 = L2
-2 - La règle de Willis

5. Figure -6: La règle de Willis. (Schéma tiré de La dimension verticale de l'étage inférieur de la face par
Robert Samoian, repris par E. Cambier).
Cette mesure donne une égalité entre la distance point sous nasal - pointe du menton, et la distance bord
externe de la lèvre - milieu de la pupille.
Cette mesure a été fortement contestée :
- Harvey, en 1948, trouve qu'elle ne correspond que pour 27% des sujets.
- Bowman A.J. & Chick A.O., en 1962, ne trouve que 9% de cas correspondants.
- Chaput A., en 1968 : "Ces relations idéales ou universelles nous semblent arbitraires et ne tiennent pas
compte des variations individuelles comme les dysmorphoses".
Dans les cas d'édentation partielle unilatérale elle donne au chirurgien-dentiste une idée de la D.V.O. du
sujet. Nous la trouvons intéressante dans le traitement des articulations temporo-mandibulaires, dans la
mesure où elle permet de comparer la D.V.O. des deux côtés de la face.
B - Techniques radiographiques
La téléradiographie de profil, en occlusion, par le tracé céphalométrique, permet de déterminer avec
précision la D.V.O. Parmi les différents tracés existants, nous en citerons trois.
1 - La mesure radiologique à partir de la téléradiographie de profil selon la technique de
Ricketts.

6. Figure - 8: Tracé téléradiographique selon Ricketts.
Technique du tracé:
Pour construire le point XI, sur la branche montante de la mandibule, tracer une perpendiculaire au plan de
Francfort (située sur le contour de la fente ptérygo-maxillaire, à mi-distance entre son point le plus haut et
son point le plus postérieur). Déterminer les points RI: sur le bord antérieur de la branche montante,
prendre le point le plus postérieur. R2 : sur le bord postérieur, face à RI. R3: point le plus inférieur de
l'échancrure sigmoïde. R4: sur le bord inférieur de la mandibule face à R3. Tracer des perpendiculaires au
plan de Francfort passant par les points RI et R2 et des parallèles au plan de Francfort passant par les points
R3 et R4. Ces lignes déterminent un rectangle, dont le point de rencontre des diagonales détermine le point
XI. Joindre ce point à l'E.N.A. et au point P.M., pour déterminer l'angle facial inférieur. Cet angle est
normalement de 47° avec une variation possible de ± 4°.
2 - Selon la règle de proportions dite de Wylie

7. Figure - 9: Tracé sur téléradiographie de profil selon Wylie. (Schéma tiré de "La dimension verticale de
l'étage inférieur de la face par Robert Samoian, repris par E. Cambier).
Wylie s'est basé sur les travaux de Brodie en 1941, Herz- berg et Holic en 1943 pour établir la proportion
de 43 et 57%. Sur une ligne tracée du nasion à la pointe mentonnière la distance entre le nasion et l'E.N.A.
doit représenter 43% et la distance de l'E.NA. à la pointe inférieure mentonnière 57%.
3 - La technique de Delaire:
Figure 10 - Tracé de Jean Delaire , repris par E. Cambier
La ligne, qui indique la D.V.O., est la ligne CF 5 tracée perpendiculairement à la ligne CF 4, sur projection
antérieure des points Na, E.N.A. et Me. Pour DELAIRE Na'-E.N.A' = 45% et E.N.A'-Me' = 55%.
Compte tenu des différences morphologiques des individus, s'il ne peut être fait de règles immuables en
matière de D.V.O., il faut considérer que Ricketts laisse une marge de 8° entre la perte et l'augmentation de
D.V.O. Les rapports, en pourcentage, de Wylie et de Delaire, ne précisent pas de variations possibles.
V - Facteurs influençants la D.V.O.

8. A - Provoquant une diminution de la D.V.O.
1° - Causes inhérentes au patient
- infra-alvéolie dentaire molaire acquise ou constitutionnelle,
- interposition linguale (déglutition atypique) classe II,
- abrasion par bruxisme.
2° - Causes inhérentes au patient ou au praticien
- perte de molaires et de prémolaires non compensée,
- résorption de l'os alvéolaire du corpus chez des édentés anciens.
3° - Causes imputables au praticien
- reconstitutions prothétiques ayant sous évalué la D.V.,
- les meulages occlusaux intempestifs et exagérés.
B - Provoquant une augmentation de la D.V.O.
1°- Reconstitutions prothétiques augmentant la D.V.O,
2°- Béance antérieure par pulsion linguale
3°-Classe III
II faut préciser que, pour la béance antérieure et la classe III , il ne s'agit pas de cas présentant
systématiquement une augmentation de la D.V.O.
VI - Troubles consécutifs à une D.V. inadéquate
A - D.V.O. augmentée
Selon Carlsson, Ingervall et Kocak, sur des sujets âgés de 35 ans environ, en denture normale, la mise en
place d'une gouttière de 4 mm , dans la région incisive, ne semblait pas troubler la céphalométrie et
l'électromyographie.
1°- Troubles esthétiques
- étirements des plis nasio-géniens,
- difficulté d'obtenir une occlusion labiale.
2°- Troubles morphologiques des tissus de soutien
- résorption osseuse et fibromuqueuse flottante,

9. - lésions du parodonte,
- perturbation de la longueur optimale des muscles.
3°- Troubles des fonctions oro-faciales
par diminution de l'espace libre entre la P.I.M. et la position de repos:
- difficultés de déglutition,
- difficultés masticatoires,
- gêne phonétique,
- algies cervico-faciales.
4°- Troubles des articulations temporo-mandibulaires
Une D.V. exagérée augmente la pression de charge des articulations temporo-mandibulaires et peut
provoquer des usures cartilagineuses, qui seraient à l'origine d'arthrose secondaire. Par contre, dans le
traitement des affections des articulations temporo-mandibulaires, il est fréquent d'augmenter la D.V.O., de
manière modérée et quelquefois progressive.
Manns, Miralles et Guerrero ont étudié l'électromyographie des muscles masséter et temporal, à différents
degrés d'ouverture buccale, à partir de l'occlusion, chez des sujets exempts de troubles de l'appareil
manducateur. Rugh J.D. et Drago C.J. constatent que l'activité électrique des muscles élévateurs n'est pas
minimale ou nulle, lors de la position de repos mandibulaire. Il faut un espace libre occlusal de 1 à 1,6 mm
pour observer ce phénomène. Ils en déduisent, qu'il faut distinguer la longueur posturale (avec activité
électrique) et la longueur de repos, plus grande que la précédente, pour obtenir un silence électrique et une
relaxation totale. Dans les traitements par gouttière, ceci expliquerait la relaxation musculaire, par mise en
position de ces muscles dans leur longueur de repos.
5° - Troubles de la posture cervicale et du corps en général
Nous avons observé, que l'augmentation de la D.V.O. provoque une position compensatoire du rachis
cervical. La tête se positionne de manière à maintenir un espace libre, cette position entraîne une tension
excessive des muscles supra et sous hyoïdiens.
6° - Difficultés respiratoires par la tension musculaire sur l'entonnoirthoracique
Dans ce cas, la position de la mandibule, de la tête, les tensions de la filière oro-pharyngée, peuvent limiter
la liberté de l'entonnoir thoracique.
B - D.V. diminuée
1°- Troubles esthétiques
- plis nasio-géniens augmentés,
- vieillissement du visage,
- perlèche aux coins externes des lèvres.

10. 2° - Troubles morphologiques favorisés par la perte de D.V.O.
- résorption ostéo-muqueuse de l'arcade mandibulaire antérieure,
- troubles parodontaux par supraclusion incisive.
3° - Troubles physiologiques
- limitation des mouvements mandibulaires,
- limitation de l'ouverture buccale,
- limitation des mouvements de diduction,
- limitation des mouvements de propulsion,
- diminution de la capacité masticatoire,
- mise en flexion antérieure du rachis cervical et accentuation de la cyphose dorsale afin de faciliter la
fermeture buccale et les contacts dento-dentaires,
- perturbation de la déglutition (peut provoquer l'interposition molaire linguale),
- gêne phonétique,
- algies cervico-faciales,
- algies temporales, cervicales postérieures, scapulaires, brachiales
- douleurs cervicales antérieures par tension des sous hyoïdiens
- douleurs orbitaires, glossodynies, otalgies.
4° - Transformation de l'activité musculaire
Grabert T.M. a mis en évidence, une hyperactivité des fibres postérieures du temporal et des fibres
profondes du masséter. Cette hyperactivité pouvait atteindre le chef moyen du temporal, le digastrique et le
génio-hyoïdien.
5° - Affections des articulations temporo-mandibulaires
Le syndrome de Costen réunit les affections suivantes:
- signes auriculaires (altération de l'ouïe, sensation d'oreille bouchée, tintements, douleurs, légers vertiges,
démangeaisons du méat acoustique externe),
- signes de sinusite,
- céphalées localisées au vertex, à l'occiput et derrière les oreilles,
- douleurs des articulations temporo-mandibulaires,
- sensations de brûlures de la gorge, de la langue et des ailes du nez,

11. - troubles salivaires (sécheresse buccale).
D'autres manifestations se produisent au niveau des articulations temporo- mandibulaires:
- craquements,
- ressauts,
- subluxation.
Rozencweig D. range ces troubles dans son appellation générale de Syndrome Algo-Dysfonctionnel des
Articulations Temporo-Mandibulaires (S.A.D.A.M.).
Granados J.I., estime que la perte de D.V.O. provoque des modifications des articulations temporo-
mandibulaires, avec aplatissement du tubercule articulaire.
Shore N.A. pense que la perte de D.V.O., par absence des groupes molaires et prémolaires, met le condyle
en occlusion, dans une position pathologique, forcée et comprimée, propre à engendrer des inflammations
et des dégénérescences ostéo-articulaires des articulations temporo-mandibulaires.
Smith S.D. a réalisé une étude sur 25 joueurs de football professionnels, entre d'une part, les articulations
temporo-mandibulaires et les muscles de la sphère oro-maxillaire, et d'autre part, la force de contraction
des muscles du bras. Il a trouvé que le déséquilibre de la musculature maxillaire pouvait avoir des
répercussions dans tout le corps.
VII - Conclusion
La D.V.O. est fixée par les pièces osseuses en présence. Elle ne représente donc pas une entité
fonctionnelle à elle seule. La D.V.R. (dimension verticale de repos) est plus fonctionnelle. Si elle est
directement dépendante de la D.V.O., dont elle doit s'accommoder, elle permet, lors des traitements
dentaires, de voir si les fonctions buccales ne sont pas perturbées par la mise en place de prothèses ou d'une
gouttière de libération occlusale.
La liste des conséquences, d'une mauvaise évaluation de la dimension verticale d'occlusion montre, à quel
point, elle joue un rôle important dans les fonctions oro-faciales, dans le maintien de l'intégrité des tissus et
dans l'équilibre des articulations temporo-mandibulaires. Elle ne peut, à aucun moment, être ignorée ou mal
évaluée.
Le travail sur la D.V.O. et la D.V.R. doit se faire en accordant la plus grande attention au confort du
patient, et en respectant ses fonctions buccales. Il s'agit là d'un critère essentiel dans le traitement des
dysfonctions des articulations temporo-mandibulaires, pour ne pas effectuer de traitement iatrogène.