cours d'ankylose tempmandibulaire

1. Les Limitations de l’ouverture buccale:
L’Ankylose temporo-mandibulaire
5ème année des études médicales
Pr Abdeljalil ABOUCHADI
Chirurgie Maxillo-Faciale

2. INTRODUCTION
Il s’agit d’une limitation de l’ouverture buccale qui correspond à l’impossibilité d’ouvrir normalement la bouche.
L’amplitude s’apprécie sur la distance entre les incisives centrales maxillaires et mandibulaires.
On parle de limitation de l’ouverture buccale lorsque
LOB < 30 mm chez l’adulte
LOB <20 mm chez l’enfant
Il convient d’opposer deux types de limitation de l’ouverture buccale :
– Le trismus ou limitation de l’ouverture buccale passagère, récente et transitoire, aigue
– La constriction permanente ou limitation de l’ouverture buccale définitive , constante , fixé c’est un processus qui est chronique ,
= La constriction permanente des mâchoires se caractérise par la perte permanente, complète ou incomplète, du mouvement d’abaissement
de la mandibule.
Elle peut être de plusieurs origines :
Osseuses : Articulaires : Ankylose temporo-mandibulaire
Extra-articulaires : (mandibule, maxillaire, zygoma)
Parties molles : Muscles masticateurs
Muqueuses (brides)
Peau (brides, brulures)
Intérêt : La limitation d’ouverture buccale est un motif fréquent de consultation
Fractures sous condyliennes+++=> Ankylose temporo-mandibulaire
• L’ouverture buccale dépend de la mobilité de la mandibule via l’articulation temporo-mandibulaire sous l’action des muscles
• Ankylose temporo-mandibulaire est une forme de la constriction permanente de mâchoire plus précisément intra articulaire
• Ankylose temporo-mandibulaire est une constriction permanente de la mâchoire d’origine articulaire
• Il faut éliminer un tétanos chez un patient qui présente une limitation de l’ouverture buccale transitoire (aigue) car le tétanos est une maladie
mortelle =» chercher une porte d’entrée (ex :une extraction dentaire )
• Limitation de l’ouverture buccale transitoire peut devenir permanente

3. Rappels
Anatomie : Appareil manducateur
ATM
Muscle masticateur
Coroné/zygoma
Téguments
Dents
Physiopathologie :
Traumatisme : Hémarthrose qui va entrainer une ossification aboutissant à une synostose entre les deux surfaces
articulaires (condyle mandibulaire et cavité glénoïde)
Immobilisation prolongée : Fibrose =»Calcifications =»Synostose
Le tout favorisé par la mise en contact de surface articulaire dépourvues de cartilage (Lorsque les deux surfaces articulaires
sont dépourvues de cartilage, cela favorise la synostose : l’origine peut être traumatique , infectieuse , inflammatoire ,
tumorale , malformative . Ces étiologies entrainent destruction cartilagineuse et disparition du disque intra articulaire … )
SYNOSTOSE
L’appareil manducateur :
• L’os maxillaire et mandibulaire et ATM
• Muscles masticateurs
• Dents
• Nerfs
• Les glandes (parotide et sub mandibulaire)
• La peau et la muqueuse
=» limitation de l’ouverture buccale peut
survenir en cas d’atteinte d’une de ces éléments
qui constituent l’appareil mandicateur
• Absence du cartilage et disparition du disque intra articulaire =» mise en contact entre deux surfaces osseuses dépourvues de cartilage =»
installation d’une synostose =» ankylose
• Étiologies : pathologie dégénérative , pathologie rhumatismale (PR) , pathologie tumorale , inflammatoire , pathologie infectieuse
Traumatique
• L’infection entraine des phénomènes inflammatoires et la fibrose et une limitation transitoire par l’irritation du nerf trijumeau et également
par la fibrose
• Traumatisme : hémarthrose (hématome intra articulaire) =» activation des cellules de la cicatrisation =» fibrose . Le traumatisme peut
entrainer également une érosion cartilagineuse
• L’immobilisation représente le facteur prépondérant dans la survenue de l’ankylose temporo mandibulaire

4. Examen clinique
Interrogatoire
L’âge, profession :
Les circonstances de survenue de cette limitation d’ouverture buccale (traumatisme, plaie, intervention
chirurgicale récente et notamment l’extraction d’une DDS, Notion de prise médicamenteuse (Neuroleptiques,
antihistaminiques, curare)
Date d’apparition et son mode de début
Son mode d’évolution son importance et son caractère
progressif ou brutal
(fin de différencier un trismus aigue d’une constriction permanente des mâchoires),
continu, paroxystique
douloureux ou non
• Age : certaines pathologies sont fréquentes chez les sujets jeunes (ex : traumatisme , infections ) et tandis que d’autres sont fréquentes chez
les sujets (ex : maladies dégénératives , prise médicamenteuse , maladie neurologique)
• Chez l’enfant :
Il faut chercher la notion d’un traumatisme avec un impact au niveau du menton =» atteinte de la région condylienne
Chute sur le menton =» contusion voire fracture du condyle par mécanisme indirect =» évolution vers l’ankylose en absence de la rééducation
Impact sur le menton =» chercher une fracture par mécanisme indirect
Au total : un enfant présentant une plaie au niveau du menton doit être examiné pour rechercher une fracture sous-condylienne, qui est
l'étiologie la plus fréquente de l'ankylose temporo-mandibulaire.

5. Les antécédents personnels et familiaux
(vaccination antitétanique / interventions chirurgicale antérieure (extraction de la Dent De Sagesse inferieure,
exérèse tumorale au niveau du trigone rétro-molaire) / Radiothérapie externe, traumatisme récent ou ancien
(fracture, brûlure de la face), morsure de chien,
habitudes toxiques : alcool-tabac, pathologies
antérieures : maladie neurologique / diabète / notion de prise médicamenteuse)
Signes fonctionnels associés (douleur, Otalgie, dysphagie, symptomatologie articulaire claquement craquement)
Signes généraux (hyperthermie, asthénie, céphalées, diarrhées, vomissements)
• AnKylose temporo-mandibulaire se manifeste avec peu de signes aigu (pas douleur , pas fièvre , pas d’adénopathie)
• AnKylose temporo-mandibulaire faut la considérer comme une maladie générale car il entrave la fonction de la mastication qui est la
première étape de la digestion =» carences =» retard staturo pondéral chez l’enfant avec complications du retard de croissance
=» Nourrisson : peut être bien alimenté malgré une ankylose, car son régime est lacté (pas besoin d’ouvrir beaucoup la bouche), et l’apport
alimentaire n’est pas très important
=» Les problèmes carentiels surviennent au moment de la diversification en raison de l'augmentation des besoins pour la croissance. De plus, la
mère peut tomber enceinte, ce qui pourrait entraîner une diminution de la production de lait

6. Examen Physique
L’Examen endo-buccal:
Evaluer la limitation de l’ouverture buccale
On mesurant au pied à coulisse en regard des points inter-incisives l’amplitude de l’ouverture buccale:
LOB légère l’amplitude d’ouverture : reste supérieure à 20 mm
LOB modérée l’amplitude d’ouverture : 10 à 20 mm
LOB serrée l’amplitude d’ouverture < 10 mm
Evaluer la cinétique de l’ouverture mandibulaire
Rectitude, latérodéviation mandibulaire
Evaluer les autres mouvements mandibulaires
Propulsion , rétropulsion, diduction
Apprécier l’état dentaire
Caries, mobilité dentaire , examiner la gencive (infection , inflammation , complications carentielles …)
L’occlusion dentaire
Troubles d’occlusion : classe II, bipro-alvéolie, contact molaire précoce, béance molaire
controlatérale
L’état de la muqueuse de la cavité buccale (aspect inflammatoire, tuméfaction, tumeur)
Examiner les ostiums des canaux de sténon et wharton (issue de pus)

7. Examen Physique
Examen exobuccal: (1)
Inspection :
Symétrie du visage
Dysmorphose maxillomandibulaire : complication de l’ankylose temporo-mandibulaire
Latéro-mandibulie= Ankylose unilatérale
Micro-rétrognathie= Ankylose bilatérale
(profil d’oiseau)
Signes de traumatisme (ecchymoses, hématomes, plaies, cicatrices anciennes)
Existence d’une tuméfaction (face, région sous max, cou)
Une tumeur cutanée de la région pré-tragienne
• Ankylose uniltérale : le côté ankylosé présente un aspect apparemment normal, tandis que le côté qui a subi la
croissance va apparaître déformé

8. Examen Physique
Examen exobuccal: (2)
Palpation:
L’articulation temporomandibulaire au repos et lors des mouvements :
Mobilité condylienne et ses troubles éventuels
Masse dure, indolore, prétragienne uni ou bilat, sans mouvements condyliens perceptibles / on peut palper
Bloc d’ankylose
Muscles masticateurs : point douloureux / hypertrophie / aspect dure/ myosite
Os de la face : mandibule et la région zygomatomalaire
Aires ganglionnaires : cervicaux et pré-tragiens (dans le cadre du diagnostic différentiel)
Demander un Examen ORL : Kc du cavum
Oropharynx (amygdalien, vélaire et rétromolaire).
Rhinoscopie antérieure
• Epistaxis + adénopathies cervicales + limitation de l’ouverture buccale =» il faut évoquer un cancer du cavum
• L’examen ORL est systématique en cas d’une limitation de l’ouverture buccale

9. Examen Physique
Examen général:
Température
Examen neurologique complet
Rechercher l’existence d’autres contractures musculaires (cervico-faciales et des membres)
Rechercher un amaigrissement ou un retard staturo-pondéral chez l’enfant

10. Imagerie
À la suite de cet examen clinique une orientation diagnostique peut être évoquée, qui sera confirmée par des examens
complémentaires.
Parfois, le trismus demeure le seul signe clinique et les examens complémentaires sont alors nécessaires pour orienter le
diagnostic.
Panoramique dentaire
Bloc d’ankylose
Etat dentaire
Rx des ATM (Bo + BF)
Bloc d’ankylose
Course condylienne
TDM
Bloc d’ankylose
Caractère complet ou incomplet
Topographie du bloc : Antérieur/postérieur/interne/externe
IRM
En cas de suspicion d’ankylose fibreuse ( pas d’ossification , il existe uniquement la fibrose) elle est due à une
immobilisation prolongée
Bilan biologique : retentissement de l’ankylose sur l’état général du patient
Ionogramme sanguin : signes de carence alimentaire
Anèmie, hypoprotidèmie
• La diagnostic de l’ankylose temporo-mandibulaire
est radioclinique
• Une radio standard est suffisante pour poser le
Diagnostic
• Abord chirurgical d’un bloc d’ankylose partiel et
externe est beaucoup plus facile par rapport à un
bloc d’ankylose partiel et interne
• Abord chirurgical d’un bloc ant (plus d’espace) est
beaucoup plus facile par rapport à un bloc post
(existence du conduit auditif et l’oreille moyenne)

11. Diagnostic positif
Ankylose Temporo-Mandibulaire (CPM d’origine articulaire)
LOB + Bloc d’Ankylose au niveau de l’ATM
Diagnostic positif = Radio-clinique
Radio Standards :
Radio panoramique
Radio des ATM (Bouche ouverte / Bouche Fermée)
TDM :
En coupe axiale coronale et sagittale
Existence d’un pont osseux unissant la mandibule au crâne
Bloc peut être totale ou partiel
Ankylose extra-articulaire associée : secondaire à une fracture maxillo-malaire très déplacée
et négligée
Calcification d’un hématome intratemporal ou d’un hématome de la région
interptérygoïdienne aboutissant à une synostose coronoïdomalaire ou coronoïdo-ptérygo-palatine
Pont osseux unissant la région du coroné soit au malaire

12. Aspect en profil d’oiseau :
complication d’une ankylose
temporo-mandibulaire bilatérale
• Impact au niveau du menton entraînant une ascension de la mandibule, les condyles se cassent vers l'intérieur (car
ils se situent dans un plan interne par rapport à la branche montante)

13. Diagnostic différentiel
Constriction Permanente des Mâchoire d’origine extra-articulaire:
1°Origine osseuse post-traumatique
2°Pathologie malformatif
Maladie de Langenbeck (coroné) : malformations du coroné
Maladie de Jacob (zygoma) : synostose entre le zygoma et le coroné
Synéchie maxillomandibulaire avec une adhésion alvéolaire de la région rétromolaire
3° Origine partie molle :
Brides cicatricielles / Hématome calcifié du muscle temporal / Myosite ossifiante progressive / Dermatomyosite
Sclérose des partie molles (séquelle de brûlure, sclérose post-radique, Myosites rétractiles)
Trismus (Constriction transitoire des Mâchoires d’origine) :
1°Causes générales : (infectieuse / neurologique / médicamenteuse)
Infection : Tétanos / rage
Origine médicamenteuse
Causes métaboliques
Causes neurologiques : AVCI, botulisme / les encéphalites /
Maladie de Parkinson
Trismus d’origine psychique
2°Causes locales : (traumatique / infectieuse / tumorale)
Infections :
Aigue : d’origine dentaire (péricoronarite de la 38 et 48, cellulite, osteite, alvéolite post-extractionnelle) / articulaires (arthrites temporo- mandibulaires) / loco-
régionales (phlégmon périamygdalien, stomatite)
Subaigue : ostéite
Fractures :
Angle / zygoma / BM / condyle / coroné/ contusion de L’ATM / contusion ou hématome des muscles élévateurs
Tumeurs :
Cavité buccale/ région amygdalienne / voile / sinus maxillaire
Traumatisme musculaire

14. Traitement
Principes: Libérer l’articulation/ Eviter les récidives/ Maintenir la liberté de la mandibule
Lever l’obstacle + Interposition intra-articulaire + Rééducation active et prolongée (au delà de 6mois)
– Traitement curatif :
– Résection du bloc d’ankylose
attention : artère maxillaire / nerf facial
– Condyloplastie modelante : prothèse
– Condylectomie
– Interpositions (peau, temporal, matériaux alloplastique)
– Reconstructions de la tête condylienne (prothèses, greffon chondro-costal)
– Rééducation active et passive
– Traitement des séquelles morphologiques chez l’enfant dans un second temps
– Traitement symptomatique :
– Le traitement symptomatique fait souvent appel à des myorelaxants : tétrazépam (Myolastant)
– Injection de toxine botulique dans un muscle spasmé.

15. Traitement
– Rééducation :
Elle a pour but de rétablir le fonctionnement normal du complexe articulaire et l’équilibre des muscles qui
interviennent dans la mastication. Cette rééducation, comprend :
Une rééducation passive :
Une rééducation active ou mécanothérapie :
Une kinésithérapie maxillo-faciale : qui a pour objectifs d’améliorer de la trophicité des muscles masticateurs et
d’assouplir les structures capsulo-ligamentaires, et ceci grâce à divers moyens tels que les massages
décontracturants, la thermothérapie, l’ultrasonothérapie et l’électrothérapie

16. Conclusion
Pathologie grâve
Urgence médicochirugicale
Rôle de la pevention
Prise en charge des traumatismes condyliens chez
l’enfant

17. LOB < 30 mm ou < 20mm
Trismus CPM
Causes générales: TETANOS+++, medic,
Neurol, métabolique
Causes locales: INFECTION, Incident et
accident d’éruption dent de sagesse
TRAUMATISME, TUMEUR+++
CPM Articulaire CPM Extra-
articulaire
Ankylose temporo-
mandibulaire Osseuses Parties molles
Fracture du zygoma
Disjonction-cranio-faciale
DCF
Maladie de Jacob (zygoma)
Maladie de Langenbeck (coroné)
Muscles masticateurs
Muqueuses (brides)
Peau (brides, brulures)
Ankylose temporo-
mandibulaire
Unilatérale Bilatérale
Incomplète Complète
Déformation Faciale
Asymétrique
Déformation
Faciale Symétrique
Fracture condylienne de l’enfant
Tout traumatisme avec impact sur le menton
avec plaie ou non doit la suspecter
Sinon évolution vers l’ ANKYLOSE TM

18. Causes générales: TETANOS+++, medic,
Neurol, métabolique
Causes locales: INFECTION, Incident et
accident d’éruption dent de sagesse
TRAUMATISME, TUMEUR+++
Trismus
Il faut éliminer un tétanos en cas d’un trismus (chercher une porte d’entrée)
Causes générales :
Métabolique : diabète
Neurologiques : AVCI, botulisme / les encéphalites / Maladie de Parkinson
Prise médicamenteuse : anti dépresseurs
Causes locales : infection , traumatisme , tumeur
Les infections : d’origine dentaire (abcès dentaire , caries dentaires) , glandes parotides (rapport avec les muscles masticateurs) , glandes sub mandibulaire ,
lithiase salivaire qui peut entrainer une infection , cellulite , furoncle , folliculite
=» carie dentaire =» granulome infectieux =» abcès circonscrite =» cellulite circonscrite =» limitation de l’ouverture buccale
Les incidents et accident d’éruption dent de sagesse (incluse ou non incluse) : La dent de sagesse, ou 3e molaire, émerge entre 17 et 25 ans. La dent de
sagesse commence à éroder l'os et la gencive pour sortir. Parfois, la dent de sagesse peut ne pas sortir, ce qui peut entraîner une infection localisée, appelée
péricoronarite aiguë. Cela se manifeste par une inflammation et une douleur au niveau de l'endroit où la dent de sagesse devrait sortir, pouvant entraîner une
irritation du muscle masticateur et une limitation de l'ouverture buccale
=» la sensibilité de la face est assurée par le nerf trijumeau qui donne naissance au nerf mandibulaire qui donne naissance au nerf masticateur pour les
muscles masticateurs .toute irritation du nerf trijumeau peut entrainer une limitation d’ouverture buccale ‘(par irritation du nerf masticateur =» hypertonie
musculaire comme réponse à la douleur) . Et toute irritation de la région maxillo-faciale peut entrainer une limitation de l’ouverture buccale

19.  Constriction permanente de la mâchoire : extra articulaire et articulaire
• Extra articulaire :
1) Partie molles :
- Muqueuse : mucite (ex : après une radiothérapie) qui peut entrainer une rétraction , cicatrice rétractile (=bride) après une chirurgie
- Muscle : myosite inflammatoire ou infectieuse
- Les complications le radiothérapie : mucite , myosite , radiodermite , atteinte de l’os
2) l’os :
- Fracture de l’os zygomatique : elle peut empêcher la mobilité du processus coronoïde (consolidation en cas vicieux =» constriction
permanente)
- Pathologie d’origine dystrophique (origine tumorale bégnine) :
=» hyperostose coronoïde (Maladie de Langenbeck ) : hypertrophie du processus coronoïde =» mandibule ne peut pas se mobiliser =»
constriction permanente d’origine extra articulaire
=» hyperostose zygomatique (Maladie de Jacob )
=» ces deux pathologies peuvent évoluer par la fusion de l’os zygomatique et coronoïde ce qui rend difficile de déterminer si le processus a
commencé au niveau zygomatique ou coronoïde
- Disjonction cranio faciale : désolidarisation du massif facial =» recul vers l’arrière ( la plupart des muscles tirent vers le bas ce qui entraine un
recul en arrière du massif facial en cas d’une fracture ou dijonction)