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Dr. Sid-Ali KESTALI
CORONAROPATHIES ET
ECG
Dr Sid Ali KESTALI
Rappel : anatomie coronaire
• Les artères coronaires naissent à la base de l’aorte et se divisent en deux parties :
• un réseau coronaire gauche
• et un réseau coronaire droit.
LE RÉSEAU CORONAIRE GAUCHE
• Le réseau coronaire gauche prend
naissance dans le sinus de Valsalva
antérogauche.
• Sa partie proximale est appelée tronc
commun (TC) qui lui se divise en deux
artères, l’artère interventriculaire
antérieure (IVA) et l’artère circonflexe
(CX)
LE RÉSEAU CORONAIRE GAUCHE
• L’IVA chemine le long du sillon
interventriculaire antérieur jusqu’à la
pointe du ventricule gauche (l’apex).
• L’artère circonflexe (CX) chemine dans le
sillon auriculoventriculaire gauche.Ses
branches sont dites “marginales” qui
irriguent la face latérale du ventricule
gauche et “auriculaires” qui irriguent
l’oreillette gauche.
LE RÉSEAU CORONAIRE DROIT
• Ce réseau comporte
• La coronaire droite jusqu’à la bifurcation
IVP-RVG, encore appelé crux ou croix du
coeur
• une artère interventriculaire postérieure
(IVP)
• une artère rétroventriculaire gauche (RVG)
avec des branches dites
“diaphragmatiques” ou “postérolatérales”
Territoire électrique coronaire
• Groupement de dérivations qui explore un territoire coronaire du
myocarde.
• Le territoire électrique est utile pour incriminer une artère coronaire précise
au cours d’une ischémie ou un infarctus.
• Ainsi, le territoire du sus-décalage de ST et des ondes Q permet d’incriminer
une artère coronaire précise au cours d’une ischémie aiguë.
Territoire électrique coronaire
• Il n’y pas toujours correspondance parfaite entre territoire électrique et artère
coronaire en raison du caractère proximal ou distal de l’occlusion, des collatérales
concernées ou des suppléances possibles (artère dominante ou non) ou encore
de la multiplicité possible des lésions coronaires
Territoire électrique coronaire
Anomalies Ischémiques a l’ECG :
• Anomalies de l’ondesT : courants d’ischémie
• Anomalies du segment ST : Courant de lésions
• Anomalies du QRS : onde Q de nécrose , rabotage des ondes R
Ischémie sous-endocardique
• Correspond a l’inscription a l’ECG d’une onde T ample ischémique.
• Le terme est progressivement abandonné car la correspondance entre les
anomalies ECG et anatomo-patholoqiques sont mauvaises. Il faut en
particulier évoquer l’existence d’une occlusion coronaire aiguë en situation
clinique compatible
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-endocardique
Ischémie sous-épicardique
• Ondes T inversées en rapport avec la perfusion insuffisante insuffisante de
la couche sous-épicardique du myocarde (épicarde).
• Ce terme est progressivement abandonné (idem pour ischémie sous-
endocardique) car la correspondance entre les anomalies ECG et anatomo-
patholoqiques sont mauvaises.
Ischémie sous-épicardique
Ischémie sous-épicardique
Lésion sous-endocardique
• Déviation du segment ST au-dessous de la ligne de base.
• L’amplitude de la déviation se mesure à la fin du complexe QRS, au niveau
du point J, par comparaison avec la fin du segment PR ou la ligne Q-Q.
Lésion sous-endocardique : Valeur
seuil du point J
• La valeur seuil pour un sous-décalage anormal du point J est 0,5 mm (0,05
mV) dans les dérivations V2-V3 et 1 mm (0,1 mV) dans les autres pour les
hommes et les femmes de tous âges (AHA 2009.
• Tout “nouveau sous-décalage de ST horizontal ou descendant < 0,05 mV
dans deux dérivations contiguës” doit faire évoquer, en situation clinique
compatible, un syndrome coronaire aigu non ST+ (ESC 2018 et ESC 2020).
Sous-décalage du ST : Etiologies
• L’analyse précise du segment ST apporte des renseignements
complémentaires utiles au diagnostic étiologique de certains sous-
décalages de ST. Par exemple :
• un sous-décalage de ST ≥ 1 mm (≥ 0,5 mm en V2-V3) dans
deux dérivations concordantes est anormal et doit faire évoquer – en
situation clinique compatible – un syndrome coronaire aigu. Plus le
segment ST est sous-décalé, plus une ischémie coronaire est probable (avec
ou sans occlusion coronaire).
• un aspect horizontal ou descendant, mais rectiligne (« raide ») est en faveur
d’une lésion sous-endocardique d’origine ischémique.
Sous-décalage du ST : Etiologies
• un aspect descendant à convexité supérieure se rencontre au cours
d’une hypertrophie VG ou hypertrophie VD, d’un bloc de branche ou
d’une préexcitation (le ST- est alors visible dans les dérivations où l’onde R ou
l’onde delta domine).
• un sous-décalage diffus avec microvoltage et une tachycardie doivent faire
évoquer un épanchement péricardique.
• un aspect ascendant évoque plutôt un trouble fonctionnel secondaire à
une tachycardie, un collapsus, une cardioversion.
• un aspect descendant en cupule suggère une imprégnation digitalique ou plus
rarement une hypercalcémie.
• un aspect en S italique couché avec prolongation de l’intervalle QT évoque une
imprégnation en amiodarone, en quinidine ou une hypokaliémie.
Sous-décalage du ST : Etiologies
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Sous-décalage du ST : Etiologies
• La spécificité de la courbure pour porter un diagnostic étiologique est faible.
• L’interprétation peut être facilitée par la comparaison avec des ECG
antérieurs, la répétition des tracés, la règle de la discordance appropriée ou
un test à la trinitrine.
• Dosage des troponines si l’étiologie coronarienne suspectée.
Lésion sous-épicardique : Sus-décalage
de ST.
• Déviation du segment ST au-dessus de la ligne de base. L’amplitude de la
déviation se mesure à la fin du QRS, au niveau du point J, par comparaison
avec la fin du segment PR ou la ligne Q-Q.
Sus-décalage de ST : Étiologies
physiologiques
• La très grande majorité des sujets sans cardiopathie présentent un sus-
décalage de ST (ST+) physiologique sur l’ECG dont l’amplitude varie selon
l’âge, le sexe et les dérivations.
• Ainsi, un sus-décalage de ST < 0,1 mV » (0,1 mV = 1 mm) est normal, tout
comme un sus-décalage de ST en V2-V3 < 0,2 mV chez l’homme (< 0,25 mV
avant 40 ans) ou < 0,15 mV chez la femme (en l’absence d’argument
clinique ou d’anomalies ECG évocatrices de pathologie spécifique).
• Un sus-décalage de ST physiologique peut atteindre 3-4 mm en V2-V3 chez
des hommes jeunes, en particulier d’origine africaine, lorsque les QRS sont
amples.
• Il est en fait impossible d’interpréter les millimètres d’un sus-décalage sans
analyser au préalable les QRS.
3- Formation ECG Coronaropathie et ECG.pptx
Critères diagnostiques ECG
• Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point
J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes :
• en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et
≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme
• ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.
Miroir
• Aspect électrique inverse de celui
observé dans les dérivations
cardiaques opposées (“reciprocal
changes“). Par convention, il désigne le
segment ST- en miroir d’un segment
ST+.
• Le miroir ne correspond pas à la région
du cœur où il y a une anomalie
électrique, mais il désigne la région
opposée où cette anomalie est visible.
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Infarctus . avec sus-décalage de ST
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BBG douloureux
• Tout BBG douloureux récent ou présumé récent est considéré comme un
ST+ et doit bénéficié de la même stratégie de reperfusion en urgence.
• En cas de BBG ancien : le BBG gêne le diagnostic d’infarctus car il modifie de
base l’activation électrique des ventricules. ce bloc s’accompagne
d’anomalies secondaires de la repolarisation qui peuvent mimer ou
masquer les altérations ischémiques du segment ST-T.
BBG douloureux
• Néanmoins, le diagnostic d’infarctus avec sus-décalage de ST (occlusion
coronaire aiguë) est possible en présence d’un BBG.
• Il doit être évoqué devant l’existence d’un décalage du segment ST
inapproprié pour un bloc gauche.
Les critères de Helena Sgarbossa
• Ils sont positifs si :
• a – concordance positive entre ST+ et QRS+ (1 mm)
b – concordance négative entre ST- et QRS- (1 mm)
c – majoration de discordance entre ST et QRS (≥ 5 mm)
• Ces critères possèdent une excellente spécificité > 90% (peu de faux
positifs), mais une sensibilité moindre et leur absence ne permet donc pas
d’exclure le diagnostic d’infarctus.
3- Formation ECG Coronaropathie et ECG.pptx
Signe de Cabrera
• Signe publié par E. Cabrera en 1953 qui suggère une séquelle de
nécrose dans le territoire antéro-septal malgré la gêne engendrée par
l’existence d’un bloc de branche gauche
Signe de Cabrera
• Signe publié par E. Cabrera en 1953 qui suggère une séquelle de
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MERCI POURVOTRE
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  • 3. Rappel : anatomie coronaire • Les artères coronaires naissent à la base de l’aorte et se divisent en deux parties : • un réseau coronaire gauche • et un réseau coronaire droit.
  • 4. LE RÉSEAU CORONAIRE GAUCHE • Le réseau coronaire gauche prend naissance dans le sinus de Valsalva antérogauche. • Sa partie proximale est appelée tronc commun (TC) qui lui se divise en deux artères, l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe (CX)
  • 5. LE RÉSEAU CORONAIRE GAUCHE • L’IVA chemine le long du sillon interventriculaire antérieur jusqu’à la pointe du ventricule gauche (l’apex). • L’artère circonflexe (CX) chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche.Ses branches sont dites “marginales” qui irriguent la face latérale du ventricule gauche et “auriculaires” qui irriguent l’oreillette gauche.
  • 6. LE RÉSEAU CORONAIRE DROIT • Ce réseau comporte • La coronaire droite jusqu’à la bifurcation IVP-RVG, encore appelé crux ou croix du coeur • une artère interventriculaire postérieure (IVP) • une artère rétroventriculaire gauche (RVG) avec des branches dites “diaphragmatiques” ou “postérolatérales”
  • 7. Territoire électrique coronaire • Groupement de dérivations qui explore un territoire coronaire du myocarde. • Le territoire électrique est utile pour incriminer une artère coronaire précise au cours d’une ischémie ou un infarctus. • Ainsi, le territoire du sus-décalage de ST et des ondes Q permet d’incriminer une artère coronaire précise au cours d’une ischémie aiguë.
  • 8. Territoire électrique coronaire • Il n’y pas toujours correspondance parfaite entre territoire électrique et artère coronaire en raison du caractère proximal ou distal de l’occlusion, des collatérales concernées ou des suppléances possibles (artère dominante ou non) ou encore de la multiplicité possible des lésions coronaires
  • 10. Anomalies Ischémiques a l’ECG : • Anomalies de l’ondesT : courants d’ischémie • Anomalies du segment ST : Courant de lésions • Anomalies du QRS : onde Q de nécrose , rabotage des ondes R
  • 11. Ischémie sous-endocardique • Correspond a l’inscription a l’ECG d’une onde T ample ischémique. • Le terme est progressivement abandonné car la correspondance entre les anomalies ECG et anatomo-patholoqiques sont mauvaises. Il faut en particulier évoquer l’existence d’une occlusion coronaire aiguë en situation clinique compatible
  • 14. Ischémie sous-épicardique • Ondes T inversées en rapport avec la perfusion insuffisante insuffisante de la couche sous-épicardique du myocarde (épicarde). • Ce terme est progressivement abandonné (idem pour ischémie sous- endocardique) car la correspondance entre les anomalies ECG et anatomo- patholoqiques sont mauvaises.
  • 17. Lésion sous-endocardique • Déviation du segment ST au-dessous de la ligne de base. • L’amplitude de la déviation se mesure à la fin du complexe QRS, au niveau du point J, par comparaison avec la fin du segment PR ou la ligne Q-Q.
  • 18. Lésion sous-endocardique : Valeur seuil du point J • La valeur seuil pour un sous-décalage anormal du point J est 0,5 mm (0,05 mV) dans les dérivations V2-V3 et 1 mm (0,1 mV) dans les autres pour les hommes et les femmes de tous âges (AHA 2009. • Tout “nouveau sous-décalage de ST horizontal ou descendant < 0,05 mV dans deux dérivations contiguës” doit faire évoquer, en situation clinique compatible, un syndrome coronaire aigu non ST+ (ESC 2018 et ESC 2020).
  • 19. Sous-décalage du ST : Etiologies • L’analyse précise du segment ST apporte des renseignements complémentaires utiles au diagnostic étiologique de certains sous- décalages de ST. Par exemple : • un sous-décalage de ST ≥ 1 mm (≥ 0,5 mm en V2-V3) dans deux dérivations concordantes est anormal et doit faire évoquer – en situation clinique compatible – un syndrome coronaire aigu. Plus le segment ST est sous-décalé, plus une ischémie coronaire est probable (avec ou sans occlusion coronaire). • un aspect horizontal ou descendant, mais rectiligne (« raide ») est en faveur d’une lésion sous-endocardique d’origine ischémique.
  • 20. Sous-décalage du ST : Etiologies • un aspect descendant à convexité supérieure se rencontre au cours d’une hypertrophie VG ou hypertrophie VD, d’un bloc de branche ou d’une préexcitation (le ST- est alors visible dans les dérivations où l’onde R ou l’onde delta domine). • un sous-décalage diffus avec microvoltage et une tachycardie doivent faire évoquer un épanchement péricardique. • un aspect ascendant évoque plutôt un trouble fonctionnel secondaire à une tachycardie, un collapsus, une cardioversion. • un aspect descendant en cupule suggère une imprégnation digitalique ou plus rarement une hypercalcémie. • un aspect en S italique couché avec prolongation de l’intervalle QT évoque une imprégnation en amiodarone, en quinidine ou une hypokaliémie.
  • 21. Sous-décalage du ST : Etiologies
  • 22. Sous-décalage du ST : Etiologies
  • 24. Sous-décalage du ST : Etiologies • La spécificité de la courbure pour porter un diagnostic étiologique est faible. • L’interprétation peut être facilitée par la comparaison avec des ECG antérieurs, la répétition des tracés, la règle de la discordance appropriée ou un test à la trinitrine. • Dosage des troponines si l’étiologie coronarienne suspectée.
  • 25. Lésion sous-épicardique : Sus-décalage de ST. • Déviation du segment ST au-dessus de la ligne de base. L’amplitude de la déviation se mesure à la fin du QRS, au niveau du point J, par comparaison avec la fin du segment PR ou la ligne Q-Q.
  • 26. Sus-décalage de ST : Étiologies physiologiques • La très grande majorité des sujets sans cardiopathie présentent un sus- décalage de ST (ST+) physiologique sur l’ECG dont l’amplitude varie selon l’âge, le sexe et les dérivations. • Ainsi, un sus-décalage de ST < 0,1 mV » (0,1 mV = 1 mm) est normal, tout comme un sus-décalage de ST en V2-V3 < 0,2 mV chez l’homme (< 0,25 mV avant 40 ans) ou < 0,15 mV chez la femme (en l’absence d’argument clinique ou d’anomalies ECG évocatrices de pathologie spécifique). • Un sus-décalage de ST physiologique peut atteindre 3-4 mm en V2-V3 chez des hommes jeunes, en particulier d’origine africaine, lorsque les QRS sont amples. • Il est en fait impossible d’interpréter les millimètres d’un sus-décalage sans analyser au préalable les QRS.
  • 28. Critères diagnostiques ECG • Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : • en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme • ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations.
  • 29. Miroir • Aspect électrique inverse de celui observé dans les dérivations cardiaques opposées (“reciprocal changes“). Par convention, il désigne le segment ST- en miroir d’un segment ST+. • Le miroir ne correspond pas à la région du cœur où il y a une anomalie électrique, mais il désigne la région opposée où cette anomalie est visible.
  • 33. Infarctus . avec sus-décalage de ST
  • 38. BBG douloureux • Tout BBG douloureux récent ou présumé récent est considéré comme un ST+ et doit bénéficié de la même stratégie de reperfusion en urgence. • En cas de BBG ancien : le BBG gêne le diagnostic d’infarctus car il modifie de base l’activation électrique des ventricules. ce bloc s’accompagne d’anomalies secondaires de la repolarisation qui peuvent mimer ou masquer les altérations ischémiques du segment ST-T.
  • 39. BBG douloureux • Néanmoins, le diagnostic d’infarctus avec sus-décalage de ST (occlusion coronaire aiguë) est possible en présence d’un BBG. • Il doit être évoqué devant l’existence d’un décalage du segment ST inapproprié pour un bloc gauche.
  • 40. Les critères de Helena Sgarbossa • Ils sont positifs si : • a – concordance positive entre ST+ et QRS+ (1 mm) b – concordance négative entre ST- et QRS- (1 mm) c – majoration de discordance entre ST et QRS (≥ 5 mm) • Ces critères possèdent une excellente spécificité > 90% (peu de faux positifs), mais une sensibilité moindre et leur absence ne permet donc pas d’exclure le diagnostic d’infarctus.
  • 42. Signe de Cabrera • Signe publié par E. Cabrera en 1953 qui suggère une séquelle de nécrose dans le territoire antéro-septal malgré la gêne engendrée par l’existence d’un bloc de branche gauche
  • 43. Signe de Cabrera • Signe publié par E. Cabrera en 1953 qui suggère une séquelle de nécrose dans le territoire antéro-septal malgré la gêne engendrée par l’existence d’un bloc de branche gauche

Notes de l'éditeur

  1. 1 – Les 30 premières minutes, apparaissent des ondes T amples voir géantes (ischémie sous-endocardique) dans un au moins deux dérivations concordantes; Pendant l’heure ou les heures suivantes, l’onde T ample ischémique se transforme en sus-décalage du segment ST, convexe vers le haut, surélevant l’onde S et atteignant parfois 10 voire 15 mm soit 1 à 1,5 mV (infarctus ST+). L’aspect qui résulte parfois, en dôme, est pathognomonique (onde de Pardee ou « tombstone wave »).