La bifurcation coronaire

1. Session angioplastie complexe :
le cas de la bifurcation coronaire
Hervé Faltot
Hôpital Albert Schweitzer
Strasbourg, le 30 novembre 2019
7ème Rencontre Paramédicale en
Cardiologie Interventionnelle de la
région Nord-est

2. La bifurcation coronaire
• Impliquées dans 15-20% des angioplasties
• Malgré l’évolution du matériel (guides,
ballons, stents…) et les nombreuses
études, le pronostic clinique à moyen et
long terme reste nettement défavorables
versus une angioplastie d’une lésion
indemne de bifurcation

3. La bifurcation coronaire
• Définition selon l’European Bifurcation Club (EBC)
• « Un rétrécissement se produisant à l’origine d’une branche de bifurcation et/ou
impliquant l’origine de cette branche significative. La branche est jugée significative si
on ne souhaite pas la perdre dans le contexte global du patient »
• En pratique
• taille de la branche? > 2.0 mm
• étendue de l’infarctus qui serait généré par son occlusion
• complications à court et moyen termes de cet infarctus (dysfonction VG, troubles
du rythme ...)

4. La bifurcation coronaire
• La classification Medina
• 1 si présence d’une plaque
• 0 si absence
Branche mère proximale
(1er chiffre)
Branche mère distale
(2ème chiffre)
Branche fille
(3ème chiffre)

5. La bifurcation coronaire
• La classification Medina
Medina et al. Rev. Esp. Cardiol 2006; 59(2): 183-4

6. La bifurcation coronaire
• La classification Medina
1,0,0 1,0,1 1,0,1

7. Le traitement de la « bif »
• 3 diamètres et une angulation à prendre en compte
• Ne pas hésiter à utiliser la loi de Finet pour le choix des ballons et stent(s)

8. Le problème de la « bif »
• La « plaque shift » ou effet « chasse-neige »

9. Le problème de la « bif »
• Lors de l’ouverture des mailles vers la branche fille
• Déformation de la structure du stent

10. Le problème de la « bif »
• Marche d’escalier après la dilatation par kissing balloon

11. Le problème de la « bif »
• Celui du gap si on implante deux stents
Technique du crush :
zone non converte par les stents

12. Le problème de la « bif »
• Recrossing de la « bonne » maille (distale et non proximale)
Refranchissement trop proximale
=> refoulement des mailles vers la carène
Refranchissement distal
=> bonne ouverture vers l’ostium

13. Le problème de la « bif »
• Le challenge des importantes angulations de la branche fille
Préformation spécifique du guide
Besoin d’outils spécifiques

14. Le problème de la « bif »
• Les 3 questions que l’on se pose…
• Quelle technique?
• Combien de stents?
• Kissing balloon systématique?

15. Cas clinique
angioplastie complexe
Stéphanie Prieto
CH Haguenau
Strasbourg, le 30 novembre 2019
7ème Rencontre Paramédicale en
Cardiologie Interventionnelle de la
région Nord-est

16. Cas clinique n°1
• M.A, 86 ans
• Admis pour douleurs thoraciques aux soins intensifs
• Douleurs thoraciques depuis 1 mois, des 2 bras et de la mâchoire, au moindre effort,
parfois au repos le réveillant la nuit, d’aggravation progressive
• FDR :
• HTA
• Obésité ( IMC 30)
• Dyslipidémie
• Réalisation d’une coronarographie par l’artère radiale droite en matériel 5F

17. Cas clinique n°1

18. Cas clinique n°1

19. Cas clinique n°1
CX prox sub occlusive
Double bourgeon calcaire TC

20. Cas clinique n°1

21. Cas clinique n°1
• Angioplastie complexe
• Calcifications sévères
• Atteinte du TC
• CX sub occlusive, calcifiée et forte angulation
• Patient âgé, à haut risque hémorragique
• Quelle stratégie? Quels outils?

22. La lésion de bifurcation : les techniques

23. La lésion de bifurcation : les techniques
• Technique à 1 stent versus 2
TVR (Target Vessel Revascularisation) en fonction de la technique d’angioplastie
Sengotuvel G <em>et al. ACC </em>2004.<br

24. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
• stenting de la branche fille en laissant
dépasser quelques mailles dans l’axe
principal pour s’assurer d’une bonne
couverture de l’ostium de la branche
fille
• crush du stent qui est « écrasé » soit
par un ballon en 6F soit directement
par un autre stent
• inflation en kissing balloon après
refranchissement de la maille

25. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Problématique : superposition de mailles avec une partie du stent
de la branche fille écrasée contre la paroi par le stent de la
branche mère

26. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Solution : amélioration du
résultat en terminant avec un
kissing balloon

27. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Evolution vers le « mini-crush » : diminution de la longueur de stent crushé

28. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents

29. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents

30. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
Stenting branche mère
Marqueur du stent de la BF placé
entre le stent de la BM et le guide de
la BM. On laisse le ballon en place
dans la branche mère pour le kissing
final.

31. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
Mise en place du stent qui « baille »
dans la branche mère
Kissing balloon

32. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
Bonne couverture de l’ostium de la branche fille sur ce banc d’essai

33. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du « V-stenting » : technique à 2 stents
Prédilatation des deux branches
Implantation d’un stent dans chaque
branche, en « V »
Kissing balloon pour terminer

34. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du « SKS (Simultaneous Kissing Stent) » : technique à 2 stents

35. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du « T-stenting » : technique à 2 stents
Préconisé dans les angulations de 90°
1er stent implanté dans la branche fille
Kissing pour finir

36. La lésion de bifurcation : les techniques
• Variante du « T-stenting »
Implantation du stent
dans la branche mère qui
couvre la branche fille
Ouverture des mailles
Mise en place du 2ème stent
pour couverture de l’ostium
de la branche fille
Problématique : gap au niveau de la carène
Solution : la culotte

37. La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique de la culotte : technique à 2 stents
Prédilatation des 2 branches
Stenting de la branche mère
Ouverture des mailles
Implantation du stent de la
branche fille
Chevauchement important du
stent dans la branche mère
Kissing balloon final

38. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « provisional T-stenting » : technique à 1 stent

39. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « POT rePOT » : technique à 1 stent
Mise en place du stent dans la branche mère dont le diamètre est
celui de la partie distale
Mal apposition du stent partie proximale
Impaction du stent de la partie proximale avec un ballon dont le
diamètre sera celui de la partie proximale = POT initial
(attention à ne pas dépasser le stent avec le ballon et de bien
placer le marqueur en regard de la carène distale)
Partie proximalePartie distale

40. La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « POT rePOT » : technique à 1 stent
Crossing vers la branche fille et ouverture des mailles
(diamètre du ballon = diamètre de l’artère)
POT final = POT initial

41. Cas clinique n°1

42. Cas clinique n°1
Pilot 50
Turn Trac Flex
(Super Cross
120°)
Trek 3.0/20

43. Cas clinique n°1
• Micro cathéter Finecross ne franchit pas la
CX
• Anchoring balloon dans l’IVA et ballon
Sapphire 1.0/10 dans la CX
• Franchissement du micro catheter et
échange avec un guide Iron Man
• Prédilatation de la CX
• Mini trek 1.2/12
• Mini trek 2.0/20
• Trek 2.5/20

44. Cas clinique n°1
Trek 2.5/20
Trek 3.0/20
Résultat après angioplasties
au ballon

45. Cas clinique n°1
Stenting TC-CX
DES 3.5/20
• POT Ballon NC 4.0/12 partie
proximale du TC
• Refranchissement mailles vers IVA
avec un nouveau guide (Sion blue)
• Ballon 2.0/20 puis 3.5/15 pour
ouverture des mailles

46. Cas clinique n°1

47. Cas clinique n°1
DES complémentaire IVA
DES 3.5/16
Résultat final

48. Cas clinique n°1
• Temps de procédure : 1h30
• Héparine : 80 mg au total (hémochron per procédure)
• Contraste: 248 ml
• Diamentor : 27 781 cGy.cm2
• Oxynox pendant 25 min
• Bithérapie par clopidogrel et aspirine pendant 12 mois puis aspirine au long
cours.
• Scintigraphie myocardique de contrôle prévue en janvier pour contrôler le
résultat

49. Cas clinique n°2
• Mme S, 50 ans
• Adressée pour coronarographie diagnostique par son cardiologue
• Asymptomatique mais anomalies électriques à l’ECG dans un contexte de
tachycardie sinusale
• FDR :
• Tabagisme actif
• Hérédité coronarienne
• Coro scanner :
• forte présomption d’une maladie coronarienne prédominant sur la CD1

50. Cas clinique n°2
• Sur l’IVA2 et la diagonale 2

51. Cas clinique n°2
• Indication d’un bilan invasif
• Coronarographie réalisée par voie radiale distale droite en 5F
• Lésion CD1 confirmée Qui fait une FFR??

52. Cas clinique n°2
• Lésions IVA2 et diagonale 2 confirmées à la coro
MEDINA ?

53. Cas clinique n°2
• Cathéter-guide EBU 3.5 5F. Qui part en
5F?
• 1 seule lésion diagonale?
• Lésion de bifurcation? Et si oui, quelle
technique? 1 ou 2 guides? Combien de
stents?
MEDINA
1,0,1

54. Cas clinique n°2
• 1 seul guide dans la diagonale…on traite
focal…
• Prédilatation (2.0/15) et stenting 2.25/12
• « déstabilisation de la plaque
=> traitement complémentaire »

55. Cas clinique n°2
Avant de continuer le traitement,
mise en place d’un guide de FFR
0,82…sans injection
de Krenosin!!!

56. Cas clinique n°2
2ème guide dans l’IVA
Couverture de la diag, au ras de la bif
Stenting 2.25/16
Qui est d’accord pour cette stratégie?
Qui couvre la bif?

57. Cas clinique n°2
Résultat après 2ème stent diagonale
Qui s’arrête là?

58. Cas clinique n°2
Prédilatation ballon 2.0/15 Stenting IVA 2.75/24

59. Cas clinique n°2
Résultat après stenting IVA
Qui fait un kissing?
Qui fait un POT?
NB : technique utilisée => T stenting

60. Cas clinique n°2
Réouverture de la maille vers la
diagonale ballon 2.0/15
POT final 3.0/8

61. Cas clinique n°2
Résultat final
Durée de procédure : 45min
Contraste : 210 ml
Héparine : 40 mg
Bithérapie minimum 3 mois, idéalement 1 an
Scintigraphie myocardique de contrôle prévue le
28 novembre pour évaluation de la coronaire
droite.

62. Le rôle du paramédical
• Vous assistez l’opérateur?
• Attention à la gestion des guides…Orange? Vert? Qui est qui? Toujours le même code
couleur…
• Etre bien ordonné…

63. Le rôle du paramédical
• La bif prend du temps, pensez à l’anticoagulation!!
Après 45’ de procédure

64. Le rôle du paramédical
• La bif prend tu temps, pensez à optimiser la
radioprotection
• Celle du patient
• Diminuer la cadence d’images, diaphragmer,
filtrer, mémoriser votre dernière scopie….
• La vôtre et celle de l’opérateur
• Utiliser les radpads qui diminuent le
rayonnement diffusé
Diaphragmes
Mémorisation scopie
Image
en référence

65. Conclusion
• Le traitement d’une bifurcation coronaire doit être considéré comme une
procédure complexe
• Pas de refus de bif!!
• Différentes techniques existent, mais :
• 1 seul stent de préférence!!
• la référence : POT re-POT
• la variante : provisional T-stenting

66. Merci pour votre attention