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Anthony	
  Karabanow,	
  MD	
  
Défini&ons	
  
  L’acidocétose	
  diabétique	
  (ACD):	
  
      Hyperglycémie	
  
      Acidose	
  metabolique	
  (avec	
  trou	
  anionique)	
  
      Cétones	
  


  L’	
  état	
  hyperosmolaire	
  hyperglycémique	
  (EHH):	
  
      Hyperglycémie	
  
      Hyperosmolalite	
  
      État	
  de	
  conscience	
  altéré	
  
L’ACD/EHH	
  
                       ACD	
              ACD	
              ACD	
           EHH	
  
                       	
  légère	
       moyenne	
          sévère	
  
Glycémie	
             >	
  250	
         >	
  250	
         >	
  250	
      >	
  600	
  
pH	
  artériel	
       7.25-­‐7.3	
       7.00-­‐7.24	
      <	
  7.00	
     >	
  7.30	
  
Bicarbonates	
         15-­‐18	
          10-­‐15	
          <	
  10	
       >	
  18	
  
Cétonurie	
            ++	
               ++	
               ++	
            0	
  à	
  +	
  
Cétonémie	
            ++	
               ++	
               ++	
            0	
  à	
  +	
  
Osmolarité	
           Variable	
         Variable	
         Variable	
      >	
  320	
  
efficace	
  
Trou	
                 >	
  10	
          >	
  12	
          >	
  12	
       Variable	
  
anionique	
  
Troubles	
  de	
  la	
   Absence	
        Absence	
  ou	
    Souvent	
       Souvent	
  
vigilance	
                               ralentissement	
  
Physiopathologie	
  
  Une	
  carence	
  insulinique	
  absolue	
  (ACD)	
  ou	
  relative	
  
   (EHH)	
  
  Une	
  carence	
  insulinique	
  relative	
  =	
  hyperglycémie	
  
  Une	
  carence	
  insulinique	
  absolue	
  =	
  hyperglycémie	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
   +	
  	
  cétones	
  
  Les	
  cétones	
  =	
  acidose	
  metabolique	
  +	
  trou	
  anionique	
  


	
  	
  (Trou	
  anionique	
  =	
  Na⁺	
  -­‐	
  (Cl⁻	
  	
  +	
  	
  HCO3⁻)	
  
Cause	
  Immédiate	
  
  Infection	
  
  Omission	
  de	
  prendre	
  l’insuline	
  
  Infarctus	
  du	
  myocarde	
  
  Nouveau	
  diagnostic	
  
  Médicaments	
  (eg	
  glucocorticoïdes)	
  
Priorités	
  dans	
  le	
  traitement	
  
  Contraction	
  du	
  VLEC	
  
  Hyperosmolarité	
  
  Acidose	
  métabolique	
  
  Deplétion	
  en	
  K⁺	
  et	
  concentration	
  de	
  K⁺	
  
Osmolalité	
  
  Déficit	
  en	
  eau	
  >	
  déficit	
  en	
  Na	
  (diurese	
  osmotique)	
  
  SS	
  demi-­‐normale	
  à	
  raison	
  de	
  200-­‐500	
  mL/h	
  après	
  SS	
  
   normale	
  initiale	
  
  Poursuivre	
  SS	
  normale	
  si	
  l’osmolarité	
  plasmatique	
  
   baisse	
  trop	
  rapidement	
  
  KCl	
  IV	
  augmente	
  l’osmolarité	
  
  Ajouter	
  du	
  glucose	
  à	
  la	
  perfusion	
  IV	
  lorsque	
  le	
  glucose	
  
   plasmatiqe	
  est	
  200	
  (ACD)	
  ou	
  300	
  (EHH)	
  
Acidose	
  métabolique	
  
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  ph	
  artériel	
  


  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  HCO3	
  


  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Trou	
  anionique	
  


  	
  	
  Présence	
  de	
  cétones	
  plasmatiques	
  et	
  urinaires	
  
Contrac&on	
  du	
  VLEC	
  
  Déficit	
  typique:	
  
     3	
  –	
  6	
  L	
  (ACD)	
  
     8	
  –	
  10	
  L	
  (EHH)	
  


  Traitement:	
  
      Solution	
  salée	
  normale	
  500-­‐1000	
  mL/hr	
  pendant	
  
       quelques	
  heures	
        	
  
Acidose	
  métabolique	
  
  Insuline	
  ordinaire	
  IV:	
  
      Bolus	
  0,1	
  mg/kg	
  
      0,1	
  mg/kg/h	
  
  Retarder	
  l’insuline	
  jusqu’à	
  K⁺	
  >	
  3,3	
  
  Si	
  la	
  glycémie	
  ne	
  baisse	
  pas	
  par	
  50	
  a	
  70	
  mg/dL/h,	
  le	
  
   taux	
  d’infusion	
  d’insuline	
  devrait	
  être	
  doublé	
  chaque	
  
   heur	
  jusqu’à	
  ce	
  que	
  ceci	
  soit	
  realisé.	
  
Acidose	
  métabolique	
  
  Lorsque	
  la	
  glycémie	
  s’abaisse	
  à	
  200	
  (ACD)	
  ou	
  300	
  
  (EHH),	
  réduire	
  la	
  dose	
  d’insuline	
  ordinaire	
  à	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
  0,05	
  unités/kg/h	
  

  Guarder	
  la	
  glycémie	
  150-­‐200	
  (ACD)	
  ou	
  200-­‐300	
  (ETT)	
  
  pour	
  eviter	
  l’œdème	
  cérébral	
  
Acidose	
  métabolique	
  
  L’insuline	
  par	
  	
  voie	
  sous	
  cutanée:	
  


	
  	
  	
  Éviter	
  car	
  mauvaise	
  résorption	
  en	
  raison	
  de	
  la	
  
            chute	
  du	
  flux	
  sanguin	
  sous	
  cutané	
  
Déplé&on	
  en	
  K⁺	
  
  Déficit	
  typique	
  :	
  	
  3	
  –	
  5	
  mEq/kg	
  en	
  raison	
  de	
  pertes	
  
   urinaires	
  durant	
  la	
  diurese	
  osmotique	
  
  Les	
  patients	
  ont	
  généralement	
  un	
  taux	
  plasmatique	
  de	
  
   K⁺	
  normal-­‐élevé	
  en	
  raison	
  d’un	
  déficit	
  d’insuline	
  
  K⁺	
  >	
  3,3	
  et	
  <	
  5,2	
  :	
  	
  additioner	
  KCl	
  20	
  –	
  40	
  mEq	
  à	
  
   chaque	
  litre	
  de	
  liquides	
  IV	
  
  K⁺	
  <	
  3,3	
  :	
  	
  retarder	
  l’insuline	
  
Résolu&on	
  de	
  l’ACD/EHH	
  
  L’urgence	
  hyperglycémique	
  est	
  considérée	
  être	
  
  résolue	
  lorsque:	
  
     Trou	
  anionique	
  <	
  12	
  	
  (ACD)	
  
     HCO3	
  >	
  18	
  (ACD)	
  
     La	
  glycémie	
  s’abaisse	
  à	
  <200	
  (ACD)	
  ou	
  <	
  300	
  (EHH)	
  
     L’absence	
  de	
  troubles	
  de	
  la	
  vigilance	
  (EHH)	
  
     Le	
  patient	
  peut	
  manger	
  
Résolu&on	
  de	
  l’ACD/EHH	
  
  Remettre	
  le	
  regime	
  d’insuline	
  sous	
  cutanée	
  (si	
  connu)	
  
  ou	
  commencer	
  	
  avec	
  0,5	
  a	
  0,8	
  unités/kg	
  par	
  jour	
  

  Continuer	
  l’infusion	
  d’insuline	
  pendant	
  deux	
  heures	
  
  après	
  la	
  première	
  dose	
  d’insuline	
  sous	
  cutanée	
  
Trouble	
  Sousjacent	
  
  Antécédents	
  
  Examen	
  physique	
  
  ?	
  ECG	
  
  ?	
  Analyse	
  d’urine	
  
  ?	
  	
  Radiographie	
  de	
  la	
  poitrine	
  
  Évaluation	
  des	
  médicaments	
  
Educa&on	
  diabe&que	
  
  Auto	
  surveillance	
  glycémique	
  
  Etre	
  particulierement	
  vigilants	
  dans	
  les	
  situations	
  
  telles	
  que:	
  
     Une	
  infection	
  
     Une	
  intolerance	
  digestive	
  
     Une	
  erreur	
  dans	
  le	
  traitement	
  habituel	
  
Educa&on	
  diabé&que	
  
  Ajouter	
  des	
  supplements	
  d’insuline	
  rapide	
  sous	
  
   cutanées	
  de	
  5	
  à	
  10	
  unités	
  lorsqu’il	
  existe	
  une	
  
   hyperglycemie	
  importante	
  
  Les	
  injections	
  rapides	
  sont	
  répétées	
  toutes	
  les	
  4	
  
   heures	
  tant	
  que	
  persiste	
  l’hyperglycémie	
  
  Si	
  après	
  3	
  ou	
  4	
  injections	
  d’insuline	
  rapide,	
  
   l’hyperglycémie	
  persiste,	
  le	
  diabétique	
  doit	
  prendre	
  
   contact	
  sans	
  délai	
  avec	
  son	
  médecin	
  traitant	
  ou	
  venir	
  
   a	
  l’hôpital	
  
Cas	
  No	
  1	
  
  Une	
  jeune	
  femme	
  âgée	
  de	
  24	
  ans	
  consulte	
  son	
  
  médecin	
  de	
  famille	
  car	
  elle	
  souffre	
  de	
  polyurie	
  et	
  de	
  
  polydipsie.	
  Son	
  taux	
  de	
  glucose	
  capillaire	
  dans	
  le	
  
  cabinet	
  du	
  médecin	
  est	
  de	
  270	
  	
  .	
  Le	
  médecin	
  établit	
  le	
  
  diagnostic	
  de	
  DT2.	
  	
  Il	
  conseille	
  la	
  patiente	
  sur	
  son	
  
  regime	
  alimentaire	
  et	
  instaure	
  un	
  traitement	
  à	
  la	
  
  metformine	
  à	
  une	
  dose	
  de	
  500	
  mg	
  bid.	
  	
  
Cas	
  No	
  1	
  
  La	
  patiente	
  se	
  présente	
  aux	
  urgences	
  deux	
  fois	
  au	
  
   cours	
  des	
  deux	
  semaines	
  suivantes	
  car	
  ses	
  symptomes	
  
   se	
  sont	
  aggravés	
  et	
  elle	
  souffre	
  d’hyperglycémie	
  
   (glycémie	
  de	
  414	
  et	
  de	
  468).	
  À	
  chaque	
  occasion,	
  elle	
  
   reçoit	
  un	
  bolus	
  d’insuline	
  à	
  action	
  rapide	
  et	
  on	
  la	
  
   renvoie	
  chez	
  elle.	
  
Cas	
  No	
  1	
  
  Une	
  semaine	
  plus	
  tard,	
  des	
  amis	
  l’amènent	
  aux	
  
  urgences	
  en	
  raison	
  d’une	
  altération	
  de	
  son	
  état	
  de	
  
  conscience.	
  	
  Elle	
  souffre	
  d’ACD	
  sévère	
  et	
  son	
  pH	
  
  artériel	
  est	
  de	
  6,95.	
  
Cas	
  No	
  1	
  
  Discussion:	
  
     Lorsqu’un	
  jeune	
  adulte	
  présente	
  une	
  polyurie,	
  une	
  
      polydipsie	
  et	
  une	
  hyperglycémie,	
  il	
  peut	
  faire	
  l’objet	
  
      d’un	
  diagnostic	
  erroné	
  de	
  DT2.	
  

      Lorsqu’on	
  evalue	
  un	
  diabète	
  qui	
  est	
  malade	
  	
  ou	
  
       présente	
  une	
  hyperglycémie	
  significative,	
  il	
  est	
  
       important	
  de	
  verifier	
  s’il	
  présente	
  un	
  trou	
  anionique.	
  
Cas	
  No	
  2	
  
  Monsieur	
  JL	
  est	
  atteint	
  depuis	
  longtemps	
  de	
  DT1.	
  	
  Il	
  
   se	
  présente	
  aux	
  urgences	
  car	
  il	
  souffre	
  de	
  nausée	
  et	
  de	
  
   vomissements	
  depuis	
  4	
  jours.	
  	
  Il	
  arrêté	
  de	
  prendre	
  son	
  
   insuline	
  il	
  y	
  a	
  deux	
  jours,	
  car	
  il	
  ne	
  pouvait	
  pas	
  manger	
  
   ni	
  boire.	
  	
  Il	
  est	
  malade	
  et	
  souffre	
  d’une	
  hypotension	
  
   posturale	
  significante.	
  
Cas	
  No	
  2	
  
  Il	
  presente	
  un	
  ph	
  artériel	
  de	
  7,39,	
  un	
  Na	
  de	
  139	
  ,un	
  
   HCO3	
  de	
  25,	
  et	
  un	
  Cl	
  de	
  90.	
  Est-­‐il	
  possible	
  qu’il	
  
   souffre	
  encore	
  d’ACD?	
  
Cas	
  No	
  2	
  
  Discussion:	
  
     Dans	
  le	
  cas	
  de	
  M.	
  JL,	
  il	
  presentait	
  un	
  trou	
  anionique	
  de	
  
      24,	
  ce	
  qui	
  est	
  significativement	
  au-­‐dessus	
  de	
  la	
  normale	
  
      (12).	
  
     Dans	
  son	
  cas,	
  les	
  vomissements	
  ont	
  entraine	
  un	
  
      alcalose	
  métabolique	
  qui	
  masquait	
  une	
  acidocétose.	
  
Cas	
  No	
  3	
  
  M.	
  DD,	
  âgé	
  de	
  32	
  ans	
  sans	
  antecedents	
  médicaux	
  
  significatifs,	
  se	
  présente	
  aux	
  urgences	
  parce	
  qu’il	
  
  souffre	
  d’un	
  gastroentérite	
  et	
  de	
  somnolence.	
  	
  Sa	
  
  glycémie	
  est	
  de	
  756	
  et	
  il	
  souffre	
  d’acidose	
  metabolique	
  
  accru	
  et	
  presente	
  un	
  taux	
  plasmatique	
  de	
  bicarbonate	
  
  de	
  5.	
  Il	
  recoit	
  un	
  bolus	
  de	
  10	
  unités	
  d’insuline	
  
  ordinaire,	
  puis	
  un	
  perfusion	
  IV	
  de	
  10	
  unités/h.	
  
Cas	
  No	
  3	
  
  Une	
  heure	
  plus	
  tard,	
  il	
  developpe	
  une	
  arythmie	
  
   identifiée	
  sur	
  son	
  moniteur	
  cardiaque.	
  	
  On	
  note	
  
   ensuite	
  que	
  son	
  taux	
  plasmatique	
  de	
  potassium	
  
   lorsqu’il	
  s’est	
  présenté	
  aux	
  urgences	
  était	
  de	
  3,o	
  
  Il	
  est	
  traité	
  avec	
  40	
  mmol	
  de	
  potassium	
  pendant	
  1	
  
   heure	
  et	
  on	
  mesure	
  a	
  nouveau	
  son	
  taux	
  plasmatique	
  
   de	
  potassium	
  qui	
  est	
  maintenant	
  de	
  2,5	
  
Cas	
  No	
  3	
  
  Discussion:	
  
     Les	
  patients	
  atteints	
  d’ACD	
  présentent	
  généralement	
  
      un	
  déficit	
  potassium	
  de	
  3-­‐5	
  mmol/kg	
  en	
  raison	
  de	
  
      pertes	
  urinaires	
  antérieures	
  de	
  potassium	
  durant	
  la	
  
      diurése	
  osmotique	
  induite	
  par	
  l’hyoglycémie.	
  
     Ils	
  ont	
  généralement	
  un	
  taux	
  plasmatique	
  de	
  K⁺	
  
      normal-­‐	
  élevé	
  lorsqu’il	
  consultant	
  le	
  médecin	
  en	
  raison	
  
      de	
  la	
  sortie	
  du	
  K⁺	
  du	
  milieu	
  intracellulaire	
  due	
  au	
  déficit	
  
      d’insuline.	
  
Cas	
  No	
  3	
  
  Lorsque	
  l’insuline	
  est	
  administrée	
  pour	
  traiter	
  
  l’acidose,	
  le	
  K⁺	
  entrera	
  dans	
  la	
  cellule.	
  

  L’insuline	
  doit	
  être	
  interrompue	
  jusqu’a	
  ce	
  que	
  le	
  taux	
  
  de	
  potassium	
  soit	
  >	
  3,3	
  
Cas	
  No	
  4	
  
  Madame	
  AC	
  est	
  traitée	
  pour	
  une	
  ACD	
  avec	
  de	
  
  l’insuline	
  ordinaire	
  par	
  	
  voie	
  IV,	
  a	
  raison	
  de	
  8	
  unités/
  h.	
  On	
  l’a	
  également	
  reanimée	
  vigoureusement	
  en	
  
  rétablisant	
  un	
  VLEC	
  normal.	
  	
  Sa	
  glycémie	
  a	
  baisée	
  de	
  
  504	
  a	
  216	
  en	
  deux	
  heures.	
  À	
  ce	
  stade,	
  on	
  a	
  reduit	
  sa	
  
  dose	
  d’insuline	
  	
  à	
  1	
  unité/hr.	
  
Cas	
  No	
  4	
  
  Quatre	
  heures	
  plus	
  tard,	
  elle	
  a	
  encore	
  un	
  trou	
  
   anionique	
  de	
  22	
  et	
  un	
  taux	
  plasmatique	
  d’HCO3	
  de	
  8.	
  
  Sa	
  dose	
  d’insuline	
  a	
  été	
  augmentée	
  à	
  5	
  unités/h	
  et	
  on	
  
   lui	
  a	
  administré	
  du	
  glucose	
  par	
  voie	
  IV.	
  	
  La	
  répétition	
  
   de	
  la	
  mesure	
  du	
  trou	
  anionique	
  indique	
  une	
  baisse	
  à	
  
   16.	
  
Cas	
  No	
  4	
  
  Discussion:	
  
  Il	
  faut	
  reduire	
  la	
  dose	
  d’insuline	
  a	
  0,5	
  unités/kg/h	
  
   lorsque	
  la	
  glycémie	
  s’abaisse	
  à	
  200	
  	
  
  La	
  dose	
  d’insuline	
  est	
  calculée	
  en	
  fonction	
  du	
  
   trou	
  anionique	
  plutôt	
  qu’en	
  fonction	
  de	
  la	
  
   normalization	
  de	
  la	
  glycémie.	
  
Cas	
  No	
  5	
  
  Mademoiselle	
  AB	
  souffre	
  de	
  DT1	
  et	
  d’ACD.	
  	
  Elle	
  
   présente	
  un	
  niveau	
  de	
  conscience	
  normal,	
  une	
  tension	
  
   artérielle	
  de	
  100/70	
  et	
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  contraction	
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  Elle	
  a	
  une	
  respiration	
  de	
  Kussmaul,	
  un	
  taux	
  de	
  
   glucose	
  de	
  558,	
  un	
  pH	
  artériel	
  de	
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  HCO3	
  de	
  6.	
  
  Devrait-­‐on	
  lui	
  administrer	
  du	
  NaHCO3	
  IV?	
  
Cas	
  No	
  5	
  
  Discussion:	
  
  L’utilisation	
  de	
  NaHCO3	
  dans	
  l’ACD	
  a	
  été	
  étudiée	
  
   chez	
  des	
  patients	
  atteints	
  d’acidoacétose	
  sévère	
  (pH	
  
   de	
  6,9	
  a	
  7,14).	
  
  Dans	
  ces	
  études,	
  l’administration	
  de	
  dose	
  de	
  NaHCO3	
  
   n’entrainait	
  aucun	
  effet	
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  la	
  rapidité	
  de	
  la	
  resolution	
  
   de	
  l’acidocétose.	
  
  Les	
  risques	
  potentiels	
  associés	
  a	
  l’utilisation	
  de	
  
   NaHCO3	
  incluent	
  l’hypokaliémie,	
  la	
  production	
  de	
  
   Co2	
  et	
  une	
  alcalose	
  metabolique	
  tardive.	
  
Cas	
  No	
  6	
  
  Mademoiselle	
  SW	
  est	
  agée	
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  17	
  ans.	
  	
  Elle	
  se	
  présente	
  
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  L’examen	
  revele	
  qu’elle	
  présente	
  une	
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  plasmatique	
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  3	
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  L’osmolalité	
  plasmatique	
  efficace	
  
	
  	
  	
  	
  =	
  	
  2	
  x	
  Na	
  +	
  glucose/18	
  
Cas	
  No	
  6	
  
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  concentration	
  de	
  la	
  solution	
  salée	
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  la	
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  Les	
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  solution	
  salée	
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   durant	
  le	
  traitement	
  après	
  la	
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  volémique.	
  
L’Examen	
  
L’Examen	
  

	
  	
  	
  1)	
  	
  	
  L’ACD	
  est	
  considérée	
  être	
  résolue	
  lorsque:	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Trou	
  anionique	
  <	
  	
  

	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  HCO3	
  >	
  	
  
L’Examen	
  


	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  2)	
  	
  	
  	
  	
  	
  La	
  formule	
  du	
  trou	
  anionique	
  =	
  	
  
L’Examen	
  


	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  3)	
  	
  	
  	
  	
  	
  Identifiez	
  3	
  causes	
  de	
  l’ACD:	
  
L’Examen	
  

  4)	
  	
  	
  Dans	
  quelles	
  circonstances	
  doit	
  être	
  interrompue	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
   l’insuline?	
  
L’Examen	
  


5)	
  Un	
  malade	
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  • 2. Défini&ons     L’acidocétose  diabétique  (ACD):     Hyperglycémie     Acidose  metabolique  (avec  trou  anionique)     Cétones     L’  état  hyperosmolaire  hyperglycémique  (EHH):     Hyperglycémie     Hyperosmolalite     État  de  conscience  altéré  
  • 3. L’ACD/EHH   ACD   ACD   ACD   EHH    légère   moyenne   sévère   Glycémie   >  250   >  250   >  250   >  600   pH  artériel   7.25-­‐7.3   7.00-­‐7.24   <  7.00   >  7.30   Bicarbonates   15-­‐18   10-­‐15   <  10   >  18   Cétonurie   ++   ++   ++   0  à  +   Cétonémie   ++   ++   ++   0  à  +   Osmolarité   Variable   Variable   Variable   >  320   efficace   Trou   >  10   >  12   >  12   Variable   anionique   Troubles  de  la   Absence   Absence  ou   Souvent   Souvent   vigilance   ralentissement  
  • 4. Physiopathologie     Une  carence  insulinique  absolue  (ACD)  ou  relative   (EHH)     Une  carence  insulinique  relative  =  hyperglycémie     Une  carence  insulinique  absolue  =  hyperglycémie                   +    cétones     Les  cétones  =  acidose  metabolique  +  trou  anionique      (Trou  anionique  =  Na⁺  -­‐  (Cl⁻    +    HCO3⁻)  
  • 5.
  • 6. Cause  Immédiate     Infection     Omission  de  prendre  l’insuline     Infarctus  du  myocarde     Nouveau  diagnostic     Médicaments  (eg  glucocorticoïdes)  
  • 7. Priorités  dans  le  traitement     Contraction  du  VLEC     Hyperosmolarité     Acidose  métabolique     Deplétion  en  K⁺  et  concentration  de  K⁺  
  • 8. Osmolalité     Déficit  en  eau  >  déficit  en  Na  (diurese  osmotique)     SS  demi-­‐normale  à  raison  de  200-­‐500  mL/h  après  SS   normale  initiale     Poursuivre  SS  normale  si  l’osmolarité  plasmatique   baisse  trop  rapidement     KCl  IV  augmente  l’osmolarité     Ajouter  du  glucose  à  la  perfusion  IV  lorsque  le  glucose   plasmatiqe  est  200  (ACD)  ou  300  (EHH)  
  • 9. Acidose  métabolique                      ph  artériel                      HCO3                        Trou  anionique        Présence  de  cétones  plasmatiques  et  urinaires  
  • 10. Contrac&on  du  VLEC     Déficit  typique:     3  –  6  L  (ACD)     8  –  10  L  (EHH)     Traitement:     Solution  salée  normale  500-­‐1000  mL/hr  pendant   quelques  heures    
  • 11. Acidose  métabolique     Insuline  ordinaire  IV:     Bolus  0,1  mg/kg     0,1  mg/kg/h     Retarder  l’insuline  jusqu’à  K⁺  >  3,3     Si  la  glycémie  ne  baisse  pas  par  50  a  70  mg/dL/h,  le   taux  d’infusion  d’insuline  devrait  être  doublé  chaque   heur  jusqu’à  ce  que  ceci  soit  realisé.  
  • 12. Acidose  métabolique     Lorsque  la  glycémie  s’abaisse  à  200  (ACD)  ou  300   (EHH),  réduire  la  dose  d’insuline  ordinaire  à                           0,05  unités/kg/h     Guarder  la  glycémie  150-­‐200  (ACD)  ou  200-­‐300  (ETT)   pour  eviter  l’œdème  cérébral  
  • 13. Acidose  métabolique     L’insuline  par    voie  sous  cutanée:        Éviter  car  mauvaise  résorption  en  raison  de  la   chute  du  flux  sanguin  sous  cutané  
  • 14. Déplé&on  en  K⁺     Déficit  typique  :    3  –  5  mEq/kg  en  raison  de  pertes   urinaires  durant  la  diurese  osmotique     Les  patients  ont  généralement  un  taux  plasmatique  de   K⁺  normal-­‐élevé  en  raison  d’un  déficit  d’insuline     K⁺  >  3,3  et  <  5,2  :    additioner  KCl  20  –  40  mEq  à   chaque  litre  de  liquides  IV     K⁺  <  3,3  :    retarder  l’insuline  
  • 15. Résolu&on  de  l’ACD/EHH     L’urgence  hyperglycémique  est  considérée  être   résolue  lorsque:     Trou  anionique  <  12    (ACD)     HCO3  >  18  (ACD)     La  glycémie  s’abaisse  à  <200  (ACD)  ou  <  300  (EHH)     L’absence  de  troubles  de  la  vigilance  (EHH)     Le  patient  peut  manger  
  • 16. Résolu&on  de  l’ACD/EHH     Remettre  le  regime  d’insuline  sous  cutanée  (si  connu)   ou  commencer    avec  0,5  a  0,8  unités/kg  par  jour     Continuer  l’infusion  d’insuline  pendant  deux  heures   après  la  première  dose  d’insuline  sous  cutanée  
  • 17. Trouble  Sousjacent     Antécédents     Examen  physique     ?  ECG     ?  Analyse  d’urine     ?    Radiographie  de  la  poitrine     Évaluation  des  médicaments  
  • 18. Educa&on  diabe&que     Auto  surveillance  glycémique     Etre  particulierement  vigilants  dans  les  situations   telles  que:     Une  infection     Une  intolerance  digestive     Une  erreur  dans  le  traitement  habituel  
  • 19. Educa&on  diabé&que     Ajouter  des  supplements  d’insuline  rapide  sous   cutanées  de  5  à  10  unités  lorsqu’il  existe  une   hyperglycemie  importante     Les  injections  rapides  sont  répétées  toutes  les  4   heures  tant  que  persiste  l’hyperglycémie     Si  après  3  ou  4  injections  d’insuline  rapide,   l’hyperglycémie  persiste,  le  diabétique  doit  prendre   contact  sans  délai  avec  son  médecin  traitant  ou  venir   a  l’hôpital  
  • 20. Cas  No  1     Une  jeune  femme  âgée  de  24  ans  consulte  son   médecin  de  famille  car  elle  souffre  de  polyurie  et  de   polydipsie.  Son  taux  de  glucose  capillaire  dans  le   cabinet  du  médecin  est  de  270    .  Le  médecin  établit  le   diagnostic  de  DT2.    Il  conseille  la  patiente  sur  son   regime  alimentaire  et  instaure  un  traitement  à  la   metformine  à  une  dose  de  500  mg  bid.    
  • 21. Cas  No  1     La  patiente  se  présente  aux  urgences  deux  fois  au   cours  des  deux  semaines  suivantes  car  ses  symptomes   se  sont  aggravés  et  elle  souffre  d’hyperglycémie   (glycémie  de  414  et  de  468).  À  chaque  occasion,  elle   reçoit  un  bolus  d’insuline  à  action  rapide  et  on  la   renvoie  chez  elle.  
  • 22. Cas  No  1     Une  semaine  plus  tard,  des  amis  l’amènent  aux   urgences  en  raison  d’une  altération  de  son  état  de   conscience.    Elle  souffre  d’ACD  sévère  et  son  pH   artériel  est  de  6,95.  
  • 23. Cas  No  1     Discussion:     Lorsqu’un  jeune  adulte  présente  une  polyurie,  une   polydipsie  et  une  hyperglycémie,  il  peut  faire  l’objet   d’un  diagnostic  erroné  de  DT2.     Lorsqu’on  evalue  un  diabète  qui  est  malade    ou   présente  une  hyperglycémie  significative,  il  est   important  de  verifier  s’il  présente  un  trou  anionique.  
  • 24. Cas  No  2     Monsieur  JL  est  atteint  depuis  longtemps  de  DT1.    Il   se  présente  aux  urgences  car  il  souffre  de  nausée  et  de   vomissements  depuis  4  jours.    Il  arrêté  de  prendre  son   insuline  il  y  a  deux  jours,  car  il  ne  pouvait  pas  manger   ni  boire.    Il  est  malade  et  souffre  d’une  hypotension   posturale  significante.  
  • 25. Cas  No  2     Il  presente  un  ph  artériel  de  7,39,  un  Na  de  139  ,un   HCO3  de  25,  et  un  Cl  de  90.  Est-­‐il  possible  qu’il   souffre  encore  d’ACD?  
  • 26. Cas  No  2     Discussion:     Dans  le  cas  de  M.  JL,  il  presentait  un  trou  anionique  de   24,  ce  qui  est  significativement  au-­‐dessus  de  la  normale   (12).     Dans  son  cas,  les  vomissements  ont  entraine  un   alcalose  métabolique  qui  masquait  une  acidocétose.  
  • 27. Cas  No  3     M.  DD,  âgé  de  32  ans  sans  antecedents  médicaux   significatifs,  se  présente  aux  urgences  parce  qu’il   souffre  d’un  gastroentérite  et  de  somnolence.    Sa   glycémie  est  de  756  et  il  souffre  d’acidose  metabolique   accru  et  presente  un  taux  plasmatique  de  bicarbonate   de  5.  Il  recoit  un  bolus  de  10  unités  d’insuline   ordinaire,  puis  un  perfusion  IV  de  10  unités/h.  
  • 28. Cas  No  3     Une  heure  plus  tard,  il  developpe  une  arythmie   identifiée  sur  son  moniteur  cardiaque.    On  note   ensuite  que  son  taux  plasmatique  de  potassium   lorsqu’il  s’est  présenté  aux  urgences  était  de  3,o     Il  est  traité  avec  40  mmol  de  potassium  pendant  1   heure  et  on  mesure  a  nouveau  son  taux  plasmatique   de  potassium  qui  est  maintenant  de  2,5  
  • 29. Cas  No  3     Discussion:     Les  patients  atteints  d’ACD  présentent  généralement   un  déficit  potassium  de  3-­‐5  mmol/kg  en  raison  de   pertes  urinaires  antérieures  de  potassium  durant  la   diurése  osmotique  induite  par  l’hyoglycémie.     Ils  ont  généralement  un  taux  plasmatique  de  K⁺   normal-­‐  élevé  lorsqu’il  consultant  le  médecin  en  raison   de  la  sortie  du  K⁺  du  milieu  intracellulaire  due  au  déficit   d’insuline.  
  • 30. Cas  No  3     Lorsque  l’insuline  est  administrée  pour  traiter   l’acidose,  le  K⁺  entrera  dans  la  cellule.     L’insuline  doit  être  interrompue  jusqu’a  ce  que  le  taux   de  potassium  soit  >  3,3  
  • 31. Cas  No  4     Madame  AC  est  traitée  pour  une  ACD  avec  de   l’insuline  ordinaire  par    voie  IV,  a  raison  de  8  unités/ h.  On  l’a  également  reanimée  vigoureusement  en   rétablisant  un  VLEC  normal.    Sa  glycémie  a  baisée  de   504  a  216  en  deux  heures.  À  ce  stade,  on  a  reduit  sa   dose  d’insuline    à  1  unité/hr.  
  • 32. Cas  No  4     Quatre  heures  plus  tard,  elle  a  encore  un  trou   anionique  de  22  et  un  taux  plasmatique  d’HCO3  de  8.     Sa  dose  d’insuline  a  été  augmentée  à  5  unités/h  et  on   lui  a  administré  du  glucose  par  voie  IV.    La  répétition   de  la  mesure  du  trou  anionique  indique  une  baisse  à   16.  
  • 33. Cas  No  4     Discussion:     Il  faut  reduire  la  dose  d’insuline  a  0,5  unités/kg/h   lorsque  la  glycémie  s’abaisse  à  200       La  dose  d’insuline  est  calculée  en  fonction  du   trou  anionique  plutôt  qu’en  fonction  de  la   normalization  de  la  glycémie.  
  • 34. Cas  No  5     Mademoiselle  AB  souffre  de  DT1  et  d’ACD.    Elle   présente  un  niveau  de  conscience  normal,  une  tension   artérielle  de  100/70  et  des  signes  de  contraction  du   VLEC.    Elle  a  une  respiration  de  Kussmaul,  un  taux  de   glucose  de  558,  un  pH  artériel  de  7,0,  un  HCO3  de  6.     Devrait-­‐on  lui  administrer  du  NaHCO3  IV?  
  • 35. Cas  No  5     Discussion:     L’utilisation  de  NaHCO3  dans  l’ACD  a  été  étudiée   chez  des  patients  atteints  d’acidoacétose  sévère  (pH   de  6,9  a  7,14).     Dans  ces  études,  l’administration  de  dose  de  NaHCO3   n’entrainait  aucun  effet  sur  la  rapidité  de  la  resolution   de  l’acidocétose.     Les  risques  potentiels  associés  a  l’utilisation  de   NaHCO3  incluent  l’hypokaliémie,  la  production  de   Co2  et  une  alcalose  metabolique  tardive.  
  • 36. Cas  No  6     Mademoiselle  SW  est  agée  de  17  ans.    Elle  se  présente   aux  urgences  en  raison  d’une  polyurie  d’apparition   nouvelle,  d’une  polydipsie  et  d’une  perte  de  poids  de  8   kg  au  cours  du  mois  précédant.     L’examen  revele  qu’elle  présente  une  contraction   significative  du  VLEC.     Elle  présente  une  glycémie  de  972,  un  taux   plasmatique  de  Na  de  140,  un  taux  de  K⁺  de  4,5  et  un   trou  anionique  de  25.  
  • 37. Cas  No  6     Elle  est  reanimée  avec  un  total  de  5  litres  de  solution   saline  administrés  pendant  2  heures.    De  l’insuline   ordinaire  8  unités  IV  est  administrée  en  bolus,  suivie   de  8  unités  IV  par  heure.     Du  potassium  est  ajouté  de  façon  précoce  aux  liquides   IV.     Le  trou  anionique  plasmatique  repond  bien  au   traitement  et  dans  un  delai  de  6  heures,  on  note  une   normalisation  du  taux  de  glucose  et  du  trou  anionique   plasmatique.  
  • 38. Cas  No  6     Cependant,  pendant  la  réanimation,  son  état  de   conscience  s’est  altéré  et  elle  ne  réagissait  plus  à  la   situation.     Quelle  complication  de  l’ACD  est  survenue  et   comment  aurait-­‐on  pu  l’  éviter?  
  • 39. Cas  No  6     Un  oedème  cérébral  survient  généralment  chez   environ  1%  des  patients  pédiatriques  admis  pour  une   ACD.     Il  soit  rare  chez  les  adultes  mais  il  est  important  de   savoir  qu’il  a  été  rapporté  chez  les  sujets  meme  vers  la   fin  de  la  vingtaine.  
  • 40. Cas  No  6     Les  lignes  directrices  recommandent  de  réduire   l’osmolalité  plasmatique  pas  plus  rapidement  que                3  mOsm/kg/h     L’osmolalité  plasmatique  efficace          =    2  x  Na  +  glucose/18  
  • 41. Cas  No  6     La  concentration  de  la  solution  salée  perfusée  dépent   de  la  rapidité  a  laquelle  l’osmolalité  efficace  baisse.     Le  potassium  augmente  l’osmolalité  des  solutions   perfusées.     Les  pertes  urinaires  d’ACD  sont  hypo-­‐osmolaires.     Une  solution  salée  demi-­‐normale  est  nécessaire   durant  le  traitement  après  la  réexpansion  volémique.  
  • 43. L’Examen        1)      L’ACD  est  considérée  être  résolue  lorsque:                    Trou  anionique  <                      HCO3  >    
  • 44. L’Examen                    2)            La  formule  du  trou  anionique  =    
  • 45. L’Examen                        3)            Identifiez  3  causes  de  l’ACD:  
  • 46. L’Examen     4)      Dans  quelles  circonstances  doit  être  interrompue                 l’insuline?  
  • 47. L’Examen   5)  Un  malade  de  50  kg    se  présente  dans  l’ACD,  ses   ordres  initiaux  d'insuline  sont: