00 quizz ecg desar 2014

Séminaire
de
Forma3on

DES
Anesthésie-‐Réanima3on

CHU
Rouen
–
Amphithéâtre
8ème
étage

Mardi
14
janvier
2014

Quizz
ECG

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Dr
Nicolas
PESCHANSKI
–
Urgences
Adultes-‐SAMU
76
A

ECG
n°1

!
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

ECG
n°1
:
Quel(s)
diagnos3c(s)
faut-‐il
évoquer
?

1)  HVG

!

2)  SCA
antérieur

3)  RepolarisaGon
précoce

4)  Syndrome
de
Brugada

5)  Hyperkaliémie


ECG
n°1
:
Quel(s)
diagnos3c(s)
faut-‐il
évoquer
?

1)  HVG

!

2)  SCA
antérieur

3)  RepolarisaGon
précoce

4)  Syndrome
de
Brugada

5)  Hyperkaliémie

Wang
K.
et
al.
ST-‐Segment
ElevaGon
in
CondiGons
Other
Than

Acute
Myocardial
InfarcGon.
NEJM
2003.349:2128-‐2135


ECG
n°1

Syndrome
de
Brugada
:
Critères
diagnos3ques

a)  Critères
anamnes3ques
:
épisodes
de
syncope
et/ou
mort
subite.

b)  Critères
ECG

• 

ATCD
TDR
ventriculaires
:
FV
et
TV

• 

ECG
de
base
parGculier
associant
:

•  Pseudo-‐bloc
de
branche
droit
avec
élévaGon
du
point
J

•  Sus-‐décalage
du
segment
ST
>
à
0,1
mV
en
V1V2V3,
dit
aspect
"en
dos
de
chameau",
variable
dans
le
temps
et
parfois

transitoire
ou
sus-‐décalage
concave
du
segment
ST
en
dérivaGons
antérieures,
dit
aspects
"en
selle"
ou
aspects
"atypiques"

– 

Type
1
(A)
Sus-‐décalage
du
segment
ST
(point
J
>
2mm)
convexe
vers
le
haut
(en
dôme
=
coved)
avec
descente
progressive
et
ondes
T
négaGves

– 

Type
2
(B)
Sus-‐décalage
du
segment
ST
(point
J
>
2mm)
concave
vers
le
haut
(en
«
selle
de
cheval
»
=
«
saddle
back
»),
restant
posiGf
(parGe
terminale
>
1
mm,
suivi
d'ondes
T
biphasiques
ou
posiGves.

– 

Type
3
(C)
Sus-‐décalage
du
segment
ST
(point
J
>
2mm)
concave
vers
le
haut
(en
«
selle
de
cheval
»
=
«
saddle
back
»),
avec
une
parGe
terminale
du
ST
qui
est
<
1
mm.

•  Seul
le
type
1
est
pathognomonique.

•  Les
types
2
et
3
n'ont
aucune
spéciﬁcité
:
leur
présence
doit
conduire
à
proposer
un
test
pharmacologique.

c)

Absence
de
cardiopathie

Type 1
« en dôme »

Type 2
« en selle »

Type 3
« en selle »


ECG
n°2

!

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
ST+
antérieur

Syndrome
de
Brugada

Péricardite
aiguë

RepolarisaGon
précoce

Hyperkaliémie


ECG
n°2

!

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
ST+
antérieur

Syndrome
de
Brugada

Péricardite
aiguë

Repolarisa3on
précoce

Hyperkaliémie

Wang
K.
et
al.
ST-‐Segment
ElevaGon
in
CondiGons
Other
Than

Acute
Myocardial
InfarcGon.
NEJM
2003.349:2128-‐2135


ECG
n°2

Caractéris3ques
ECG
en
faveur
d’une
péricardite

•  Pente
de
PQ
descendante

•  Aspect
d'ischémie
sous-‐endocardique
diﬀuse
ou
ne

correspondant
pas
à
un
territoire
coronaire

•  ST+
sans
miroir
et
concave
en
haut,
prédominant
dans
les

dérivaGons
précordiales

•  ST+
sans
miroir
et
concave
en
haut,
prédominant
dans
les

précordiales
et
souvent
isolé
dans
les
dérivaGons
frontales

•  ST+
diphasique

•  Tachycardie

•  Bas
voltage
en
cas
d’épanchement,
voire
alternance

électrique


ECG
n°3

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
ST-‐
antéro-‐latéral

Hypokaliémie

Péricardite
aiguë

Syndrome
de
Tako-‐tsubo

Hyperkaliémie


ECG
n°3

1.  SCA
ST-‐
antéro-‐latéral

2.  Hypokaliémie

3.  Péricardite
aiguë

4.  Syndrome
de
Tako-‐tsubo

5.  Hyperkaliémie


ECG
n°3

Diagnos3c

"   Cardiomyopathie
aiguë
catécholergique
à

coronaires
saines
type
Tako-‐tsubo

"  Syndrome
de
l’apex
ventriculaire
gauche
en
ballon

"  Transient
le+
ventricular
apical
ballooning

"  Syndrome
du
«
cœur
brisé
»

"  "Broken-‐Heart"
Syndrome

"  Cardiomyopathie
de
stress

"  Cardiomyopathie
ou
syndrome
du
Tako-‐Tsubo


ECG
n°3

Caractéris3ques
en
faveur
d’un
Tako-‐tsubo

"   Cliniques

"   CompaGble
avec
infarctus
myocardique

"   Mais
contexte
anamnesGque
parGculier
:
stress,
catastrophes
naturelles…

"   ECG

"   Phase
iniGale
:
courant
de
lésion
sous-‐épicardique
biphasique
dans
tout
le

précordium.

"   Phase
précoce
:
courant
d’ischémie
sous-‐épicardique
diﬀuse
(onde
T
<
0
dans

toutes
les
précordiales
sans
sus-‐ST
en
inférieur).

"   QT
prolongé.

"   Biologie

"   Discordance
entre
l’aveinte
myocardique
étendue
et
une
élévaGon

enzymaGque
minime.

"   Ventriculographie
/
Échocardiographie

"   Aveinte
prédominante
aux
segments
apicaux
et
médians.

"   Réversibilité
de
l’aveinte
myocardique.

Wittstein I. N Engl J Med 2005; 352: 539-48.

ECG
n°3

Critères
diagnos3ques
de
la
Mayo
Clinic

"   Hypokinésie,
akinésie
ou
dyskinésie
transitoire
apicale
du

ventriculaire
gauche,
avec
ou
sans
aveinte
médiane

"   Anomalies
dont
l’aveinte
régionale
s’étend
au-‐delà
d’une

distribuGon
vasculaire
épicardique

"   Un
déclencheur
de
stress
est
fréquent
mais
pas
toujours
présent

"   Absence
de
maladie
coronarienne
obstrucGve
ou
signes

angiographiques
de
rupture
aiguë
de
la
plaque
d’athérome

"   Anomalies
électrocardiographiques
récentes
(élévaGon
du

segment
ST
et/ou
inversion
de
l’onde
T)
ou
modeste

élévaGon
de
la
troponine
cardiaque

"   Absence
de

"   Myocardite

"   Phéochromocytome

Kawai S., Kitabatake A., Tomoike H. Guidelines for diagnosis of
takotsubo (ampulla) cardiomyopathy. Circ J. 2007 ; 71 (6) : 990-2.

ECG
n°4

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
ST+
antérieur
étendu

Hyperkaliémie

SCA
ST-‐
inférieur

Bloc
de
branche
gauche

Le
BBG
masque
un
éventuel
IDM


ECG
n°4

1.  SCA
ST+
antérieur
étendu

2.  Hyperkaliémie

3.  SCA
ST-‐
inférieur

4.  Bloc
de
branche
gauche

5.  Le
BBG
masque
un
éventuel
IDM


ECG
n°4

Critères
diagnos3ques
de
SCA
en
présence
d’un
BBG

Sgarbossa,
E.
B.
et
al.
N
Engl
J
Med
1996;334:481-‐487


ECG
n°4

Discordance
et
concordance

"   En
présence
d’un
BBG,
il
est
important
d’intégrer

les
noGons
de
discordance
et
de
concordance

"   Dériva3ons
discordantes

•  Segment
ST
et/ou
onde
T
dans
la
direcGon
opposée
au

QRS
par
rapport
à
la
ligne
isoélectrique.

"   Dériva3ons
concordantes

•  Segment
ST
et/ou
onde
T
dans
la
même
direcGon
que
le

QRS
par
rapport
à
la
ligne
isoélectrique.


ECG
n°4

Discordance
des
dériva3ons
en
présence
d’un
BBG

Dériva3ons
discordantes


ECG
n°4

BBG
et
ischémie
:
Critères
de
Sgarbossa

10
mm/mV

25
mm/sec

Sus-‐décalage
de
ST
≥
1
mm
dans
les
dérivaGons
concordantes

ECG
n°4

BBG
et
ischémie
:
Critères
de
Sgarbossa

10
mm/mV

25
mm/sec

Sous-‐décalage
de
ST
≥
1
mm
dans
les
dérivaGons
V1,
V2
et/ou
V3

ECG
n°4

BBG
et
ischémie
:
Critères
de
Sgarbossa

10
mm/mV

25
mm/sec

Sus-‐décalage
de
ST
≥
5
mm
dans
les
dérivaGons
discordantes


ECG
n°5

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

SCA
en
territoire
antérieur

Séquelle
d’IDM

Bloc
de
branche
droit

Bloc
de
branche
gauche


ECG
n°5

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

SCA
en
territoire
antérieur

Séquelles
d’IDM

Bloc
de
branche
droit

Bloc
de
branche
gauche


ECG
n°6

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

SCA
en
territoire
antérieur

Séquelle
d’IDM

Bloc
de
branche
droit

Bloc
de
branche
gauche


ECG
n°6

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

SCA
en
territoire
antérieur

Séquelles
d’IDM

Bloc
de
branche
droit

Bloc
de
branche
gauche


ECG
n°6

Comme
pour
le
BBG,
le
segment
ST
et
l’onde
T
devrait
être
de
polarité
opposée
au
QRS.

Un
bloc
de
branche
droit
(ici
incomplet)
est
caractérisé
par
un
QRS
élargi,
un
aspect
RSR’
en
V1,
une

onde
s
empâtée
en
DI
et
V6.

Cet
ECG
montre
le
remplacement
du
RSR‘par
un
aspect
QR
en
V1,
V2
et
V3
(flèches
noires)
qui
est

pathologique.

Une
élévaGon
du
segment
ST
est
observée
en
V1,
V2,
V3
et
V4
(flèches
rouges)
:
SCA
en
territoire

antéro-‐septal.
De
plus,
les
ondes
T
ont
un
aspect
ischémique
en
V2,
V3
et
V4
(flèches
bleues)
et
il

existe
un
miroir
en
DII,
DIII,
aVF.


ECG
n°7

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

Hypothermie

Péricardite
aiguë

Myocardite

RepolarisaGon
précoce

!


ECG
n°7

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
inférieur

Hypothermie

Péricardite
aiguë

Myocardite

Repolarisa3on
précoce

!


ECG
n°8

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
antérieur

Syndrome
de
Brugada

Hyperkaliémie

IntoxicaGon
médicamenteuse

QT
long


ECG
n°8

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

SCA
en
territoire
antérieur

Syndrome
de
Brugada

Hyperkaliémie

Intoxica3on
médicamenteuse

QT
long


ECG
n°8


ECG
super-‐bonus

Quelle
est
l’artère
occluse
?

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

Cx

IVA

CD

IVP

Tc
commun


ECG
super-‐bonus

Quelle
est
l’artère
occluse
?

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 

Cx

IVA

CD

IVP

Tc
commun

de
Winter
RJ
et
al.
A
new
ECG
sign
of
proximal
LAD
occlusion.

N
Engl
J
Med
2008;
359:2071-‐3


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