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« Les 10 erreurs à ne pas commettre
chez le patient insuffisant cardiaque »
Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
1ière erreur :
Sous-estimer l’IC: son fardeau et sa complexité
L'insuffisance cardiaque
• Prévalence élevée : 230.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 %
• Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
• Coût socio-économique important :
▪ ~ 2% du budget global de la santé
▪ Hospitalisations responsables de 60% des dépenses.
▪ Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014)
▪ En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014.
En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC
50% des Réadmissions pourraient être évitées.
Sous-estimation du fléau
« Mieux » qu’un cancer?
Stewart et al, Eur J Heart Fail, June 2001; 3: 315 - 322.
Complexité de la prise en charge de l’IC
Définitions IC
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments:
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème
des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations,
épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques,
hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos :
cardiomégalie, troisième bruit du cœur, souffles cardiaques, anomalie constatée à
l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.
➢Maladie coronarienne
➢Infarctus du Myocarde
➢HTA
➢Arythmie
➢Anomalie valvulaire
➢Malformation congénitale
➢Abus d’alcool et drogue
➢Cardiomyopathie
➢…
Causes de l’IC
Nouvelle Classification selon FEvg
Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been
shown to reduce both morbidity and mortality.”
HFrEF HFmrEF HFpEF
Le diagnostic
2ième erreur :
Ne pas connaitre les traitements et leurs applications
Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors would promote
cigarettes http://www.oldpicsarchive
Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s. @oldpicsarchive
Recommandations
Etudes cliniques dans HFrEF
❶
❷
❸
❹
❺
Algorithme: traitement pharmacologique
! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
!
!
« En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace,
au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal
• Indication:
– Treatment of symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction in adult patients
• Dosages:
– Entresto ® 24 mg sacubitril/ 26 mg valsartan
– Entresto ® 49 mg sacubitril/ 51 mg valsartan
– Entresto ® 97 mg sacubitril/103 mg valsartan
• Critères de Remboursement au 1er Novembre 2016:
– NYHAII - IV
– LVEF ≤ 35%
– Optimal pre-treatment withACEi/ARB
– Initiation par un Cardiologue ou un interniste.
Entresto: Indication, dosages et remboursement
24/26 mg 49/51 mg 97/103 mg
(sacubitril 24 mg and
valsartan 26 mg)
(sacubitril 49 mg and
valsartan 51 mg)
(sacubitril 97 mg and
valsartan 103 mg)
17
SNS
RAAS
Vasoconstriction
Blood pressure
Sympathetic tone
Aldosterone
Hypertrophy
Fibrosis
Ang II AT1R
HFSYMPTOMS&
PROGRESSION
INACTIVE
FRAGMENTS
NP system
Vasodilation
Blood pressure
Sympathetic tone
Natriuresis/diuresis
Vasopressin
Aldosterone
Fibrosis
Hypertrophy
NPRs NPs
Epinephrine
Norepinephrine
α1, β1, β2
receptors
Vasoconstriction
RAAS activity
Vasopressin
Heart rate
Contractility
Neprilysin
inhibitors
RAAS inhibitors
(ACEI, ARB, MRA)
β-blockers
ANP, BNP and CNP
Sacubitril
+
Valsartan
LCZ696
Neprilysin inhibition combined with RAAS blockade
Evolution de l’approche pharmacologique
Neprilysin inhibitors: natriuretic and
other vasoactive peptides enhancement
1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73;
Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
Kemp and Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71;
Schrier and Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85.
EFFETS SECONDAIRES
Hypotension artérielle
Hyperkaliémie
Insuffisance rénale
Toux
Angioedème (C.I. à la prise IEC)
Dépôt d’amyloide au niveau cérébral (...??)
Patient indiqué:
• IC (HFrEF) Symptomatique chronique
(LVEF ≤ 35%)
• NYHA Class II/III/IV
• SBP ≥ 100 mmHg
• GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2
• K < 5 mmol/L
• Pas de co-administration ACEi/ARB
Remboursement (1 Nov 2016)
• Symptomatic chronic HFrEF
(LVEF ≤ 35%)
• NYHA Class II/III/IV
• Optimal pre-treatment with ACEI/ARB
• Initiation by cardiologist or internist
TITRATION BY GP AND
CARDIOLOGIST
Entresto: le bon profil
• Commencer au dosage 24/26 mg 2x/j si sous des faibles doses
d’IEC, équivalentes à 10 mg/j d’énalapril
• «Wash-out» de 36 heures après l’arrêt des IEC
(risque d’angioedème)
• Titrer à la hausse (doubler) toutes les 2-4 semaines
• Contrôler créatinine et ionos 1-2 semaines après début
traitement et changement de doses.
• Adapter la dose de diurétique
Entresto en pratique clinique
3ième erreur :
Pas de traitements fixes
Optimalisation
H.A.S.
2015
Algorithme:
traitement
pharmacologique
! En Belgique, Ivabradine si
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
2016 ESC Guidelines for heart failure;
European Heart Journal 20 May 2016,
Médicaments
- Anti-arythmiques (classe Ic)
- Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée)
- AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée)
- Metformine (Risque d’acidose lactique )
- Lithium et antidépresseurs tricycliques
- Glitazones
- Macrolides et certains antimycotiques
(allongement de QT)
- Antihistaminiques (allongement de l’espace QT)
- Moxonidine
Plantes
- Réglisse (Rétention hydrique)
- Dong quai (Angelica sinensis), escine
(Effet pro-arythmogène par allongement de QT)
- Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique)
- Gossypol (Hypokaliémie)
- Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention hydro-sodée
MÉDICAMENTS À ÉVITER DANS I.C.
4ième erreur :
Adapter et suivre les traitements
Béta-bloquants en pratique
ß-bloquants et … Bloc A-V Bradycardie Hypotension/
Fatigue
Prudence si I-II < 60 bpm < 90 mmHg
X ½ si - < 50 bpm sympto Sympto
Stop si II-III < 50 bpm sympto Sympto
➢ Initier à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC.
➢ Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines.
➢ Hypotension asymptomatique : ne rien faire.
Mais Vérifier l’absence de vasodilatateurs (antag.Ca++, nitrés,…) ou la posologie des diurétiques.
➢ Bénéfice après 3 à 6 mois.
IEC ou Sartans en pratique…
• Initier à faible dose, avec surveillance de la PA ;
• Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, sous
contrôle de la PA
• Biologies 1 à 2 semaines après introduction
et 1 à 2 semaines après dose maximale
• Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Ne sont pas des contre-indications:
• Insuffisance rénale modérée
(Créatinine  25mg/l)
• Tolérer HypoTA ( 90 mmHg) asymptomatique
mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres hypotenseurs
(antag.Ca++, nitrés,…)
Tolérer une  créatinine
jusqu’à 20-30 %
Attention aux AINS
IEC ou Sartans en pratique…
• Prudence avec diurétiques d’épargne K+, Suppl. K+…
• Hypotension asymptomatique : ne rien faire
• Biologies 1 à 2 semaines après introduction
et 1 à 2 semaines après dose maximale
• Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Sartans et … K+ Créatinine PA
Prudence si > 5 meq/l > 25 mg/l < 90 mmHg ou
sympto
x ½ si > 5,5 meq/l > 30 mg/l ou >
50 %
Sympto
Stop si > 6 meq/l > 35 mg/l ou >
100 %
Sympto
Administration initiale et surveillance
des anti-aldostérones
Chez les patients dès le stade II, malgré traitement optimal
(diurétiques, IEC, BB)
si K+ < 5mMo/l, Créat < 25mg/l.
débuter avec 12.5- 25 mg Aldactone,
❖ Contrôle créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines
• si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié,
• si K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt
❖ Contôle ionogramme et créatinine:
• Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au
moins tous les 6 mois
• Lors d ’un événement pouvant modifier la kaliémie (fièvre, diarrhée,
canicules, AEG)
➢ Biologie complète au minimum 2 fois/an
➢ Surveillance adaptée (sévérité, comorbidités,..)
➢ Selon évolution clinique et en fonction des modifications de traitement, de fièvre,
de GE, de déshydratation,…
➢ Lors de toute modification de traitement :
(natrémie, kaliémie, créatinémie, urée )
➢1 à 2 semaines après introduction IEC ou Sartans ou LCZ696
➢1 à 2 semaines après dose maximale
➢Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Si AVK : INR au moins une fois par mois
Suivi biologique en pratique…
5e erreur :
Négliger la résistance aux diurétiques
Résistances aux diurétiques
• Augmenter les doses de diurétiques de l’anse
(Furosémide ou Bumétamide)
• Fractionner les prises de diurétiques 2 à 4 prises/j
• Passer par voie intra-veineuse
• Assurer un régime hyposodé
• Association d’un thiazidique
si GFR >30 ml/min
• Association de spironolactone/éplérénone
6e erreur :
Négliger l’approche non-médicamenteuse
Après le traitement médical maximal
Stabilisé Non stabilisé
< 65 ans
pas d’HTAP
VO² max < 14
Assistance
ventriculaire
Greffe
cardiaque
CRT +/- AICD
CHF II & IV
asynchro
FE < 35%
TV Holter
EP +
Clinique de l’IC
EDUCATION
SAS ?Revalidation
cardiaque
Comorbidités?
Facteursprécipitants
REVALIDATION CARDIAQUE
L’entraînement physique est bénéfique chez les patients
insuffisants cardiaques.
(Classe I, Evidence: A)
➢Réduction des Hospitalisations pour IC
➢Régression des symptômes
➢Amélioration de la QoL &des capacités fonctionnelles.
ESC 2016 Guidelines
RESYNCHRONISATION
CRT
Patients sous traitement médical optimal
➢ FE < 35 % ,
➢ NYHA II – IV
➢ QRS ≥ 130 ms,
Certains patients asymptomatiques (FEVG < 35 %, QRS > 150 ms et RS)
Thérapie de Resynchronisation
CRT
38
Le défibrillateur implantable
ICD - AICD
Le défibrillateur implantable
ICD - AICD
Patients with a QRS duration ≥130 ms should be considered for a defibrillator with CRT (CRT-D) rather than ICD.
7e erreur :
Négliger les comorbidités
Les comorbidités
• CAD / ischemia & Hypertension
• Diabetes mellitus
• Metabolic syndrome
• Sleep disorders & Sleep apnea
• COPD, Chronic lung disease
• Depression
• other neurological disease
• Liver & bowel dysfunction
• Renal dysfunction
• Anemia and iron deficiency
• Cachexia & muscle wasting
• Arrhythmias
....
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017
Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
Interactions entre IC  Comorbidités
Conditions Implications
Renal failure Worsened by diuretics, ACEI, MRA
COPD Diagnostic uncertainty, similar symptoms
Anemia & ID Increase symptoms and decrease QoL
Cognitive impairment Poor adherence and self-care
Depression, social isolation Prognosis, poor adherence and self-care
Hypotension Dizziness, falls
Arthiritis NSAID worsens HF
Incontinence Aggravated by diuretics, ACEI cough
Poor apetite Malnutrition, Cachexia
Polypharmacy Adherence problems, drug interactions
Frailty Aggravated by hospitalisation, inactivity
Stewart S et al. Int J Cardiol 2017
8e erreur :
Ne pas identifier le patient à risque
O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849.
Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute
heart failure, 2014
Typical length of hospital stay is 5–10 days
Problème des réhospitalisations précoces
Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005;96:11-17.
60%
17%
9%
6%
8%
HFHospitalizations
PrimaryCare
Drugs
Outpatientcare
Outpatientinvestigation
Society perspective
Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011
British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014)
Hospitalizations account for most HF-associated costs
 clear need to reduce hospitalizations!
Problème des réhospitalisations
important pour diverses raisons
LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE DANS LA PHASE
PRÉCOCE APRÈS UNE HOSPITALISATION
Marti NC, et al. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.
9e erreur :
Ne pas préparer le retour au domicile
Négliger le suivi rapproché & éducation
En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation ?
Actions pour réduire le taux de réadmissions
• Identifier le patients à haut risque
• Impliquer le patient et sa famille.
• Réévaluation précoce dans la semaine qui suit la sortie.
• Collaboration renforcée avec les médecins généralistes.
• Établir un plan de suivi (biologies, visites,…)
• Établir un plan thérapeutique pour l’optimalisation du traitement
(titration IEC- BB,…).
• Mettre en place une communication optimale avec le médecin traitant.
• Inclure le patient dans un programme pluri-disciplinaire
McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847.
Bradley EH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444-450
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE
Un système pluridisciplinaire coordonné pour la prise en charge de
l’I.C.
• améliore les symptômes (Classe I A)
• diminue les réhospitalisations (Classe I A)
• diminue la mortalité (Classe I A)
Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de
la population cible.
Programme de prise en charge de l’IC
Caractéristiques :
• Utiliser une approche multidisciplinaire (cardiologues, généralistes, infirmières, pharmaciens, etc.).
• Cibler les patients symptomatiques à haut risque.
• Inclure un personnel compétent et formé professionnellement.
Composants :
• Gestion optimalisée du traitement médicamenteux et des dispositifs médicaux.
• Education adéquate du patient, avec un accent particulier sur l'observance et l'auto-gestion.
• Implication du patient dans la surveillance des signes et symptômes et l’adaptation des diurétiques.
• Suivi étroit après la sortie (visites à la clinique et / ou au domicile, voire par téléphone ou
télésurveillance).
• Faciliter l'accès aux soins lors des épisodes de déstabilisation.
• Évaluation rapide (et réponse appropriée) d’une augmentation inexpliquée du poids, de l'état
nutritionnel, de la qualité de vie et des résultats de laboratoire.
• Accès aux options thérapeutiques dans IC avancée,
• Fournir un soutien psycho-social aux patients et à la famille et / ou aux soignants.
Partenaires
Information, éducation évaluation clinique
Compréhension, compliance création d’un dossier
Evaluer connaissances et acquis établir les objectifs &
Coordonner avec les autres disciplines protocole thérapeutique
Contact téléphonique
Veiller à l’application des recommandations à domicile
Adapter les objectifs au contexte psycho-social et familial
Suivi du Protocole thérapeutique et optimalisation
Poursuivre une éducation permanente au domicile
INFIRMIERE HFC CARDIOLOGUE
MEDECIN TRAITANT
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
Médecin
Généraliste
Cardiologue
PATIENT
± sa famille
Infirmière éducatrice & Cardiologue
Coordinateurs du réseau
Diététicienne
KinésithérapeuteAssistant social
Prise en charge pluridisciplinaire
de l'Insuffisance cardiaque
Psychologue
Pharmacien Infirmier au domicile
L’EDUCATION
Éducation est limitée par
➢ La fatigue du patient
➢ Son degré d’acceptation de la maladie
➢ La complexité des connaissances a assimilé
➢…
Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon
compréhensive les patients et leurs familles sur l’I.C.
ESC guidelines 2016
European Heart Jl (2016)
Différents outils existent mais…
Éducation thérapeutique
10e erreur :
Ne pas connaitre ses limites
Identifier l’ Insuffisance cardiaque terminale
Evolution de la maladie
Rob Flewell; JACC 2009.
High
L’évolution ne se fait pas en ligne droite…
Insuffisance cardiaque terminale (Stage D)
➢ Patients avec des signes et symptômes d’IC réfractaires
malgré un traitement médicamenteux standard.
➢ Patient fréquemment hospitalisé pour IC congestive ou
nécessitant des traitements particuliers (LVAD, cœur artificiel,
support d’inotropes, greffe ou traitements palliatifs)
American College of Cardiology, Hunt, 2001
Transplantation & assistance cardiaque
Traitement médical optimisé (± assistance pour les cas les plus graves)
Attendre une réversibilité : sidération post-ischémique, post partum,
tachyarythmie, myocardite aiguë, éthylisme…
Sélection des patients
Principaux critères - NYHA 3-4
- FEVG < 25%
- Pic de VO2 < 14ml/kg/min
- PCAP > 15mmHg
- Flux mitral restrictif
Soins Palliatifs
• Discuter précocément du pronostic
• Améliorer la QoL des patients et de la famille face à une maladie menacant le
pronostic vitale.
– Prévention et soulagement de la souffrance
– Identification et évaluation précoce
– Traitement de la douleur et des autres problèmes:
physique, psycho-social et sprirituels
• Optimaliser le traitement pour contrôler les symptômes
• Nécessité de mieux accompagner et communiquer avec le malade et sa
famille
• Développer l’encadrement pluri-disciplinaire
• Etablir une collaboration avec équipes de SP
CONCLUSIONS
• I.C. EST FRÉQUENTE
• I.C. TUE
• I.C. EST COUTEUSE
• I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS
MAIS SOUS-UTILISÉS
www.escardio.org
www.bwghf.be
www.escardio.org
Merci de votre attention
Certificat Inter-universitaire en Education
Thérapeutique du Patient Insuffisant Cardiaque
Collaboration entre: ULg, UCL and ULB
Coordinateurs: V D’Orio & B Petre from ULg
Ce certificat a été développé à l’initiative du Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF) et a été
réalisé en collaboration avec les institutions suivantes : CHR la Citadelle, CHU de Liège, CHU UCL Namur
(Godinne), Cliniques Universitaires Saint Luc Bruxelles - Hôpital Erasme, Clinique Saint Luc de Bouge et
avec l'aide de: Haute Ecole Province de Liège (HEPL), Haute Ecole Robert Schuman (HERS), Haute Ecole
Province de Namur (HEPN), Haute Ecole libre Mosane (HELMo).
Comité scientifique: Dr Ph. Blouard; Dr V. d’Orio ; Dr L. Gabriel; Pr O. Gurne, Pr A-C Pouleur, Dr P.
Troisfontaines; Pr JL Vachiery; Pr A. Roussoulières & Pr B. Pétré
Mmes L. Greday; N. Marenne; P. Sterckx
Formation reconnue par l’ARES
(ARES : fédération des établissements d’enseignement
supérieur de la Fédération Wallonie-Bruxelles.)
" Les 10 erreurs à ne pas commettre chez le patient insuffisant cardiaque "

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  • 1. « Les 10 erreurs à ne pas commettre chez le patient insuffisant cardiaque » Dr Pierre Troisfontaines Centre de l’Insuffisance cardiaque CHR de Liège
  • 2. 1ière erreur : Sous-estimer l’IC: son fardeau et sa complexité
  • 3. L'insuffisance cardiaque • Prévalence élevée : 230.000 patients en Belgique. Prévisions à 10-15 ans: + 30 à 40 % • Mortalité élevée : Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40% • Coût socio-économique important : ▪ ~ 2% du budget global de la santé ▪ Hospitalisations responsables de 60% des dépenses. ▪ Coûts liés aux hospitalisations: 152 millions € (Inami 2014) ▪ En moyenne: 7015€ / hospitalisation et 21.784 hospitalisations en 2014. En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC 50% des Réadmissions pourraient être évitées.
  • 5. « Mieux » qu’un cancer? Stewart et al, Eur J Heart Fail, June 2001; 3: 315 - 322.
  • 6. Complexité de la prise en charge de l’IC
  • 7. Définitions IC Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments: - Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à l’effort, fatigue, œdème des chevilles. ET - Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie, tachypnée, crépitations, épanchement pleural, élévation de la pression veineuse centrale, œdèmes périphériques, hépatomégalie. ET - Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos : cardiomégalie, troisième bruit du cœur, souffles cardiaques, anomalie constatée à l’échographie, élévation des peptides natriurétiques.
  • 8. ➢Maladie coronarienne ➢Infarctus du Myocarde ➢HTA ➢Arythmie ➢Anomalie valvulaire ➢Malformation congénitale ➢Abus d’alcool et drogue ➢Cardiomyopathie ➢… Causes de l’IC
  • 9. Nouvelle Classification selon FEvg Prof. Gerasimos Filippatos: « It’s only in patients with HFrEF that therapies have been shown to reduce both morbidity and mortality.” HFrEF HFmrEF HFpEF
  • 11. 2ième erreur : Ne pas connaitre les traitements et leurs applications Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s, doctors would promote cigarettes http://www.oldpicsarchive Buying cigarettes at the hospital bedside in the 1950s. @oldpicsarchive
  • 14. ❶ ❷ ❸ ❹ ❺ Algorithme: traitement pharmacologique ! En Belgique, Ivabradine si Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI) ! !
  • 15. « En dessous de 0,5 ng/mL de digoxine vous n’êtes pas efficace, au-dessus d’1,2 ng/mL, vous êtes dangereux », rappelait le Pr Cohen-Solal
  • 16. • Indication: – Treatment of symptomatic chronic heart failure with reduced ejection fraction in adult patients • Dosages: – Entresto ® 24 mg sacubitril/ 26 mg valsartan – Entresto ® 49 mg sacubitril/ 51 mg valsartan – Entresto ® 97 mg sacubitril/103 mg valsartan • Critères de Remboursement au 1er Novembre 2016: – NYHAII - IV – LVEF ≤ 35% – Optimal pre-treatment withACEi/ARB – Initiation par un Cardiologue ou un interniste. Entresto: Indication, dosages et remboursement 24/26 mg 49/51 mg 97/103 mg (sacubitril 24 mg and valsartan 26 mg) (sacubitril 49 mg and valsartan 51 mg) (sacubitril 97 mg and valsartan 103 mg)
  • 17. 17 SNS RAAS Vasoconstriction Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis Ang II AT1R HFSYMPTOMS& PROGRESSION INACTIVE FRAGMENTS NP system Vasodilation Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy NPRs NPs Epinephrine Norepinephrine α1, β1, β2 receptors Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility Neprilysin inhibitors RAAS inhibitors (ACEI, ARB, MRA) β-blockers ANP, BNP and CNP Sacubitril + Valsartan LCZ696 Neprilysin inhibition combined with RAAS blockade Evolution de l’approche pharmacologique Neprilysin inhibitors: natriuretic and other vasoactive peptides enhancement 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:1062–73; Figure references: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp and Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71; Schrier and Abraham N Engl J Med 2009;341:577–85.
  • 18. EFFETS SECONDAIRES Hypotension artérielle Hyperkaliémie Insuffisance rénale Toux Angioedème (C.I. à la prise IEC) Dépôt d’amyloide au niveau cérébral (...??)
  • 19. Patient indiqué: • IC (HFrEF) Symptomatique chronique (LVEF ≤ 35%) • NYHA Class II/III/IV • SBP ≥ 100 mmHg • GFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 • K < 5 mmol/L • Pas de co-administration ACEi/ARB Remboursement (1 Nov 2016) • Symptomatic chronic HFrEF (LVEF ≤ 35%) • NYHA Class II/III/IV • Optimal pre-treatment with ACEI/ARB • Initiation by cardiologist or internist TITRATION BY GP AND CARDIOLOGIST Entresto: le bon profil
  • 20. • Commencer au dosage 24/26 mg 2x/j si sous des faibles doses d’IEC, équivalentes à 10 mg/j d’énalapril • «Wash-out» de 36 heures après l’arrêt des IEC (risque d’angioedème) • Titrer à la hausse (doubler) toutes les 2-4 semaines • Contrôler créatinine et ionos 1-2 semaines après début traitement et changement de doses. • Adapter la dose de diurétique Entresto en pratique clinique
  • 21. 3ième erreur : Pas de traitements fixes
  • 23. Algorithme: traitement pharmacologique ! En Belgique, Ivabradine si Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI) 2016 ESC Guidelines for heart failure; European Heart Journal 20 May 2016,
  • 24.
  • 25. Médicaments - Anti-arythmiques (classe Ic) - Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) - Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée) - AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée) - Metformine (Risque d’acidose lactique ) - Lithium et antidépresseurs tricycliques - Glitazones - Macrolides et certains antimycotiques (allongement de QT) - Antihistaminiques (allongement de l’espace QT) - Moxonidine Plantes - Réglisse (Rétention hydrique) - Dong quai (Angelica sinensis), escine (Effet pro-arythmogène par allongement de QT) - Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique) - Gossypol (Hypokaliémie) - Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention hydro-sodée MÉDICAMENTS À ÉVITER DANS I.C.
  • 26. 4ième erreur : Adapter et suivre les traitements
  • 27. Béta-bloquants en pratique ß-bloquants et … Bloc A-V Bradycardie Hypotension/ Fatigue Prudence si I-II < 60 bpm < 90 mmHg X ½ si - < 50 bpm sympto Sympto Stop si II-III < 50 bpm sympto Sympto ➢ Initier à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC. ➢ Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines. ➢ Hypotension asymptomatique : ne rien faire. Mais Vérifier l’absence de vasodilatateurs (antag.Ca++, nitrés,…) ou la posologie des diurétiques. ➢ Bénéfice après 3 à 6 mois.
  • 28. IEC ou Sartans en pratique… • Initier à faible dose, avec surveillance de la PA ; • Augmenter par paliers successifs, à intervalle d’1 à 2 semaines minimum, sous contrôle de la PA • Biologies 1 à 2 semaines après introduction et 1 à 2 semaines après dose maximale • Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau Ne sont pas des contre-indications: • Insuffisance rénale modérée (Créatinine  25mg/l) • Tolérer HypoTA ( 90 mmHg) asymptomatique mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres hypotenseurs (antag.Ca++, nitrés,…) Tolérer une  créatinine jusqu’à 20-30 % Attention aux AINS
  • 29. IEC ou Sartans en pratique… • Prudence avec diurétiques d’épargne K+, Suppl. K+… • Hypotension asymptomatique : ne rien faire • Biologies 1 à 2 semaines après introduction et 1 à 2 semaines après dose maximale • Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau Sartans et … K+ Créatinine PA Prudence si > 5 meq/l > 25 mg/l < 90 mmHg ou sympto x ½ si > 5,5 meq/l > 30 mg/l ou > 50 % Sympto Stop si > 6 meq/l > 35 mg/l ou > 100 % Sympto
  • 30. Administration initiale et surveillance des anti-aldostérones Chez les patients dès le stade II, malgré traitement optimal (diurétiques, IEC, BB) si K+ < 5mMo/l, Créat < 25mg/l. débuter avec 12.5- 25 mg Aldactone, ❖ Contrôle créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines • si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié, • si K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt ❖ Contôle ionogramme et créatinine: • Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis au moins tous les 6 mois • Lors d ’un événement pouvant modifier la kaliémie (fièvre, diarrhée, canicules, AEG)
  • 31. ➢ Biologie complète au minimum 2 fois/an ➢ Surveillance adaptée (sévérité, comorbidités,..) ➢ Selon évolution clinique et en fonction des modifications de traitement, de fièvre, de GE, de déshydratation,… ➢ Lors de toute modification de traitement : (natrémie, kaliémie, créatinémie, urée ) ➢1 à 2 semaines après introduction IEC ou Sartans ou LCZ696 ➢1 à 2 semaines après dose maximale ➢Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau Si AVK : INR au moins une fois par mois Suivi biologique en pratique…
  • 32. 5e erreur : Négliger la résistance aux diurétiques
  • 33. Résistances aux diurétiques • Augmenter les doses de diurétiques de l’anse (Furosémide ou Bumétamide) • Fractionner les prises de diurétiques 2 à 4 prises/j • Passer par voie intra-veineuse • Assurer un régime hyposodé • Association d’un thiazidique si GFR >30 ml/min • Association de spironolactone/éplérénone
  • 34. 6e erreur : Négliger l’approche non-médicamenteuse
  • 35. Après le traitement médical maximal Stabilisé Non stabilisé < 65 ans pas d’HTAP VO² max < 14 Assistance ventriculaire Greffe cardiaque CRT +/- AICD CHF II & IV asynchro FE < 35% TV Holter EP + Clinique de l’IC EDUCATION SAS ?Revalidation cardiaque Comorbidités? Facteursprécipitants
  • 36. REVALIDATION CARDIAQUE L’entraînement physique est bénéfique chez les patients insuffisants cardiaques. (Classe I, Evidence: A) ➢Réduction des Hospitalisations pour IC ➢Régression des symptômes ➢Amélioration de la QoL &des capacités fonctionnelles. ESC 2016 Guidelines
  • 37. RESYNCHRONISATION CRT Patients sous traitement médical optimal ➢ FE < 35 % , ➢ NYHA II – IV ➢ QRS ≥ 130 ms, Certains patients asymptomatiques (FEVG < 35 %, QRS > 150 ms et RS)
  • 40. Le défibrillateur implantable ICD - AICD Patients with a QRS duration ≥130 ms should be considered for a defibrillator with CRT (CRT-D) rather than ICD.
  • 41. 7e erreur : Négliger les comorbidités
  • 42. Les comorbidités • CAD / ischemia & Hypertension • Diabetes mellitus • Metabolic syndrome • Sleep disorders & Sleep apnea • COPD, Chronic lung disease • Depression • other neurological disease • Liver & bowel dysfunction • Renal dysfunction • Anemia and iron deficiency • Cachexia & muscle wasting • Arrhythmias .... Stewart S et al. Int J Cardiol 2017
  • 43. Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie et le risque de réhospitalisations
  • 44. Les comorbidités aggravent le prognostic, la qualité de vie et le risque de réhospitalisations
  • 45. Interactions entre IC  Comorbidités Conditions Implications Renal failure Worsened by diuretics, ACEI, MRA COPD Diagnostic uncertainty, similar symptoms Anemia & ID Increase symptoms and decrease QoL Cognitive impairment Poor adherence and self-care Depression, social isolation Prognosis, poor adherence and self-care Hypotension Dizziness, falls Arthiritis NSAID worsens HF Incontinence Aggravated by diuretics, ACEI cough Poor apetite Malnutrition, Cachexia Polypharmacy Adherence problems, drug interactions Frailty Aggravated by hospitalisation, inactivity Stewart S et al. Int J Cardiol 2017
  • 46. 8e erreur : Ne pas identifier le patient à risque
  • 47. O’Connor CM, et al. Am Heart J. 2010;159:841-849. Martin R Cowie et al; Improving care for patients with acute heart failure, 2014 Typical length of hospital stay is 5–10 days Problème des réhospitalisations précoces
  • 48. Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005;96:11-17. 60% 17% 9% 6% 8% HFHospitalizations PrimaryCare Drugs Outpatientcare Outpatientinvestigation Society perspective Stewart & Mc Murray, 2003, updated to 2011 British Heart Foundation, 2002 (updated to 2014) Hospitalizations account for most HF-associated costs  clear need to reduce hospitalizations! Problème des réhospitalisations important pour diverses raisons
  • 49. LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE DANS LA PHASE PRÉCOCE APRÈS UNE HOSPITALISATION Marti NC, et al. Circ Heart Fail. 2013;6:1095-1101.
  • 50. 9e erreur : Ne pas préparer le retour au domicile Négliger le suivi rapproché & éducation
  • 51. En pratique, qui suit le patient après une hospitalisation ?
  • 52. Actions pour réduire le taux de réadmissions • Identifier le patients à haut risque • Impliquer le patient et sa famille. • Réévaluation précoce dans la semaine qui suit la sortie. • Collaboration renforcée avec les médecins généralistes. • Établir un plan de suivi (biologies, visites,…) • Établir un plan thérapeutique pour l’optimalisation du traitement (titration IEC- BB,…). • Mettre en place une communication optimale avec le médecin traitant. • Inclure le patient dans un programme pluri-disciplinaire McMurray J, et al. Eur Heart J. 2012;33:1787–847. Bradley EH, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:444-450
  • 53. APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE Un système pluridisciplinaire coordonné pour la prise en charge de l’I.C. • améliore les symptômes (Classe I A) • diminue les réhospitalisations (Classe I A) • diminue la mortalité (Classe I A) Le modèle peut varier en fonction des ressources locales et de la population cible.
  • 54. Programme de prise en charge de l’IC Caractéristiques : • Utiliser une approche multidisciplinaire (cardiologues, généralistes, infirmières, pharmaciens, etc.). • Cibler les patients symptomatiques à haut risque. • Inclure un personnel compétent et formé professionnellement. Composants : • Gestion optimalisée du traitement médicamenteux et des dispositifs médicaux. • Education adéquate du patient, avec un accent particulier sur l'observance et l'auto-gestion. • Implication du patient dans la surveillance des signes et symptômes et l’adaptation des diurétiques. • Suivi étroit après la sortie (visites à la clinique et / ou au domicile, voire par téléphone ou télésurveillance). • Faciliter l'accès aux soins lors des épisodes de déstabilisation. • Évaluation rapide (et réponse appropriée) d’une augmentation inexpliquée du poids, de l'état nutritionnel, de la qualité de vie et des résultats de laboratoire. • Accès aux options thérapeutiques dans IC avancée, • Fournir un soutien psycho-social aux patients et à la famille et / ou aux soignants.
  • 55. Partenaires Information, éducation évaluation clinique Compréhension, compliance création d’un dossier Evaluer connaissances et acquis établir les objectifs & Coordonner avec les autres disciplines protocole thérapeutique Contact téléphonique Veiller à l’application des recommandations à domicile Adapter les objectifs au contexte psycho-social et familial Suivi du Protocole thérapeutique et optimalisation Poursuivre une éducation permanente au domicile INFIRMIERE HFC CARDIOLOGUE MEDECIN TRAITANT APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
  • 56. Médecin Généraliste Cardiologue PATIENT ± sa famille Infirmière éducatrice & Cardiologue Coordinateurs du réseau Diététicienne KinésithérapeuteAssistant social Prise en charge pluridisciplinaire de l'Insuffisance cardiaque Psychologue Pharmacien Infirmier au domicile
  • 58. Éducation est limitée par ➢ La fatigue du patient ➢ Son degré d’acceptation de la maladie ➢ La complexité des connaissances a assimilé ➢… Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et conseiller de façon compréhensive les patients et leurs familles sur l’I.C. ESC guidelines 2016 European Heart Jl (2016) Différents outils existent mais… Éducation thérapeutique
  • 59.
  • 60. 10e erreur : Ne pas connaitre ses limites Identifier l’ Insuffisance cardiaque terminale
  • 61. Evolution de la maladie Rob Flewell; JACC 2009. High L’évolution ne se fait pas en ligne droite…
  • 62. Insuffisance cardiaque terminale (Stage D) ➢ Patients avec des signes et symptômes d’IC réfractaires malgré un traitement médicamenteux standard. ➢ Patient fréquemment hospitalisé pour IC congestive ou nécessitant des traitements particuliers (LVAD, cœur artificiel, support d’inotropes, greffe ou traitements palliatifs) American College of Cardiology, Hunt, 2001
  • 63. Transplantation & assistance cardiaque Traitement médical optimisé (± assistance pour les cas les plus graves) Attendre une réversibilité : sidération post-ischémique, post partum, tachyarythmie, myocardite aiguë, éthylisme… Sélection des patients Principaux critères - NYHA 3-4 - FEVG < 25% - Pic de VO2 < 14ml/kg/min - PCAP > 15mmHg - Flux mitral restrictif
  • 64. Soins Palliatifs • Discuter précocément du pronostic • Améliorer la QoL des patients et de la famille face à une maladie menacant le pronostic vitale. – Prévention et soulagement de la souffrance – Identification et évaluation précoce – Traitement de la douleur et des autres problèmes: physique, psycho-social et sprirituels • Optimaliser le traitement pour contrôler les symptômes • Nécessité de mieux accompagner et communiquer avec le malade et sa famille • Développer l’encadrement pluri-disciplinaire • Etablir une collaboration avec équipes de SP
  • 65. CONCLUSIONS • I.C. EST FRÉQUENTE • I.C. TUE • I.C. EST COUTEUSE • I.C. EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE • DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS MAIS SOUS-UTILISÉS www.escardio.org www.bwghf.be www.escardio.org
  • 66. Merci de votre attention
  • 67.
  • 68. Certificat Inter-universitaire en Education Thérapeutique du Patient Insuffisant Cardiaque Collaboration entre: ULg, UCL and ULB Coordinateurs: V D’Orio & B Petre from ULg Ce certificat a été développé à l’initiative du Belgian Working Group on Heart Failure (BWGHF) et a été réalisé en collaboration avec les institutions suivantes : CHR la Citadelle, CHU de Liège, CHU UCL Namur (Godinne), Cliniques Universitaires Saint Luc Bruxelles - Hôpital Erasme, Clinique Saint Luc de Bouge et avec l'aide de: Haute Ecole Province de Liège (HEPL), Haute Ecole Robert Schuman (HERS), Haute Ecole Province de Namur (HEPN), Haute Ecole libre Mosane (HELMo). Comité scientifique: Dr Ph. Blouard; Dr V. d’Orio ; Dr L. Gabriel; Pr O. Gurne, Pr A-C Pouleur, Dr P. Troisfontaines; Pr JL Vachiery; Pr A. Roussoulières & Pr B. Pétré Mmes L. Greday; N. Marenne; P. Sterckx Formation reconnue par l’ARES (ARES : fédération des établissements d’enseignement supérieur de la Fédération Wallonie-Bruxelles.)