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Session angioplastie complexe :
le cas de la bifurcation coronaire
Hervé Faltot
Hôpital Albert Schweitzer
Strasbourg, le 30 novembre 2019
7ème Rencontre Paramédicale en
Cardiologie Interventionnelle de la
région Nord-est
La bifurcation coronaire
• Impliquées dans 15-20% des angioplasties
• Malgré l’évolution du matériel (guides,
ballons, stents…) et les nombreuses
études, le pronostic clinique à moyen et
long terme reste nettement défavorables
versus une angioplastie d’une lésion
indemne de bifurcation
La bifurcation coronaire
• Définition selon l’European Bifurcation Club (EBC)
• « Un rétrécissement se produisant à l’origine d’une branche de bifurcation et/ou
impliquant l’origine de cette branche significative. La branche est jugée significative si
on ne souhaite pas la perdre dans le contexte global du patient »
• En pratique
• taille de la branche? > 2.0 mm
• étendue de l’infarctus qui serait généré par son occlusion
• complications à court et moyen termes de cet infarctus (dysfonction VG, troubles
du rythme ...)
La bifurcation coronaire
• La classification Medina
• 1 si présence d’une plaque
• 0 si absence
Branche mère proximale
(1er chiffre)
Branche mère distale
(2ème chiffre)
Branche fille
(3ème chiffre)
La bifurcation coronaire
• La classification Medina
Medina et al. Rev. Esp. Cardiol 2006; 59(2): 183-4
La bifurcation coronaire
• La classification Medina
1,0,0 1,0,1 1,0,1
Le traitement de la « bif »
• 3 diamètres et une angulation à prendre en compte
• Ne pas hésiter à utiliser la loi de Finet pour le choix des ballons et stent(s)
Le problème de la « bif »
• La « plaque shift » ou effet « chasse-neige »
Le problème de la « bif »
• Lors de l’ouverture des mailles vers la branche fille
• Déformation de la structure du stent
Le problème de la « bif »
• Marche d’escalier après la dilatation par kissing balloon
Le problème de la « bif »
• Celui du gap si on implante deux stents
Technique du crush :
zone non converte par les stents
Le problème de la « bif »
• Recrossing de la « bonne » maille (distale et non proximale)
Refranchissement trop proximale
=> refoulement des mailles vers la carène
Refranchissement distal
=> bonne ouverture vers l’ostium
Le problème de la « bif »
• Le challenge des importantes angulations de la branche fille
Préformation spécifique du guide
Besoin d’outils spécifiques
Le problème de la « bif »
• Les 3 questions que l’on se pose…
• Quelle technique?
• Combien de stents?
• Kissing balloon systématique?
Cas clinique
angioplastie complexe
Stéphanie Prieto
CH Haguenau
Strasbourg, le 30 novembre 2019
7ème Rencontre Paramédicale en
Cardiologie Interventionnelle de la
région Nord-est
Cas clinique n°1
• M.A, 86 ans
• Admis pour douleurs thoraciques aux soins intensifs
• Douleurs thoraciques depuis 1 mois, des 2 bras et de la mâchoire, au moindre effort,
parfois au repos le réveillant la nuit, d’aggravation progressive
• FDR :
• HTA
• Obésité ( IMC 30)
• Dyslipidémie
• Réalisation d’une coronarographie par l’artère radiale droite en matériel 5F
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
CX prox sub occlusive
Double bourgeon calcaire TC
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
• Angioplastie complexe
• Calcifications sévères
• Atteinte du TC
• CX sub occlusive, calcifiée et forte angulation
• Patient âgé, à haut risque hémorragique
• Quelle stratégie? Quels outils?
La lésion de bifurcation : les techniques
La lésion de bifurcation : les techniques
• Technique à 1 stent versus 2
TVR (Target Vessel Revascularisation) en fonction de la technique d’angioplastie
Sengotuvel G <em>et al. ACC </em>2004.<br
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
• stenting de la branche fille en laissant
dépasser quelques mailles dans l’axe
principal pour s’assurer d’une bonne
couverture de l’ostium de la branche
fille
• crush du stent qui est « écrasé » soit
par un ballon en 6F soit directement
par un autre stent
• inflation en kissing balloon après
refranchissement de la maille
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Problématique : superposition de mailles avec une partie du stent
de la branche fille écrasée contre la paroi par le stent de la
branche mère
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Solution : amélioration du
résultat en terminant avec un
kissing balloon
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
Evolution vers le « mini-crush » : diminution de la longueur de stent crushé
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le crush : technique à 2 stents
La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
Stenting branche mère
Marqueur du stent de la BF placé
entre le stent de la BM et le guide de
la BM. On laisse le ballon en place
dans la branche mère pour le kissing
final.
La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
Mise en place du stent qui « baille »
dans la branche mère
Kissing balloon
La lésion de bifurcation : les techniques
• La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents
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La lésion de bifurcation : les techniques
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La lésion de bifurcation : les techniques
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La lésion de bifurcation : les techniques
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Stenting de la branche mère
Ouverture des mailles
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branche fille
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La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « provisional T-stenting » : technique à 1 stent
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « POT rePOT » : technique à 1 stent
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Impaction du stent de la partie proximale avec un ballon dont le
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(attention à ne pas dépasser le stent avec le ballon et de bien
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Partie proximalePartie distale
La lésion de bifurcation : les techniques
• Le « POT rePOT » : technique à 1 stent
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Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
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Cas clinique n°1
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Cas clinique n°1
Trek 2.5/20
Trek 3.0/20
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Cas clinique n°1
Stenting TC-CX
DES 3.5/20
• POT Ballon NC 4.0/12 partie
proximale du TC
• Refranchissement mailles vers IVA
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• Ballon 2.0/20 puis 3.5/15 pour
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Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
DES complémentaire IVA
DES 3.5/16
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Cas clinique n°1
• Temps de procédure : 1h30
• Héparine : 80 mg au total (hémochron per procédure)
• Contraste: 248 ml
• Diamentor : 27 781 cGy.cm2
• Oxynox pendant 25 min
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cours.
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résultat
Cas clinique n°2
• Mme S, 50 ans
• Adressée pour coronarographie diagnostique par son cardiologue
• Asymptomatique mais anomalies électriques à l’ECG dans un contexte de
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• FDR :
• Tabagisme actif
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Cas clinique n°2
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Le rôle du paramédical
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• Le traitement d’une bifurcation coronaire doit être considéré comme une
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La bifurcation coronaire

  • 1. Session angioplastie complexe : le cas de la bifurcation coronaire Hervé Faltot Hôpital Albert Schweitzer Strasbourg, le 30 novembre 2019 7ème Rencontre Paramédicale en Cardiologie Interventionnelle de la région Nord-est
  • 2. La bifurcation coronaire • Impliquées dans 15-20% des angioplasties • Malgré l’évolution du matériel (guides, ballons, stents…) et les nombreuses études, le pronostic clinique à moyen et long terme reste nettement défavorables versus une angioplastie d’une lésion indemne de bifurcation
  • 3. La bifurcation coronaire • Définition selon l’European Bifurcation Club (EBC) • « Un rétrécissement se produisant à l’origine d’une branche de bifurcation et/ou impliquant l’origine de cette branche significative. La branche est jugée significative si on ne souhaite pas la perdre dans le contexte global du patient » • En pratique • taille de la branche? > 2.0 mm • étendue de l’infarctus qui serait généré par son occlusion • complications à court et moyen termes de cet infarctus (dysfonction VG, troubles du rythme ...)
  • 4. La bifurcation coronaire • La classification Medina • 1 si présence d’une plaque • 0 si absence Branche mère proximale (1er chiffre) Branche mère distale (2ème chiffre) Branche fille (3ème chiffre)
  • 5. La bifurcation coronaire • La classification Medina Medina et al. Rev. Esp. Cardiol 2006; 59(2): 183-4
  • 6. La bifurcation coronaire • La classification Medina 1,0,0 1,0,1 1,0,1
  • 7. Le traitement de la « bif » • 3 diamètres et une angulation à prendre en compte • Ne pas hésiter à utiliser la loi de Finet pour le choix des ballons et stent(s)
  • 8. Le problème de la « bif » • La « plaque shift » ou effet « chasse-neige »
  • 9. Le problème de la « bif » • Lors de l’ouverture des mailles vers la branche fille • Déformation de la structure du stent
  • 10. Le problème de la « bif » • Marche d’escalier après la dilatation par kissing balloon
  • 11. Le problème de la « bif » • Celui du gap si on implante deux stents Technique du crush : zone non converte par les stents
  • 12. Le problème de la « bif » • Recrossing de la « bonne » maille (distale et non proximale) Refranchissement trop proximale => refoulement des mailles vers la carène Refranchissement distal => bonne ouverture vers l’ostium
  • 13. Le problème de la « bif » • Le challenge des importantes angulations de la branche fille Préformation spécifique du guide Besoin d’outils spécifiques
  • 14. Le problème de la « bif » • Les 3 questions que l’on se pose… • Quelle technique? • Combien de stents? • Kissing balloon systématique?
  • 15. Cas clinique angioplastie complexe Stéphanie Prieto CH Haguenau Strasbourg, le 30 novembre 2019 7ème Rencontre Paramédicale en Cardiologie Interventionnelle de la région Nord-est
  • 16. Cas clinique n°1 • M.A, 86 ans • Admis pour douleurs thoraciques aux soins intensifs • Douleurs thoraciques depuis 1 mois, des 2 bras et de la mâchoire, au moindre effort, parfois au repos le réveillant la nuit, d’aggravation progressive • FDR : • HTA • Obésité ( IMC 30) • Dyslipidémie • Réalisation d’une coronarographie par l’artère radiale droite en matériel 5F
  • 19. Cas clinique n°1 CX prox sub occlusive Double bourgeon calcaire TC
  • 21. Cas clinique n°1 • Angioplastie complexe • Calcifications sévères • Atteinte du TC • CX sub occlusive, calcifiée et forte angulation • Patient âgé, à haut risque hémorragique • Quelle stratégie? Quels outils?
  • 22. La lésion de bifurcation : les techniques
  • 23. La lésion de bifurcation : les techniques • Technique à 1 stent versus 2 TVR (Target Vessel Revascularisation) en fonction de la technique d’angioplastie Sengotuvel G <em>et al. ACC </em>2004.<br
  • 24. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents • stenting de la branche fille en laissant dépasser quelques mailles dans l’axe principal pour s’assurer d’une bonne couverture de l’ostium de la branche fille • crush du stent qui est « écrasé » soit par un ballon en 6F soit directement par un autre stent • inflation en kissing balloon après refranchissement de la maille
  • 25. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents Problématique : superposition de mailles avec une partie du stent de la branche fille écrasée contre la paroi par le stent de la branche mère
  • 26. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents Solution : amélioration du résultat en terminant avec un kissing balloon
  • 27. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents Evolution vers le « mini-crush » : diminution de la longueur de stent crushé
  • 28. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents
  • 29. La lésion de bifurcation : les techniques • Le crush : technique à 2 stents
  • 30. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents Stenting branche mère Marqueur du stent de la BF placé entre le stent de la BM et le guide de la BM. On laisse le ballon en place dans la branche mère pour le kissing final.
  • 31. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents Mise en place du stent qui « baille » dans la branche mère Kissing balloon
  • 32. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du TAP (« T and Protusion ») : technique à 2 stents Bonne couverture de l’ostium de la branche fille sur ce banc d’essai
  • 33. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du « V-stenting » : technique à 2 stents Prédilatation des deux branches Implantation d’un stent dans chaque branche, en « V » Kissing balloon pour terminer
  • 34. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du « SKS (Simultaneous Kissing Stent) » : technique à 2 stents
  • 35. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique du « T-stenting » : technique à 2 stents Préconisé dans les angulations de 90° 1er stent implanté dans la branche fille Kissing pour finir
  • 36. La lésion de bifurcation : les techniques • Variante du « T-stenting » Implantation du stent dans la branche mère qui couvre la branche fille Ouverture des mailles Mise en place du 2ème stent pour couverture de l’ostium de la branche fille Problématique : gap au niveau de la carène Solution : la culotte
  • 37. La lésion de bifurcation : les techniques • La technique de la culotte : technique à 2 stents Prédilatation des 2 branches Stenting de la branche mère Ouverture des mailles Implantation du stent de la branche fille Chevauchement important du stent dans la branche mère Kissing balloon final
  • 38. La lésion de bifurcation : les techniques • Le « provisional T-stenting » : technique à 1 stent
  • 39. La lésion de bifurcation : les techniques • Le « POT rePOT » : technique à 1 stent Mise en place du stent dans la branche mère dont le diamètre est celui de la partie distale Mal apposition du stent partie proximale Impaction du stent de la partie proximale avec un ballon dont le diamètre sera celui de la partie proximale = POT initial (attention à ne pas dépasser le stent avec le ballon et de bien placer le marqueur en regard de la carène distale) Partie proximalePartie distale
  • 40. La lésion de bifurcation : les techniques • Le « POT rePOT » : technique à 1 stent Crossing vers la branche fille et ouverture des mailles (diamètre du ballon = diamètre de l’artère) POT final = POT initial
  • 42. Cas clinique n°1 Pilot 50 Turn Trac Flex (Super Cross 120°) Trek 3.0/20
  • 43. Cas clinique n°1 • Micro cathéter Finecross ne franchit pas la CX • Anchoring balloon dans l’IVA et ballon Sapphire 1.0/10 dans la CX • Franchissement du micro catheter et échange avec un guide Iron Man • Prédilatation de la CX • Mini trek 1.2/12 • Mini trek 2.0/20 • Trek 2.5/20
  • 44. Cas clinique n°1 Trek 2.5/20 Trek 3.0/20 Résultat après angioplasties au ballon
  • 45. Cas clinique n°1 Stenting TC-CX DES 3.5/20 • POT Ballon NC 4.0/12 partie proximale du TC • Refranchissement mailles vers IVA avec un nouveau guide (Sion blue) • Ballon 2.0/20 puis 3.5/15 pour ouverture des mailles
  • 47. Cas clinique n°1 DES complémentaire IVA DES 3.5/16 Résultat final
  • 48. Cas clinique n°1 • Temps de procédure : 1h30 • Héparine : 80 mg au total (hémochron per procédure) • Contraste: 248 ml • Diamentor : 27 781 cGy.cm2 • Oxynox pendant 25 min • Bithérapie par clopidogrel et aspirine pendant 12 mois puis aspirine au long cours. • Scintigraphie myocardique de contrôle prévue en janvier pour contrôler le résultat
  • 49. Cas clinique n°2 • Mme S, 50 ans • Adressée pour coronarographie diagnostique par son cardiologue • Asymptomatique mais anomalies électriques à l’ECG dans un contexte de tachycardie sinusale • FDR : • Tabagisme actif • Hérédité coronarienne • Coro scanner : • forte présomption d’une maladie coronarienne prédominant sur la CD1
  • 50. Cas clinique n°2 • Sur l’IVA2 et la diagonale 2
  • 51. Cas clinique n°2 • Indication d’un bilan invasif • Coronarographie réalisée par voie radiale distale droite en 5F • Lésion CD1 confirmée Qui fait une FFR??
  • 52. Cas clinique n°2 • Lésions IVA2 et diagonale 2 confirmées à la coro MEDINA ?
  • 53. Cas clinique n°2 • Cathéter-guide EBU 3.5 5F. Qui part en 5F? • 1 seule lésion diagonale? • Lésion de bifurcation? Et si oui, quelle technique? 1 ou 2 guides? Combien de stents? MEDINA 1,0,1
  • 54. Cas clinique n°2 • 1 seul guide dans la diagonale…on traite focal… • Prédilatation (2.0/15) et stenting 2.25/12 • « déstabilisation de la plaque => traitement complémentaire »
  • 55. Cas clinique n°2 Avant de continuer le traitement, mise en place d’un guide de FFR 0,82…sans injection de Krenosin!!!
  • 56. Cas clinique n°2 2ème guide dans l’IVA Couverture de la diag, au ras de la bif Stenting 2.25/16 Qui est d’accord pour cette stratégie? Qui couvre la bif?
  • 57. Cas clinique n°2 Résultat après 2ème stent diagonale Qui s’arrête là?
  • 58. Cas clinique n°2 Prédilatation ballon 2.0/15 Stenting IVA 2.75/24
  • 59. Cas clinique n°2 Résultat après stenting IVA Qui fait un kissing? Qui fait un POT? NB : technique utilisée => T stenting
  • 60. Cas clinique n°2 Réouverture de la maille vers la diagonale ballon 2.0/15 POT final 3.0/8
  • 61. Cas clinique n°2 Résultat final Durée de procédure : 45min Contraste : 210 ml Héparine : 40 mg Bithérapie minimum 3 mois, idéalement 1 an Scintigraphie myocardique de contrôle prévue le 28 novembre pour évaluation de la coronaire droite.
  • 62. Le rôle du paramédical • Vous assistez l’opérateur? • Attention à la gestion des guides…Orange? Vert? Qui est qui? Toujours le même code couleur… • Etre bien ordonné…
  • 63. Le rôle du paramédical • La bif prend du temps, pensez à l’anticoagulation!! Après 45’ de procédure
  • 64. Le rôle du paramédical • La bif prend tu temps, pensez à optimiser la radioprotection • Celle du patient • Diminuer la cadence d’images, diaphragmer, filtrer, mémoriser votre dernière scopie…. • La vôtre et celle de l’opérateur • Utiliser les radpads qui diminuent le rayonnement diffusé Diaphragmes Mémorisation scopie Image en référence
  • 65. Conclusion • Le traitement d’une bifurcation coronaire doit être considéré comme une procédure complexe • Pas de refus de bif!! • Différentes techniques existent, mais : • 1 seul stent de préférence!! • la référence : POT re-POT • la variante : provisional T-stenting
  • 66. Merci pour votre attention