1. Quand proposer une
angioplastie périphérique ?
ThierryCarrères HôpitalVictor Dupouy Argenteuil
Radiologie vasculaire HEGP et Clinique Alleray-Labrouste
Benoit Gérardin Clinique Ambroise-Paré. Neuilly

2. Avis d’experts
 Recommandations pour la pratique interventionnelle par la
SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
 HAS 2006 sur l’AOMI et 2007 sur les carotides:
http://www.has-sante.fr/ publications
 ACC/AHATask Force on Practice Guidelines Writing
Committee to Develop Guidelines for the Management of
PatientsWith Peripheral Arterial Disease;
 Circulation. 2006; 21;113:e463-654.
 TASC II Eur JVasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75

3. Plan
 Principes généraux (SFICV 2007)
 Patient / matériel / radiologue
 Indications des AEP
 Carotide
 Patient +++
 Indication
 exemple
 Sous-clavière
 Rénale
 Ilio-fémoral
 Infra-inguinal

4. Patient
 Consultation pré-artériographie
 Interrogatoire: SYMPTOMES +++
 Examen clinique: pouls /TA / IPS
 Examens radiologique / biologique
 Expliquer au patient bénéfice/risque du geste
 Garder ses réflexes ! Pronostic = cœur / cerveau +++
 Lettre au correspondant / double au patient

5. Matériel (1)
 Radiologique
 Soustraction image +++ (DSA) / apnée
 Cadence imagerie adaptée à l’organe (6/ 3/2/1 im/sec)
 champ adapté : 40 cm pour MI
 Périvision / incidences adaptées à l’organe exploré
 Pig-tail / injecteur
 Lit d’aval (+++) parenchymographie / sécrétion / Pied (profil)

6. Soustraction (DSA)

7. Matériel (2)
 Angioplastie
 Matériel nécessaire au geste
 Exhaustif +++
 Désilet longs, cathéters glide, guide 0,014 dédiés périph
(Spartacore), ballons (f 3 -> 16 mm) stents auto-expansibles,
sondes d’aspiration…
 Matériel nécessaire à la gestion d’une éventuelle complication++
 Stents couverts
 Matériel d’embolisation (curaspon, coils, microcathéter)

8. Radiologue
 Bonne expérience des procédures interventionnelles périphériques
: J Radiol 2002; 3:1095- 1099
 Possède
 « culture » de l’organe traité
 formation radiologique : training dans les centres formateurs
 Prudent
 Procédure rarement urgente : réflexion / discussion
 Hot line…
 Travaillant au sein d’une équipe pluri-disciplinaire: médecin,
angioplasticien, chirurgien… discussion de cas+++

9. Sténose carotide symptomatique : quel patient revasculariser ?
Méta analyse de : NASCET, ECST etVeterans
6092 patients
Rothwell. Lancet 2003; 361: 107
chirurgie vs traitement médical
Degré de
sténose (%)
Réduction absolue
du risque (%)
p
< 30 - 2.2 0.005
30 à 49 3.2 0.6
50 à 69 4.6 0.04
> 70 16 < 0.001
Retard de flux - 1.7 0.19

10. Meta-analyse endartériectomie / stent carotidien

11. Stenting carotidien: Patients à risque d’AVC
 Age > 75 – 80 ans + +
 Crosse aortique de type 3
 Sténose hypo-échogène (thrombus ?)
 Sténose longue
 Angulation de la bifurcation carotide
 Absence de préparation ou résistance aux anti-agrégants
Importance du choix du matériel en fonction de l’imagerie non
invasive

12. Indication AEP carotidienne
 Sténoses symptomatiques > 70% (NASCET)
 Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée :
 Paralysie récurrentielle contro-latérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésion
tissulaires sévères, sténose inaccessible
 Si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion
pluridisciplinaire (chirurgien, neurologue)
 Risque clinique (FE<30%, I Resp sévère, card. isch instable), risque
hémodynamique (occlusion carot controlat), risque thérapeutique (double AAP)
 Sténoses asymptomatiques > 60%: après discussion pluridisciplinaire
 Si revascularisation jugée nécessaire après et CI chir
 Revascularisation combinée avec une chir CV
 Sténoses radiques: après discussion pluridisciplinaire
 Resténose post-chirurgicale: après discussion pluridisciplinaire

13. Conditions pour la réalisation
d’un stenting carotidien
• Le geste de revascularisation doit être jugé nécessaire ++
• Le traitement endovasculaire nécessite :
• Un opérateur expérimenté (25 procédures,…)
• Une analyse des conditions de navigation endovasculaire :
• imagerie de la crosse en coupe
• Caractéristiques de la sténose et de la carotide interne en
aval
• Un environnement adapté :
• salle d’angiographie numérisée lourde (radiologie)
• accès à une structure de neurologie vasculaire

14. Resténose serrée post-endartériectomie
Sténose en tandem > 70 %

15. Protection cérébrale par filtre

16. Stenting systématique premier

17. Sténose radique

19. AEP sous-clavière: Patient
 Clinique
 Droitier / gaucher
 Claudication mbre sup +++
 Angor / ischémie cardiaque si pontage mammaire en aval
 Vertiges: très rarement en rapport avec /s clav…
 Pouls MS Dt / G
 Mains (emboles ? sténoses radiques…)
 Prise de laTA aux deux bras : anisosphygmie
 Paraclinique
 Écho-doppler +++
 Angio
 vol vertébral
 gradient de pression / aorte (per coro: systématique si pont MI en aval)
 Sténose serrée ≠ occlusion

20. AEP sous-clavière: Indications
 SFICV /TASC / HAS : pas de recommandations…
 Indications raisonnables:
 claudication vraie du membre supérieur (rare…)
 Ischémie du membre supérieur (U avec lésions infra)
 pontage en aval (mammaire, axillo-fémoral, FAV)
 Impossibilité de prise de laTA sur un autre site…

21. DeVries,JVasc Surg 2005; 41: 19-23
AEP sous-clavière: résultats à long terme
n= 110 / 58% stents

22. AEP sous-clavière M. Lef…
 79 ans, BEG
 droitier
 FDR: Diabète/HTA/dyslipidémique
 ATCD: PAC MIG/IVA en 2001. IR avec cl. Creat 40 ml/min
 Asymptomatique
 Ischémie silencieuse antérieure isotopique
 Coronarographie: ss /s clavière G en amont du mont MIG/IVA
 TA= 157/88 mm Hg bras Dt, 99/65 mm Hg bras G

24. 1 2
3
Décision :
AEP /s clav G
Abstention sur carotide G


26. AOMI
 Patient
 IPS < 0,9 (effort ?)
 Facteur pronostique1
 Mortalité= 2%/an
 MACE (IDM/AVC DC vasculaire ) 5-7%/an
 IPS< 0,50 = mortalité x 2 / index > à 0,50)2
 Pc de membre engagé que si ischémie aigue/critique
 Pouls
 Pieds +++
1CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39
2DormandyJA; Eur JVasc Surg 1991; 5 (2): 131-133

28. Index de Pression Systolique (IPS)
IPS Dt = plus haute PA systolique cheville Dt (TP ou pédieuse)
plus haute PA systolique bras (Dt ou G)
IPS G = plus haute PA systolique cheville G (TP ou pédieuse)
plus haute PA systolique bras (Dt ou G)

29. Index de Pression Systolique (IPS)

30. AOMI : traitement médical
 Réduction du risque cardio-vasculaire
 Arrêt du tabagisme
 Statines1
 Anti-HTA
 IEC2
 Beta-bloquants non CI
 Anti-diabétiques
 AAP
 Aspirine3
 Clopidogrel4
1 HPS Lancet 2002 ; 360 : 7-22.
2 HOPE N Engl J Med. 2000;342(3):145-53.
3 ATL .BMJ 1988;296:320–31
4 CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39.

31. Claudication : traitement médical
 Réadaptation vasculaire: 3 séances hebdo / 3 mois
 Traitement pharmacologique
 Cilostazol (Pletal R): plus commercialisé en France depuis nov 2010
 Pentoxyphylline (fonzylane R) : peu (pas?) efficace

32. Claudication: Indications AEP*
 Lésions fémoro-poplitées
 Classe I
 Claudication invalidante
 Échec duTt médical
 Rapport bénéfice/risque favorable / lésion (TASC A) : niveau B
 Classe IIa
 Stents si échec / résultat sub-optimal au ballon
 Classe III
 Absence de gradient de pression aprèsVD
 Stenting primaire
*Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com

33. Lésion infra-inguinales:TASC II A et
B
Lésion de type A
• sténose < 10 cm
• occlusion < 5 cm
Lésion de type B
• multiples lésions (sténoses ou
occlusion) < 5 cm
• sténose ou occlusion < 15 cm
respectant la poplitée /s articulaire
• lésion unique ou multiples sans
vaisseau tibial continu
• occlusion très calcifiée < 5 cm
• sténose poplitée isolée

34. Lésion infra-inguinales:TASC II C et D
Lésion de type C
• Multiples sténoses ou occlusions > 15 cm
• sténose ou occlusion récurrente après deux
Tt endovasculaires
Lésion de type D
• Occlusion chronique de la FC ou de
la FS > 20 cm incluant la poplitée
• Occlusion chronique de la poplitée
et de la partie proximale des trois
axes de jambe

35. AEP fémoro-poplitées: résultats
Muradin G, Radiology 2001; 222 (1): 137-145

36. Claudication : exemple : Monsieur Bri..
 78 ans
 Diabétique
 Antécédent de PABIF
 Claudication à 150 mètres à droite depuis 3 mois, sans
amélioration /sTt médical
 Bon pouls fémoral des deux cotés, IPS Dt= 0,5 / IPS G= 0,6
 Echo-Doppler :
 : bonne perméabilité PABF, sténose FSD, Occlusion FSG

37. Monsieur Bri...

38. Monsieur Bri...
Abstention !
lésionsTASC C
artérite distale


39.  66 ans
 Poursuite du tabac
 Claudication bilatérale < 200 mètres
 depuis 8 mois à droite, récente à gauche
 Pas d ’amélioration sous traitement médical
 IPS Dt= 0,7 / IPS G= 0,6
 Echo-Doppler
 à droite : sténose courte isolée FS
 à gauche : sténoses étagées FS
 Assez bon lit d’aval
Monsieur Mar...

40. Monsieur Mar...

41. Monsieur Mar...

42. Monsieur Mar...

43. Monsieur Mar...

44. Indication ischémie aigue : patient
 Diminution brutale de la perfusion d’un membre menaçant sa
viabilité. Présentation < 15 j / accident aigu
 ATCD
 claudication ? palpitations ? trauma ?
 Examen
 pouls distaux
 Anévrisme poplité (échographie) ?
 État cutané ? Emboles de CT
 Ischémie sensitivo-motrice = artériographie en urgence +++

45. Ischémie aigue : examen radiologique
 Thrombose -infra-inguinale =Tt endo-vasculaire
 Voie antérograde
 Fibrinolyse locale ?
 > 1 semaine
 5F, KT de thrombolyse multi-perforés / pulse spray, UK
 Thrombo-aspiration
 Desilet long (40 cm)
 FS: 8F, pop 7 ou 8F, axes de jambe 6F ou 5F
 +/- AEP complémentaire
 Éviter système de fermeture percutanée…

46. Ischémie aigue: M. Lim…
 57 ans
 FDR: tabac 35 PA / hyperCT
 ATCD: éthylisme sevré. Névralgie cervico-brachiale C6 /s corticothérapie
 Douleur brutale du mollet G 1 semaine avant hospit. Palpitations=0
 Cyanose / froideur de jambe
 Thrombose poplitée G à l’ED
 ECG: RS. Echo cœur/ETO: RAS
 Angio-scanner : athérome aortique protrusif et thrombus flottant aorte
descendante moyenne

47. M. Lim…

48. M. Lim…
décision: fibrinolyse in situ sur 3h
Puis thromboaspiration

49. Avant fibrinolyse après 1h30 fibrinolyse Per thrombo-aspirationM. Lim…

54. Indication : ischémie critique
 Définition*
 Douleur ischémiques de décubitus et / ou ulcération ou
gangrène du pied ou des orteils
 Persistantes
 nécessitant un traitement antalgique adéquat > 2 semaines
 pression systolique cheville < 50 mm Hg et /ou gros orteil < 30 mm
Hg
 Pronostic à 1 an
 25% de décès
 50% d’amputations
* Consensus européen

55.  Profil clinique :
 sujets âgés / polyartériels/ diabétiques
 autonomie ? marchent ?
 IPS / pression orteil
 But
 antalgique
 cicatrisation du trouble trophique avant la resténose
 Profil anatomique :
 Lésions à 2 ou 3 étages FP et lésions distales (+++)
 Angioplastie
 Voie antérograde
 ballonnet = gold standard»
 Rétablir 1 axe artériel perméable jusqu’au pied
Ischémie critique: Patient

56. Sauvetage de membre Mortalité
BASIL, Lancet 2005 ; 36 : 1925-34. 452 patients en IC randomisés entre AEP et pontage.

57. Conférence de consensus Européen sur
l ’ischémie critique :
Recommandation 23
« Sur des bases pragmatiques, quand l'angiographie
montre une lésion techniquement adéquate et qu'un
interventionniste expérimenté est disponible, une
méthode de cathéterisme percutané devrait être
tentée en première intention, même si une intervention
chirurgicale peut s'avérer nécessaire par la suite. »
Journal des maladiesVasculaires 1992 ; vol. 17

58. Madame Mar..
 72 ans
 Diabétique
 Insuffisance rénale (Créatinine à 230)
 Trouble trophique pied G
 IPS = 0,7 à Dt, 0,3 à gauche
 ED: Occlusion poplitée / 1 seul axe de jambeTA

59. Mme Mar…

60. Mme Mar…

61. Mme Mar…

67. En conclusion…
 Culture de l’organe
 Patient symptomatique
 Consultation pré-artériographie
 Discussion pluri-disciplinaire
 Soustraction image
 Pressions (IPS / gradients)
 Matériel: panoplie complète
 Lit d’aval avant/après

68. AOMI : patient
 Biologie:Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états
inflammatoires)
 Fractionner doses aspirine (80 mg x 2)
 Bithérapie: arrêt Plavix = patient sous aspirine inefficace…
 Affection inflammatoire intercurrente (grippe) : inefficacitéAAP

69. Recommandations SFICV 2007*
 Patients
 Environnement radiologique
 Médecin radiologue
 Traitement
 Médical +++
 Angioplastie: indications
 Chirurgie

70. Indication AEP carotidienne

71. AOMI : artériographie
 Artériographie
 PDC basse osmolalité (VisipaqueR)
 Oblique (45° ispilatéral) sur trépied fémoral
 périvision
 Lit d’aval +++ (avant… et après la dilat !)
 Pli flexion / lésion

72. Principes généraux
 Patient
 Symptomatique
 Connu
 prévenu
 Matériel
 radiologique: DSA (+++)
Champ adapté (40)
 Angioplastie: « panoplie » guides/ballons/stents…couverts
 Docteur
 Formé à la radiologie vasculaire…

73. Indications AEP infra-inguinale
 Claudication
 Pronostic de membre non-engagé
 Lésion fémoro-poplitées « accessibles »
 Ischémie aiguë
 Pronostic de membre / vital engagé
 Lésions infra-inguinales =Tt endovasculaire
 Ischémie critique
 Pronostic de membre / vital engagé
 Rétablir un axe artériel continu fémorale  pied

74. Indications du stenting carotidien (1)
 Si le chirurgien juge l’intervention contre indiquée
pour des raisons techniques ou anatomiques :
Sténose non accessible :
 cou radique,
 resténose chirurgicale +++
Cou immobile, trachéotomie, paralysie récurentielle …
2007

75.  Si les conditions sont jugées à risque du fait de co-
morbidités, après discussion pluri-disciplinaire :
Cardiopathie ischémique instable,Valvulopathie, FE < 30%
BPCO sévère
Occlusion de la carotide controlatérale
Double anti-agrégation plaquettaire
2007
Indications du stenting carotidien (2)

76. L’angioplastie
 Voie d’abord
 controlatérale (crossing) pour les sténoses
 Antérograde pour les occlusions
 Desilet long (40 cm)
 Guide 0,014
 Ballon +++
 Stent si résultat incomplet
 Contrôle du lit d’aval

77.  Angioplastie FS droite après cross over
 Desilet 6 F 45 cm courbe ou droit
 Guide 0.014 Spartacore
 BallonViatrack 5 mm
Monsieur Mar...

78. AEP fémoro-poplitées: stents ?

79. AEP fémoro-poplitées: stents ?

80. Thrombo-aspiration manuelle
de première intention
Clefs du succès
 Être sélectif :
 Caillot frais (moins de 5 à 10 jours)
 Longueur < 10 à 15 cm
 Vaisseau non anévrismal ou possibilité de
compression manuelle
 Prudence….. montage coaxial
 Contrôle scopique
 Suture chirurgicale > 3 semaines

81. Ischémie résiduelle de jambe
Thrombus au niveau
du trépied en écho-Doppler
Ischémie sensitivo-motrice
(embolie de l’axe iliaque droit)
Embolectomie chirurgicale de iliaque
et du trépied jambier par abord fémoral

83. n=2502, sympto/assympto

84. “CREST puts carotid stenting back in the game”
Conclusion : “The risk of the composite primary outcome
of stroke, myocardial infarction, or death did not differ
significantly in the group undergoing carotid-artery
stenting and the group undergoing carotid
endarterectomy.”

86. Etudes randomisées chir/stent carotidien
Lancet 2006; 368: 1726-29
ICSS
Carotid artery stenting compared with
endarterectomy in patients with
symptomatic carotid stenosis
Lancet 2010: 357;985
n=1200
n=529EVA 3S
SPACE
ICSS n=1713

87. Resténose post-chirurgicale symptomatique rétro-mandibulaire

88. AEP carotidienne / comorbidités
 Patiente âgée de 74 ans
 FdR : HTA, Diabète de type 2
 AC par FA
 CPC
 Occlusion de l’artère centrale de la rétine
 Fracture du col du fémur Droit

95. Principes généraux: Patient (1)
 Patient artériopathe
 FDR indépendant de mortalité CV
 Âgé
 poly-pathologique: HTA, insuffisance rénale +++
 polymédiqué
 Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états
inflammatoires)
 FRAGILE +++