les blocs auriculo-ventriculaire

1. Dr M.Belghit
Maitre assistant
Chirurgien cardiaque
Les blocs auriculo-ventriculaires

2. 1. Définition
Le bloc auriculo-ventriculaire est une altération de
la transmission de l'influx électrique entre les
oreillettes et les ventricules, cette transmission
étant ralentie ou interrompue.

3. 2. Étiologies
 2.1. Les blocs aigues qui régressent en général
avec l'évolution favorable de l'agent causal.
Infarctus myocardique à la phase aiguë : l'infarctus
postérieur s'accompagne d'un bloc supra-hissien de
bon pronostic, régressif, ne nécessitant pas en règle
d'entraînement électrosystolique.
 L'infarctus antérieur, de pronostic beaucoup plus
sévère, correspond à des lésions situées plus bas sur
le tissu hissien ; il nécessite une pace maker
transitoire à la phase aiguë

4.  Intoxications médicamenteuses : digitaliques,
bêta-bloquants, inhibiteurs calciques,
amiodarone, anti-arythmiques divers, surtout en
cas d'association.
Maladies infectieuses ou inflammatoires :
diphtérie, rhumatisme articulaire aigu, maladie de
Lyme, abcès septal des endocardites
infectieuses, myocardites virales.

5.  Après chirurgie cardiaque : fermeture des
défauts septaux, prothèse valvulaire aortique ; le
bloc régresse en général, sinon il faut l'appareiller
s'il persiste après trois semaines.
Stimulations vagales

6. 2.2. Les blocs chroniques
Idiopathiques : dégénérescence fibreuse du
faisceau de His (maladie de Lenègre). Ce sont
les plus fréquents.
Rétrécissement aortique calcifié : infiltrations
calcaires interrompant le tissu de conduction.

7.  Myocardiopathies de toute origine :
cardiopathie ischémique, valvulaire ou primitive
évoluée ; tumeurs du coeur, hémochromatose,
amylose, sarcoidose...
Congénitaux isolés ou accompagnant une
malformation cardiaque : les plus fréquentes
sont la "transposition corrigée des gros
vaisseaux" et le canal atrioventriculaire, plus
rarement CIV.

8. 3. Physiopathologie
L'influx naît de l'automatisme du noeud sinusal
; il parvient au auriculo-ventriculaire où il subit
un ralentissement. Cet influx diffuse ensuite aux
ventricules par le tronc du faisceau de Hiss;
lequel se divise rapidement en deux branches
droite et gauche destinées à chaque ventricule
(la gauche comportant deux faisceaux, antérieur
et postérieur). Ces branches se continuent par le
réseau sous-endocardique de Purkinje.

9.  L'expression d'une conduction normale sur l'ECG
est la succession de l'onde P de dépolarisation
auriculaire et du complexe QRS de dépolarisation
ventriculaire, l'espace PR, calculé du début de
l'onde P au début du QRS, mesurant
normalement 0,12 à 0,20 seconde,
correspondant au temps de conduction auriculo-
ventriculaire. Si cette conduction est altérée, le
bloc auriculo-ventriculaire apparaît.

10.  Les conséquences du bloc auriculo-
ventriculaire sont dues au ralentissement
excessif de la cadence ventriculaire :
syncopes par pause ventriculaire prolongée
(asystole) ou par torsade de pointes
insuffisance cardiaque par bradycardie et perte
de la séquence auriculo-ventriculaire.

11. 4. Diagnostic
La syncope de Stockes Adams : est la forme la
plus caractéristique du bloc auriculo-ventriculaire
complet paroxystique. Il s'agit d'une syncope à
l'emporte pièce, survenant pour un arrêt
circulatoire > 10 sec. Sans prodrome

12. Le maladie palît, perd connaissance et s'effondre
brutalement, avec résolution musculaire totale. La
reprise de connaissance est rapide, complète, en
moins de 1 minute dans la majorité des cas. La
chute peut s'accompagner de traumatismes
parfois graves. Lorsque la syncope dure plus
d'une minute, apparaissent une cyanose, des
convulsions avec pertes d'urine et des matières,
mais jamais de morsure de langue. Il n'y a pas
d'amnésie rétrograde.

13.  Les équivalents mineurs : Lipothymie, malaise,
sensation de tête vise, de voile noir devant les
yeux.
Découverte d'examen systématique ou devant
une insuffisance cardiaque. L'examen clinique
recherchera des signes de cardiopathie sous
jacente et en cas de syncope des signes de
traumatismes et de fractures.

14. 4.2. L'ECG peut faire le diagnostic et
montrer
 Un bloc AV du 1er degré (BAV I) : L'espace PR
est allongé, supérieur à 0,20 secondes, de
façon constante. A chaque onde P correspond
(comme normalement) un complexe QRS. Le
bloc est haut situé, nodal (noeud AV).

15. 
Le bloc fortuit d'une onde P ou bloc de type
Mobitz II : l'espace PR est constant (normal ou
allongé) ; par moments, une onde P n'est pas
suivie d'un complexe QRST. Le bloc est ici de
siège distal.
Le bloc de haut degré : Le blocage de l'onde P y
est cyclique, PR étant constant. Un complexe
QRS est absent toutes les 2 ou 3 ondes P (bloc
2/1, 3/1). La cadence ventriculaire est donc
ralentie, de façon fixe ou variable. Cette
bradycardie peut entraîner des malaises avec
perte de connaissance. Le bloc est ici encore de

16.  Un bloc AV du deuxième degré (BAV 2) dont on
distingue 3 variétés, de gravité croissante :
L'allongement progressif de l'espace PR,
aboutissant à une onde P bloquée (non suivie de
QRS), le cycle reprenant ensuite ; c'est la période
de Luciani-Wenckebach, ou bloc de type Mobitz
I. Le siège du bloc est en règle nodal.

17.  Un bloc AV complet ou du 3e degré (BAV 3)
résulte de l'indépendance complète des ondes P
et des complexes QRST, ces derniers ayant une
cadence plus lente que celle des onde P. Aucune
onde P n'est conduite aux ventricules. Ceux-ci
sont tributaires de l'automatisme plus lent des
structures sous-jacentes au siège du bloc.

18. 
ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire du 1er
degré
Rythme sinusal.
Espace PR supérieur
à 0,20 seconde (ici
0,34 seconde).
Mais chaque onde P
est suivie d'un QRS.

19. 
ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire incomplet
(période de
Wenckbach)
Allongement
progressif et cyclique
de l'intervalle P-R
dans la séquence des
battements, jusqu'à
ce qu'un battement
ventriculaire manque
(flèches = onde P).

20.  ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire incomplet
(2ème degré)

21.  ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire incomplet
(2ème degré)
Cet exemple montre
un bloc 2/1 avec une
réponse des
ventricules toutes les
deux ondes P.
Intervalles P-P
réguliers. Un bloc
auriculo-ventriculaire
du 2ème degré existe
quand manquent
certains battements
ventriculaires.

22.  ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire complet
(3ème degré)
Rythmes auriculaire et
ventriculaire réguliers et
indépendants. Rythme
auriculaire à 72/mn.
Rythme ventriculaire à
54/mn avec complexes
QRS fins. Les
impulsions d'origine
sinusale n'entraînent
pas la dépolarisation
des ventricules.

23. 
ECG : Bloc auriculo-
ventriculaire complet
(3ème degré)
Onde P régulière à
75/mn. Complexes
réguliers à 30/mn,
indépendants des
oreillettes. Noter
l'existence de troubles
importants de la
repolarisation fréquents
dans les grandes
bradycardies et

24. 4.3. L'enregistrement Holter
Le holter peut être utile si le diagnostic n'est pas
évident sur l'ECG de base. Toutefois, en cas de
BAV paroxystique, la probabilité de l'enregistrer
pendant un holter de 24 heures est très faible, et
la normalité de cet examen n'exclut par le
diagnostic et son intérêt est donc limité.
Il peut parfois permettre de rectifier le diagnostic
en retrouvant des troubles du rythme, en
particulier ventriculaires, pouvant expliquer les
symptômes attribués par erreur à un BAV.

25. 4.4. L'enregistrement de l'ECG
endocavitaire par cathétérisme droit
L’ECG endocavitaire permet de mettre en
évidence l'onde A auriculaire, suivie de l'onde H
du faisceau de Hiss, suivie de l'onde V
ventriculaire (A-H-V).
D'après la localisation de l'obstacle par rapport au
faisceau de Hiss, on distingue :

26.  Le bloc supra-hissien ou nodal : l'obstacle est
situé dans le noeud AV ; les complexes QRS sont
fins, l'espace AH est allongé au-delà de 100
millisecondes et HV est normal.
Le bloc intra-hissien : l'obstacle siège au niveau
du tronc du faisceau de His : l'onde H est élargie
ou dédoublée.
Le bloc infra-hissien : L'interruption est localisée
au niveau des branches du faisceau de His ; AH
est normal, HV élargi au > 55 millisecondes.

27. 4.5. L'échocardiographie
Elle recherchera une cardiopathie sous jacente et
éliminera une autre cause de malaises
(rétrécissement aortique, myocardiopathie
obstructive, anévrysme ventriculaire gauche
potentiellement responsable de tachycardie
ventriculaires...)

28. 5. Evolution et pronostic
Le BAV peut être constant, stable sur un
enregistrement prolongé ou bien connaître des
degrés variables selon les moments. Il peut au
contraire être paroxystique, alternant avec un
aspect ECG dépourvu de bloc, un BAV I ou un
bloc de branche parfois alternant.
.

29.  Le risque évolutif majeur est la syncope avec
risque de traumatisme, d'accident domestique, du
travail ou de la circulation, et possible mort
subite en cas de syncope prolongée

30. 6. Traitement
 6.1. Les blocs aigues
Les blocs aigus vont par définition régresser avec
l'évolution de l'affection responsable. L'indication
thérapeutique dépend donc du degré du bloc et
de sa cause.
les blocs du 1er degré sont seulement surveillés
par des ECG réguliers ;
.

31.  les blocs du 2è et 3è degré nécessitent un
monitorage ECG continu en unité de soins
intensif :
Une perfusion d'isopropylnoradrénaline (Isuprel)
est préparée en cas de ralentissement
ventriculaire excessif ou de torsade de pointe.
En cas de composante vagale (infarctus aigu en
particulier inférieur) l'Atropine 1 mg IVD peut être
utilisée

32.  L'indication d'un entraînement électrosystolique
temporaire par sonde endocavitaire placée dans
le ventricule droit dépend de l'importance de la
bradycardie, de l'étiologie (infarctus antérieur,
surdosage en anti-arythmique) et de sa tolérance
hémodynamique

33. En période postopératoire de chirurgie cardiaque,
cet entraînement est effectué par des électrodes
épicardiques placées par le chirurgien.
Dans tous les cas, il faut traiter la cause : arrêt
d'un médicament, traitement anti-infectieux ou
anti-inflammatoire.

34. 6.2. Les blocs chroniques
Les blocs du 1er degré sont seulement surveillés par
des ECG réguliers.
Les blocs d'un plus haut degré justifient l'implantation
d'un stimulateur cardiaque définitif :
BAV complet du 3ème
BAV paroxystique documenté, même
asymptomatique, après avoir éliminé une cause
iatrogène
Bloc trifasciculaire : BAV I + bloc de branche droit +
hémibloc gauche même asymptomatique
Bloc bifasciculaire : bloc de branche droit + hémibloc
gauche si le patient est symptomatique

35.  Choix du stimulateur :
Dans la plupart des cas, on a intérêt à conserver la
séquence de contraction physiologique auriculo-
ventriculaire en implantant un appareil séquentiel ou
double chambre (DDD), stimulant l'oreillette droite puis le
ventricule droit.
Ces appareils sont sentinelles, c'est à dire ne stimulent
qu'en cas de nécessité. Tous les paramètres sont
réglables (fréquence, fréquence maximum, choix de la
durée de PR, amplitude et durée de la stimulation...).
Certains de ces appareils sont capables d'accélérer
physiologiquement leur rythme à l'effort en cas
d'incompétence chronotrope du noeud sinusal (DDDR).
Dans certains cas (patient très âgé, mobilité réduite, état
physiologique précaire...), c'est un appareil sentinelle
stimulant uniquement le ventricule droit en cas de BAV
complet (VVI ou VVIR).

36.  Comment décrypter la dénomination des pace-
makers :
La première lettre indique la cavité stimulée -> V:
ventricule, A : atrium (oreillette), D : les deux
La deuxième lettre indique la cavité détectée -> V:
ventricule, A : atrium (oreillette), D : les deux
La troisième lettre indique le mode de fonctionnement - > T
: trigger (déclenché), I : inhibé , D : les deux
L'adjonction de la lettre R indique que le pace maker peut
s'accélérer physiologiquement à l'effort
Exemples :
DDDR : Pace maker détectant l'oreillette et le ventricule,
pouvant stimuler les deux cavités, pouvant être déclenché
ou inhibé par l'activité électrique auriculaire ou
ventriculaire selon le besoin, et capable de s'accélérer à
l'effort. C'est le modèle le plus perfectionné actuellement.
VVI : Pace maker détectant et stimulant le ventricule et
inhibé par l'activité électrique ventriculaire. C'est le modèle
"de base".

37.  6.3. La syncope du bloc auriculo-ventriculaire
complet est une urgence vitale
Coup de poing sternal, massage cardiaque
externe, ventilation artificielle, Isuprel ® IV et
stimulation temporaire.