Angioplastie pulmonaire percutanée

1. Angioplastie pulmonaire
percutanée : BPA
IDE du Pôle d’Imagerie Thérapeutique et Interventionnelle
Hôpital Marie Lannelongue
AMBS
Anne-Marie BEN SUSAN
IDE
PJ
Pauline JEANNES
IDE

2. AMBS
IDE
La BPA est le traitement spécifique de l'HyperTension Post
embolique des artères pulmonaires .
HTAP POST EMBOLIQUE OU
CPC THROMBOEMBOLIQUE =
HTPTEC= CTEPH*
Augmentation des pressions et des résistances dans les
artères pulmonaires
Hypertrophie - dilatation ventriculaire droite
entraînant une hypertension.
*CTEPH(chronic thromboembolic pulmonary hypertension)
INTRODUCTION
PJ
IDE

3. l’HTAP post embolique
classée à part
cause bien déterminée
une thérapeutique spécifique
En FRANCE
30000 à 35000 EP non fatales
300-500 nouveaux cas d’HTPTEC
Chaque année
⤷ 0,5 – 3 % des EP
AMBS
IDE
PJ
IDE

4. DIAGNOSTIQUE ET EXAMENS
AMBS
IDE
PJ
IDE
HTAP post embolique est une HTAP persistante
après 3 mois de traitement anticoagulant
BILAN COMPLET INCLUANT
➢ Clinique et signes fonctionnels
➢ Test de marche de 6 minutes
➢ ETT
➢ Scintigraphie pulmonaire
➢ Angioscanner pulmonaire différenciation proximale et distale
➢ Angiographie pulmonaire
➢ KT droit avec thermodilution Gravité de l’HTAP et évolution
PAPm>25mmHg
Pcap<15 mmHg
RVP élevée (RVP= PAP – Pcap/ DC)
➢ Biologie: BNP

5. AMBS
IDE
CHIRURGICAL: Thrombo Endartériectomie Pulmonaire = TEB
Seul TTT curatif des artères malades (ttt de référence)
Sous CEC
choix qd possible(indications restreintes)
CCML 2ème centre de référence
MEDICAMENTEUX
ET /OU
💊 Prostacycline Bosentan
Ambrisentan…..
Antagonistes des récepteurs de l'endothéline
Utilisés avant ou après la chirurgie
💊 Anticoagulants
au long cours
SPÉCIFIQUE DE
L’HTPTEC
TTT
B P A
ANGIOPLASTIE PULMONAIRE
PERCUTANÉE
PJ
IDE

6. AMBS
IDE
Traitement
spécifique
Angioplastie
ET
/
OU
ALTERNATIVE
PJ
IDE
Mais 40%
des patients
non
opérables
Comorbidités
Atteinte distale
HTAP après
TBE 15 %

7. AMBS
IDE
PJ
IDE
2012 : Pratiquée au Japon
2013 : Pratiquée en Norvège
2014 : DÉVELOPPEMENT EN EUROPE
(France-Autriche-Allemagne)
2015 : USA (San Diégo) Canada et Argentine
A l’échelle de la France: 2 centres:
2013 Nov: GRENOBLE
2014 Février: HML: 1ère procédure (depuis 294 patients
= 1700 dilatations)
2001 : Première expérience à Boston

8. ● Décision confirmée par le centre
d’experts (Tous les mardis au KB)
● Patients récusés par la chirurgie
● Échec ou
récidive de la
TEB
● PAPm > 25
mmHg
RVP> 4 u
wood
● lésions distales
● C/I à la
chirurgie (co-
morbidités)
SÉLECTION DES PATIENTS
AMBS
IDE
PJ
IDE

9. TBE
BPA
Medical
therapy
AMBS
IDE
TBE + BPA : forme proximale unilatérale
BPA après TBE : HTAP résiduelle ou récidive
Traitement spécifique avant BPA si hémodynamique sévère
Traitement spécifique après TBE et/ou BPA si HTAP résiduelle
PJ
IDE

10. ❖ Procédure en salle de cathétérisme : 2 opérateurs
❖ consiste à dilater les artères pulmonaires et leurs branches.
❖ Permet de rétablir une meilleure perfusion pulmonaire dans les
zones malades hypoperfusées.
❖ Diminue les pressions dans l’AP
BPA
AMBS
IDE
PJ
IDE

11. PJ
IDE
COMMENT AGIT LA BPA
Fracture et compression des septa des néo-chenaux ​
± dissection de la média au niveau de la the LLI ⇒ élargissement de la lumière artérielle ​
Formation à distance d’une néo-intima​
AMBS
IDE

12. ● Pct de la veine fémorale sous AL sans arrêt du ttt AC
● Introduction désilet 7F
● KT dt: mesure des pressions, du DC, des RP avec une sonde swan ganz
(thermodilution)
● Angiographie pulmonaire (non systématique) avec pigtail et injecteur (pdc
Visipaque 270)
● Angioplastie:
matériels utilisés: intro long 6F (Flexor 70cm), sonde guiding 6F, guide 0,014,
Se fait selon la technique coronaire;
ballons coronaires monorails Ø 2 à 5 mm
ballons périphériques Ø 6 à 9 mm, de longueur 20-30mm
Injection d’HNF IVD à l’étape même de l’angioplastie
Vérifier en amont la biologie: INR et Créatinine
Connaître poids et taille du patientAMBS
IDE
PJ
IDE
DÉROULEMENT

13. ❖ Dilatation par segmentation poumon droit
et/ou gauche
❖ Hospitalisation d’une semaine, 2
interventions/sem
❖ 1h 1h30 pour la 1ère séance,
>2h les suivantes.
❖ Surveillance USI 24h suite après les 1ères
séances
AMBS
IDE
PJ
IDE
DÉROULEMENT
(SUITE)

14. LES SEGMENTS PULMONAIRES
AMBS
IDE
PJ
IDE

15. A4
A 1
A3
A4
A 5
A 7
A A9 A 10
A 1
A 2
A 4
A 5
A 6
A 7
A 8
A 8 A10 A 9
A 3
A 6
A7
A 2
A4
A7
A3
A8
AMBS
IDE
PJ
IDE
LES SEGMENTS PULMONAIRES

16. AngioTDM + Angio classique
Différentes lésions: difficultés
rencontrées
AMBS
IDE
PJ
IDE
Subtotal
occlusion
Total
occlusion
Tort
uousWeb
Ring-like
stenosis

17. Thrombus organisé avec néo-
vaisseaux Épaississement intimal
Hypertrophie des vasa vasorum
Vasculopathie distale
D’après Kitani et al
Circ Cardiovasc
Intervent - 2014
« Honeycomb-like« Lotus root-like »
ARTÈRE NORMALE
AMBS
IDE
PJ
IDE

18. DÉROULEMENT DE L’ANGIOPLASTIE
ASPECT DYNAMIQUE
Différenciation occlusion totale et sub-totale Analyse du flux Webs angiographiquement « invisibles

19. OUTIL UTILE
ET COMPLEMENTAIRE
FFR+++
Mesure de la
pression en aval
d’une artère dont
l’ouverture brutale
risquerait
d’entraîner un OAP
lésionnel
TRES UTILISEE
AMBS
IDE
PJ
IDE

20. Amélioration clinique du patient
OBJECTIFS ET RÉSULTATS DE LA BPA
EFFICACITÉ CLINIQUE
Classe fonctionnelle
Test de marche de 6min
Retentissement cardiaque
(ETT)
L’Hypoxémie
(oxygénothérapie ??)
EFFICACITÉ
HÉMODYNAMIQUE
mPAP ≤ 25 mm Hg
PVR ≤ 4 unités Wood
AMBS
IDE
PJ
IDE

21. COMPLICATIONS
PER-PROCEDURE
❖ Hémoptysie
❖ Perforation
❖ Dissection
❖ Rupture
❖ Allergie
POST-PROCEDURE
❖ Hémoptysie
❖ Hypoxie : “RPI” =
Reperfusion
pulmonary injury
❖ Point de ponction
❖ Cardiaques et
vasculaires : TDR,
état de choc…
❖ Rénales
❖ Infectieuses
AMBS
IDE
PJ
IDE

22. COMPLICATIONS PER-
PROCEDURE
Dissection traitée par stent)
Perforation distale avec hémoptysie
Embolisation ou inflation prolongée

23. RISQUE MAJEUR
OAP LESIONNEL
Mecanisme : ​
● Pression de perfusion élevée dans le territoire dilaté
(INAMI 2013 – KINUTANI 2015)​
● Lésion vasculaire distale par l’extrémité du guide​
● Sur-dilatation du web (rupture des vasa vasorum ?)
Présentation​
● Survenue le plus souvent différée (quelques heures
3 jours) : dyspnée avec désaturation ± hémoptysie
– Opacité radiologique (RXP –TDM)​
● 3 degrés de gravité:​
● léger : O2 à haute concentration via oxygen
mask ​
● modéré : VNI ​
● sévère : ventilation artificielle ± ECMOAMBS
IDE
PJ
IDE
Saignement intra parenchymateux

24. PRÉPARATION
matériel
spécifique
matériel : tables
stériles
injecteur et PDC dilué
table d’examen :
matelas chauffant
ballons,introducteurs
,sondes,
glace(thermodilution)
matériel pour la
procédure
matériel
surveillance
scope, saturomètre,
O2,médic de
l’urgence(Atropine)
de la salle,maintien de
l’asseptie (masque
charlotte,hygiène des mains)
contrôle matériel d’urgence
résultats
informatiques
INR , Créat
GESTION,CONTROLE
PJ
IDE
AMBS
IDE

25. Produit de contraste
VISIPAQUE 320 dilué à
50 % dans Sérum physio
lunettes O2
Masque
VNI
AMBS
IDE
PJ
IDE

26. AMBS
IDE
PJ
IDE

27. INTRO
FLEXOR 70cm
SWANN GANZ
GUIDES
INFLATEUR
SET DE
PRESSION
PIGTAIL
AMBS
IDE
PJ
IDE

28. Recueil de
données
évaluation de l’tat
du Patient
★ Identification
★ Dossier de soins
★ Consentement
★ Anamnèse infirmière (plaintes
problèmes , angoisses ,
difficultés sociales , ATCD
médicaux,connaissances sur la
procédure )
★ allergie : Iode,Anesthésiant...
★ Clinique
★ Ses besoins
★ Problèmes liés à sa pathologie
★ Traitement
★ Nombre de séances si 1 ère
écouter
informer
expliquer
rassurer
+ + +
★ décubitus dorsal
★ scoper,SpO2
★ désinfection cut
★ v.fémorale (cf protocole)
Installation confort,sécurité
Relation
Habitudes
Patient
O2
prise AC
AMBS
IDE
PJ
IDE

29. -confort -
être a
l’écoute le
-rassurer
SURVEILLANCE
- état clinique
-fréquence et rythme
cardiaque,( tracé ECG
et pressions) SaO2,
douleur, sensation, -
note les paramètres
vitaux et cliniques
-Observation des
signes d’ hypoxie de
toux , crachats
hémoptoïques
Auprès des
opérateurs
rôle/PM,en
collaboration
-Habillage des
opérateurs avec
blouses
stériles. -
Prévoit,
organise,
gère,contrôle
Auprès
du
patient
rôle
propre
-matériel
nécessaire à
l’intervention
-Installation
appareillage:
FFR
-Prise des pressions
pd -KTdroit et
impression des
résultats
-Assure la
traçabilité des soins
médicaments/PM
-Note les inflations
pd dilat cf feuille
-Anticipe et -
répond à ses
besoins:uriner
expectorer
-
Administr
ation
médicame
nteuse /
PM
IDE / MER
CIRCULANTES
AMBS
IDE
PJ
IDE

30. OD
VD
CAPILAIRES
AP
INDEX ET DÉBIT
RVP
Poids
et
taille
AMBS
IDE
PJ
IDE

31. AMBS
IDE
PJ
IDE

32. MISE EN PLACE DU FLEXOR DILATATION
AMBS
IDE
PJ
IDE

33. TRANSMISSIONS
PANSEMENT
DÉSINSTALLATION
.
-léger compressif sur
point de ponction
-recommandations:
Voie fémorale : repos
strict à plat, sans plier
la jambe pendant 6 h
-🔺état cutané
- Réinstallation du patient
dans son lit
- transfert, sécurité,
surveillance.
feuille d’exam avec
renseignements:
- P de C
- Traçabilité des RX
- Point de ponction
- TTT reçu
- signée/médecin:
notation des zones
dilatées
- surveillance,
complication
i
n
f
o
r
m
a
ti
s
é
Nettoyage et désinfection de la salle
puis son réapprovisionnement.
AMBS
IDE
PJ
IDE

34. PEC ADMINISTRATIVE
ET
DEVENIR DU PATIENT
PEC : 100%
Problématique: la prise en charge des transports
Devenir:
Surveillance à 6 mois après la dernière séance
dans l'établissement d’origine, puis tous les ans.
Survie à 3 ans :
98 % des patients dilatés
75 % traités uniquement par médic P
AMBS
IDE
PJ
IDE

35. AMBS
IDE
CONCLUSION
1. LA TEB DOIT TOUJOURS ÊTRE ENVISAGÉE EN 1ère
INTENTION
2. LA BPA EST UNE ALTERNATIVE THÉRAPEUTIQUE EN CAS
D’INOPÉRABILITÉ
3. EFFICACITÉ DÉMONTRÉE AVEC MOINS DE COMPLICATIONS​
BPA​ : % de complications 16 à 8% - RPI sévères 10.4% à 1.8%
1. ÉVIDENCE D’UNE LEARNING-CURVE LIÉE À PLUSIEURS
FACTEURS : techniques - sélection des patients – traitement
spécifique avant
2. PROBABILITÉ D’UN EFFET + DE LA BPA SUR LA SURVIE
3. AMÉLIORATIONS DU STATUT FCTEL POUR LE PATIENT
PJ
IDE

36. LE
longueur de la procédure
- pour le Patient ++++
- pour le personnel para médical :
à l’étape de l’ angioplastie :
fréquences des injections d’IODE,
inflations répétées
LE +
AMBS
IDE
PJ
IDE
ça marche !!!

37. REMERCIEMENTS
Dr Philippe BRENOT
Directeur du pôle d’ imagerie thérapeutique et
interventionnelle ( HML Plessis Robinson 92350 )
Dr Ryad BOURKAÏB
Cardiologue ( HML)
Me Christine LEFEBVRE
Cadre de service du plateau technique de
radiologie ( HML)
AMBS
IDE
PJ
IDE