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Gestion Des
Voies
Aériennes
Les objectifs de cet enseignement sont les suivants:
- Connaître le contexte anatomique de l’accès aux voies aériennes
- Comprendre les modalités de l’évaluation clinique avant accès aux voies aériennes
- Ventilation au masque facial : technique, indications et complications
- Connaître la préoxygénation : technique et limites
- Connaître les arguments du diagnostic d’intubation trachéale
- Connaître les principes de la technique de la laryngoscopie pour intubation
orotrachéale
Désobstruction langue
Un malade inconscient (comateux) a ses muscles qui deviennent flasque.
La langue (qui est un muscle) s'effondre au fond du pharynx.
L'asphyxie apparaît, avec ronflement, tirage des muscles du cou, creusement sus
claviculaire et intercostal, et balancement thoraco-abdominal.
On peut éviter cette chute de la langue par des gestes simples:
- bascule de la tête en arrière
- subluxation de la machoire
- pose d'une canule
Rappel chute langue
Lors d'une inconscience:
la langue bascule vers la partie postérieure du pharynx.
la mâchoire tombe vers l'arrière
La distance entre la langue et la paroi postérieure du pharynx se rétrécit.
Au pire l'obstruction du pharynx est complète.
Langue en position normale Chute de la langue chez un inconscient Obstruction de la paroi postérieure du pharynx
Reconnaissance
Tout d'abord l'inconscience ou coma a une origine qu'il faut trouver.
Selon la profondeur du coma, l'obstruction des voies aériennes sera plus ou moins
intense.
Ronflement
Tirage des muscles du cou
Creusement sus claviculaire et intercostal
Balancement thoraco-abdominal
sont de très bons signes de chute de la langue
Signes indirects
Plus l'obstruction est importante plus les signes d'asphyxie sont visibles:
cyanose
desaturation
pouls rapide (tachycardie)
hypersalivation
encombrement
sueurs
Attention:
Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire non seulement
chute de la langue mais aussi par d'autres mécanismes:
Obstruction des voies aériennes par:
chute de la langue
trouble de la déglutition
encombrement du pharynx
fausse route
Paralysie des centres respiratoires
Lors d'un stage en salle de réveil ou bloc opératoire, vous observerez qu'un
malade endormi respire mal si la position de la tête est incorrect
Pas en cas de suspicion lésion cervicale !!!
Bascule de la tête en arrière
Après avoir dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration (col, cravate, boucle de
ceinture et bouton du pantalon)une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque
soulevant le cou. Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la
langue de la paroi postérieure du pharynx. Ouvrir la bouche de la victime avec la main qui
tient le menton. Retirer les corps étrangers visibles à l'intérieur de la bouche de la victime
avec la main qui était sur le front, y compris les prothèses dentaires décrochées, sans toucher
à celles qui sont restées en place.
Elle ne sera pas appliquée à un accidenté: Dans ce cas, pour éviter tout mouvement de la
colonne vertébrale, on utilisera que la deuxième partie: la subluxation de la machoire.
Cas particulier du nourrisson: Sa configuration anatomique étant un peu différente,
l'hyperextension doit rester très modérée car une bascule trop forte vers l'arrière peut au
contraire aggraver l'obstruction.
Menton tiré vers l'avant
Placer 2 ou 3 doigts de l'autre main juste sous la pointe du menton, en prenant
appui sur l'os et non dans la partie molle du menton, pour l'élever et le faire
avancer.
On peut éventuellement s'aider du pouce pour saisir le menton.
Subluxation de la machoire
Autre méthode plus "technique".
Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton.
Ils tirent en avant. C’est douloureux.
Un patient qui ne réagit pas à cette manœuvre est forcément dans le coma.
La projection en avant de la mâchoire, éloigne la langue de la paroi postérieure du pharynx.
Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures.
On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol.
On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.
Très important
Bascule et subluxation seront maintenues
Il est possible en plus d'appliquer un masque avec insufflateur tout en gardant la position.
Le 2 ème doigt est libéré et avec le pouce, ils entourent le masque
Pour que le masque soit étanche , il faut l'appuyer contre la face, ce qui fléchit la tête !
En maintenant l'appui sur la face tout en basculant le tout ( 2 manœuvres qui semblent à premier vue incompatible), on évite les fuites.
Cela s'apprend plus en stage en salle de réveil ou bloc que sur mannequin
C'est une des techniques la plus difficile à appliquer. Apprenez la pour toujours
Faites vous même votre résumé
Un malade inconscient (comateux) a ses muscles qui deviennent flasque.
La langue (qui est un muscle) s'effondre au fond du pharynx.
L'asphyxie apparaît, avec ronflement, tirage des muscles du cou, creusement sus
claviculaire et intercostal, et balancement thoraco-abdominal.
On peut éviter cette chute de la langue par des gestes simples:
- bascule de la tête en arrière
- subluxation de la machoire
- pose d'une canule
Pose d'une canule
Elle est appelée canule de GUEDEL
Quand la mettre ?
Elle est posée pour:
tout coma (inconscience), surtout profond
La bonne indication est une personne inconsciente avec une respiration difficile avec notamment un
balancement thoraco-abdominal (l'abdomen gonfle et le thorax s'enfonce à l'inspiration).
C'est un signe caractéristique de la chute de la langue au fond du pharynx.
une crise de convulsion ou d'épilepsie.
L'idéal est de poser rapidement la canule avant la phase tonique pour éviter la morsure de la langue mais ce
n'est guère possible.
Il ne faut surtout pas forcer le trismus ou mâchoire bloquée pour introduire la canule. Dès la phase de
relâchement dit hypotonique, elle est facile à poser mais sans fixation et plutôt pas trop enfoncée.
Le but est , en cas de récidive de la crise d'éviter la morsure de langue.
arrêt respiratoire ou circulatoire
mais ne doit pas retarder la réanimation (pose éventuelle dans un 2 ème temps)
Cas particulier : Enfant et nourrisson
Nourrisson
Il suffit de soulever le menton sans hyperextension de la tête.
On peut même à l'aide du petit doigt, relever la langue.
Plus vieux
La tête est mise en hyperextension. L'enfant étant placé sur le dos, le sauveteur
place sa main sur le front de l'enfant et rejette la tête modérément en arrière chez
le nourrisson, de façon plus prononcée chez l'enfant.La mâchoire inférieure est
tirée vers l'avant2 doigts (index et médius) de l'autre main soulèvent le maxillaire
inférieur vers le haut.
Contre indications
Il n'est pas recommandé de poser une canule si le malade respire de façon satisfaisante même s'il est inconscient.
Il y a alors risque :
de vomissements
de spasme de la glotte (c'est à dire la fermeture sur une longue durée des cordes vocales )
Pourquoi ?
parce que ne sont pas abolis:
le réflexe laryngé (fermeture du larynx en présence d'aliments ou de boisson)
le réflexe pharyngé (doigt au fond de la bouche = vomissement)
Important
Dans le doute l'unique indication sera la réanimation de l'arrêt respiratoire ou cardiorespiratoire avec
ventilation artificielle au ballon.
Même si les autres indications sont utiles,il faut avoir une grande expérience pour l'utilisation car il peut y
avoir plus d'inconvénients que d'avantages si on l'utilise mal.
Description
Elle comprend 3 parties :
une partie ronde (collerette), qui reste à l'extérieur de la bouche, se collant aux
lèvres
une courte partie droite et dure, que les dents ne peuvent pas mordre !
une partie courbe, épousant la forme de la langue
Elle est traversée dans son centre par un passage suffisant pour laisser passer l'air
de la respiration (air way: le passage de l'air en anglais).
Longueur
La canule doit être de longueur adaptée pour:
ne pas plaquer la base de la langue contre la paroi du pharynx lorsqu'elle est
trop courte
irriter la glotte lorsqu'elle est trop longue
La taille est égale à la distance qui sépare les lèvres de l'angle de la mâchoire.
On utilise en général une taille 4, 5 pour les grandes personnes, 3 pour les petites
et encore moins chez les enfants.
Un code couleur (sur l'ouverture du passage) permet de repérer la taille.
Utilité
Elle permet :
d'éviter la chute de la langue en arrière, puisque la canule épouse la forme de la
langue
d'éviter la morsure de la langue lors d'une crise d'épilepsie.
le libre passage de l'air à travers la lumière de la canule
l'introduction d'une sonde d'aspiration à travers la lumière
Inconvénients
Elle peut provoquer vomissements ou fermeture permanente du larynx (spasme de
la glotte) si elle est trop longue chez un patient en coma léger dont le réflexe du
larynx et du pharynx sont conservés.
Une mise en force de la canule peut entraîner des lésions (plaies) de la bouche de
la victime, dont le saignement provoque l'encombrement des voies aériennes.
Mise en place chez une victime qui n'est pas en arrêt cardiaque, elle peut être à
l'origine de la survenue de vomissements et de l'inhalation de vomissures qui
compromettent la survie de la victime.
Pose
Il est préférable d'utiliser des gants. Sa taille est choisie selon l'expérience (en général 4 pour adulte
normal, 3 pour petite taille et grand enfant) ou selon la distance entre le lobe de l'oreille et les lèvres). Elle
est introduite à l'envers, puis lorsque son extrémité bute sur le palais, une rotation de 180° est effectuée.
On fera attention à ne pas refouler la langue en arrière. Sa pose doit se faire en quelques secondes et ne
pas retarder la poursuite de la réanimation cardio-respiratoire. Toujours présenter la canule à l'envers au
début de l'introduction.
Elle n'est pas fixée car, si le malade se réveille, il peut la recracher et il faut laisser faire. Si la bonne
taille a été choisie, elle ne doit pas trop dépasser. L'essentiel est que les dents soient bien sur la zone
dure. On peut introduire une sonde à l'intérieur pour aspirer (voir page suivante: aspiration)
Critères d'efficacité
Une amélioration respiratoire est constatée comme la disparition du balancement
thoraco-abdominal.
Le malade ne doit pas tousser ni bloquer sa respiration, dans ce cas, cela signifie
que la canule est trop longue et il faut immédiatement la retirer.
La ventilation artificielle de la victime est facilitée par la canule oropharyngée.
Ventilation au masque facial
Regardez bien cette image. Le pouce et l'index tiennent le masque et appuie sur la face pour rendre
l'ensemble étanche.3 ème, 4ème et 5 ème doigt de la main gauche (pour droitier) bascule en subluxation
et maintiennent la tête en hyperextension.A noter que la main droite est libre pour éventuellement appuyer
sur le ballon pour faire de la ventilation artificielle ouinsufflation.Si on n'appuie pas sur le ballon rempli
d'oxygène on parle d'inhalation. A noter qu'en anesthésie on utilise un ballon plat. Si le ballon est vide,
c'est qu'il y a des fuites. Avec un ballon autoremplisseur (type Ambu) on peut ne pas voir qu'il y a des fuites
entre le masque et la face et réaliser une mauvaise insufflation.
Subluxation et position du masque contractent beaucoup les muscles du bras du
sauveteur qui manque d'experience. Avec l'habitude on peut réaliser ces gestes
avec un peu de souplesse tout en gardant l'étancheité.
Cas particulier du traumatisé
Si la LVA est nécessaire, on utilisera uniquement la subluxation de la
machoire sans hyperextension afin d'éviter toute lésion du rachis.
Blessé porteur d'un casque
Pour réaliser une bonne LVA chez un traumatisé inconscient, il est nécessaire de retirer le
casque.
Ventilation au masque facial
Le bouche a bouche n'est plus utilisé en première intention dans la mort subite. Il
consiste à souffler dans la bouche du malade tout en regardant le thorax se
soulever.
L'insufflation se fait à l'aide d'un Ambu composé d'un masque, d'une valve
unidirectionelle et d'un ballon autoremplisseur.
La fréquence est d'environ 10/mn soit une insufflation de 1 sec. avec un appui de la
moitié du ballon.
Cela permet de voir le thorax se soulever.
Insufflateur
Il comprend :
masque
filtre
valve unidirectionelle
ballon auto-remplisseur
ballon réservoir
entrée pour oxygène
Masque
Il est de forme triangulaire,circulaire pour le nourrisson.Le sommet est appliqué
contre le nez, sa base sur le menton. Un bourrelet permet d'obtenir une étanchéité
parfaite grâce à une bonne application sur le visage. Il existe différentes tailles de 0
à 5 (4 est la plus usuelle). L'orifice supérieure est de taille universelle s'adaptant
aussi bien à un filtre ou à la valve.
Filtre échangeur de chaleur et d'humidité
L'oxygène administré est froid et sec. Il est intéressant d'interposer entre le masque
et la valve un filtre.
En plus de générer de la chaleur et d'humidité, il est antibactérien.
Il est indispensable si le ballon n'est pas à usage unique!!!!!
Valve unidirectionnelle
Elle permet de séparer l'air inspiré de l'air expiré, sinon le gaz carbonique serait
stocké dans le ballon puis réinsufflé.
Avant utilisation il faut vérifier que la valve est bien montée.
Chez l'enfant, la valve est munie d'un dispositif de surpression.
Quand la main du secouriste exerce une pression sur le ballon, le gaz contenu est
insufflé dans les poumons de la victime car la pression du ballon bloque la valve
d'admission. Les sorties de valve ou embouts sont maintenant standard évitant de
mettre le ballon à la place de la valve ! En dehors du masque on peut aussi
brancher directement une sonde d'intubation, de trachéotomie. Rappelons qu'il est
préférable d'interposer un filtre.
Attention: si on donne de trop gros volumes, la valve peut se bloquer
Ballon auto-remplisseur
ou B.A.V.U. (Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnelle )Il stocke le mélange
air enrichi en O2. Sa contenance est de 1 à 1,6 l (500ml pour celui pour l'enfant).La
pression manuelle sur le réservoir insuffle le mélange dans les poumons. D'un
volume de 1 à 1,8 litres chez l'adulte et qui reprend automatiquement sa forme
quand on cesse d'appuyer sur lui. Il existe en fonction du volume du ballon
plusieurs modèles destinés à l'enfant (0,5 litre) et au nourrisson (0,3 litre).
Il y a une entrée latérale pour l’O2. Le modèle le plus connu est l'insufflateur
"AMBU"® (nom de la marque-C'est comme on dit frigidaire, une marque, pour
réfrigérateur).On peut stocker tout le matériel nécessaire dans un pack près pour
l'emploi. Il existe aussi des ballons à usage unique, conservé dans un emballage
soudé.Pourquoi auto-remplisseur ?Parce que lorsqu'on appuie pour insuffler, il
reprend ensuite sa forme. Ce qui est pratique mais à un INCONVENIENT: si on
ballone avec des fuites le ballon n'est jamais plat. Il faut donc TOUJOURS vérifier
que le thorax se soulève. A l'hôpital il existe en anesthésie, des ballons plats qui se
gonflent uniquement si l'ensemble est étanche.
Mode d'emploi
Ce matériel pour être efficace doit être complet, en état de marche 24 h/24 et disponible immédiatement.
On l’utilise uniquement s'il est à porter de mains, sinon, il faut pratiquer le bouche à bouche en attendant
l'appareil.Le sauveteur se place à la tête de la victime.Choisir un masque de taille adaptée et le connecter à la
pièce en T de l'insufflateur De la main gauche, on bascule la tête en arrière tout en luxant la mâchoire, en plaçant
les 3ème, 4ème et 5ème doigts sous le menton. Le sommet du masque est appliqué sur l'arête du nez et la base du
triangle englobe la bouche jusqu'au menton. L'index et le pouce seront placés autour du masque afin de le
maintenir appliqué sur la face. (Le pouce devant, l'index derrière). Donc le pouce de la main qui maintient le
masque sur sa partie étroite au dessus du nez de la victime, exercer une pression. L'index se place sur la partie
large du masque (au-dessus de la lèvre inférieure de la victime) alors que les autres doigts viennent se placer en
crochet sous le menton et le tirent vers le haut pour l'appliquer contre le masque et maintenir les voies aériennes
de la victime libres.En finalité, le pouce exerce une pression vers le bas alors que les autres doigts exercent une
traction du menton vers le haut. Cette saisie du masque et du menton de la victime sous forme de « pince » de la
main du secouriste est l'élément essentiel qui permet d'assurer l'étanchéité du masque sur le visage de la victime
tout en maintenant les voies aériennes libres.De la main droite, le sauveteur exerce sur le ballon des pressions
suffisantes pour soulever le thorax. On préconise de plus en plus de faibles volumes (500 ml) avec une fréquence
basse (10 à 12 par mn) soit 1 seconde par insufflation ( au lieu de 2 sec.), soit la moitié du ballon. Le mieux est
d'arrêter dès que la poitrine commence à se soulever.Si une bouteille d’oxygène est à disposition, le débitlitre est
ouvert à 9-12/mn. Chez l'enfant, on utilise un insufflateur plus petit, muni d'une valve de surpression, la pression
exercée sera plus faible et plus rapide.
Astuces
La difficulté de cette technique est liée à la nécessité :
de maintenir les voies aériennes libres (menton vers le haut) et d'obtenir une bonne étanchéité pour
limiter les fuites d'air avec une seule main ;
de réaliser une pression régulière sur le ballon auto-remplisseur avec l'autre main.
Cette technique requiert un entraînement régulier.
Le maintien du masque sur la face sans fuite et avec une LVA n'est pas facile.
Il y a 2 mouvements contradictoires:
appuyez fort sur le masque pour être étanche, donc en flexion
basculer la tête en extension
Avec un bon entraînement, on arrive à concilier les 2 objectifs
Risques
L'insufflation ne doit pas être trop brève ni trop brutale au risque d'ouvrir
l'oesophage et d'insuffler de l'air dans l'estomac de la victime.
Cette insufflation d'air dans l'estomac entraînerait un reflux du contenu gastrique
dans le pharynx puis dans les poumons.
Si au cours de la ventilation artificielle une victime présente un vomissement, il faut
immédiatement interrompre la ventilation, tourner la victime sur le coté, dégager
aux doigts les débris alimentaires solides et volumineux, aspirer les liquides de la
bouche de la victime, si un aspirateur est disponible, puis la remettre sur le dos
avant de reprendre la ventilation artificielle.
Si le coeur n'est pas arrêté, on peut ventiler en pls.
Evaluation
La ventilation artificielle est efficace lorsque on obtient un début de soulèvement
de la poitrine de la victime à chaque insufflation. La valve est démontée et trempée
dans un antiseptique puis remontée. L’insufflateur est nettoyé, séché et désinfecté.
Le filtre antibactérien et le ballon à usage unique sont jetés avec les déchets de
soins. On veillera à :
ne pas comprimer ou écraser le ballon
le préserver des chocs
préserver son sac de protection de toute altération extérieure
toute altération du bourrelet du masque doit faire changer de masque
Complications
La VM est susceptible de provoquer un certain nombre de complications :
- lésions des lèvres, yeux et dents
- insufflation gastrique et inhalation de liquide digestif, la VM est donc contre indiquée en cas
d’estomac plein
- lésions nerveuses (V et VII)
- hypercapnie
- allergie au matériel (latex et produits de stérilisation)
Ces complications font que cette ventilation est utilisée en général pour de brêves périodes. Il existe
certains patients où cette technique est particulièrement difficile : les obèses, les barbus,les édentés et les
rétrognathes.
Cas particulier: Ventilation artificielle enfant et
nourrisson
Les techniques et les points clefs de la ventilation artificielle chez l'enfant sont
identiques à celles de l'adulte. Cependant, le volume d'air insufflé pour entraîner un
soulèvement de la poitrine est moindre. On utilise un ballon de ½ l ou 500ml chez
l'enfant et de 300 ml chez le nourrisson. Le faible volume à insuffler est celui qui
entraîne un soulèvement thoracique visible. La compression du ballon est rapide et
faible. Le ballon est muni d'une valve de surpression. Chez le tout petit, la partie
inférieure du masque est introduite dans la bouche entre les dents et les lèvres.
Points clefs
Toujours LVA au préalable
Si inefficacité circulatoire, MCE et défibrillation sont prioritaires
Ètancheité parfaite entre masque et face
Le thorax doit se soulever à l'insufflation
Maintenir la tête en hyperextension à l'expiration
Fréquence basse de 10 à 12 /mn
Chaque insufflation doit durer 1 seconde
Vider la moitié du ballo
Intubation trachéale en urgence
Eviter l’inhalation par régurgitation
Optimiser la ventilation
Intérêt prouvé dans la prévention de la morbi-mortalité des patients en détresse
(TCG, polytraumatisés …)
Winchell RJ, Arch Surg 1997 /Schmidt U, J Trauma 1992 Carrel M, Ann Fr Réanim 1994
MATERIAL:
Ambu branché sur l'02
Canules de Guédel
Masque de ventilation adaptable à Ambu
Système d’aspiration vérifié!!!!!!!!!!!
Capnographe allumé vérifié
Sondes d’intubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 / 7 / 7,5 / 8)
Laryngoscope vérifié
Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4
Gel lubrifiant
Stéthoscope
Èvaluation avant accès aux voies aériennes
L’intubation orotrachéale est la technique la plus utilisée. Cette approche sera présentée ici dans le
contexte du bloc opératoire chez un patient à jeun. L’intubation avec sonde à ballonnet est la seule
technique qui garantisse la protection des voies aériennes. Evaluation de la facilité d’intubation:
- un interrogatoire à la recherche d’antécédents arthrosiques, de traumatismes faciaux, de trachéotomie et
d’incidents lors d’anesthésies précédentes
- un examen clinique explorant l’ouverture de bouche, la forme du palais, recherchant des anomalies
dentaires aboutissant à déterminer la classe de Mallampati du patient. Systématiquement seront aussi
recherchés une diminution de l’amplitude des mouvements de l’articulation cervico-occipitale, de la
suluxation de la mandibule et un rétrognathisme- dans certains cas, des investigations d’imagerie (Rx de
profil, scanner ou IRM) peuvent être nécessaires.
Le cas échéant intubation difficile demander de
l’aide d’un expert avant de commencer !!!
Preparation & position du patient et intubation orotrachéale
Cette préparation va comporter la vérification de la posture du patient, une
préoxygénation éventuellement en ventilation spontanée et la ventilation au
masque (VM). La position la plus appropriée pour la laryngoscopie directe est
celle qui offre le meilleur alignement des axes oral, pharyngé et laryngé. Elle
est réalisée par la flexion du rachis cervical à l'aide de champs placés sous
l'occiput (10 cm environ), associée à une extension de la tête sur le cou . Il faut
également ajuster la hauteur de la table d'opération, ou du plan sur lequel se
trouve le patient, afin que l'opérateur puisse facilement voir l'alignement des
axes et que les mouvements de ses membres supérieurs soient aisés. Un
certain recul par rapport à la tête du patient est indispensable pour garder une
vision stéréoscopique.
La préoxygénation
Cette technique vise à augmenter les réserves en oxygène de l’organisme, elle
consiste en une ventilation au masque facial étanche pendant 4 minutes. Il en
résulte une augmentation de la quantité d’oxygène disponible au niveau
pulmonaire, ce qui permet de supporter alors 6 à 8 minutes d’apnée. Lorsque la
ventilation au masque doit être écourtée ou est contre indiquée (cf. infra : 1.2.3) , on
peut demander au patient d’effectuer 4 inspirations successives à la capacité vitale.
L’efficacité de la préoxygénation est réduite chez l’obèse, l’enfant et la femme
enceinte.
Laryngoscopie
Pour réaliser la laryngoscopie directe, on accentue, de la main droite, l'extension de la tête, ce qui entraîne
l'ouverture de la bouche d'un patient anesthé sié. Le menton peut également être repoussé en bas par
l'opérateur ou un assistant. Le laryngoscope, saisi de la main gauche en extension et supination, est
introduit dans la bouche, du côté droit en évitant soigneusement d'entraîner la lèvre inférieure et de
l'écraser entre la lame et les incisives mandibulaires. A mesure que la lame est introduite dans la bouche,
son profil refoule la langue vers la gauche, offrant une vue directe du pharynx, tandis que le manche du
laryngoscope est amené dans le plan sagittal médian . Lorsque la lame atteint la base de la langue, une
traction exercée sur le laryngoscope, selon un axe orienté de 45 degrés par rapport à l'horizontale, permet
de voir l'extrémité supérieure de l'épiglotte. La pointe de la lame de Macintosh est avancée dans le sillon
glosso-épiglottique. La traction du laryngoscope, toujours selon un axe de 45 degrés avec l'horizontale,
entraîne alors l'épiglotte vers l'avant et expose la glotte En aucun cas on ne réalise de mouvement de
levier pour soulever l'épiglotte avec un laryngoscope. Ce levier prendrait appui sur l'arcade dentaire
supérieure qu'il lèserait quasi certainement (fracture ou luxation des incisives ou blessure gingivale). Le
laryngoscope est mobilisé par le bras de l'opérateur, tandis que le mouvement de bascule du poignet est
évité. A aucun moment, la lame ne doit exercer de pression sur les dents.
Déroulement d’une ISR
Equipement prêt à l’emploi et vérifié!!!!!!
Préoxygénation: faire respirer le patient dans un masque + O2 pur pendant 5
min,assister le patient le moins possible, contrôler l’absence de fuite, ne pas retirer
le masque avant l’apnée.
Induction: Kétamine (Kétalar®) 2-3 mg/kg en IVL ,suivi immédiatement par
Succinylcholine (Célocurine®) 1 mg/kg en IVD.
Manoeuvre de Sellick: Appliquer une pression cricoïdienne dès la perte de
conscience du patient, maintenir la pression jusqu’au gonflement du ballonnet
(monitorage)
Intubation endotrachéale
Lésion des incisives
supérieures par un mouvement de
bascule du laryngoscope
Intubation et contrôle de la position de la sonde
Une fois la sonde en place, on la branche au système de ventilation et on gonfle le ballonnet jusqu'à la
disparition des fuites. Cela permet une ventilation efficace et évite l'inhalation de produit éventuellement
régurgité ou vomi. La ventilation consécutive à l'apnée de l'intubation, est initialement assurée à l'oxygène
pur. L'intubation trachéale doit être absolument confirmée et le passage œsophagien de la sonde
formellement exclu. Ce diagnostic n'est pas toujours facile et la plupart des tests peuvent être pris en
défaut. L'auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique est systématique et le plus
souvent fiable. Cependant, cet examen simple est parfois trompeur. L'observation des mouvements du
thorax, du creux épigastrique, de la condensation sur les raccorde et tuyaux, n'est pas assez fiable et ne
peut être considérée qu'au titre des éléments accessoires du diagnostic. Le plus fiable est la détection de
CO2 expiré pendant plusieurs cycles consécutifs. L’hypoxie apparaît tardivement et ne doit pas être
attendue. Les conséquences d'une intubation œsophagienne méconnue sont tellement dramatiques qu’en
cas de doute, et qu'il est préférable de reprendre immédiatement les manœuvres, en suivant l'adage de
Morgan: "When in doubt, take it out"(en cas de doute, retirez- la [la sonde !]). L'extubation ou le changement
de sonde d'intubation peuvent être dangereux surtout si l'intubation a été difficile. L'œdème de la région
glottique peut être évalué par le test de fuite, qui consis te à dégonfler le ballonnet de la sonde d'intubation
; en bouchant cette dernière, on demande alors au patient de respirer. Ceci ne sera possible que s'il existe
un espace suffisant entre la sonde d'intubation et la muqueuse des voies aériennes. L'extubation sous
fibroscope est une alternative à ce test.
MEMENTO!!!
L’OKYGENATION EST PLUS IMPORTANT DE
L’INTUBATION!!!!

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Gestion Des Voies Aériennes

  • 2. Les objectifs de cet enseignement sont les suivants: - Connaître le contexte anatomique de l’accès aux voies aériennes - Comprendre les modalités de l’évaluation clinique avant accès aux voies aériennes - Ventilation au masque facial : technique, indications et complications - Connaître la préoxygénation : technique et limites - Connaître les arguments du diagnostic d’intubation trachéale - Connaître les principes de la technique de la laryngoscopie pour intubation orotrachéale
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. Désobstruction langue Un malade inconscient (comateux) a ses muscles qui deviennent flasque. La langue (qui est un muscle) s'effondre au fond du pharynx. L'asphyxie apparaît, avec ronflement, tirage des muscles du cou, creusement sus claviculaire et intercostal, et balancement thoraco-abdominal. On peut éviter cette chute de la langue par des gestes simples: - bascule de la tête en arrière - subluxation de la machoire - pose d'une canule
  • 9. Rappel chute langue Lors d'une inconscience: la langue bascule vers la partie postérieure du pharynx. la mâchoire tombe vers l'arrière La distance entre la langue et la paroi postérieure du pharynx se rétrécit. Au pire l'obstruction du pharynx est complète. Langue en position normale Chute de la langue chez un inconscient Obstruction de la paroi postérieure du pharynx
  • 10. Reconnaissance Tout d'abord l'inconscience ou coma a une origine qu'il faut trouver. Selon la profondeur du coma, l'obstruction des voies aériennes sera plus ou moins intense. Ronflement Tirage des muscles du cou Creusement sus claviculaire et intercostal Balancement thoraco-abdominal sont de très bons signes de chute de la langue
  • 11. Signes indirects Plus l'obstruction est importante plus les signes d'asphyxie sont visibles: cyanose desaturation pouls rapide (tachycardie) hypersalivation encombrement sueurs
  • 12. Attention: Tous coma est potentiellement porteur d'une détresse respiratoire non seulement chute de la langue mais aussi par d'autres mécanismes: Obstruction des voies aériennes par: chute de la langue trouble de la déglutition encombrement du pharynx fausse route Paralysie des centres respiratoires Lors d'un stage en salle de réveil ou bloc opératoire, vous observerez qu'un malade endormi respire mal si la position de la tête est incorrect
  • 13. Pas en cas de suspicion lésion cervicale !!!
  • 14. Bascule de la tête en arrière Après avoir dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration (col, cravate, boucle de ceinture et bouton du pantalon)une main est appliquée sur le front, l'autre sous la nuque soulevant le cou. Ainsi la tête bascule en arrière, la bouche s'ouvre légèrement, éloignant la langue de la paroi postérieure du pharynx. Ouvrir la bouche de la victime avec la main qui tient le menton. Retirer les corps étrangers visibles à l'intérieur de la bouche de la victime avec la main qui était sur le front, y compris les prothèses dentaires décrochées, sans toucher à celles qui sont restées en place. Elle ne sera pas appliquée à un accidenté: Dans ce cas, pour éviter tout mouvement de la colonne vertébrale, on utilisera que la deuxième partie: la subluxation de la machoire. Cas particulier du nourrisson: Sa configuration anatomique étant un peu différente, l'hyperextension doit rester très modérée car une bascule trop forte vers l'arrière peut au contraire aggraver l'obstruction.
  • 15. Menton tiré vers l'avant Placer 2 ou 3 doigts de l'autre main juste sous la pointe du menton, en prenant appui sur l'os et non dans la partie molle du menton, pour l'élever et le faire avancer. On peut éventuellement s'aider du pouce pour saisir le menton.
  • 16. Subluxation de la machoire Autre méthode plus "technique". Les 2ème, 3ème, et 4ème doigts de chaque main, repliés en crochet, sont placés sous la mâchoire, bien appliqués sous l'os et non dans la partie molle du menton. Ils tirent en avant. C’est douloureux. Un patient qui ne réagit pas à cette manœuvre est forcément dans le coma. La projection en avant de la mâchoire, éloigne la langue de la paroi postérieure du pharynx. Si la manoeuvre est bien appliquée, les incisives inférieures sont légèrement en avant par rapport aux incisives supérieures. On peut s'aider de l'appui des coudes sur le sol. On peut en profiter pour ouvrir la bouche et retirer un corps étranger immédiatement visible comme un dentier.
  • 17. Très important Bascule et subluxation seront maintenues Il est possible en plus d'appliquer un masque avec insufflateur tout en gardant la position. Le 2 ème doigt est libéré et avec le pouce, ils entourent le masque Pour que le masque soit étanche , il faut l'appuyer contre la face, ce qui fléchit la tête ! En maintenant l'appui sur la face tout en basculant le tout ( 2 manœuvres qui semblent à premier vue incompatible), on évite les fuites. Cela s'apprend plus en stage en salle de réveil ou bloc que sur mannequin C'est une des techniques la plus difficile à appliquer. Apprenez la pour toujours
  • 18. Faites vous même votre résumé Un malade inconscient (comateux) a ses muscles qui deviennent flasque. La langue (qui est un muscle) s'effondre au fond du pharynx. L'asphyxie apparaît, avec ronflement, tirage des muscles du cou, creusement sus claviculaire et intercostal, et balancement thoraco-abdominal. On peut éviter cette chute de la langue par des gestes simples: - bascule de la tête en arrière - subluxation de la machoire - pose d'une canule
  • 19. Pose d'une canule Elle est appelée canule de GUEDEL Quand la mettre ? Elle est posée pour: tout coma (inconscience), surtout profond La bonne indication est une personne inconsciente avec une respiration difficile avec notamment un balancement thoraco-abdominal (l'abdomen gonfle et le thorax s'enfonce à l'inspiration). C'est un signe caractéristique de la chute de la langue au fond du pharynx. une crise de convulsion ou d'épilepsie. L'idéal est de poser rapidement la canule avant la phase tonique pour éviter la morsure de la langue mais ce n'est guère possible. Il ne faut surtout pas forcer le trismus ou mâchoire bloquée pour introduire la canule. Dès la phase de relâchement dit hypotonique, elle est facile à poser mais sans fixation et plutôt pas trop enfoncée. Le but est , en cas de récidive de la crise d'éviter la morsure de langue. arrêt respiratoire ou circulatoire mais ne doit pas retarder la réanimation (pose éventuelle dans un 2 ème temps)
  • 20. Cas particulier : Enfant et nourrisson Nourrisson Il suffit de soulever le menton sans hyperextension de la tête. On peut même à l'aide du petit doigt, relever la langue. Plus vieux La tête est mise en hyperextension. L'enfant étant placé sur le dos, le sauveteur place sa main sur le front de l'enfant et rejette la tête modérément en arrière chez le nourrisson, de façon plus prononcée chez l'enfant.La mâchoire inférieure est tirée vers l'avant2 doigts (index et médius) de l'autre main soulèvent le maxillaire inférieur vers le haut.
  • 21. Contre indications Il n'est pas recommandé de poser une canule si le malade respire de façon satisfaisante même s'il est inconscient. Il y a alors risque : de vomissements de spasme de la glotte (c'est à dire la fermeture sur une longue durée des cordes vocales ) Pourquoi ? parce que ne sont pas abolis: le réflexe laryngé (fermeture du larynx en présence d'aliments ou de boisson) le réflexe pharyngé (doigt au fond de la bouche = vomissement) Important Dans le doute l'unique indication sera la réanimation de l'arrêt respiratoire ou cardiorespiratoire avec ventilation artificielle au ballon. Même si les autres indications sont utiles,il faut avoir une grande expérience pour l'utilisation car il peut y avoir plus d'inconvénients que d'avantages si on l'utilise mal.
  • 22. Description Elle comprend 3 parties : une partie ronde (collerette), qui reste à l'extérieur de la bouche, se collant aux lèvres une courte partie droite et dure, que les dents ne peuvent pas mordre ! une partie courbe, épousant la forme de la langue Elle est traversée dans son centre par un passage suffisant pour laisser passer l'air de la respiration (air way: le passage de l'air en anglais).
  • 23. Longueur La canule doit être de longueur adaptée pour: ne pas plaquer la base de la langue contre la paroi du pharynx lorsqu'elle est trop courte irriter la glotte lorsqu'elle est trop longue La taille est égale à la distance qui sépare les lèvres de l'angle de la mâchoire. On utilise en général une taille 4, 5 pour les grandes personnes, 3 pour les petites et encore moins chez les enfants. Un code couleur (sur l'ouverture du passage) permet de repérer la taille.
  • 24. Utilité Elle permet : d'éviter la chute de la langue en arrière, puisque la canule épouse la forme de la langue d'éviter la morsure de la langue lors d'une crise d'épilepsie. le libre passage de l'air à travers la lumière de la canule l'introduction d'une sonde d'aspiration à travers la lumière
  • 25. Inconvénients Elle peut provoquer vomissements ou fermeture permanente du larynx (spasme de la glotte) si elle est trop longue chez un patient en coma léger dont le réflexe du larynx et du pharynx sont conservés. Une mise en force de la canule peut entraîner des lésions (plaies) de la bouche de la victime, dont le saignement provoque l'encombrement des voies aériennes. Mise en place chez une victime qui n'est pas en arrêt cardiaque, elle peut être à l'origine de la survenue de vomissements et de l'inhalation de vomissures qui compromettent la survie de la victime.
  • 26. Pose Il est préférable d'utiliser des gants. Sa taille est choisie selon l'expérience (en général 4 pour adulte normal, 3 pour petite taille et grand enfant) ou selon la distance entre le lobe de l'oreille et les lèvres). Elle est introduite à l'envers, puis lorsque son extrémité bute sur le palais, une rotation de 180° est effectuée. On fera attention à ne pas refouler la langue en arrière. Sa pose doit se faire en quelques secondes et ne pas retarder la poursuite de la réanimation cardio-respiratoire. Toujours présenter la canule à l'envers au début de l'introduction. Elle n'est pas fixée car, si le malade se réveille, il peut la recracher et il faut laisser faire. Si la bonne taille a été choisie, elle ne doit pas trop dépasser. L'essentiel est que les dents soient bien sur la zone dure. On peut introduire une sonde à l'intérieur pour aspirer (voir page suivante: aspiration)
  • 27. Critères d'efficacité Une amélioration respiratoire est constatée comme la disparition du balancement thoraco-abdominal. Le malade ne doit pas tousser ni bloquer sa respiration, dans ce cas, cela signifie que la canule est trop longue et il faut immédiatement la retirer. La ventilation artificielle de la victime est facilitée par la canule oropharyngée.
  • 28. Ventilation au masque facial Regardez bien cette image. Le pouce et l'index tiennent le masque et appuie sur la face pour rendre l'ensemble étanche.3 ème, 4ème et 5 ème doigt de la main gauche (pour droitier) bascule en subluxation et maintiennent la tête en hyperextension.A noter que la main droite est libre pour éventuellement appuyer sur le ballon pour faire de la ventilation artificielle ouinsufflation.Si on n'appuie pas sur le ballon rempli d'oxygène on parle d'inhalation. A noter qu'en anesthésie on utilise un ballon plat. Si le ballon est vide, c'est qu'il y a des fuites. Avec un ballon autoremplisseur (type Ambu) on peut ne pas voir qu'il y a des fuites entre le masque et la face et réaliser une mauvaise insufflation. Subluxation et position du masque contractent beaucoup les muscles du bras du sauveteur qui manque d'experience. Avec l'habitude on peut réaliser ces gestes avec un peu de souplesse tout en gardant l'étancheité. Cas particulier du traumatisé Si la LVA est nécessaire, on utilisera uniquement la subluxation de la machoire sans hyperextension afin d'éviter toute lésion du rachis. Blessé porteur d'un casque Pour réaliser une bonne LVA chez un traumatisé inconscient, il est nécessaire de retirer le casque.
  • 29. Ventilation au masque facial Le bouche a bouche n'est plus utilisé en première intention dans la mort subite. Il consiste à souffler dans la bouche du malade tout en regardant le thorax se soulever. L'insufflation se fait à l'aide d'un Ambu composé d'un masque, d'une valve unidirectionelle et d'un ballon autoremplisseur. La fréquence est d'environ 10/mn soit une insufflation de 1 sec. avec un appui de la moitié du ballon. Cela permet de voir le thorax se soulever.
  • 30. Insufflateur Il comprend : masque filtre valve unidirectionelle ballon auto-remplisseur ballon réservoir entrée pour oxygène
  • 31. Masque Il est de forme triangulaire,circulaire pour le nourrisson.Le sommet est appliqué contre le nez, sa base sur le menton. Un bourrelet permet d'obtenir une étanchéité parfaite grâce à une bonne application sur le visage. Il existe différentes tailles de 0 à 5 (4 est la plus usuelle). L'orifice supérieure est de taille universelle s'adaptant aussi bien à un filtre ou à la valve.
  • 32. Filtre échangeur de chaleur et d'humidité L'oxygène administré est froid et sec. Il est intéressant d'interposer entre le masque et la valve un filtre. En plus de générer de la chaleur et d'humidité, il est antibactérien. Il est indispensable si le ballon n'est pas à usage unique!!!!!
  • 33. Valve unidirectionnelle Elle permet de séparer l'air inspiré de l'air expiré, sinon le gaz carbonique serait stocké dans le ballon puis réinsufflé. Avant utilisation il faut vérifier que la valve est bien montée. Chez l'enfant, la valve est munie d'un dispositif de surpression.
  • 34. Quand la main du secouriste exerce une pression sur le ballon, le gaz contenu est insufflé dans les poumons de la victime car la pression du ballon bloque la valve d'admission. Les sorties de valve ou embouts sont maintenant standard évitant de mettre le ballon à la place de la valve ! En dehors du masque on peut aussi brancher directement une sonde d'intubation, de trachéotomie. Rappelons qu'il est préférable d'interposer un filtre. Attention: si on donne de trop gros volumes, la valve peut se bloquer
  • 35. Ballon auto-remplisseur ou B.A.V.U. (Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnelle )Il stocke le mélange air enrichi en O2. Sa contenance est de 1 à 1,6 l (500ml pour celui pour l'enfant).La pression manuelle sur le réservoir insuffle le mélange dans les poumons. D'un volume de 1 à 1,8 litres chez l'adulte et qui reprend automatiquement sa forme quand on cesse d'appuyer sur lui. Il existe en fonction du volume du ballon plusieurs modèles destinés à l'enfant (0,5 litre) et au nourrisson (0,3 litre).
  • 36. Il y a une entrée latérale pour l’O2. Le modèle le plus connu est l'insufflateur "AMBU"® (nom de la marque-C'est comme on dit frigidaire, une marque, pour réfrigérateur).On peut stocker tout le matériel nécessaire dans un pack près pour l'emploi. Il existe aussi des ballons à usage unique, conservé dans un emballage soudé.Pourquoi auto-remplisseur ?Parce que lorsqu'on appuie pour insuffler, il reprend ensuite sa forme. Ce qui est pratique mais à un INCONVENIENT: si on ballone avec des fuites le ballon n'est jamais plat. Il faut donc TOUJOURS vérifier que le thorax se soulève. A l'hôpital il existe en anesthésie, des ballons plats qui se gonflent uniquement si l'ensemble est étanche.
  • 37. Mode d'emploi Ce matériel pour être efficace doit être complet, en état de marche 24 h/24 et disponible immédiatement. On l’utilise uniquement s'il est à porter de mains, sinon, il faut pratiquer le bouche à bouche en attendant l'appareil.Le sauveteur se place à la tête de la victime.Choisir un masque de taille adaptée et le connecter à la pièce en T de l'insufflateur De la main gauche, on bascule la tête en arrière tout en luxant la mâchoire, en plaçant les 3ème, 4ème et 5ème doigts sous le menton. Le sommet du masque est appliqué sur l'arête du nez et la base du triangle englobe la bouche jusqu'au menton. L'index et le pouce seront placés autour du masque afin de le maintenir appliqué sur la face. (Le pouce devant, l'index derrière). Donc le pouce de la main qui maintient le masque sur sa partie étroite au dessus du nez de la victime, exercer une pression. L'index se place sur la partie large du masque (au-dessus de la lèvre inférieure de la victime) alors que les autres doigts viennent se placer en crochet sous le menton et le tirent vers le haut pour l'appliquer contre le masque et maintenir les voies aériennes de la victime libres.En finalité, le pouce exerce une pression vers le bas alors que les autres doigts exercent une traction du menton vers le haut. Cette saisie du masque et du menton de la victime sous forme de « pince » de la main du secouriste est l'élément essentiel qui permet d'assurer l'étanchéité du masque sur le visage de la victime tout en maintenant les voies aériennes libres.De la main droite, le sauveteur exerce sur le ballon des pressions suffisantes pour soulever le thorax. On préconise de plus en plus de faibles volumes (500 ml) avec une fréquence basse (10 à 12 par mn) soit 1 seconde par insufflation ( au lieu de 2 sec.), soit la moitié du ballon. Le mieux est d'arrêter dès que la poitrine commence à se soulever.Si une bouteille d’oxygène est à disposition, le débitlitre est ouvert à 9-12/mn. Chez l'enfant, on utilise un insufflateur plus petit, muni d'une valve de surpression, la pression exercée sera plus faible et plus rapide.
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  • 39. Astuces La difficulté de cette technique est liée à la nécessité : de maintenir les voies aériennes libres (menton vers le haut) et d'obtenir une bonne étanchéité pour limiter les fuites d'air avec une seule main ; de réaliser une pression régulière sur le ballon auto-remplisseur avec l'autre main. Cette technique requiert un entraînement régulier. Le maintien du masque sur la face sans fuite et avec une LVA n'est pas facile. Il y a 2 mouvements contradictoires: appuyez fort sur le masque pour être étanche, donc en flexion basculer la tête en extension Avec un bon entraînement, on arrive à concilier les 2 objectifs
  • 40. Risques L'insufflation ne doit pas être trop brève ni trop brutale au risque d'ouvrir l'oesophage et d'insuffler de l'air dans l'estomac de la victime. Cette insufflation d'air dans l'estomac entraînerait un reflux du contenu gastrique dans le pharynx puis dans les poumons. Si au cours de la ventilation artificielle une victime présente un vomissement, il faut immédiatement interrompre la ventilation, tourner la victime sur le coté, dégager aux doigts les débris alimentaires solides et volumineux, aspirer les liquides de la bouche de la victime, si un aspirateur est disponible, puis la remettre sur le dos avant de reprendre la ventilation artificielle. Si le coeur n'est pas arrêté, on peut ventiler en pls.
  • 41. Evaluation La ventilation artificielle est efficace lorsque on obtient un début de soulèvement de la poitrine de la victime à chaque insufflation. La valve est démontée et trempée dans un antiseptique puis remontée. L’insufflateur est nettoyé, séché et désinfecté. Le filtre antibactérien et le ballon à usage unique sont jetés avec les déchets de soins. On veillera à : ne pas comprimer ou écraser le ballon le préserver des chocs préserver son sac de protection de toute altération extérieure toute altération du bourrelet du masque doit faire changer de masque
  • 42. Complications La VM est susceptible de provoquer un certain nombre de complications : - lésions des lèvres, yeux et dents - insufflation gastrique et inhalation de liquide digestif, la VM est donc contre indiquée en cas d’estomac plein - lésions nerveuses (V et VII) - hypercapnie - allergie au matériel (latex et produits de stérilisation) Ces complications font que cette ventilation est utilisée en général pour de brêves périodes. Il existe certains patients où cette technique est particulièrement difficile : les obèses, les barbus,les édentés et les rétrognathes.
  • 43. Cas particulier: Ventilation artificielle enfant et nourrisson Les techniques et les points clefs de la ventilation artificielle chez l'enfant sont identiques à celles de l'adulte. Cependant, le volume d'air insufflé pour entraîner un soulèvement de la poitrine est moindre. On utilise un ballon de ½ l ou 500ml chez l'enfant et de 300 ml chez le nourrisson. Le faible volume à insuffler est celui qui entraîne un soulèvement thoracique visible. La compression du ballon est rapide et faible. Le ballon est muni d'une valve de surpression. Chez le tout petit, la partie inférieure du masque est introduite dans la bouche entre les dents et les lèvres.
  • 44. Points clefs Toujours LVA au préalable Si inefficacité circulatoire, MCE et défibrillation sont prioritaires Ètancheité parfaite entre masque et face Le thorax doit se soulever à l'insufflation Maintenir la tête en hyperextension à l'expiration Fréquence basse de 10 à 12 /mn Chaque insufflation doit durer 1 seconde Vider la moitié du ballo
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  • 46. Intubation trachéale en urgence Eviter l’inhalation par régurgitation Optimiser la ventilation Intérêt prouvé dans la prévention de la morbi-mortalité des patients en détresse (TCG, polytraumatisés …) Winchell RJ, Arch Surg 1997 /Schmidt U, J Trauma 1992 Carrel M, Ann Fr Réanim 1994
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  • 48. MATERIAL: Ambu branché sur l'02 Canules de Guédel Masque de ventilation adaptable à Ambu Système d’aspiration vérifié!!!!!!!!!!! Capnographe allumé vérifié Sondes d’intubation de tailles différentes (n°6 / 6,5 / 7 / 7,5 / 8) Laryngoscope vérifié Lames métalliques jetables de Macintosh N°3 et 4 Gel lubrifiant Stéthoscope
  • 49. Èvaluation avant accès aux voies aériennes L’intubation orotrachéale est la technique la plus utilisée. Cette approche sera présentée ici dans le contexte du bloc opératoire chez un patient à jeun. L’intubation avec sonde à ballonnet est la seule technique qui garantisse la protection des voies aériennes. Evaluation de la facilité d’intubation: - un interrogatoire à la recherche d’antécédents arthrosiques, de traumatismes faciaux, de trachéotomie et d’incidents lors d’anesthésies précédentes - un examen clinique explorant l’ouverture de bouche, la forme du palais, recherchant des anomalies dentaires aboutissant à déterminer la classe de Mallampati du patient. Systématiquement seront aussi recherchés une diminution de l’amplitude des mouvements de l’articulation cervico-occipitale, de la suluxation de la mandibule et un rétrognathisme- dans certains cas, des investigations d’imagerie (Rx de profil, scanner ou IRM) peuvent être nécessaires. Le cas échéant intubation difficile demander de l’aide d’un expert avant de commencer !!!
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  • 52. Preparation & position du patient et intubation orotrachéale Cette préparation va comporter la vérification de la posture du patient, une préoxygénation éventuellement en ventilation spontanée et la ventilation au masque (VM). La position la plus appropriée pour la laryngoscopie directe est celle qui offre le meilleur alignement des axes oral, pharyngé et laryngé. Elle est réalisée par la flexion du rachis cervical à l'aide de champs placés sous l'occiput (10 cm environ), associée à une extension de la tête sur le cou . Il faut également ajuster la hauteur de la table d'opération, ou du plan sur lequel se trouve le patient, afin que l'opérateur puisse facilement voir l'alignement des axes et que les mouvements de ses membres supérieurs soient aisés. Un certain recul par rapport à la tête du patient est indispensable pour garder une vision stéréoscopique.
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  • 54. La préoxygénation Cette technique vise à augmenter les réserves en oxygène de l’organisme, elle consiste en une ventilation au masque facial étanche pendant 4 minutes. Il en résulte une augmentation de la quantité d’oxygène disponible au niveau pulmonaire, ce qui permet de supporter alors 6 à 8 minutes d’apnée. Lorsque la ventilation au masque doit être écourtée ou est contre indiquée (cf. infra : 1.2.3) , on peut demander au patient d’effectuer 4 inspirations successives à la capacité vitale. L’efficacité de la préoxygénation est réduite chez l’obèse, l’enfant et la femme enceinte.
  • 55. Laryngoscopie Pour réaliser la laryngoscopie directe, on accentue, de la main droite, l'extension de la tête, ce qui entraîne l'ouverture de la bouche d'un patient anesthé sié. Le menton peut également être repoussé en bas par l'opérateur ou un assistant. Le laryngoscope, saisi de la main gauche en extension et supination, est introduit dans la bouche, du côté droit en évitant soigneusement d'entraîner la lèvre inférieure et de l'écraser entre la lame et les incisives mandibulaires. A mesure que la lame est introduite dans la bouche, son profil refoule la langue vers la gauche, offrant une vue directe du pharynx, tandis que le manche du laryngoscope est amené dans le plan sagittal médian . Lorsque la lame atteint la base de la langue, une traction exercée sur le laryngoscope, selon un axe orienté de 45 degrés par rapport à l'horizontale, permet de voir l'extrémité supérieure de l'épiglotte. La pointe de la lame de Macintosh est avancée dans le sillon glosso-épiglottique. La traction du laryngoscope, toujours selon un axe de 45 degrés avec l'horizontale, entraîne alors l'épiglotte vers l'avant et expose la glotte En aucun cas on ne réalise de mouvement de levier pour soulever l'épiglotte avec un laryngoscope. Ce levier prendrait appui sur l'arcade dentaire supérieure qu'il lèserait quasi certainement (fracture ou luxation des incisives ou blessure gingivale). Le laryngoscope est mobilisé par le bras de l'opérateur, tandis que le mouvement de bascule du poignet est évité. A aucun moment, la lame ne doit exercer de pression sur les dents.
  • 56. Déroulement d’une ISR Equipement prêt à l’emploi et vérifié!!!!!! Préoxygénation: faire respirer le patient dans un masque + O2 pur pendant 5 min,assister le patient le moins possible, contrôler l’absence de fuite, ne pas retirer le masque avant l’apnée. Induction: Kétamine (Kétalar®) 2-3 mg/kg en IVL ,suivi immédiatement par Succinylcholine (Célocurine®) 1 mg/kg en IVD. Manoeuvre de Sellick: Appliquer une pression cricoïdienne dès la perte de conscience du patient, maintenir la pression jusqu’au gonflement du ballonnet (monitorage) Intubation endotrachéale
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  • 60. Lésion des incisives supérieures par un mouvement de bascule du laryngoscope
  • 61. Intubation et contrôle de la position de la sonde Une fois la sonde en place, on la branche au système de ventilation et on gonfle le ballonnet jusqu'à la disparition des fuites. Cela permet une ventilation efficace et évite l'inhalation de produit éventuellement régurgité ou vomi. La ventilation consécutive à l'apnée de l'intubation, est initialement assurée à l'oxygène pur. L'intubation trachéale doit être absolument confirmée et le passage œsophagien de la sonde formellement exclu. Ce diagnostic n'est pas toujours facile et la plupart des tests peuvent être pris en défaut. L'auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique est systématique et le plus souvent fiable. Cependant, cet examen simple est parfois trompeur. L'observation des mouvements du thorax, du creux épigastrique, de la condensation sur les raccorde et tuyaux, n'est pas assez fiable et ne peut être considérée qu'au titre des éléments accessoires du diagnostic. Le plus fiable est la détection de CO2 expiré pendant plusieurs cycles consécutifs. L’hypoxie apparaît tardivement et ne doit pas être attendue. Les conséquences d'une intubation œsophagienne méconnue sont tellement dramatiques qu’en cas de doute, et qu'il est préférable de reprendre immédiatement les manœuvres, en suivant l'adage de Morgan: "When in doubt, take it out"(en cas de doute, retirez- la [la sonde !]). L'extubation ou le changement de sonde d'intubation peuvent être dangereux surtout si l'intubation a été difficile. L'œdème de la région glottique peut être évalué par le test de fuite, qui consis te à dégonfler le ballonnet de la sonde d'intubation ; en bouchant cette dernière, on demande alors au patient de respirer. Ceci ne sera possible que s'il existe un espace suffisant entre la sonde d'intubation et la muqueuse des voies aériennes. L'extubation sous fibroscope est une alternative à ce test.
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  • 63. MEMENTO!!! L’OKYGENATION EST PLUS IMPORTANT DE L’INTUBATION!!!!