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Cardiologie
Service du Pr HENRY
Sabrina BenMesbah: IDE
Louis Modestin : IDE
Mise en place d’une ECMO
En salle de cardiologie interventionnelle
INTRODUCTION
•  CHIFFRES LARIBOISIERE 2013
•  1 SALLE DE CORONAROGRAPHIE
•  2050 PROCEDURES
•  1815 CORONAROGRAPHIES
•  962 ANGIOPLASTIES
•  404 URGENCES
•  75 PATIENTS DE REA
•  62 Arrêts Cardio -respiratoires
•  6 POSES D’ECMO
Epidémiologie : *Chrystelle SOLA, DESC Réa-Med, Montpellier Fév 2009
- En Europe: 700 000 cas par an
- En France :
-55 ACEH/100 000 hab. par an
-80% D’ORIGINE CARDIAQUE
-50% des décès d’origine coronarienne
- 40 à 50 000 morts par an
•  Spécificité ACR :
•  Rapidité diagnostic
•  Accueil des patients en urgence pour éliminer une cause
coronarienne et poser l’ECMO avant PEC en réanimation
médicale.
•  Partenariat avec la réanimation médicale pour la PEC
des ACR
Pourquoi l’ECMO en salle de coronarographie?
TYPES DE PRISE EN CHARGE
2 types d’ACR
intra-hospitalier et extra-
hospitalier
Choc cardiogénique
(IDM compliqué,complication
per-procédure)
ECMO: QUAND?
OUI
ACR réfractaire extra ou intra hospitalier avec durée
No-Flow/Low-Flow courte
ACR extra hospitalier devant témoins
Choc cardiogénique réfractaire post IDM
NON
Impossibilité abord fémoral (ATCD pontage/AOMI)
No-Flow>5min et Low-Flow>100min
Troubles sévères de la coagulation
Acidose lactique sévère
EtcO2< 10mmHg
POSE D’UNE ECMO VEINO-ARTERIELLE
EN SALLE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
•  KIT de canulation percutanée disponible en salle de cardiologie
interventionnelle
•  Appel en urgence réanimation médicale :
ðRéanimateur
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d’ECMO, consommables et dispositif de MCE automatique)
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ARRIVEE PATIENT EN SALLE DE CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
•  Bilan hémodynamique
•  Rapidité prise en charge
•  Coordination des rôles
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Intérêt de l’ECMO dans le choc cardiogénique
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Pont à une assistance plus lourde (bridge to bridge) ou à la
transplantation (bridge to transplantation)
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Dans l’attente d’une évaluation plus précise (décision d’arrêter)
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Supports hémodynamiques de référence en cardiologie interventionnelle
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ECMO

  • 1. Cardiologie Service du Pr HENRY Sabrina BenMesbah: IDE Louis Modestin : IDE Mise en place d’une ECMO En salle de cardiologie interventionnelle
  • 2. INTRODUCTION •  CHIFFRES LARIBOISIERE 2013 •  1 SALLE DE CORONAROGRAPHIE •  2050 PROCEDURES •  1815 CORONAROGRAPHIES •  962 ANGIOPLASTIES •  404 URGENCES •  75 PATIENTS DE REA •  62 Arrêts Cardio -respiratoires •  6 POSES D’ECMO Epidémiologie : *Chrystelle SOLA, DESC Réa-Med, Montpellier Fév 2009 - En Europe: 700 000 cas par an - En France : -55 ACEH/100 000 hab. par an -80% D’ORIGINE CARDIAQUE -50% des décès d’origine coronarienne - 40 à 50 000 morts par an
  • 3. •  Spécificité ACR : •  Rapidité diagnostic •  Accueil des patients en urgence pour éliminer une cause coronarienne et poser l’ECMO avant PEC en réanimation médicale. •  Partenariat avec la réanimation médicale pour la PEC des ACR Pourquoi l’ECMO en salle de coronarographie?
  • 4. TYPES DE PRISE EN CHARGE 2 types d’ACR intra-hospitalier et extra- hospitalier Choc cardiogénique (IDM compliqué,complication per-procédure)
  • 5. ECMO: QUAND? OUI ACR réfractaire extra ou intra hospitalier avec durée No-Flow/Low-Flow courte ACR extra hospitalier devant témoins Choc cardiogénique réfractaire post IDM NON Impossibilité abord fémoral (ATCD pontage/AOMI) No-Flow>5min et Low-Flow>100min Troubles sévères de la coagulation Acidose lactique sévère EtcO2< 10mmHg
  • 6. POSE D’UNE ECMO VEINO-ARTERIELLE EN SALLE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE •  KIT de canulation percutanée disponible en salle de cardiologie interventionnelle •  Appel en urgence réanimation médicale : ðRéanimateur ðIDE de réanimation avec matériel nécessaire ( console d’ECMO, consommables et dispositif de MCE automatique) Aspect organisationnel
  • 7. ARRIVEE PATIENT EN SALLE DE CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE •  Bilan hémodynamique •  Rapidité prise en charge •  Coordination des rôles
  • 9. Intérêt de l’ECMO dans le choc cardiogénique Choc cardiogénique réfractaire malgré les supports de référence Dispositif permettant d’éviter la défaillance multiviscérale Pont à une assistance plus lourde (bridge to bridge) ou à la transplantation (bridge to transplantation) Dans l’espoir d’une récupération plus rapide Dans l’attente d’une évaluation plus précise (décision d’arrêter) Rappels : Supports hémodynamiques de référence en cardiologie interventionnelle ECMOCPBIA IMPELLA
  • 10. CP versus ECMO CPBIA î Post charge VG (î dilatation VG) Améliore la perfusion des coronaires Inconvénients Insuffisant en cas de choc réfractaire Utilisable même lorsque le cœur n’éjecte plus rien (jusqu’à 7L/min) Inconvénients : ì Post charge VG î Perfusion des coronaires ECMO :
  • 11. ECMO: (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) Technique permettant l’assistante temporaire partielle ou complète de la pompe cardiaque et/ou de l’échangeur gazeux pulmonaire u-Extraction du sang par une canule veineuse reliée à une pompe centrifuge 1 v-Oxygénation et décarboxylation du sang par un échangeur gazeux 2 3 w-Réinjection du sang oxygéné au patient par une canule artérielle
  • 12. ECMO veino-artérielle périphérique Sang veineux oxygéné et décarboxylé puis réinjecté à contre-courant par une canule plus courte et de diamètre inférieur: ðPoint d’insertion canule :artère fémorale et extrémité: artère fémorale commune Sang veineux aspiré par une longue canule vers un oxygénateur ðPoint d’insertion canule : veine fémorale et extrémité : OD.
  • 13. Le SECHRIST (mélangeur de gaz air/O2) l’unité d’entrainement La console Le circuit stérile Pompe manuelle de secours avec manivelle Pistolet, clamps, crème, liens de sécurité Matériel d’ECMO
  • 14. La console Câble d’entrainement de la pompe Gère la pompe centrifuge grâce à un entrainement électromagnétique transmis à une unité d’entrainement ou moteur déporté Batterie en chargefonctionnement sur batterie branchement secteurCommutateur M/A
  • 15. La pompe centrifuge Rotaflow™ Fonctionne grâce un rotor maintenu en suspension sur une surface magnétique: ðVitesse jusqu’à 5000 RPM. (arrêt en cas de désamorçage) Affichage du débit grâce à la pate à ultrasons Nécessité d’un débitmètre à ultrasons pour le calcul du débit. Pas de relation fixe entre le nombre de tours/minute et le débit d’assistance ðDébit jusqu’à 7l/min : précharge et postcharge dépendant.
  • 16. L’échangeur gazeux La régulation des gaz frais est assurée par un débitmètre et un mélangeur. Transfert d’O2: (mélangeur) Dépendant de la FiO2 mais surtout du débit de pompe (tant que la concentration en O2 dans le mélange de gaz est supérieure à celle du sang) Pression partielle en O2 très ìdans le mélange de gaz: ðDiffusion rapide à travers la membrane. Le transfert de CO2: (débitmètre) Indépendant du débit de pompe Dépendant du débit de balayage de gaz, de la surface de la membrane et du gradient de diffusion Augmentation du débit de gaz =diminution de la PaCO2. Perte de surface de la membrane (fibrine, caillots ) =altération de l’élimination CO2. Échangeur thermique intégré à la coque: Permet de réchauffer ou refroidir le patient selon les cas ou les besoins
  • 17. Canule de réinjection: (plus courte et diamètre plus faible) Implantée le plus souvent en dans l’artère fémorale : ðDiamètre entre 15 et 21 french (rappel 1fr=1/3 mm) La canule de drainage (la plus longue et avec un diamètre plus important) Implantée le plus souvent dans la veine fémorale: ðDiamètre entre 20 et 29 french, compte de tenu de sa longueur › à 50 cm. Pour obtenir un drainage et une réinjection satisfaisants, le diamètre des canules est adapté à leur longueur (loi de poiseuille) Canules d’assistance
  • 18. Préparation du dispositif et débullage du circuit Effectués par un IDE de réanimation expérimenté, formé au débullage, capable d’intervenir en cas d’incidents
  • 19. Implantation percutanée des canules u-Implantation canule veineuse (plus longue) -Implantation Canule artérielle (plus courte)
  • 20. Cas particulier En cas d’ACR réfractaire: implantation des canules sous dispositif de massage cardiaque externe automatisé
  • 21. Position des canules Veine cave inférieure Aorte jusqu’au niveau de l’oreillette droite jusqu’au niveau de l’artère fémorale commune Canule veineuse dans la veine fémorale Canule de réinjection dans l’artère fémorale
  • 22. Connexion du circuit aux canules Élimination des bulles Fixation des canules Circuit connecté aux canules Départ ECMO
  • 23. Geste diagnostic Après stabilisation hémodynamique par l’ECMO: ðCoronarographie avec reperfusion des coronaires
  • 24. Reperfusion du membre canulé Intérêt: ðperfusion antérograde du membre canulé pour éviter l’ischémie distale Nécessité d’un Shunt entre canule artérielle et l’artère fémorale commune ou superficielle (cathéter 7fr)
  • 25. Courbe de la pression artérielle Un flux laminaire (aspect linéaire de la courbe) lié à une sidération myocardique, entraîne une dilatation du VG =signe avant-coureur d’œdème pulmonaire Surveillance IDE en début d’ECMO Adaptation des catécholamines : Gestion de l’hémodynamique du patient: ðRestauration équilibre entre circulation native du patient (à travers cœur droit, poumon, cœur gauche) et circulation ECMO ðMaintien indispensable d’une circulation minimum dans le cœur natif pour éviter la formation thrombus ðPAM: Seule méthode de monitorage disponible Valeur :toujours > 60 mmHg Dobutamine permettent de conserver une éjection du cœur gauche Noradrénaline permet le maintien de la PAM et de la PAD
  • 26. Objectif: sécuriser le transport du patient: Séchrist Oxygénateur alimenté par O2 uniquement :[5-6L/min] Indispensable Pompe de secours + clamps Transfert du patient vers la réanimation Pas indispensable
  • 27. ECMO: dispositif de sauvetage temporaire en cas de grande défaillance cardiaque qui permet : ðd’assurer rapidement un débit circulatoire adéquat dans la phase aigue ðd’analyser l’atteinte cardiaque pour organiser la stratégie thérapeutique ultérieure Expérience de l’équipe de cardiologie de Lariboisière Collaboration étroite avec la réanimation médicale Motivation du personnel médical et paramédical Optimisation de la prise en charge des défaillances cardiaques sévères Développement de cette technique grâce à : Conclusion