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Indication aep périphériques
- 1. Quand proposer une angioplastiepériphérique ? ThierryCarrères HôpitalVictor Dupouy Argenteuil Radiologie vasculaire HEGP et Clinique Alleray-Labrouste Benoit Gérardin Clinique Ambroise-Paré. Neuilly
- 2. Avis d’experts Recommandationspour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com HAS 2006 sur l’AOMI et 2007 sur les carotides: http://www.has-sante.fr/ publications ACC/AHATask Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of PatientsWith Peripheral Arterial Disease; Circulation. 2006; 21;113:e463-654. TASC II Eur JVasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl 1): S1-75
- 3. Plan Principes généraux(SFICV 2007) Patient / matériel / radiologue Indications des AEP Carotide Patient +++ Indication exemple Sous-clavière Rénale Ilio-fémoral Infra-inguinal
- 4. Patient Consultation pré-artériographie Interrogatoire: SYMPTOMES +++ Examen clinique: pouls /TA / IPS Examens radiologique / biologique Expliquer au patient bénéfice/risque du geste Garder ses réflexes ! Pronostic = cœur / cerveau +++ Lettre au correspondant / double au patient
- 5. Matériel (1) Radiologique Soustraction image +++ (DSA) / apnée Cadence imagerie adaptée à l’organe (6/ 3/2/1 im/sec) champ adapté : 40 cm pour MI Périvision / incidences adaptées à l’organe exploré Pig-tail / injecteur Lit d’aval (+++) parenchymographie / sécrétion / Pied (profil)
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- 7. Matériel (2) Angioplastie Matériel nécessaire au geste Exhaustif +++ Désilet longs, cathéters glide, guide 0,014 dédiés périph (Spartacore), ballons (f 3 -> 16 mm) stents auto-expansibles, sondes d’aspiration… Matériel nécessaire à la gestion d’une éventuelle complication++ Stents couverts Matériel d’embolisation (curaspon, coils, microcathéter)
- 8. Radiologue Bonne expériencedes procédures interventionnelles périphériques : J Radiol 2002; 3:1095- 1099 Possède « culture » de l’organe traité formation radiologique : training dans les centres formateurs Prudent Procédure rarement urgente : réflexion / discussion Hot line… Travaillant au sein d’une équipe pluri-disciplinaire: médecin, angioplasticien, chirurgien… discussion de cas+++
- 9. Sténose carotide symptomatique: quel patient revasculariser ? Méta analyse de : NASCET, ECST etVeterans 6092 patients Rothwell. Lancet 2003; 361: 107 chirurgie vs traitement médical Degré de sténose (%) Réduction absolue du risque (%) p < 30 - 2.2 0.005 30 à 49 3.2 0.6 50 à 69 4.6 0.04 > 70 16 < 0.001 Retard de flux - 1.7 0.19
- 10. Meta-analyse endartériectomie /stent carotidien
- 11. Stenting carotidien: Patientsà risque d’AVC Age > 75 – 80 ans + + Crosse aortique de type 3 Sténose hypo-échogène (thrombus ?) Sténose longue Angulation de la bifurcation carotide Absence de préparation ou résistance aux anti-agrégants Importance du choix du matériel en fonction de l’imagerie non invasive
- 12. Indication AEP carotidienne Sténoses symptomatiques > 70% (NASCET) Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée : Paralysie récurrentielle contro-latérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésion tissulaires sévères, sténose inaccessible Si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire (chirurgien, neurologue) Risque clinique (FE<30%, I Resp sévère, card. isch instable), risque hémodynamique (occlusion carot controlat), risque thérapeutique (double AAP) Sténoses asymptomatiques > 60%: après discussion pluridisciplinaire Si revascularisation jugée nécessaire après et CI chir Revascularisation combinée avec une chir CV Sténoses radiques: après discussion pluridisciplinaire Resténose post-chirurgicale: après discussion pluridisciplinaire
- 13. Conditions pour laréalisation d’un stenting carotidien • Le geste de revascularisation doit être jugé nécessaire ++ • Le traitement endovasculaire nécessite : • Un opérateur expérimenté (25 procédures,…) • Une analyse des conditions de navigation endovasculaire : • imagerie de la crosse en coupe • Caractéristiques de la sténose et de la carotide interne en aval • Un environnement adapté : • salle d’angiographie numérisée lourde (radiologie) • accès à une structure de neurologie vasculaire
- 14. Resténose serrée post-endartériectomie Sténoseen tandem > 70 %
- 15. Protection cérébrale parfiltre
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- 19. AEP sous-clavière: Patient Clinique Droitier / gaucher Claudication mbre sup +++ Angor / ischémie cardiaque si pontage mammaire en aval Vertiges: très rarement en rapport avec /s clav… Pouls MS Dt / G Mains (emboles ? sténoses radiques…) Prise de laTA aux deux bras : anisosphygmie Paraclinique Écho-doppler +++ Angio vol vertébral gradient de pression / aorte (per coro: systématique si pont MI en aval) Sténose serrée ≠ occlusion
- 20. AEP sous-clavière: Indications SFICV /TASC / HAS : pas de recommandations… Indications raisonnables: claudication vraie du membre supérieur (rare…) Ischémie du membre supérieur (U avec lésions infra) pontage en aval (mammaire, axillo-fémoral, FAV) Impossibilité de prise de laTA sur un autre site…
- 21. DeVries,JVasc Surg 2005;41: 19-23 AEP sous-clavière: résultats à long terme n= 110 / 58% stents
- 22. AEP sous-clavière M.Lef… 79 ans, BEG droitier FDR: Diabète/HTA/dyslipidémique ATCD: PAC MIG/IVA en 2001. IR avec cl. Creat 40 ml/min Asymptomatique Ischémie silencieuse antérieure isotopique Coronarographie: ss /s clavière G en amont du mont MIG/IVA TA= 157/88 mm Hg bras Dt, 99/65 mm Hg bras G
- 24. 1 2 3 Décision : AEP/s clav G Abstention sur carotide G
- 26. AOMI Patient IPS< 0,9 (effort ?) Facteur pronostique1 Mortalité= 2%/an MACE (IDM/AVC DC vasculaire ) 5-7%/an IPS< 0,50 = mortalité x 2 / index > à 0,50)2 Pc de membre engagé que si ischémie aigue/critique Pouls Pieds +++ 1CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39 2DormandyJA; Eur JVasc Surg 1991; 5 (2): 131-133
- 28. Index de PressionSystolique (IPS) IPS Dt = plus haute PA systolique cheville Dt (TP ou pédieuse) plus haute PA systolique bras (Dt ou G) IPS G = plus haute PA systolique cheville G (TP ou pédieuse) plus haute PA systolique bras (Dt ou G)
- 29. Index de PressionSystolique (IPS)
- 30. AOMI : traitementmédical Réduction du risque cardio-vasculaire Arrêt du tabagisme Statines1 Anti-HTA IEC2 Beta-bloquants non CI Anti-diabétiques AAP Aspirine3 Clopidogrel4 1 HPS Lancet 2002 ; 360 : 7-22. 2 HOPE N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. 3 ATL .BMJ 1988;296:320–31 4 CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39.
- 31. Claudication : traitementmédical Réadaptation vasculaire: 3 séances hebdo / 3 mois Traitement pharmacologique Cilostazol (Pletal R): plus commercialisé en France depuis nov 2010 Pentoxyphylline (fonzylane R) : peu (pas?) efficace
- 32. Claudication: Indications AEP* Lésions fémoro-poplitées Classe I Claudication invalidante Échec duTt médical Rapport bénéfice/risque favorable / lésion (TASC A) : niveau B Classe IIa Stents si échec / résultat sub-optimal au ballon Classe III Absence de gradient de pression aprèsVD Stenting primaire *Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
- 33. Lésion infra-inguinales:TASC IIA et B Lésion de type A • sténose < 10 cm • occlusion < 5 cm Lésion de type B • multiples lésions (sténoses ou occlusion) < 5 cm • sténose ou occlusion < 15 cm respectant la poplitée /s articulaire • lésion unique ou multiples sans vaisseau tibial continu • occlusion très calcifiée < 5 cm • sténose poplitée isolée
- 34. Lésion infra-inguinales:TASC IIC et D Lésion de type C • Multiples sténoses ou occlusions > 15 cm • sténose ou occlusion récurrente après deux Tt endovasculaires Lésion de type D • Occlusion chronique de la FC ou de la FS > 20 cm incluant la poplitée • Occlusion chronique de la poplitée et de la partie proximale des trois axes de jambe
- 35. AEP fémoro-poplitées: résultats MuradinG, Radiology 2001; 222 (1): 137-145
- 36. Claudication : exemple: Monsieur Bri.. 78 ans Diabétique Antécédent de PABIF Claudication à 150 mètres à droite depuis 3 mois, sans amélioration /sTt médical Bon pouls fémoral des deux cotés, IPS Dt= 0,5 / IPS G= 0,6 Echo-Doppler : : bonne perméabilité PABF, sténose FSD, Occlusion FSG
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- 38. Monsieur Bri... Abstention ! lésionsTASCC artérite distale
- 39. 66 ans Poursuite du tabac Claudication bilatérale < 200 mètres depuis 8 mois à droite, récente à gauche Pas d ’amélioration sous traitement médical IPS Dt= 0,7 / IPS G= 0,6 Echo-Doppler à droite : sténose courte isolée FS à gauche : sténoses étagées FS Assez bon lit d’aval Monsieur Mar...
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- 44. Indication ischémie aigue: patient Diminution brutale de la perfusion d’un membre menaçant sa viabilité. Présentation < 15 j / accident aigu ATCD claudication ? palpitations ? trauma ? Examen pouls distaux Anévrisme poplité (échographie) ? État cutané ? Emboles de CT Ischémie sensitivo-motrice = artériographie en urgence +++
- 45. Ischémie aigue :examen radiologique Thrombose -infra-inguinale =Tt endo-vasculaire Voie antérograde Fibrinolyse locale ? > 1 semaine 5F, KT de thrombolyse multi-perforés / pulse spray, UK Thrombo-aspiration Desilet long (40 cm) FS: 8F, pop 7 ou 8F, axes de jambe 6F ou 5F +/- AEP complémentaire Éviter système de fermeture percutanée…
- 46. Ischémie aigue: M.Lim… 57 ans FDR: tabac 35 PA / hyperCT ATCD: éthylisme sevré. Névralgie cervico-brachiale C6 /s corticothérapie Douleur brutale du mollet G 1 semaine avant hospit. Palpitations=0 Cyanose / froideur de jambe Thrombose poplitée G à l’ED ECG: RS. Echo cœur/ETO: RAS Angio-scanner : athérome aortique protrusif et thrombus flottant aorte descendante moyenne
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- 48. M. Lim… décision: fibrinolysein situ sur 3h Puis thromboaspiration
- 49. Avant fibrinolyse après1h30 fibrinolyse Per thrombo-aspirationM. Lim…
- 54. Indication : ischémiecritique Définition* Douleur ischémiques de décubitus et / ou ulcération ou gangrène du pied ou des orteils Persistantes nécessitant un traitement antalgique adéquat > 2 semaines pression systolique cheville < 50 mm Hg et /ou gros orteil < 30 mm Hg Pronostic à 1 an 25% de décès 50% d’amputations * Consensus européen
- 55. Profil clinique: sujets âgés / polyartériels/ diabétiques autonomie ? marchent ? IPS / pression orteil But antalgique cicatrisation du trouble trophique avant la resténose Profil anatomique : Lésions à 2 ou 3 étages FP et lésions distales (+++) Angioplastie Voie antérograde ballonnet = gold standard» Rétablir 1 axe artériel perméable jusqu’au pied Ischémie critique: Patient
- 56. Sauvetage de membreMortalité BASIL, Lancet 2005 ; 36 : 1925-34. 452 patients en IC randomisés entre AEP et pontage.
- 57. Conférence de consensusEuropéen sur l ’ischémie critique : Recommandation 23 « Sur des bases pragmatiques, quand l'angiographie montre une lésion techniquement adéquate et qu'un interventionniste expérimenté est disponible, une méthode de cathéterisme percutané devrait être tentée en première intention, même si une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire par la suite. » Journal des maladiesVasculaires 1992 ; vol. 17
- 58. Madame Mar.. 72ans Diabétique Insuffisance rénale (Créatinine à 230) Trouble trophique pied G IPS = 0,7 à Dt, 0,3 à gauche ED: Occlusion poplitée / 1 seul axe de jambeTA
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- 67. En conclusion… Culturede l’organe Patient symptomatique Consultation pré-artériographie Discussion pluri-disciplinaire Soustraction image Pressions (IPS / gradients) Matériel: panoplie complète Lit d’aval avant/après
- 68. AOMI : patient Biologie:Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états inflammatoires) Fractionner doses aspirine (80 mg x 2) Bithérapie: arrêt Plavix = patient sous aspirine inefficace… Affection inflammatoire intercurrente (grippe) : inefficacitéAAP
- 69. Recommandations SFICV 2007* Patients Environnement radiologique Médecin radiologue Traitement Médical +++ Angioplastie: indications Chirurgie
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- 71. AOMI : artériographie Artériographie PDC basse osmolalité (VisipaqueR) Oblique (45° ispilatéral) sur trépied fémoral périvision Lit d’aval +++ (avant… et après la dilat !) Pli flexion / lésion
- 72. Principes généraux Patient Symptomatique Connu prévenu Matériel radiologique: DSA (+++) Champ adapté (40) Angioplastie: « panoplie » guides/ballons/stents…couverts Docteur Formé à la radiologie vasculaire…
- 73. Indications AEP infra-inguinale Claudication Pronostic de membre non-engagé Lésion fémoro-poplitées « accessibles » Ischémie aiguë Pronostic de membre / vital engagé Lésions infra-inguinales =Tt endovasculaire Ischémie critique Pronostic de membre / vital engagé Rétablir un axe artériel continu fémorale pied
- 74. Indications du stentingcarotidien (1) Si le chirurgien juge l’intervention contre indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques : Sténose non accessible : cou radique, resténose chirurgicale +++ Cou immobile, trachéotomie, paralysie récurentielle … 2007
- 75. Si lesconditions sont jugées à risque du fait de co- morbidités, après discussion pluri-disciplinaire : Cardiopathie ischémique instable,Valvulopathie, FE < 30% BPCO sévère Occlusion de la carotide controlatérale Double anti-agrégation plaquettaire 2007 Indications du stenting carotidien (2)
- 76. L’angioplastie Voie d’abord controlatérale (crossing) pour les sténoses Antérograde pour les occlusions Desilet long (40 cm) Guide 0,014 Ballon +++ Stent si résultat incomplet Contrôle du lit d’aval
- 77. Angioplastie FSdroite après cross over Desilet 6 F 45 cm courbe ou droit Guide 0.014 Spartacore BallonViatrack 5 mm Monsieur Mar...
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- 80. Thrombo-aspiration manuelle de premièreintention Clefs du succès Être sélectif : Caillot frais (moins de 5 à 10 jours) Longueur < 10 à 15 cm Vaisseau non anévrismal ou possibilité de compression manuelle Prudence….. montage coaxial Contrôle scopique Suture chirurgicale > 3 semaines
- 81. Ischémie résiduelle dejambe Thrombus au niveau du trépied en écho-Doppler Ischémie sensitivo-motrice (embolie de l’axe iliaque droit) Embolectomie chirurgicale de iliaque et du trépied jambier par abord fémoral
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- 84. “CREST puts carotidstenting back in the game” Conclusion : “The risk of the composite primary outcome of stroke, myocardial infarction, or death did not differ significantly in the group undergoing carotid-artery stenting and the group undergoing carotid endarterectomy.”
- 86. Etudes randomisées chir/stentcarotidien Lancet 2006; 368: 1726-29 ICSS Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis Lancet 2010: 357;985 n=1200 n=529EVA 3S SPACE ICSS n=1713
- 87. Resténose post-chirurgicale symptomatiquerétro-mandibulaire
- 88. AEP carotidienne /comorbidités Patiente âgée de 74 ans FdR : HTA, Diabète de type 2 AC par FA CPC Occlusion de l’artère centrale de la rétine Fracture du col du fémur Droit
- 95. Principes généraux: Patient(1) Patient artériopathe FDR indépendant de mortalité CV Âgé poly-pathologique: HTA, insuffisance rénale +++ polymédiqué Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états inflammatoires) FRAGILE +++