1. Insuffisance
coronaire
Angor d’effort et syndrome
coronaire aigue
Dr N.ZAOUI Maitre assistant en Cardiologie

2. Définition
 Ensemble des manifestations cliniques,
électriques et biologiques qui résultent d’une
inadéquation entre apports et besoins du
myocarde en oxygène (dette en oxygène du
myocarde)
 Cause la plus fréquente: athérosclérose
(localisation coronaire de la pathologie)

3. Formes cliniques de la maladie
coronaire

4. Intérêt de la question
 Première cause de morbi-mortalité dans le
monde
 Facteurs de risques connus
 Prévention primaire possible
 Situations déclenchantes: Effort physique,
stress, froid, rapport sexuel……

5. Etude INTERHEART

6. Étude INTERHEART
9 Facteurs
6 Facteurs de risque:
- Dyslipidémie
- Tabagisme.
- Hypertension artérielle.
- Diabète sucré.
- Obésité abdominale.
- Stress psychosocial.
3 facteurs protecteurs:
- Fruits et légumes.
- Consommation d’alcool
- Exercice physique.

7. Circulation coronaire
TC: Tronc commun
IVA: artère interventriculaire antérieure
CX: artère circonflexe
CD: artère coronaire droite
CX
IVA
CD
TC

8. Vascularisation myocardique

9. Territoires
ECG

10. Athérosclérose

11. Physiopathologie/anatomopathologie
 Quelque soit la forme: dette en O2 (besoins>>>
apport)
 besoins sans apports (angor effort)
 Besoins de base avec apports (SCA)
 Plaque athérosclérose compliquée Svnt+++
Fibrine (STEMI) ou agrégats plaquettaire (NSTEMI)

12. Anatomo-pathologie SCA

13. Angor d’effort

14. Angor d’effort
 Symptômes d’effort, disparaissent au repos
 Plaque sténosante: flux de repos suffisant
mais:
 besoins sans apports à l’éffort

15. Angor d’effort
I – Diagnostic positif
 Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA, Diab,
dyslip, obésité, stress, effort
 Symptômes: typique: Dl retro-sternale
constrictive en étau irradiant vers la mâchoire et
bras gauche à l’effort qui disparait en 5 mn ou<
à l’arrêt ou après D nitrées
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation sans Dl,
brulures, gène, angoisse, dyspnée, Dl
abdominale et tableau digestif (diab, sujet âgé
+++)

16. Diag positif (suite)
 Examen clinique: RAS
 ECG: Troubles de la repol à l’effort
normalisation au repos
 Echo: Normale le plus souvent

17. Diagnostic positif
 Donc en général: contexte + douleur
 Si doute diagnostic: Test de provocation (stress)

18. Prise en charge
 Cibles: Plaque et facteurs de risque
 Besoins à l’effort
 Non des apports à l’effort
Donc:
 Statines et Aspégic avec correction des
facteurs de risque
 Repos, Bétabloquants
 Inhibiteurs calciques, dérivés nitrés

19. Angor d’effort
 Si pas de réponse ou réponse incomplète au
TRT: Coronarographie et revascularisation:
 Angioplastie si lésions accessibles
 Pontage aorto-coronaire si lésions
inaccessibles et/ou multiples

20. Cas de l’angor spastique
(angor de PRINZMETAL
 Forme rare d'angine de poitrine, moins de 2%
 Douleur rétrosternale, prolongée (mais < 15 min), au
repos (prédominance nocturne) ou au décours d’un
effort
 L‘ECG pendant la crise montre un sus-décalage du
segment ST transitoire
 La coronarographie permet d'éliminer une occlusion
ou sténose coronarienne significative et permet de
réaliser le test au méthergin
 Traitement à base de coronaro dilatateurs:
inhibiteurs calciques ou dérivés nitrés.
 Les béta-bloquants sont contre-indiqués car facilite
le spasme.

21. Syndrome coronaire aigu
SCA
élévation du segment ST sans élévation du segment ST
STEMI NSTEMI UA
Infarctus Q Infarctus non Q
Symptômes
ECG
Marqueurs
Evolution

22. Syndrome coronaire aigu
 Symptômes de repos
 Plaque sténosante: flux de repos insuffisant
 Besoins de base avec apports au repos

23. Diagnostic positif
 Contexte clinique: Tabac, âge, sexe, HTA,
Diab, dyslip, obésité, stress, effort
 Symptômes: typique: Dl retro-sternale
constrictive en étau irradiant vers la
mâchoire et bras gauche > 20mn au repos
Atypique: Dl sans irradiation, irradiation
sans Dl, brulures, gène, angoisse,
dyspnée, Dl abdominale et tableau
digestif (diab, sujet âgé +++)

24. Diag positif (suite)
 Examen clinique: RAS, souffle IM
fonctionnelle, OAP, choc cardiogénique
 ECG: Angor de repos: Troubles de la repol
à l’effort normalisation au repos

25. ECG NSTEMI

26. Aspect ECG NSTEMI

28. ECG STEMI
Sus ST 2mm en periph
1 mm en frontal
Dans au – 2 dérivations
contingentes
BBG récent ou présumé récent
Pendant 20 à 30 mn dans un contexte de
douleur
Avec image en mirroire

29. Aspect ECG STEMI

31. Biologie
Troponine:
 Ensemble de protéines (cœur = muscle!)
 Responsable de la sensibilité au calcium du myocarde
 Taux normal: proche de zéro
Très sensible:
Permet de détecter de tout petits infarctus
Augmente à la moindre souffrance cardiaque (OAP, EP…)
 CK-MB, myoglobine
 CPK, ASAT, LDH: ne sont plus utilisés pou le Dg positif

32. Biologie
 Dans le cas du STEMI: Aucun intérêt des
enzymes pour le diagnostic positif
 Ne pas retarder la prise en charge
 Intérêt pour confirmer la reperfusion et
diagnostic rétrospective

33. Echocardiographie
 En cas de doute diagnostic
 Montre des troubles de la cinétique
segmentaire
 Ne dois pas retarder la prise en charge

34. Prise en charge
Suspicion diagnostic: Dl repos
«(M)ONA »
 (Morphine i.v en réserve)
 Oxygène : 4 litres/min d’office
 Aspirine (Aspégic® 250-500mg i.v)
 Nitré (TNT sublingual 1 à 2 cp, 0.8mg)
Si pas de sus-décalage ST: dosage Enz et
attendre résultats pour décision

35. Prise en charge :STEMI
 Angioplastie
 Thrombolyse
Metalyse – Actilyse – Streptokinase…………

36. Délais de thrombolyse

37. Contrindications à la thrombolyse
Absolues:
 AVC hémorragique
 AVC ischémique < 6 mois
 Trauma crânien ou trauma majeur < 3
semaines
 Chirurgie < 3 semaines
 Hémorragie digestive < 1 mois
 Dissection aortique
 Ponction artérielle non compressible

38. relatives
 AIT < 6 mois
 TRT AVK
 Grossesse et accouchement < 1 mois
 HTA réfractaire (>180 et ou 110 mmHg)
 UGD actif
 Endocardite infectieuse
 Insuffisance hépatique (TP bas)

39. STEMI (suite)
 Hospitalisation (au moins 5 jours)
 Antalgiques
 Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE
 Bétabloquants:(Bisoprolol, Atenolol)
 Aspirine 100 ad vitam
 Statine (atorva-simva-fluva)
 IEC
 Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)

40. Pourquoi ne pas thrombolyser le NSTEMI

41. NSTEMI: stratif risque:
 Plusieurs scores, indicateurs de risque+++:
diab, tropo+ et sous dec ST
 Si faible risque: TRT médicamenteux et
évaluation non invasive puis décision pour
revascularisation? (idem pour A instable)
 Si risque élevé: Coronarographie et
revascularisation en urgence
 Si risque intermédiaire: TRT médicamenteux
et coro en différé

42. NSTEMI: Dl repos, pas de sus ST,
Tropo +
 Pas de thrombolyse, on reprend la dernière
planche STEMI
 Hospitalisation (au moins 5 jours)
 Antalgiques
 Lovenox s/c 0.1 cc/10kg x 2 par jour sur 5 J
Per OS: BASIC Prévention SECONDAIRE
 Bétabloquants:(Bisoprolol, atenolol)
 Aspirine 100 ad vitam
 Statine (atorva-simva-fluva)
 IEC
 Clopidogrel (Plavix sur 1 mois)

43. Conclusion

44. Complications de l’infarctus
Troubles du rythme et de la conduction
Hémodynamiques
Mécaniques
Plus rares
De mauvais pronostic

45. Après la phase aigue
 Pourquoi faut- -il réadapter les cardiaques? ?
 Déconditionnement physique
 Présence ou persistance d'une ischémie
myocardique
 Altération de la fonction ventriculaire gauche
 Dépression, anxiété

46. Composition du programme
 Entraînement physique: But: diminuer le travail
cardiaque pour un effort donné
 Prévention (correction des fact risque): but: Éviter
les récidives et les décès ultérieurs
 Réinsertion sociale et professionnelle: but:
Favoriser un retour au travail, dans les meilleures
conditions
 Psychothérapie: but: Restaurer la confiance en soi,
Supprimer anxiété, améliorer la qualité de vie

47. Ce qu’il faut retenir
 Insuffisance coronaire=patho polymorphe allant
de l’angor d’effort, au SCA et à la mort subite
 Athérosclérose+++, FDRVC connus, prévention
primaire possible
 Inadéquation entre besoins et apports en O2
 Pour angor d’effort: Dg clinique, ECG, si doute
tests d’ischémie, TRT médic ambulatoire et si
échec coro en vue d’une revascul et prévention
secondaire
 Dl de repos: Urgence Dg, CLINIQUE-ECG+++
 Ne pas retarder le Dg avec des explo inutiles

48. Ce qu’il faut retenir
 Pour SCA: clinique, ECG, si sus ST
revascul en urgence (angiop vs
thrombolyse) « TIME IS MUSCLE »
 Si pas de sus: Tropo et stratif risque: TRT
médic vs Revascul (selon degrés du
risque) par angiop vs pontage
 Prévention secondaire obligatoire + BASIC
 Complications parfois dramatiques
 PC sombre, amélioré par la revascularisation
 Réadaptation nécessaire