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Semestre 4: UE 4.3 soins d'urgence

              Sylvie Pezeril, février 2013




L’INTUBATION TRACHÉALE
DÉFINITION

 L’intubation trachéale est un geste médical,
  utilisé en anesthésie, réanimation et
  médecine d’urgence
 Elle consiste à introduire une sonde dans
  la trachée, à travers l’orifice glottique.
HISTORIQUE
Rappel anatomique
TECHNIQUE D’INTUBATION: VIDÉO


   vidéo
INDICATIONS
   Maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes:
    Dans ce cas, l’intubation court circuite les obstacles et permet une reprise
    de la ventilation
   Protection des voies aériennes :Dans ce cas, l’intubation permet
    d’isoler de façon étanche les VAS grâce au ballonnet de la sonde
   Suppléance d’une mécanique respiratoire ou d’une fonction
    pulmonaire insuffisante :Dans ce cas, l’intubation trachéale permet la
    ventilation assistée
   Anesthésie générale: pour les trois raisons citées ci dessus
CONTRE INDICATIONS

   Pas de contre indication en cas de nécessité
    vitale
(Cependant, en raison des possibles accidents pouvant survenir, elle ne
  doit être effectuée qu’en cas d’absolue nécessité )
MATÉRIEL INDISPENSABLE

  Matériel
                    Matériel          Plateau
    Pour                                             Monitorage
                 Pour aspiration   d’intubation 2
Oxygénation 1



                  Aspiration
 Source d’O2                                           Scope
                    Forte
 Matériel pour                                       Oxymétrie
                       +
        L’                                              De
                   Sondes
 Administrer                                           Pouls
                      De
   (ambu,                                           capnographe
                  Différents
  masques
                   calibres
  Raccords
   ,filtres)
MATÉRIEL POUR OXYGÉNATION




   Ballon d'anesthésie
et ballon de réanimation
MATÉRIEL POUR OXYGÉNATION




Ballon d'anesthésie avec filtre
        antibactérien
 monté sur un masque facial
PLATEAU D’INTUBATION
Mandrin
 souple          lames



                                                          Pince
                          Canule                         de Magill
                         De Guedel




          laryngoscope               Sondes d’intubation
                                     de différents calibre
                                        stéthoscope
MONITORAGE
VÉRIFICATIONS INDISPENSABLES
AVANT INTUBATION
                          Vérification du matériel
   Matériel d’aspiration fonctionnel, placé à la tête du patient
   Laryngoscope fonctionnel : éclairage et lame montée
   Ballonnet de la sonde d’intubation vérifié ( non percé), seringue
    laissée au bout du ballonnet
   Possibilité de mettre le patient en trendelenbourg rapidement
   Ventilateur prêt (branchement et réglage des paramètres)
   Drogues de sédation prêtes
Sonde d’intubation
      Avec
 Ballonnet gonflé
LES DROGUES DE SÉDATION
SÉDATER, DANS QUEL BUT?


                 hypnose


         anxyolise         analgésie



                     amnésie
Hypnotiques     Morphiniques   +/_ curares


                       Procurent     Provoquent
       Induisent
                          Une            Un
          Le
                       analgésie    Relâchement
        sommeil
                                     Musculaire
                                        total

       Midazolam
     ( Hypnovel®)      Morphine
        Propofol      Sufentanyl    Tracrium®
      (Diprivan®)    Remifentanyl   Norcuron®
       Etomidate      ( ultiva®)     Nimbex®
E
V   (Hypnomidate®)
A
L                      Échelles
U     Score de
       Ramsay         Comporte      Monitorage
A
T        Ou            Mentale         De la
I      Échelle          De la       curarisation
O        De            douleur
N     Richmond
PRÉPARATION DU PATIENT
   à jeun
   abord veineux fiable +++ indispensable
   information selon le degré de conscience
   ablation dentier (signaler si dents sur pivot)
   Monitorage du patient : scope , SPO2
   Oxygénation préalable
CONSÉQUENCES DE L’INTUBATION
CONSÉQUENCES DE L’INTUBATION

 Shunt des voies aériennes supérieures
 Activation des réflexes locaux

 Activation des réflexes généraux

 Agression des structures:
         Augmentation du risque d’infections nosocomiales

          Encombrement

   Alimentation orale impossible
CONSÉQUENCES DE L’INTUBATION

 Aphonie
 Conséquences psychologiques +++++
                    douleur
                  perte de la mobilité
                        aphonie
            alimentation orale impossible
                        anxiété
            altération de la communication
COMPLICATIONS DE L’INTUBATION
COMPLICATIONS DE L’INTUBATION
1 PENDANT LA LARYNGOSCOPIE

   Traumatisme labial, dentaire
   Accès d’hypertension
   Accès tachycardie (risque ischémique) ou
    bradycardie
   Troubles du rythme
   Vomissement et inhalation
   Laryngospasme ( les cordes vocales se ferment de
    façon pratiquement étanche)
COMPLICATIONS DE L’INTUBATION
2 APRÈS L’INTUBATION

 Fausse manœuvre et intubation
  oesophagienne
 Intubation sélective ( souvent bronche
  souche droite)
 Obstruction de la sonde

 bronchospasme

 ballonnet percé ( risque d’inhalation et circuit
  non étanche)
COMPLICATIONS TARDIVES
   Des douleurs pharyngées et laryngées peuvent survenir
    dans 15 à 30 pour cent des cas et disparaissent le plus
    souvent en trois à quatre jours
    Lors d’intubation prolongée:
   lésion des cordes vocales
   paralysie des cordes vocales par atteinte nerveuse
   sténose de la trachée ( ballonnet trop gonflé)
   trachéomalacie
L’EXTUBATION

C’est un acte médical
Consiste en l’ablation de la sonde d’intubation
  endo trachéale
Avant d’extuber:
      Toujours penser à la possibilité d’une
           ré intubation en urgence
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
   Le matériel et sa vérification sont similaires à une intubation
    personne à jeun (arrêt de l’alimentation entérale quelques heures
    auparavant)
   système d’aspiration forte avec sonde de différents calibres
   plateau d’intubation avec sonde de calibre inférieur
   source d’O2 avec ballon réservoir et masque

   informer le patient (risque de désorientation temporo spatiale)
ÉVALUATION CLINIQUE ET PARA CLINIQUE
   Extubation après stabilité hémodynamique récupération
    conscience et fonction ventilatoire
   Elimination des drogues:
   Conscience (réponse aux ordres simples) ( élimination des hypnotiques)
   Fréquence respiratoire /amplitude respiratoire ( élimination des
    morphiniques)
   Réflexe de déglutition (élimination des curares)
   Monitorage: paramètres SPO2
   Clinique: coloration (pâleur, cyanose) sueurs
   Surveillance des drainages , sonde urinaire….
   Absence de douleurs, encombrement pulmonaire ……
TECHNIQUE
   ACTE MEDICAL
   Après évaluation des paramètres et information de la
    personne
   oxygénation du malade +++ avant
   aspiration trachéale buccale nasale
   enlever la fixation de la sonde
   dégonfler le ballonnet
   introduire la sonde d’aspiration et retirer la sonde en
    faisant une aspiration endo trachéale
APRÈS LE GESTE
   oxygénation au masque quelques minutes puis lunettes ou
    masque haute concentration
   surveillance rapprochée des paramètres cliniques
    ( coloration, FR, amplitude ) et monitorés (SAO2 pouls TA)
   évaluation à la recherche d’une cyanose, troubles de la
    fonction ventilatoire , sueurs ,agitation ,fatigue
   aphonie possible pendant quelques jours
ACCIDENTS POST EXTUBATION


 Laryngospasme
 Le risque majeur est l’œdème de la glotte qui
  peut survenir dans les 48H
ENTRETIEN DU MATÉRIEL
 Décontamination des lames , pinces dans le respect des procoles
  de décontamination (actuellement UU)
 Le manche de laryngoscope doit être décontaminé mais ne jamais
  l’immerger
 Vérifier le bon fonctionnement après entretien

 Attention à ne pas contaminer avec des mains souillées

 Nettoyer puis désinfecter les ambus, masques ,valves

(se référer au protocole d’entretien des DM )
ALTERNATIVE À L’INTUBATION
LE MASQUE LARYNGÉ




            ! !Pas de protection contre
                        Les
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L'intubation trachéale

  • 1. Semestre 4: UE 4.3 soins d'urgence Sylvie Pezeril, février 2013 L’INTUBATION TRACHÉALE
  • 2. DÉFINITION  L’intubation trachéale est un geste médical, utilisé en anesthésie, réanimation et médecine d’urgence  Elle consiste à introduire une sonde dans la trachée, à travers l’orifice glottique.
  • 5.
  • 6.
  • 8. INDICATIONS  Maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes: Dans ce cas, l’intubation court circuite les obstacles et permet une reprise de la ventilation  Protection des voies aériennes :Dans ce cas, l’intubation permet d’isoler de façon étanche les VAS grâce au ballonnet de la sonde  Suppléance d’une mécanique respiratoire ou d’une fonction pulmonaire insuffisante :Dans ce cas, l’intubation trachéale permet la ventilation assistée  Anesthésie générale: pour les trois raisons citées ci dessus
  • 9. CONTRE INDICATIONS  Pas de contre indication en cas de nécessité vitale (Cependant, en raison des possibles accidents pouvant survenir, elle ne doit être effectuée qu’en cas d’absolue nécessité )
  • 10. MATÉRIEL INDISPENSABLE Matériel Matériel Plateau Pour Monitorage Pour aspiration d’intubation 2 Oxygénation 1 Aspiration Source d’O2 Scope Forte Matériel pour Oxymétrie + L’ De Sondes Administrer Pouls De (ambu, capnographe Différents masques calibres Raccords ,filtres)
  • 11. MATÉRIEL POUR OXYGÉNATION Ballon d'anesthésie et ballon de réanimation
  • 12. MATÉRIEL POUR OXYGÉNATION Ballon d'anesthésie avec filtre antibactérien monté sur un masque facial
  • 13. PLATEAU D’INTUBATION Mandrin souple lames Pince Canule de Magill De Guedel laryngoscope Sondes d’intubation de différents calibre stéthoscope
  • 15. VÉRIFICATIONS INDISPENSABLES AVANT INTUBATION Vérification du matériel  Matériel d’aspiration fonctionnel, placé à la tête du patient  Laryngoscope fonctionnel : éclairage et lame montée  Ballonnet de la sonde d’intubation vérifié ( non percé), seringue laissée au bout du ballonnet  Possibilité de mettre le patient en trendelenbourg rapidement  Ventilateur prêt (branchement et réglage des paramètres)  Drogues de sédation prêtes
  • 16. Sonde d’intubation Avec Ballonnet gonflé
  • 17. LES DROGUES DE SÉDATION
  • 18. SÉDATER, DANS QUEL BUT? hypnose anxyolise analgésie amnésie
  • 19. Hypnotiques Morphiniques +/_ curares Procurent Provoquent Induisent Une Un Le analgésie Relâchement sommeil Musculaire total Midazolam ( Hypnovel®) Morphine Propofol Sufentanyl Tracrium® (Diprivan®) Remifentanyl Norcuron® Etomidate ( ultiva®) Nimbex® E V (Hypnomidate®) A L Échelles U Score de Ramsay Comporte Monitorage A T Ou Mentale De la I Échelle De la curarisation O De douleur N Richmond
  • 20. PRÉPARATION DU PATIENT  à jeun  abord veineux fiable +++ indispensable  information selon le degré de conscience  ablation dentier (signaler si dents sur pivot)  Monitorage du patient : scope , SPO2  Oxygénation préalable
  • 22. CONSÉQUENCES DE L’INTUBATION  Shunt des voies aériennes supérieures  Activation des réflexes locaux  Activation des réflexes généraux  Agression des structures:  Augmentation du risque d’infections nosocomiales  Encombrement  Alimentation orale impossible
  • 23. CONSÉQUENCES DE L’INTUBATION  Aphonie  Conséquences psychologiques +++++ douleur perte de la mobilité aphonie alimentation orale impossible anxiété altération de la communication
  • 25. COMPLICATIONS DE L’INTUBATION 1 PENDANT LA LARYNGOSCOPIE  Traumatisme labial, dentaire  Accès d’hypertension  Accès tachycardie (risque ischémique) ou bradycardie  Troubles du rythme  Vomissement et inhalation  Laryngospasme ( les cordes vocales se ferment de façon pratiquement étanche)
  • 26. COMPLICATIONS DE L’INTUBATION 2 APRÈS L’INTUBATION  Fausse manœuvre et intubation oesophagienne  Intubation sélective ( souvent bronche souche droite)  Obstruction de la sonde  bronchospasme  ballonnet percé ( risque d’inhalation et circuit non étanche)
  • 27. COMPLICATIONS TARDIVES  Des douleurs pharyngées et laryngées peuvent survenir dans 15 à 30 pour cent des cas et disparaissent le plus souvent en trois à quatre jours  Lors d’intubation prolongée:  lésion des cordes vocales  paralysie des cordes vocales par atteinte nerveuse  sténose de la trachée ( ballonnet trop gonflé)  trachéomalacie
  • 28. L’EXTUBATION C’est un acte médical Consiste en l’ablation de la sonde d’intubation endo trachéale Avant d’extuber: Toujours penser à la possibilité d’une ré intubation en urgence
  • 29. PRÉPARATION DU MATÉRIEL  Le matériel et sa vérification sont similaires à une intubation  personne à jeun (arrêt de l’alimentation entérale quelques heures auparavant)  système d’aspiration forte avec sonde de différents calibres  plateau d’intubation avec sonde de calibre inférieur  source d’O2 avec ballon réservoir et masque  informer le patient (risque de désorientation temporo spatiale)
  • 30. ÉVALUATION CLINIQUE ET PARA CLINIQUE  Extubation après stabilité hémodynamique récupération conscience et fonction ventilatoire  Elimination des drogues:  Conscience (réponse aux ordres simples) ( élimination des hypnotiques)  Fréquence respiratoire /amplitude respiratoire ( élimination des morphiniques)  Réflexe de déglutition (élimination des curares)  Monitorage: paramètres SPO2  Clinique: coloration (pâleur, cyanose) sueurs  Surveillance des drainages , sonde urinaire….  Absence de douleurs, encombrement pulmonaire ……
  • 31. TECHNIQUE  ACTE MEDICAL  Après évaluation des paramètres et information de la personne  oxygénation du malade +++ avant  aspiration trachéale buccale nasale  enlever la fixation de la sonde  dégonfler le ballonnet  introduire la sonde d’aspiration et retirer la sonde en faisant une aspiration endo trachéale
  • 32. APRÈS LE GESTE  oxygénation au masque quelques minutes puis lunettes ou masque haute concentration  surveillance rapprochée des paramètres cliniques ( coloration, FR, amplitude ) et monitorés (SAO2 pouls TA)  évaluation à la recherche d’une cyanose, troubles de la fonction ventilatoire , sueurs ,agitation ,fatigue  aphonie possible pendant quelques jours
  • 33. ACCIDENTS POST EXTUBATION  Laryngospasme  Le risque majeur est l’œdème de la glotte qui peut survenir dans les 48H
  • 34. ENTRETIEN DU MATÉRIEL  Décontamination des lames , pinces dans le respect des procoles de décontamination (actuellement UU)  Le manche de laryngoscope doit être décontaminé mais ne jamais l’immerger  Vérifier le bon fonctionnement après entretien  Attention à ne pas contaminer avec des mains souillées  Nettoyer puis désinfecter les ambus, masques ,valves (se référer au protocole d’entretien des DM )
  • 35. ALTERNATIVE À L’INTUBATION LE MASQUE LARYNGÉ ! !Pas de protection contre Les régurgitations