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Faculté de Médecine et de Pharmacie
  Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès
Service d’Hépato Gastro-entérologie
          CHU Hassan II
        Hôpital Al Ghassani




                                      Année 2012
                                                   1
A- Les tumeurs malignes du foie
    1- CHC
    2- Tumeurs primitives autres que le CHC
    3- Tumeurs secondaires du foie
B- Les tumeurs bénignes du foie
    1- hémangiome
    2- Adénome
    3- Hyperplasie nodulaire focale du foie
                                        2
QCM1: Le carcinome hépatocellulaire



   Est la tumeur primitive maligne du foie la plus fréquente?
   Survient sur un foie de cirrhose dans plus de 90% des cas?
   Toutes les cirrhose peuvent se compliquer d’un CHC?
   Son diagnostic nécessite toujours une biopsie hépatique?
   Il existe un vaccin qui peut prévenir le CHC?




                                                           3
1- Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                           4
I-introduction

   Cancer primitif du foie le plus fréquent.
   Il se développe sur un foie cirrhotique dans 90 % des cas ++
   1ère cause de mortalité du cirrhotique.
   Pronostic: terrain + tumeur
   Traitement curatif: percutané, chirurgie, transplantation hépatique
   Prévention+++




                                                                          5
II-Épidémiologie :

•Les causes et l’épidémiologie du CHC sont étroitement reliées aux
causes et à l’épidémiologie des cirrhoses
• Toutes les cirrhoses peuvent se compliquer d’un CHC ( incidence
annuelle ~ 5%)
•80% sexe Masculin, maximum de fréquence après l’age de 50 ans


( au Maroc 50% des CHC sont HCV + , 25% HBV+, 25% B et C +)



                                                                     6
III- Anatomopathologie

 Macroscopie :
    Tumeur unique (++) ou multiple, souvent encapsulée,
   richement vascularisée (imagerie ++)
    Envahissement vasculaire ( 10 – 50%)
   et / ou des voies biliaires ( 5%)
    90%       cirrhose du tissu extratumoral
Microscopie : anomalies des hépatocytes


                                                           7
Caractère hyper-vasculaire du CHC




                                    8
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                        9
VHC   Alcool   VHB


Cirrhose: 90%
Foie sain: 10%
                                HCC




                                      10
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                        11
a)- Clinique :
  Circonstances de découverte :
        dépistage +++: Échographie + FP
       Hépatomégalie
        Douleurs hypochondre DT, ictère
        Amaigrissement, fièvre, asthénie
       Syndrome paranéoplasique: hypoglycémie, hypercalcémie,
       polyglobulie, hypercholestrolemie
    Examen clinique :
        Hépatomégalie dure, avec masse palpable
        Souffle à l’auscultation de l’Hypochondre Droit
        Anomalies de la cirrhose et de l’HTP                    12
13
b)- Paraclinique :

      Biologie :
       Cytolyse, cholestase : +/-
       augmentation significative de l’ FP( >200 ng/ml) : 70% des
      CHC
      Marqueurs viraux ( B, C)

       Imagerie
       Échographie, échographie de contraste
       TDM ++
       IRM,

       PBF : echo guidée ou scano guidée
       N’est pas nécessaire pour le diagnostic si aspect
      caractéristique à l’magerie
       Biopsie du tissu extratumoral ( cirrhose ?)
                                                                14
Temps artériel




                 Temps portal


                                15
Diagnostic non invasif du CHC sur foie de cirrhose


 • Nodule < 1cm
        surveillance rapprochée à 3 mois

 •   Nodule entre 1 et 2 cms
       *CHC si caractéristique sur 2 examens dynamiques
                                (TDM, IRM, Echo contraste)
                     hypervasculaire + « washout »portal

        *si non caractéristique : biopsie

 •   Nodule > 2 cms
       *CHC si caractéristique sur 1 examen dynamique ou
             si αFP > 200

        *si non caractéristique : biopsie
                                                      16
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                        17
Diagnostic différentiel

   Étape clinique: en fonction de la présentation clinique

   Etape radiologique: toutes les masses hépatiques

   Etape histologique




                                                              18
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                        19
Évaluation de la maladie
     1/La masse                        2/La fonction             3/L’état général
      tumorale
                                         hépatique                âge, comorbidités
       , nb, forme
(nodulaire/infiltrante), AFP,        Child-Pugh, MELD, HTP…
 extension, localisation…




                                                         Approche
                                                       hépatologique
                                      Hypertension portale

                                insuffisance hépato-cellulaire

                                                                                 20
Classification du Child-Pugh




A = 5-6, B = 7-9,   C = 10-15.
                                    21
Classification de Barcelone (BCLC)




                                     22
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :


   Introduction
   Épidémiologie
   Anatomopathologie
   Physiopathologie
   Diagnostic positif
   Diagnostic différentiel
   Pronostic
   traitement

                                        23
Moyens thérapeutiques

Curatifs:                  Palliatifs:
 Transplantation           Chimio-embolisation
  hépatique (TH)             intraartériel (CEIA)
 Résection chirurgicale    sorafenib

 Alcoolisation

 radiofréquence




                                        CHC

                                                    24
chimioembolisation




                     25
Indications:
            Patient : âge, tares,……
            Tumeur : Taille, Nbre,…..
            Si cirrhose ( stade)




Traitement préventif: ++++
Vaccination contre le VHB
Dépistage et traitement des hépatites chroniques « curables »
Dépistage précoce du CHC


                                                           26
A- Les tumeurs malignes du foie
    1- CHC
    2- Tumeurs primitives autres que le CHC
    3- Tumeurs secondaires du foie
B- Les tumeurs bénignes du foie
    1- hémangiome
    2- Adénome
    3- Hyperplasie nodulaire focale du foie
                                        27
2-Les tumeurs primitives malignes autres que le CHC :

a - Carcinome fibrolamellaire :
    Variante du CHC
    Tumeur rare
    Foie extratumoral N
    Évolution lente

b - Hépatoblastome : enfant +++ < 3 ans

c - Carcinome cholangiocellulaire intra hépatique

d-Hémangio – endotheliome epithelioïde :

e - Angiosarcome primitif du foie : très rare

                                                    28
A- Les tumeurs malignes du foie
    1- CHC
    2- Tumeurs primitives autres que le CHC
    3- Tumeurs secondaires du foie
B- Les tumeurs bénignes du foie
    1- hémangiome
    2- Adénome
    3- Hyperplasie nodulaire focale du foie
                                        29
Métastase hépatiques




                       30
3- Les tumeurs secondaires du foie :


 localisation secondaire d’un cancer extrahépatique
Origine digestive: 50-80% (colorectal: 70%)
5 à 10 % : tumeur primitive non évidente
Terminologie:
  métastases synchrones: diagnostiquées en même
  temps que la tumeur primitive
   métastases métachrones: Après résection de la
  tumeur primitive:



                                                   31
3- Les tumeurs secondaires du foie :
Physiopathologie de la dissémination métastatique:

   Voie portale: la plus habituelle (tumeurs
    digestives)
   Voie artérielle: cancers extradigestives
   Propagation lymphatique ou par contiguité




                                                 32
3- Les tumeurs secondaires du foie:
                    Anatomie pathologie :

-   La PBH n’est pas toujours nécessaire: Trois cas de figure

-   Métastases hépatiques avec des signes d’appel
    (rectorragies, vomissements, ….):
     - examens spécifiques avec biopsies de la tumeurs
        primitive
     - La métastase est considérée comme issue du primitive

-   Métastases hépatiques synchrones sans signes d’appel
    cliniques ou biologiques: PBH
-   Nodules hépatiques découverts dans le cadre de
    surveillance d’un cancer connu: la PBH n’est pas
    nécessaire
                                                                33
3- Les tumeurs secondaires du foie :
c - Clinique :
        Asymptomatique : découverte fortuite( imagerie / bilan)
       Symptômes: Douleurs de l’Hypochondre ,
       amaigrissement, hépatomégalie, ascite, …
        Syndrome tumorale:
d - paraclinique :
        Biologie : ACE ++, perturbation du bilan hépatique
        Imagerie : - Échographie +++ : plusieurs
        tumeurs nécrosées au centre ( aspect
       en œil de bœuf)
                      - TDM/IRM
                      - Laparoscopie +/ -



                                                              34
35
3- Les tumeurs secondaires du foie :


   e - Évolution - pronostic :
               Tumeur primitive
    Dépend
               Nbre, taille, siège
               Patient
   f - Traitement :
               Chirurgie
               Chimiothérapie
               Abstention

                                       36
A- Les tumeurs malignes du foie
    1- CHC
    2- Tumeurs primitives autres que le CHC
    3- Tumeurs secondaires du foie
B- Les tumeurs bénignes du foie
    1- hémangiome
    2- Adénome
    3- Hyperplasie nodulaire focale du foie
                                        37
QCM2
   L’angiome hépatique est la tumeur bénigne du foie la
    plus fréquente?
   Toutes les tumeurs hépatiques bénignes risquent de
    dégénérer?
   Le lien entre l’adénome et la contraception orale a été
    bien établi?
   L’adénome et l’HNF sont plus fréquents chez la
    femme?



                                                              38
1- Hémangiome :

= lésions circonscrites, formées de cavités bordées par
des cellules endothéliales, dans lesquelles le sang circule
lentement
       Taille : quelques mm à plusieurs cm
       Fréquence = 2 à 5%, M = F
       Clinique : - asymptomatique ++        découverte
fortuite à l’échographie
      Diagnostic: échographie, TDM/IRM
      Complications: rares (rupture, thrombose)
      TRT: abstention (chirurgie si complication)

              Pas de dégénérescence
                                                       39
Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes
Hémangiome en TDM
 Rehaussement centripète lent
                                   Phase artérielle




                   Phase portale   Phase tardive
CHU RENNES
2- Hyperplasie nodulaire focale du foie (HNF):
  Nodules d’hépatocytes séparés par des travées
    fibreuses
  70% unique, 30% multiple
  femme +++, 15 – 40 ans
  Clinique : asymptomatique
  Biologie : N
  Imagerie :
       écho: formation isoechogène
      écho doppler: signal artériel au
      centre de la tumeur
       TDM, IRM
  Complications (exceptionnelles) : hémorragies
         intratumorales ou intrapéritonéales
  TTT = abstention, chirurgie si complication ou
 doute sur le diagnostic
                             Pas de dégénérescence
                                                     42
Imagrerie : TDM /IRM
             Hémodynamique de l’HNF




Sans IV


     Phase artérielle


                        Phase portale


                                        Phase tardive
CHU RENNES
3- Adénome du foie :
 Tumeur bénigne rare, formée d’hépatocytes Normales, 1 à 20
cm de diamètre, généralement unique
 F, 15 – 40 ans, prise de contraceptifs oraux
 Clinique : - asymptomatique
                - Douleurs HCDT
 Biologie : FP N
Imagerie : échographie, TDM, IRM
Complications :
          - rupture (hémorragie)/ adénome de grande taille
          - dégénérescence.
 TTT : - arrêt des contraceptifs oraux
           - chirurgie ( pour éviter toute confusion avec le CHC)
                                                               44
Echo: nodule hépatique


                                                                  Foie sain
      Foie de cirrhose


                                             Contexte clinique: syndrome tumoral, AEG

  CHC: le plus probable

                                            oui                                 non

Alpha FP; Imagerie hémodynamique
+/- PBH                                 Métastase                  Tm primitive bénigne:
                                        Tm primitive maligne       Angiome
                                                                   HNF
                                                                   adénome        45

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  • 1. Faculté de Médecine et de Pharmacie Sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès Service d’Hépato Gastro-entérologie CHU Hassan II Hôpital Al Ghassani Année 2012 1
  • 2. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foie B- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 2
  • 3. QCM1: Le carcinome hépatocellulaire  Est la tumeur primitive maligne du foie la plus fréquente?  Survient sur un foie de cirrhose dans plus de 90% des cas?  Toutes les cirrhose peuvent se compliquer d’un CHC?  Son diagnostic nécessite toujours une biopsie hépatique?  Il existe un vaccin qui peut prévenir le CHC? 3
  • 4. 1- Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 4
  • 5. I-introduction  Cancer primitif du foie le plus fréquent.  Il se développe sur un foie cirrhotique dans 90 % des cas ++  1ère cause de mortalité du cirrhotique.  Pronostic: terrain + tumeur  Traitement curatif: percutané, chirurgie, transplantation hépatique  Prévention+++ 5
  • 6. II-Épidémiologie : •Les causes et l’épidémiologie du CHC sont étroitement reliées aux causes et à l’épidémiologie des cirrhoses • Toutes les cirrhoses peuvent se compliquer d’un CHC ( incidence annuelle ~ 5%) •80% sexe Masculin, maximum de fréquence après l’age de 50 ans ( au Maroc 50% des CHC sont HCV + , 25% HBV+, 25% B et C +) 6
  • 7. III- Anatomopathologie Macroscopie :  Tumeur unique (++) ou multiple, souvent encapsulée, richement vascularisée (imagerie ++)  Envahissement vasculaire ( 10 – 50%) et / ou des voies biliaires ( 5%)  90% cirrhose du tissu extratumoral Microscopie : anomalies des hépatocytes 7
  • 9. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 9
  • 10. VHC Alcool VHB Cirrhose: 90% Foie sain: 10% HCC 10
  • 11. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 11
  • 12. a)- Clinique : Circonstances de découverte :  dépistage +++: Échographie + FP Hépatomégalie  Douleurs hypochondre DT, ictère  Amaigrissement, fièvre, asthénie Syndrome paranéoplasique: hypoglycémie, hypercalcémie, polyglobulie, hypercholestrolemie Examen clinique :  Hépatomégalie dure, avec masse palpable  Souffle à l’auscultation de l’Hypochondre Droit  Anomalies de la cirrhose et de l’HTP 12
  • 13. 13
  • 14. b)- Paraclinique : Biologie :  Cytolyse, cholestase : +/-  augmentation significative de l’ FP( >200 ng/ml) : 70% des CHC Marqueurs viraux ( B, C) Imagerie  Échographie, échographie de contraste  TDM ++  IRM, PBF : echo guidée ou scano guidée N’est pas nécessaire pour le diagnostic si aspect caractéristique à l’magerie Biopsie du tissu extratumoral ( cirrhose ?) 14
  • 15. Temps artériel Temps portal 15
  • 16. Diagnostic non invasif du CHC sur foie de cirrhose • Nodule < 1cm surveillance rapprochée à 3 mois • Nodule entre 1 et 2 cms *CHC si caractéristique sur 2 examens dynamiques (TDM, IRM, Echo contraste) hypervasculaire + « washout »portal *si non caractéristique : biopsie • Nodule > 2 cms *CHC si caractéristique sur 1 examen dynamique ou si αFP > 200 *si non caractéristique : biopsie 16
  • 17. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 17
  • 18. Diagnostic différentiel  Étape clinique: en fonction de la présentation clinique  Etape radiologique: toutes les masses hépatiques  Etape histologique 18
  • 19. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 19
  • 20. Évaluation de la maladie 1/La masse 2/La fonction 3/L’état général tumorale hépatique âge, comorbidités , nb, forme (nodulaire/infiltrante), AFP, Child-Pugh, MELD, HTP… extension, localisation… Approche hépatologique Hypertension portale insuffisance hépato-cellulaire 20
  • 21. Classification du Child-Pugh A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15. 21
  • 23. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) :  Introduction  Épidémiologie  Anatomopathologie  Physiopathologie  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Pronostic  traitement 23
  • 24. Moyens thérapeutiques Curatifs: Palliatifs:  Transplantation  Chimio-embolisation hépatique (TH) intraartériel (CEIA)  Résection chirurgicale  sorafenib  Alcoolisation  radiofréquence CHC 24
  • 26. Indications: Patient : âge, tares,…… Tumeur : Taille, Nbre,….. Si cirrhose ( stade) Traitement préventif: ++++ Vaccination contre le VHB Dépistage et traitement des hépatites chroniques « curables » Dépistage précoce du CHC 26
  • 27. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foie B- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 27
  • 28. 2-Les tumeurs primitives malignes autres que le CHC : a - Carcinome fibrolamellaire :  Variante du CHC  Tumeur rare  Foie extratumoral N  Évolution lente b - Hépatoblastome : enfant +++ < 3 ans c - Carcinome cholangiocellulaire intra hépatique d-Hémangio – endotheliome epithelioïde : e - Angiosarcome primitif du foie : très rare 28
  • 29. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foie B- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 29
  • 31. 3- Les tumeurs secondaires du foie :  localisation secondaire d’un cancer extrahépatique Origine digestive: 50-80% (colorectal: 70%) 5 à 10 % : tumeur primitive non évidente Terminologie: métastases synchrones: diagnostiquées en même temps que la tumeur primitive  métastases métachrones: Après résection de la tumeur primitive: 31
  • 32. 3- Les tumeurs secondaires du foie : Physiopathologie de la dissémination métastatique:  Voie portale: la plus habituelle (tumeurs digestives)  Voie artérielle: cancers extradigestives  Propagation lymphatique ou par contiguité 32
  • 33. 3- Les tumeurs secondaires du foie: Anatomie pathologie : - La PBH n’est pas toujours nécessaire: Trois cas de figure - Métastases hépatiques avec des signes d’appel (rectorragies, vomissements, ….): - examens spécifiques avec biopsies de la tumeurs primitive - La métastase est considérée comme issue du primitive - Métastases hépatiques synchrones sans signes d’appel cliniques ou biologiques: PBH - Nodules hépatiques découverts dans le cadre de surveillance d’un cancer connu: la PBH n’est pas nécessaire 33
  • 34. 3- Les tumeurs secondaires du foie : c - Clinique :  Asymptomatique : découverte fortuite( imagerie / bilan) Symptômes: Douleurs de l’Hypochondre , amaigrissement, hépatomégalie, ascite, …  Syndrome tumorale: d - paraclinique : Biologie : ACE ++, perturbation du bilan hépatique Imagerie : - Échographie +++ : plusieurs tumeurs nécrosées au centre ( aspect en œil de bœuf) - TDM/IRM - Laparoscopie +/ - 34
  • 35. 35
  • 36. 3- Les tumeurs secondaires du foie : e - Évolution - pronostic :  Tumeur primitive Dépend  Nbre, taille, siège  Patient f - Traitement :  Chirurgie  Chimiothérapie  Abstention 36
  • 37. A- Les tumeurs malignes du foie 1- CHC 2- Tumeurs primitives autres que le CHC 3- Tumeurs secondaires du foie B- Les tumeurs bénignes du foie 1- hémangiome 2- Adénome 3- Hyperplasie nodulaire focale du foie 37
  • 38. QCM2  L’angiome hépatique est la tumeur bénigne du foie la plus fréquente?  Toutes les tumeurs hépatiques bénignes risquent de dégénérer?  Le lien entre l’adénome et la contraception orale a été bien établi?  L’adénome et l’HNF sont plus fréquents chez la femme? 38
  • 39. 1- Hémangiome : = lésions circonscrites, formées de cavités bordées par des cellules endothéliales, dans lesquelles le sang circule lentement Taille : quelques mm à plusieurs cm Fréquence = 2 à 5%, M = F Clinique : - asymptomatique ++ découverte fortuite à l’échographie Diagnostic: échographie, TDM/IRM Complications: rares (rupture, thrombose) TRT: abstention (chirurgie si complication) Pas de dégénérescence 39
  • 40. Nodule hyperéchogène homogène à limites nettes
  • 41. Hémangiome en TDM Rehaussement centripète lent Phase artérielle Phase portale Phase tardive CHU RENNES
  • 42. 2- Hyperplasie nodulaire focale du foie (HNF):  Nodules d’hépatocytes séparés par des travées fibreuses  70% unique, 30% multiple  femme +++, 15 – 40 ans  Clinique : asymptomatique  Biologie : N  Imagerie :  écho: formation isoechogène écho doppler: signal artériel au centre de la tumeur  TDM, IRM  Complications (exceptionnelles) : hémorragies intratumorales ou intrapéritonéales  TTT = abstention, chirurgie si complication ou doute sur le diagnostic Pas de dégénérescence 42
  • 43. Imagrerie : TDM /IRM Hémodynamique de l’HNF Sans IV Phase artérielle Phase portale Phase tardive CHU RENNES
  • 44. 3- Adénome du foie :  Tumeur bénigne rare, formée d’hépatocytes Normales, 1 à 20 cm de diamètre, généralement unique  F, 15 – 40 ans, prise de contraceptifs oraux  Clinique : - asymptomatique - Douleurs HCDT  Biologie : FP N Imagerie : échographie, TDM, IRM Complications : - rupture (hémorragie)/ adénome de grande taille - dégénérescence.  TTT : - arrêt des contraceptifs oraux - chirurgie ( pour éviter toute confusion avec le CHC)  44
  • 45. Echo: nodule hépatique Foie sain Foie de cirrhose Contexte clinique: syndrome tumoral, AEG CHC: le plus probable oui non Alpha FP; Imagerie hémodynamique +/- PBH Métastase Tm primitive bénigne: Tm primitive maligne Angiome HNF adénome 45