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William E. Battle, M.D., FACP, FACC




             HSC January, 2012
Quelle est l'ampleur du problème?




     HSC January, 2012
T




Taux de mortalité global des Etats-Unis les maladies cardiaques et accidents
vasculaires cérébraux en 2007

•   251.2 décès pour 100 000 habitants

•   405.9 décès pour 100 000 hommes noirs

•   294.0 décès pour 100 000 hommes de race blanche

•   286.1 décès pour 100 000 femmes noires

•   205.7 décès pour 100 000 femmes blanches




Circulation.2011;123:459-




                                         HSC January, 2012
Les maladies cardiaques sont la principale cause de décès dans le
monde
80% des décès dans le monde surviennent dans les pays à revenu
faible et intermédiaire
On insiste actuellement mis sur la prévention primaire et l'accent est
mis sur la maladie coronarienne


Gaziano, T. A., Lancet.2006;368(9536):679-686.




                                                 HSC January, 2012
Le ″Polypill" Trials

•     L'étude Polycap Indien (TIPS)

•  Essai pilote de pilule (UA, Royaume-Uni, Nouvelle-
Zélande, IN, BR, NLD)

•     Sri Lanka Polypill


Wald, N. et. al., BMJ. 2003;326: 1419




                                             HSC January, 2012
Quelle est la "polypill"?

•  L'un des trois médicaments antihypertenseurs: IEC, diurétiques, β
bloquants

•   ASA

•   ″Statine″

•   L'acide folique


Wald, N. et al. BMJ. 2003;326:1419




                                           HSC January, 2012
•Histoire
.L'examen physique
.ECG
•Radiographie thoracique
.Des études spéciales




                   HSC January, 2012
Histoire: syndrome angineux
•    Localisation: poitrine, le cou, la mâchoire, des dents, la gorge,les
    épaules, les bras

•    Provocation: l'effort, la colère, d'appréhension, de repos, nocturne

•    Durée: cinq à vingt minutes

•    Relief: enlèvement de relance provocateur


Equivalent angineuse

•    Essoufflement

•    diaphorèse

                                HSC January, 2012
•Histoire
.L'examen physique




                 HSC January, 2012
Examen physique
. Transitoires sonores quatrième coeur, lors de douleurs à la
poitrine
. Murmure transitoires d'une régurgitation mitrale, lors de
douleurs à la poitrine
. Transient fractionnement paradoxal de la deuxième bruit
cardiaque, lors de douleurs à la poitrine




                             HSC January, 2012
• Histoire
. L'examen physique
. ECG




                 HSC January, 2012
ECG
. S-T défrisage

•   Preuve de l'infarctus du myocarde antérieur




                     HSC January, 2012
• Histoire
. L'examen physique
. ECG
. Radiographie thoracique




                  HSC January, 2012
Radiographie thoracique

•   Calcification coronaire




                      HSC January, 2012
Histoire
.L'examen physique
.ECG
.Radiographie thoracique
.Des études spéciales




                       HSC January, 2012
Études Spéciales

•     L'épreuve d'effort
      Tapis roulant
      Vélos
.     Tests de stress pharmacologique
      Dobutamine
      L'adénosine




                             HSC January, 2012
Critères pour une TST adéquat

.ECG de repos normal
.
Utiliser un protocole standard

.Doit atteindre l'âge maximal de 85%
prédit RH

."Positive" de réponse pour ischémiques
du myocarde ≥ 1,0 mm horizontal
décalage du segment ST


                 HSC January, 2012
Contre
. Anomalies ECG
. bloqueur β Rx
. La capacité d'exercice limitée
. Symptomatique sténose valvulaire
aortique
. L'angor instable
. Insuffisance cardiaque congestive
. Incontrôlée hypertension systémique




             HSC January, 2012
Sensibilité (Le nombre de maladies reprises est détecté)
Spécificité (Le nombre de fois la normale est détecté)
      La méta-analyse, 58 rapports publiés (11,691 pts) dans lesquels les
      patients avaient subi une coronarographie et deux tests d'effort, la
      sensibilité moyenne était de 67%, spécificité moyenne était de
      72%. Dans trois études avec des évaluations en série, ces valeurs
      étaient de 50% et 90% respectivement.




Circulation.1997,96:345-354




                              HSC January, 2012
Exercice de protocole standard
     Après avoir atteint l'âge maximal d'au moins 85% prévus en
     RH, l'imagerie post-exercice est obtenue en 1 minute après
     l'exercice
     4 à 5 points de vue sont obtenus pré-et post-exercice



1.   Parasternale
2.   Parasternale courte
3.   Apicale chambre 4
4.   Apicale chambre 2
5.   Apicale chambre 3



                             HSC January, 2012
Trois étapes minute: 5, 10, 20 mcg / kg / min
L'atropine 0,25 au 0,5 mg, la dose totale ≤ 2mg, si nécessaire pour
atteindre l'âge maximal de 85% prédit RH
L'acquisition des images: le repos, à faible dose, dose élevée, la
récupération




                         HSC January, 2012
Myocardial segments,
with coronary blood supply



LAD
RCA
LCx
LAD/ circumflex overlap
LAD/RCA overlap




                       HSC January, 2012
Causes de repos des anomalies de cinétique
                                                                               •       Toxines
•       Infarctus du myocarde
                                                                               •       Message opération à cœur ouvert
•       Cardiomyopathie

•       Myocardite
                                                                               •       Stimulation cardiaque

•       LBBB                                                                   •       RV pression/volume de surcharge

•       Hypertension artérielle

•       ″Hibernation″

•        ″Contusionné"


Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott.
        Philadelphia. 2010.p.414




                                                                   HSC January, 2012
Causes des anomalies induites par le stress mouvement de la paroi
. Ischémie
. Mouvement de translation
. Exagérée réponse tensionnelle
. Cardiomyopathie
. Taux liés LBBB
. L'hypertension artérielle pulmonaire




Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott. Philadelphia. 2010.p.414




                                                 HSC January, 2012
L'inflammation joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la CAD
. Athérogénèse
. La plaque vulnérable
. Haute sensibilité protéine C-réactive, hsCRP




                           HSC January, 2012
L'inflammation dans l'athérosclérose
. Initiation
. Progression
. Complication




Libby, Ridker, Maseri, Circulation 2002




                                          HSC January, 2012
Initiation et la progression

•     l'inflammation

•     Perturbation endothéliale

•     La sécrétion de molécules d'adhésion

•     Attraction des cellules inflammatoires

•     Monocytes saisir l'intima, deviennent des macrophages / cellules spumeuses

Progression
.   La taille de la plaque progresse
.   Formation d'une capsule fibreuse (collagène)



Libby, P. Scientific American. May 2002


                                          HSC January, 2012
Complication, la plaque vulnérable
. Non critique rétrécissement artériel
. Dégradation du collagène, la collagénase communiqué
. La rupture de la capsule fibreuse
. La thrombine communiqué
. L'agrégation plaquettaire
. Thrombotiques l'occlusion

Libby, P.Circulation.1995;91:2844-2850.; Libby, P. Current Opinion. Hematology. 2007;14:55-61




                                               HSC January, 2012
Réduction de l’inflamation
•   Cessation du tabagisme
•   Régime pauvre en graisses
•   Activité physique accrue
•   “Statine”




                           HSC January, 2012
Essai de Jupiter

•      Le traitement a été cible de l'inflammation

•      Un peu plus de 16.000 patients, essai multinational

•      LDL <130 mg / dl; hsCRP> 2 (<1, 1-3,> 3)

•      Cohorte de l'étude expérimentés MI réduite et la mortalité toutes causes

•      DSMB a arrêté l'essai au début

•    Il était digne noter que la cohorte placebo avaient un taux plus élevé d'événements que
dans les autres essais comparables.

•      Les résultats n'étaient pas sexe ou la race spécifique




Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A.H., et. al. N Engl J Med 2008. 358:2185-2207




                                                          HSC January, 2012
L'angine stable
. ASA, 81 mg, 150 mg ou 324 mg
. bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B)
. IECA (diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG)
. Traitement hypolipidémiant, ″statines″
. NTG sublinguale
. Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre
. Antagoniste du calcium, l'amlodipine




ACC/AHA Practice Guidelines. November, 2002




                                          HSC January, 2012
Syndromes coronariens aigus: l'angine instable, NSTEMI, STEMI

•      ASA 324 mg

•      bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B)

•      IECA chez UA avec le diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG; empirique pour
       NSTEMI STEMI ad

•      Traitement hypolipidémiant, ″statins″
•      NTG sublinguale

•      Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre, ou la nitroglycérine par voie parentérale, à
       partir de 20 mcg / min

•      Antagoniste du calcium, l'amlodipine

•      Thiénopyridines (Plavix)

•      Anticoagulation précoce (HBPM, inhibiteurs de la thrombine)


J Am Coll Cardiol, 2008. 52:2046-2099



                                           HSC January, 2012
•   Une bonne historie est extrêmement important

•   Des études spécialis: exercice de stress test avec ou sans l’imagerie
    cardiaque; stress pharmacologique avec l’imagerie cardiaque

•   Traitement de angine/equivalent angineux

•   Modification des facteurs de risque: cessation du tabagisme,
    alimentation, augmenter l’activité physique, hypolipidéminants,
    hsCRP, gestion de la pression artérielle




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Le diagnostic et le traitement des maladies coronariennes (French) Symposia

  • 1. William E. Battle, M.D., FACP, FACC HSC January, 2012
  • 2. Quelle est l'ampleur du problème? HSC January, 2012
  • 3. T Taux de mortalité global des Etats-Unis les maladies cardiaques et accidents vasculaires cérébraux en 2007 • 251.2 décès pour 100 000 habitants • 405.9 décès pour 100 000 hommes noirs • 294.0 décès pour 100 000 hommes de race blanche • 286.1 décès pour 100 000 femmes noires • 205.7 décès pour 100 000 femmes blanches Circulation.2011;123:459- HSC January, 2012
  • 4. Les maladies cardiaques sont la principale cause de décès dans le monde 80% des décès dans le monde surviennent dans les pays à revenu faible et intermédiaire On insiste actuellement mis sur la prévention primaire et l'accent est mis sur la maladie coronarienne Gaziano, T. A., Lancet.2006;368(9536):679-686. HSC January, 2012
  • 5. Le ″Polypill" Trials • L'étude Polycap Indien (TIPS) • Essai pilote de pilule (UA, Royaume-Uni, Nouvelle- Zélande, IN, BR, NLD) • Sri Lanka Polypill Wald, N. et. al., BMJ. 2003;326: 1419 HSC January, 2012
  • 6. Quelle est la "polypill"? • L'un des trois médicaments antihypertenseurs: IEC, diurétiques, β bloquants • ASA • ″Statine″ • L'acide folique Wald, N. et al. BMJ. 2003;326:1419 HSC January, 2012
  • 8. Histoire: syndrome angineux • Localisation: poitrine, le cou, la mâchoire, des dents, la gorge,les épaules, les bras • Provocation: l'effort, la colère, d'appréhension, de repos, nocturne • Durée: cinq à vingt minutes • Relief: enlèvement de relance provocateur Equivalent angineuse • Essoufflement • diaphorèse HSC January, 2012
  • 9. •Histoire .L'examen physique HSC January, 2012
  • 10. Examen physique . Transitoires sonores quatrième coeur, lors de douleurs à la poitrine . Murmure transitoires d'une régurgitation mitrale, lors de douleurs à la poitrine . Transient fractionnement paradoxal de la deuxième bruit cardiaque, lors de douleurs à la poitrine HSC January, 2012
  • 11. • Histoire . L'examen physique . ECG HSC January, 2012
  • 12. ECG . S-T défrisage • Preuve de l'infarctus du myocarde antérieur HSC January, 2012
  • 13. • Histoire . L'examen physique . ECG . Radiographie thoracique HSC January, 2012
  • 14. Radiographie thoracique • Calcification coronaire HSC January, 2012
  • 16. Études Spéciales • L'épreuve d'effort Tapis roulant Vélos . Tests de stress pharmacologique Dobutamine L'adénosine HSC January, 2012
  • 17. Critères pour une TST adéquat .ECG de repos normal . Utiliser un protocole standard .Doit atteindre l'âge maximal de 85% prédit RH ."Positive" de réponse pour ischémiques du myocarde ≥ 1,0 mm horizontal décalage du segment ST HSC January, 2012
  • 18. Contre . Anomalies ECG . bloqueur β Rx . La capacité d'exercice limitée . Symptomatique sténose valvulaire aortique . L'angor instable . Insuffisance cardiaque congestive . Incontrôlée hypertension systémique HSC January, 2012
  • 19. Sensibilité (Le nombre de maladies reprises est détecté) Spécificité (Le nombre de fois la normale est détecté) La méta-analyse, 58 rapports publiés (11,691 pts) dans lesquels les patients avaient subi une coronarographie et deux tests d'effort, la sensibilité moyenne était de 67%, spécificité moyenne était de 72%. Dans trois études avec des évaluations en série, ces valeurs étaient de 50% et 90% respectivement. Circulation.1997,96:345-354 HSC January, 2012
  • 20. Exercice de protocole standard Après avoir atteint l'âge maximal d'au moins 85% prévus en RH, l'imagerie post-exercice est obtenue en 1 minute après l'exercice 4 à 5 points de vue sont obtenus pré-et post-exercice 1. Parasternale 2. Parasternale courte 3. Apicale chambre 4 4. Apicale chambre 2 5. Apicale chambre 3 HSC January, 2012
  • 21. Trois étapes minute: 5, 10, 20 mcg / kg / min L'atropine 0,25 au 0,5 mg, la dose totale ≤ 2mg, si nécessaire pour atteindre l'âge maximal de 85% prédit RH L'acquisition des images: le repos, à faible dose, dose élevée, la récupération HSC January, 2012
  • 22. Myocardial segments, with coronary blood supply LAD RCA LCx LAD/ circumflex overlap LAD/RCA overlap HSC January, 2012
  • 23. Causes de repos des anomalies de cinétique • Toxines • Infarctus du myocarde • Message opération à cœur ouvert • Cardiomyopathie • Myocardite • Stimulation cardiaque • LBBB • RV pression/volume de surcharge • Hypertension artérielle • ″Hibernation″ • ″Contusionné" Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott. Philadelphia. 2010.p.414 HSC January, 2012
  • 24. Causes des anomalies induites par le stress mouvement de la paroi . Ischémie . Mouvement de translation . Exagérée réponse tensionnelle . Cardiomyopathie . Taux liés LBBB . L'hypertension artérielle pulmonaire Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott. Philadelphia. 2010.p.414 HSC January, 2012
  • 25. L'inflammation joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la CAD . Athérogénèse . La plaque vulnérable . Haute sensibilité protéine C-réactive, hsCRP HSC January, 2012
  • 26. L'inflammation dans l'athérosclérose . Initiation . Progression . Complication Libby, Ridker, Maseri, Circulation 2002 HSC January, 2012
  • 27. Initiation et la progression • l'inflammation • Perturbation endothéliale • La sécrétion de molécules d'adhésion • Attraction des cellules inflammatoires • Monocytes saisir l'intima, deviennent des macrophages / cellules spumeuses Progression . La taille de la plaque progresse . Formation d'une capsule fibreuse (collagène) Libby, P. Scientific American. May 2002 HSC January, 2012
  • 28. Complication, la plaque vulnérable . Non critique rétrécissement artériel . Dégradation du collagène, la collagénase communiqué . La rupture de la capsule fibreuse . La thrombine communiqué . L'agrégation plaquettaire . Thrombotiques l'occlusion Libby, P.Circulation.1995;91:2844-2850.; Libby, P. Current Opinion. Hematology. 2007;14:55-61 HSC January, 2012
  • 29. Réduction de l’inflamation • Cessation du tabagisme • Régime pauvre en graisses • Activité physique accrue • “Statine” HSC January, 2012
  • 30. Essai de Jupiter • Le traitement a été cible de l'inflammation • Un peu plus de 16.000 patients, essai multinational • LDL <130 mg / dl; hsCRP> 2 (<1, 1-3,> 3) • Cohorte de l'étude expérimentés MI réduite et la mortalité toutes causes • DSMB a arrêté l'essai au début • Il était digne noter que la cohorte placebo avaient un taux plus élevé d'événements que dans les autres essais comparables. • Les résultats n'étaient pas sexe ou la race spécifique Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F.A.H., et. al. N Engl J Med 2008. 358:2185-2207 HSC January, 2012
  • 31. L'angine stable . ASA, 81 mg, 150 mg ou 324 mg . bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B) . IECA (diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG) . Traitement hypolipidémiant, ″statines″ . NTG sublinguale . Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre . Antagoniste du calcium, l'amlodipine ACC/AHA Practice Guidelines. November, 2002 HSC January, 2012
  • 32. Syndromes coronariens aigus: l'angine instable, NSTEMI, STEMI • ASA 324 mg • bloqueur β (avant MI, niveau A, pas de MI antérieures, niveau B) • IECA chez UA avec le diabète sucré et / ou une dysfonction systolique VG; empirique pour NSTEMI STEMI ad • Traitement hypolipidémiant, ″statins″ • NTG sublinguale • Longue nitrates agissant, quand β bloquants contre, ou la nitroglycérine par voie parentérale, à partir de 20 mcg / min • Antagoniste du calcium, l'amlodipine • Thiénopyridines (Plavix) • Anticoagulation précoce (HBPM, inhibiteurs de la thrombine) J Am Coll Cardiol, 2008. 52:2046-2099 HSC January, 2012
  • 33. Une bonne historie est extrêmement important • Des études spécialis: exercice de stress test avec ou sans l’imagerie cardiaque; stress pharmacologique avec l’imagerie cardiaque • Traitement de angine/equivalent angineux • Modification des facteurs de risque: cessation du tabagisme, alimentation, augmenter l’activité physique, hypolipidéminants, hsCRP, gestion de la pression artérielle HSC January, 2012