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IRM cardiaque…
…et Cardiologie Interventionnelle
J. RISCHNER,
Hôpital Albert SCHWEITZER, COLMAR
Journées Paramédicales Samedi 26 novembre 2016
Des modalités de réalisation différentes…
Coronarographie
u  Abord artériel
u  Rayon X
u  Hôpital de jour ou
hospitalisation
conventionnelle
u  Contre-indications relatives
u  insuffisance rénale
u  Allergie à l’iode
IRM
u  Non invasive
u  Non irradiante
u  Ambulatoire
u  Contre-indications absolues
u  Clips chirurgicaux ferromagnétiques
intracérébraux et corps étrangers métalliques
intra-oculaires (travailleurs de métaux)
u  Dispositifs médicaux implantés (pace-maker,
neurostimulateurs, implants cochléaires…)
Guide de bonnes pratiques et recommandations en
imagerie cardiaque en coupe
u  Journal de Radiologie, Tome 90, Septembre 2009 (SFR)
u  Archives of cardiovascular diseases, Supplements, Tome 1 n°1
Septembre 2009 (SFC)
Étapes d’une exploration cardiaque par IRM
1.  Vérification de l’absence de CI à l’IRM
2.  Installation, apprentissage des apnées, synchronisation à l’ECG
3.  Repérage anatomique : « Pile » de coupes axiales centrées sur la région cardiaque et les
gros vaisseaux (sang blanc ou sang noir)
4.  Étude de la fonction : séquences ciné « sang blanc » : 2 cavités, 4 cavités, petit axe
5.  Étude morphologique (« sang noir ») : étude T2 ( inflammation), étude T1 (dépôts
lipidiques)
6.  Injection de Gadolinium : perfusion
7.  +/- Angio3D (aorte, RVPA…)
8.  Rehaussement tardif à 10 min
IRM et douleurs thoraciques…
u  Homme de 29 ans
u  Tabagisme sevré depuis 1 an.
u  GEA récente.
u  Douleurs thoraciques fluctuantes, sans lien avec l’effort
u  ECG : RSR, repolarisation SP
u  Biologie : troponine T=0,77 ; CRP=15
u  Coronarographie normale
Analyse de la cinétique du VG
4 cavités ou HLA 2 cavités ou VLA
Quantification de la FEVG par volumétrie
classe I
Planimétrie de 8 à 10
coupes « petit
axe » (contours
endocardiques)
Mesures en télésystole et
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FEVG=(VTD-VTS)/VTD
Masse myocardique = (Contours épicardiques-contours endocardiques)
x 1,05 en télédiastole
PILES DE COUPES PETIT AXE
(DOUBLE OBLIQUITÉ)
Huit à 10 coupes de 6-8 mm tous les 10-12 mm permettent de couvrir l’ensemble du VG
Mesure des volumes avec la méthode de Simpson
(applicable dans tous les cas, même si le VG est déformé)
Étude post gado : myocardite
Multiples zones de
rétention tardive
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de gadolinium
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Un autre cas de douleurs thoraciques
u  Jeune fille de 19 ans
u  Tabagisme ½ paquet/jour
u  Contraception oestroprogestative
u  Antécédents paternels de maladie coronaire (<45ans)
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Analyse du myocarde :
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Ø  Repos 1 mois, arrêt de travail
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peu rentable
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Infarctus
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Registre CRIMINAL :
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Une phase aiguë…
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Extension intra-
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Extension transmurale du gadolinium
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Et l’IVA?
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Encore un pluritronculaire avec 1 CTO
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Après alcoolisation
septale
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u Caractérisation tissulaire : atteinte ischémique ou inflammatoire?
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u Etude de la viabilité : quelles sont les bonnes indications de
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Atouts de l’IRM cardiaque :
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IRM CARDIAQUE
Fonction VG/VD
Cardiopathie ischémique
Valvulopathies
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IRM cardiaque

  • 1. IRM cardiaque… …et Cardiologie Interventionnelle J. RISCHNER, Hôpital Albert SCHWEITZER, COLMAR Journées Paramédicales Samedi 26 novembre 2016
  • 2. Des modalités de réalisation différentes… Coronarographie u  Abord artériel u  Rayon X u  Hôpital de jour ou hospitalisation conventionnelle u  Contre-indications relatives u  insuffisance rénale u  Allergie à l’iode IRM u  Non invasive u  Non irradiante u  Ambulatoire u  Contre-indications absolues u  Clips chirurgicaux ferromagnétiques intracérébraux et corps étrangers métalliques intra-oculaires (travailleurs de métaux) u  Dispositifs médicaux implantés (pace-maker, neurostimulateurs, implants cochléaires…)
  • 3. Guide de bonnes pratiques et recommandations en imagerie cardiaque en coupe u  Journal de Radiologie, Tome 90, Septembre 2009 (SFR) u  Archives of cardiovascular diseases, Supplements, Tome 1 n°1 Septembre 2009 (SFC)
  • 4. Étapes d’une exploration cardiaque par IRM 1.  Vérification de l’absence de CI à l’IRM 2.  Installation, apprentissage des apnées, synchronisation à l’ECG 3.  Repérage anatomique : « Pile » de coupes axiales centrées sur la région cardiaque et les gros vaisseaux (sang blanc ou sang noir) 4.  Étude de la fonction : séquences ciné « sang blanc » : 2 cavités, 4 cavités, petit axe 5.  Étude morphologique (« sang noir ») : étude T2 ( inflammation), étude T1 (dépôts lipidiques) 6.  Injection de Gadolinium : perfusion 7.  +/- Angio3D (aorte, RVPA…) 8.  Rehaussement tardif à 10 min
  • 5. IRM et douleurs thoraciques… u  Homme de 29 ans u  Tabagisme sevré depuis 1 an. u  GEA récente. u  Douleurs thoraciques fluctuantes, sans lien avec l’effort u  ECG : RSR, repolarisation SP u  Biologie : troponine T=0,77 ; CRP=15 u  Coronarographie normale
  • 6. Analyse de la cinétique du VG 4 cavités ou HLA 2 cavités ou VLA
  • 7. Quantification de la FEVG par volumétrie classe I Planimétrie de 8 à 10 coupes « petit axe » (contours endocardiques) Mesures en télésystole et en télédiastole FEVG=(VTD-VTS)/VTD Masse myocardique = (Contours épicardiques-contours endocardiques) x 1,05 en télédiastole
  • 8. PILES DE COUPES PETIT AXE (DOUBLE OBLIQUITÉ) Huit à 10 coupes de 6-8 mm tous les 10-12 mm permettent de couvrir l’ensemble du VG Mesure des volumes avec la méthode de Simpson (applicable dans tous les cas, même si le VG est déformé)
  • 9. Étude post gado : myocardite Multiples zones de rétention tardive sous-épicardiques de gadolinium Mahrholdt, Circulation 2004;109:1250-8
  • 10. Un autre cas de douleurs thoraciques u  Jeune fille de 19 ans u  Tabagisme ½ paquet/jour u  Contraception oestroprogestative u  Antécédents paternels de maladie coronaire (<45ans) u  Douleurs thoraciques durant 48 heures, fluctuante avec pesanteur des 2 bras u  Troponine T à l’admission : 0,16 (n<0,03)
  • 11.
  • 12. Analyse du myocarde : atteinte ischémique Analyse séquence sang noir «T2fatsat » : Hypersignal T2 septum moyen Simonetti, Radiology 2001;218:215-23 Rétention tardive sous-endocadique de gadolinium 10 min après IV Petit axe 4 cavités ou HLA 2 cavités ou VLA
  • 13. Cinétique du gadolinium et cardiopathie ischémique Courtoisie : Dr P. Croisille DIU imagerie cardiaque en coupes
  • 14. 2 prises en charge différentes Myocardite Ø  Repos 1 mois, arrêt de travail Ø  Bilan biologique étiologique peu rentable Ø  Sérologies virales… Infarctus Ø  Traitement Aspirine/Statine Ø  Contre-indication aux oestroprogestatifs Registre CRIMINAL : - douleurs thoraciques >10 minutes - élévation significative de la troponine - coronarographie : absence de lésion significative
  • 15. Une phase aiguë… u  Monsieur D, 61 ans u  FDR : tabagisme, HTA, dyslipidémie u  ATCD u  MVTE sous AVK au long cours u  AVC ischémique sylvien profond 2012 u  SCA ST+ antérieur H3 u  Conditionnement pharmacologique u  Plavix 600mg, Aspégic 250 mg IV, Héparine SC
  • 17. IRM à J7 : hypokinésie VG sévère et obstruction microvasculaire
  • 18. Encore une phase aiguë… u  Monsieur B, 48 ans u  FDR : tabagisme actif u  ATCD : coxarthrose, hernie C5-C6 u  SCA ST+ H3 u  Conditionnement pharmacologique u  Brilique 90mgx2, Aspégic 250 mg IV u  Intégrilin à la 30ème min
  • 20. IRM J6 : séquelle IDM plus limitée
  • 21. Corrélation entre taille de l’hypersignal et taille de l’IDM Kim, 1996, Circulation 1996;94(12):3318-26. TTC
  • 22. Un infarctus passé inaperçu… u  Monsieur M. 56 ans u  Dyslipidémie, tabagisme actif 10 cigarettes/j, hérédité coronarienne, IMC=25 u Asymptomatique u  ECG systématique : ondes Q en DIII, et aVF u  Echographie : hypokinésie inférieure
  • 23.
  • 24. Pas de viabilité : pas de revascularisation!
  • 25. Étude de la viabilité Épaisseur du myocarde Extension intra- myocardique de la nécrose Extension transmurale du gadolinium (rehaussent tardif): 1 à 50% de l’épaisseur du myocarde : segment viable et amélioration de la cinétique post-revascularisation >75% de l’épaisseur du myocarde : pas de viabilité Entre 50 et 75% de l’épaisseur du myocarde : faible dose de dobutamine Choi, Circulation 2001;104:1101-07
  • 26. Des pontages qui involuent trop vite… u  Monsieur G. 71 ans, triple pontage en 2007 u  AMIG-IVA, saphène-marginal, saphène-CD3 u  Epreuve d’effort très positive électriquement à 150W u  Coronarographie du 26/1/2016 : u  Occlusion des 3 pontages u  Sténose serrée IVA ostiale puis CTO IVA2 u  Sténose serrée 1ère marginale et circonflexe distale u  Sténose serrée CD1 u  Angioplastie avec stents actifs CD1, 1ère maginale et circonflexe distale le 24/2/2106
  • 28. Viabilité préservée en territoire de l’IVA
  • 30. Encore un pluritronculaire avec 1 CTO u  Monsieur W. 68 ans, HTA, DNID, tabagisme actif, surcharge pondérale. u  Antécédents d’IDM antérolatéral en 1993 u  SCA le 19/5/2016 u  Coronarographie u  Lésions significatives bissectrice et IVA1 traitées par angioplastie et stents actifs u  Occlusion chronique CD1
  • 31. Viabilité absente en territoire antérolatérale Viabilité préservée en territoire inférieur
  • 33. Parfois, on créé volontairement des IDM! Après alcoolisation septale Source: irmcardiaque.com
  • 34. u Caractérisation tissulaire : atteinte ischémique ou inflammatoire? Diagnostic positif d’IDM quand la coronarographie est normale. Registre CRIMINAL! u Phases aiguës : bilan lésionnel, potentiel de récupération du myocarde. Informations pronostiques, la désobstruction coronaire, ce n’est pas tout! Atouts de l’IRM cardiaque : une mine d’informations pour le cathéteriseur!
  • 35. u Etude de la viabilité : quelles sont les bonnes indications de désobstruction de CTO? u La CMH : documentation de l’obstruction sous aortique avant d’envisager une alcoolisation septale Atouts de l’IRM cardiaque : une mine d’informations pour le cathéteriseur!
  • 36. IRM CARDIAQUE Fonction VG/VD Cardiopathie ischémique Valvulopathies Congénital Cardiopathies non ischémiques Pathologie péricardique Masse intra- cardiaque Pathologie de l’aorte …
  • 37. Merci pour votre attention