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Pharmacotherapy Of
Heart Failure
introduction
• Heart failure (HF) is a
leading cause of mortality
and morbidity across the
globe.
• High prevalence, frequent
hospitalization, longterm
healthcare, absenteeism
from work, and death
upsurge the economic burden
of the HF More ‘malignant’ than cancer? Five‐year survival
following a first admission for heart failure
European J of Heart Fail, Volume: 3, Issue: 3, Pages: 315-322, First published: 03 September 2001,
DOI: (10.1016/S1388-9842(00)00141-0)
HFrEF Pharmacological
Treatment
What are the Goals of drug treatment for
the treatment of heart failure with ejection
fraction reduced?
• Relieve symptoms and
improve quality of life
• Slow disease progression
• Reduce the need for
emergency room visits and
hospitalization
• Help people live longer
Prevention of
reccurent
hospitalizations
Improvement in
clinical statues and
fonctional capacity
and QOL
To reduce
mortality
What’s new?
There are four foundational therapies for
the treatment of patients with HFrEF
1. Maddox TM et al. J Am Coll Cardiol 2021;77:772; 2. McDonald M et al. Can J Cardiol 2021;37:531; 3. McDonagh
TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599
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  • 2. introduction • Heart failure (HF) is a leading cause of mortality and morbidity across the globe. • High prevalence, frequent hospitalization, longterm healthcare, absenteeism from work, and death upsurge the economic burden of the HF More ‘malignant’ than cancer? Five‐year survival following a first admission for heart failure European J of Heart Fail, Volume: 3, Issue: 3, Pages: 315-322, First published: 03 September 2001, DOI: (10.1016/S1388-9842(00)00141-0)
  • 4. What are the Goals of drug treatment for the treatment of heart failure with ejection fraction reduced? • Relieve symptoms and improve quality of life • Slow disease progression • Reduce the need for emergency room visits and hospitalization • Help people live longer Prevention of reccurent hospitalizations Improvement in clinical statues and fonctional capacity and QOL To reduce mortality
  • 5. What’s new? There are four foundational therapies for the treatment of patients with HFrEF 1. Maddox TM et al. J Am Coll Cardiol 2021;77:772; 2. McDonald M et al. Can J Cardiol 2021;37:531; 3. McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599 Fantastic 4
  • 7. Evidence-based doses of disease-modifying drugs in key randomized trials in patients with Reduced Ejection Fraction Starting dose Target dose
  • 8. ARNI: Sacubitril/Valsartan (LCZ696) Mechanism of action of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) GUIDELINES ESC 2021 2022 AHA/ACC/HFSA
  • 9. PARADIGM-HF Trial: PARADIGM-HF Trial: Angiotensin-Neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure McMurray JJ. NEJM 2014
  • 10. Sacubitril Valsartan: what’s new after Paradigm HF trial? WEEKS SINCE RANDOMIZATION Velazquez E. N Engl J Med 2019; 380:539-548 Januzzi JL, et al. JAMA 2019 794 PATIENTS
  • 11. Sacubitril valsartan HOW TO PRESCRIBE SACUBITRIL VALSARTAN? Dose Adjustments of Sacubitril/Valsartan forSpecific Patient Populations
  • 12. what about the risk of hyperkalemia PARADIGM HG CAT: Hyperkaliémie vraie? • Toujours vérifier la mesure par un autre dosage!!! • Evaluer la prise quotidienne de K+ • Evaluer l’hydratation, la congestion, la PA et la fonction rénale • Vérifier les changements récents de traitement Adapter et traiter •Ne rien changer si la K+ est <=5,5 mmol/l • Corriger l’apport de K+/optimiser la PA et l’hydratation • Envisager une RÉSINE ÉCHANGEUSE DE CATIONS –EN AIGU/EN CHRONIQUE (DIAMOND-HF)
  • 13. DIAMOND : le Patiromer (Veltassa ) pour le traitement de l’hyperkaliémie chez les patients IC à FEVG altérée recevant un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone Figure 1. Design de l’étude DIAMOND Figure 2. Résultats sur le critère de jugement principal Butler, Texas, United States, Late Breaking Trials, ACC 2022 878 patients
  • 14. What about GLIFOZIN? AN ORAL HYPOGLYCEMIC AGENT IN THE HEART FAILURE???
  • 15. Les inhibiteurs du SGLT2  Canagliflozine (Invokana) : 100 mg ou 300 mg 1x/j  Dapagliflozine (Forxiga) : 5 mg ou 10 mg 1x/j  Empagliflozine (Jardiance) : 10 mg 1x/j  ErtugliflozinE (Steglatro)  Sotaglifzine : SGLT2&SGLT1 inhibitor Mecanism of action
  • 17. Le traitement par dapagliflozine est associé à une réduction de 21 % des évènements rythmiques dans DAPA- HF
  • 18. ↓31% RR Le critère de jugement principal était réduit de 25% (HR 0,65-0,86 ; p<0,001) dans le groupe empaglifozine. ↓8%
  • 19. Emperor Reduced:EMPaglifozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction Evolution de la classe fonctionnelle de la NYHA au cours du suivi dans les deux groupes. Evolution du DFG au cours du suivi dans les deux groupes
  • 20. EMPA-TROPISM :Randomized Trial of Empagliflozin in Non diabetic Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction Carlos G. Santos-Gallego et al,J Am Coll Cardiol. 2021 Jan, 77 (3) 243–255 N=84 Conclusion:l’empagliflozine inverse et réduit le remodelage VG indésirable (réduction du volume VG, de l’hypertrophie VG, un VG moins sphérique et une hausse de la FE)
  • 21. Sotagliflozine (Zynquista*, Lexicon) bénéfique dans l'insuffisance cardiaque à FEVG préservée ou non La sotagliflozine réduit de manière robuste et significative décès cardiovasculaires, hospitalisations pour IC et visites urgentes pour IC dans toute la gamme des FEVG, y compris chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée
  • 23. what drug to suggest next for treatment?
  • 25. Combination of hydralazine and isosorbide dinitrate * Plus–minus values are means ±SD. † Scores can range from ¡6 to 2, with higher scores indicating a better outcome. ‡ Lower scores indicate a better quality of life.
  • 26. IVABRADINE Étude SHIFT. Résultats sur le critère principal et ses composants. (A) Critère composite : décès cardiovasculaires + hospitalisations pour aggravation d’insuffisance cardiaque. (B) Hospitalisations pour aggravation d’insuffisance cardiaque. (C) Décès cardiovasculaires. (D) Mortalité pour insuffisance cardia
  • 27. VERICIGUAT MECANISM OF ACTION GUIDELINES ESC 2021 VICTORIA TRIAL
  • 28. Randomized, double blind trial of N=5050 patients with symptomatic chronic Hf (EF<45%) and worsening HF event
  • 29. OMECAMTIV MECARBIL (OM): a Novel Selective Myosin Activator
  • 30. The GALACTIC-HF study : OMECAMTIV MECARBIL in chronic HFEFr Primary Composite Endpoint:Time to First Heart Failure Event or Cardiovascular Death N=8256 patients, HFEFR≤ 35% -8%
  • 32. Heart Failure With Midly Reduced Ejection Fraction ( 41 -49%) EMPEROR PRESERVED
  • 33. HF With Improved Ejection Fraction
  • 34. HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION Guidelines ESC 2021 what’s new in 2022? 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: EMPEROR PRESERVED PARAGON HF TOPCAT CHARM preserved
  • 35. EMPEROR-Preserved Trial Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection STUDY DESIGN RESULTS ↓21% N:5988 patients
  • 36. ARNI: Paragon HF Trial what’s about Heart Failure With Preserved Ejection Fraction? Primary results: Recurrent Event Analysis Of Total HF Hospitalizations and CV Death une réduction à la limite de la significativité en faveur du sacubitril valsartab de 13% du critère de jugement principal composite (hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès cardiovasculaire) : RR 0.87, 95% CI 0.753-1.005, p=0.0585 ceci est essentiellement lié à l’effect bénéfique sur les hosipitalisations pr Ic dans le groupe sacubitril / valsartan
  • 37. PARAGON HF: Significant Heterogeneity In Multivariate Analysis by Ejection Franction and Sex
  • 38. ARA II: CHARM PRESERVED TRIAL Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction Trial Profile Results: Time to cardiovascular Death or Hospital Admission for CHF Median flow-up of 37months 366 (24,3%) 333(22,0%)
  • 39. TOPCAT TRIAL:Treatment Of Preserved Cardiac function heart failure with an Aldosterone anTagonist 3445 patients
  • 40. Recommendations for the treatment of patients with advanced heart failure
  • 41. Diuretics et Acute heart Failure Esc 2021:Bien qu’aucune nouvelle molécule n’ait fait son apparition, il faut quand même noter quelques changements dans les niveaux de preuves : • L’association de diurétiques de l’anse et diurétique thiazidique en cas de congestion résistante voit son niveau de preuve augmenter de IIb à IIa. • Au contraire, l’utilisation de vasodilatateur en siatuation aiguë pour améliorer symptômes et signes congestifs voit sa recommandation passer de IIa à IIb
  • 43. SGLT2 Inhibitors and acute Heart Failure CIRCULATION. 2022; [PUBLISHED ONLINE AHEAD OF PRINT]. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059725
  • 44. EMPULSE TRIAL: Effects of empagliflozin versus placebo on change in KCCQ-OSS, -CSS, -PLS and -QoL L’initiation d’Empagliflozine chez les patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë, quel que soit la FEVG ou le statut diabétique, permet une amélioration significative des symptômes, de la qualité de vie, ainsi qu’une diminution des limitations à l’effort dès 15 jours de traitement, et maintenu à 3 mois
  • 45. Iron deficiency and heart failure Recommendations for the management of anaemia and iron deficiency in patients with heart fAILURE AFFIRM-AHF TRIAL N= 1100 patients
  • 46. vaccination et insuffisance cardiaque chronique • 3 vaccins: grippe saisonniere , pneumocoque et covid 19 • Shemas vaccinales:  contre la grippe saisonniere: 1 dose ts les ans entre fin octore et fin fevrier Contre covid 19: -Shema initial de 2 doses espacées de 21 ou 28j ( 3 si immunodéprimé) -1 er rappel 3 mois plus tard -2 eme rappel ( sujets très vulnerables et ≥ 80 ans: 3 mois après le premier rappel CO ADMINISTRATION POSSIBLE : 1 dose chaque bras  contre le pneumocoque: 1 injection de prevenar 13 puis 1 pneumo 23 ( 2 mois plus tard) puis 1 rappel pneumo 23 ( au moins 5 ans après)
  • 47. CONCLUSION • Avoir plus de choix thérapeutiques est excellent ,mais nous laisse poser encore plus de questions (Quelles molécules , pour quels patients, selon quel ordre..) • Quatre classes thérapeutiques forment le socle indispensable pour tous les patients : IEC ou ARNi, bétabloquants, ARM et inhibiteurs de SGLT2. • De nouvelles molécules prometteuses (vericiguate et omecamtiv micarbil) , feront probablement l’objet d’une stratégie plus ciblée . • D’autres esssais cliniques et des registres prospectifs sont necessaires pour une meilleure compréhension de cette escalade thérapeutique