Resumé des recommandations eso sur la prévention secondaire avant AVC

1. LA PRISE EN CHARGE POST-AVC
Dr M.Tibouche
CENTRE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE BAB EL OUED
Professeur H. LEKLOU
Chef de Service

2. SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 2
PLAN :
 Introduction
 Prise en charge des facteurs de risque
 Traitement antithrombotique et prise en charge
etiologique
 conclusion

3. INTRODUCTION :
 Après un AVC, le risque de récidive est de 5 % par an ; il est particulièrement élevé au cours des premières
semaines suivant l’événement, surtout si l’infarctus était lié à une sténose athéroscléreuse.
SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 3

4. INTRODUCTION :
 Après un AVC, le risque de récidive est de 5 % par an ; il est particulièrement élevé au cours des premières
semaines suivant l’événement, surtout si l’infarctus était lié à une sténose athéroscléreuse.
 Par ailleurs, le risque d’événement vasculaire non neurologique est également accru (infarctus du myocarde et
décès d’origine vasculaire non liés à un AVC). L’objectif de la prévention est donc double : éviter une récidive
cérébrale et les événements vasculaires dans d’autres territoires artériels.
SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 4

5. INTRODUCTION :
 Après un AVC, le risque de récidive est de 5 % par an ; il est particulièrement élevé au cours des premières
semaines suivant l’événement, surtout si l’infarctus était lié à une sténose athéroscléreuse.
 Par ailleurs, le risque d’événement vasculaire non neurologique est également accru (infarctus du myocarde et
décès d’origine vasculaire non liés à un AVC). L’objectif de la prévention est donc double : éviter une récidive
cérébrale et les événements vasculaires dans d’autres territoires artériels.
 La prevention secondaire représente une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence
d’AVC chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou un AIT et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs
problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d’AVC.
 La prise en charge repose sur trois axes : le traitement antithrombotique, la prise en charge des
facteurs de risque, l’éradication des causes
SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 5

6. 20XX 6

7. SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 7
PLAN :
 Introduction
 Prise en charge des facteurs de risque
 Traitement antithrombotique et prise en charge
étiologique
 Conclusion

8. PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUES
8
L’hypertension arterielle :
 Evidence-based Recommendation
 In people with previous ischaemic stroke or TIA, we recommend blood pressure lowering
treatment to reduce the risk of recurrent stroke.
 Quality of evidence: High ⊕⊕⊕⊕
 Strength of recommendation: Strong for intervention ↑↑
Evidence-based Recommendation
In people with previous ischaemic stroke or TIA, we suggest aiming for a blood pressure target of
<130/80 mmHg to reduce the risk of recurrent stroke.
Quality of evidence: Moderate ⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Weak for intervention ↑?
In people with ischaemic stroke or TIA, we support initiation of a combination of two blood pressure lowering drugs to reduce the risk of
recurrent stroke, with consideration of monotherapy where there are potential risks of hypotension, such as in frail, elderly
people and people with borderline hypertension
 Il est recommandé de baisser la
pression artérielle chez les patients
avec des antécédents dAVC ou dAIT
 La cible recommandée aujourd’hui
est donc une PA < 130/80 mmHg.
 L’association IEC + diurétique est la
plus utilisée car elle correspond aux
recommandations de prévention
primaire et est généralement bien
tolérée.

9. BILAN LIPIDIQUE :
20XX 9
 Les anomalies du bilan lipidique doivent être
corrigées. Le taux de low density lipoprotein (LDL)-
cholestérol doit être inférieur à 0,7 g/l, une statine
de type atorvastatine doit être administrée pour
atteindre cet objectif, plus ou moins associée à de
l’ézétimibe ou à un inhibiteur des proprotéines
convertases subtilisines/kexines de type 9 (PCSK-9) si
la cible n’est pas atteinte en 6 semaines avec la dose
la plus élevée de statine.
 Un abaissement de taux de triglycérides au-dessous
de 1,35 g/l doit aussi être obtenu, dans un premier
temps par la mise en place de mesures
hygiénodiététiques et l’utilisation de statines et, si
besoin, par l’administration d’icosapent éthyl
(oméga-3) ou de fibrates
Evidence-based Recommendation
In people with previous ischaemic stroke or TIA we recommend use of a
HMGCoA reductase inhibitor to reduce the risk of recurrent ischaemic
stroke.
Quality of evidence: High ⊕⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Strong for intervention ↑↑
Evidence-based Recommendation
In people with ischaemic stroke or TIA, we recommend aiming for an LDL
cholesterol level of <1.8 mmol/l (70 mg/dl) to reduce the risk of major
cardiovascular events.
 Quality of evidence: Moderate ⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Strong for intervention ↑↑
In people with ischaemic stroke or TIA who do not achieve the
recommended LDL-C targets despite taking maximally tolerated dose of a
HMGCoA reductase inhibitor for at least 6 weeks, we support the addition
of ezetimibe as an option to reduce the risk of recurrent major
cardiovascular events.

10. SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 10
DIABÈTE :
Expert Consensus Statement
In people with ischaemic stroke or TIA and diabetes mellitus, we support aiming for an HbA1c
level of <53mmol/mol (7%, 154 mg/dl) to reduce risk of microvascular and macrovascular
complications. However, this target may need to be individualised based on duration of diabetes,
age and comorbidities.
Evidence-based Recommendation
In people with ischaemic stroke or TIA, who have insulin resistance or type 2 diabetes mellitus,
we suggest pioglitazone be used to reduce risk of recurrent stroke.
Quality of evidence: Moderate ⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Weak for intervention ↑?
 le diabète doit être contrôlé
avec un objectif à long terme
d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) inférieur à 7 %)
 L’utilisation du Pioglitazone
reduit le risque de recidive chez
les patients avec un diabete
type 2

11. 20XX 11
Tabagisme et sédentarité:
le tabagisme doit être interrompu, et une activité physique régulière doit être
proposée (30 minutes de marche quotidienne)

12. SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 12
Le Régime Alimentaire :
LAHA ASA recommande aux patients de suivre le régime méditerranéen avec consommation élevée de fruits
frais, de légumes, de céréales complètes, de noix. L’huile d’olive est la principale source de matières grasses
utilisée, remplaçant ainsi les graisses saturées comme le beurre. Les produits laitiers, les œufs, la viande et le
poisson sont consommés en quantités modérées, tandis que les aliments transformés, riches en sucres ajoutés
et en gras trans, sont évités autant que possible.

13. 20XX 13
HTA
Bilan
lipidique
Diabète
Tabagisme
Sédentarité
Régime
alimentaire
méditerranéen
Corriger les facteurs de risque
PA : cible < 130/80 mmHg.
statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
objectif HbA1c ≤ 7 %.
Sevrage tabagique.
30 minutes de marche
quotidienne).

14. SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 14
PLAN :
 Introduction
 Prise en charge des facteurs de risque
 Traitement antithrombotique et prise en charge
étiologique
 Conclusion

15. 15
Traitement antithrombotique: adapté au mécanisme étiologique
Accident ischémique lié à l’athérosclérose :
Evidence-based Recommendation
In people with previous ischaemic stroke or TIA, we recommend long-term use of
antiplatelet therapy to reduce the risk of recurrent stroke.
Quality of evidence: Moderate ⊕⊕⊕
Strength of recommendation: Strong for intervention ↑↑
Evidence-based Recommendation
In people with previous ischaemic stroke or TIA, we recommend against use of dual
antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel in the long-term and recommend use of
single antiplatelet to reduce the risk of recurrent stroke.
Quality of evidence: Very Low ⨁
Strength of recommendation: Weak against intervention ↓?
• Les recommandations préconisent
un traitement antiplaquettaire
aspirine (75 à 300 mg/j) ou
clopidogrel (75 mg/j) en
monothérapie au long court
Pas d’indication pour une bithérapie
sauf en cas :
• AIT pendant 21 jours
• Une sténose athéromateuse des
artères intracrâniennes pendant
trois mois

16. 20XX 16
Accident vasculaire cérébrale ischémique par
embolie d’origine cardiaque :
Résumé des recommandations :
 Chez les patients présentant une FA non valvulaire et des antécédents d'accident vasculaire cérébral
ischémique ou d'AIT, les antagonistes de la vitamine K sont recommandés plutôt que l'abstention
thérapeutique
 Chez les patients présentant une FA non valvulaire et des antécédents d'accident vasculaire cérébral
ischémique ou d'AIT, les antagonistes de la vitamine K (INR 2 à 3) sont préférés aux antiplaquettaire
(simple ou double) pour la prévention secondaire
 Chez les patients présentant une FA non valvulaire et des antécédents d'accident vasculaire cérébral
ischémique ou d'AIT, les anticoagulants oraux non antagonistes ADO sont préférés aux AVK
 Chez les patients présentant une FA non valvulaire et des antécédents d'accident vasculaire cérébral
ischémique ou d'AIT, Les ADO sont préférés a l'aspirine en cas d échec ou réponse inadaptés au traitement
par un AVK
Niveaux de preuves modérés ou
fort

17. 20XX 17
 Avis d'expert (vote Delphi : 6/7 d'accord, 1/7 en désaccord)
Un traitement antiplaquettaire dans les 48 heures suivant un accident vasculaire cérébral ischémique associé à la FA est
suggéré
Nous considérons qu'il est raisonnable de commencer le traitement anticoagulant au j 3 ou 4 après l'AVC initial chez les
patients présentant un AVC léger et de petits infarctus (<1,5 cm) et au jour 7 pour les infarctus modérés.
Pour les infarctus importants, il est préférable de retarder le traitement anticoagulant de 14 jours après l’AVC initial.
 Il est suggérer d'éviter un traitement de transition de routine ( HNF ou HBPM ) avant une anticoagulation avec des AVK ou ADO
 Pas de recommandations quant à savoir si l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche doit être préférée aux AVK à long terme
en prévention secondaire
Avis d'expert (vote Delphi : 7/7 d'accord)
Le LAAO ( La fermeture percutanée de l'appendice auriculaire gauche ) peut être envisagé chez chaque patient comme une alternative
à l’anticoagulation orale à vie après une évaluation minutieuse des risques et des bénéfices
Accident vasculaire cérébrale ischémique par embolie d’origine cardiaque :
 Pas de recommandations concernant le moment optimal pour initier un traitement anticoagulant chez les patients ayant
subi un AVC ischémique aigu sur la base d'essais randomisé

18. 18
 Chez les patients avec une FA ayant présenté une hémorragie intracrânienne, pas de recommandations quant
à la nécessité ou non de (re)commencer l'anticoagulation orale.
Avis d'expert (vote Delphi : 7/7 d'accord)
Chez les patients atteints de FA ayant présenté une HIC, la reprise de l'anticoagulation orale peut être envisagée après une
évaluation minutieuse des risques et des bénéfices. Le risque ischémique est au mieux évalué par le score
CHA2DS2-VASC alors que le risque hémorragique peut être apprécié par la mesure du score HAS-BLED
 Chez les patients âgés ; avec des déficits cognitifs ; atteints de FA non valvulaire et ayant des antécédents
d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'AIT, un traitement anticoagulant oral est préféré au traitement
antiplaquettaire ou l’abstension thérapeutique
 Chez les patients présentant un déclin cognitif; une insuffisance rénale , une FA non valvulaire et des
antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'AIT, un traitement par ADO est préféré aux AVK
Recommandations avec faibles niveau de preuves

19. 20XX 19
Accident vasculaire cérébrale ischémique par embolie d’origine
cardiaque :
Résumé des recommandations :

20. 20XX 20
Evidence-based Recommendation
In patients with an ischemic stroke or transient ischemic attack related to an intracranial atherostenosis, we
we suggest aggressive vascular risk factor control, including lipid management and lifestyle changes (i.e.,
increased physical activity), in order to improve outcomes, although uncertainty exists regarding target
levels of BP and LDL in this specific population.
Quality of evidence: Low ⊕⊕
Strength of recommendation: Weak for intervention ↑?
We suggest that patients with symptomatic ICAS should be considered as a very-high-risk
population and target levels of LDL cholesterol should be achieved according to ESC/EAS
guidelines (LDL <55 mg/dl).
Voting results: 11 agree / 1 disagree
We suggest that even in the subacute phase of stroke due to ICAS, strict BP control probably
should be initiated to prevent recurrence and stenosis progression. Regarding the optimal BP
target in ICAD patients, we refer the readers to ESO stroke secondary prevention guidelines,
since there is no specific evidence-based recommendation for ICAD patients.
Voting results: 12 agree / 0 disagree
AVC secondaire a l’atherosclérose
intracranienne :
• Il est recommandé de faire un bon
contrôle des facteurs de risque avec
une activité physique régulière ,
contrôle du bilan lipidique
• Les experts considèrent que ces
patients appartiennent a la
population de très haut risque chez
qui LDL cible doit être <55 mg/dl).
• Pas de recommendations spéciales (
les memes de ceux des guidelines )

21. SAMPLE FOOTER TEXT 21
AVC secondaire a une sténose carotidienne :
• Une endartériectomie carotide est indiqué en cas de sténose carotidienne
asymptomatique sup a 60 %
• une endartériectomie carotide est envisagée également si la sténose symptomatique
est égale ou supérieure à 70 %, réduisant ainsi le risque d’IC de 65 à 80 %
(recommandation grade 1A)
• De même pour les sténoses comprises entre 50 et 70 % North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial
• L’endartériectomie carotide est préconisée dans les 2 semaines suivants le dernier
évènement neurologique
• Une sténose inférieure à 50 % n’est pas une indication à l’endartériectomie. De même,
les occlusions carotidiennes ne doivent pas bénéficier d’une prise en charge
interventionnelle

22. 20XX 22

23. CONCLUSION:
20XX 23

24. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
2.
20XX 24

25. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
1.PA : cible < 130/80 mmHg.
2.Lipides : statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
3.Diabète : objectif HbA1c ≤ 7 %.
4.Sevrage tabagique.
5.Activité physique et régime
alimentaire
20XX 25

26. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
1.PA : cible < 130/80 mmHg.
2.Lipides : statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
3.Diabète : objectif HbA1c ≤ 7 %.
4.Sevrage tabagique.
5.Activité physique et régime
alimentaire
Traitement
antithombotique
20XX 26

27. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
1.PA : cible < 130/80 mmHg.
2.Lipides : statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
3.Diabète : objectif HbA1c ≤ 7 %.
4.Sevrage tabagique.
5.Activité physique et régime
alimentaire
Traitement
antithombotique
•un traitement antiplaquettaire
aspirine (75 à 300 mg/j) ou
clopidogrel (75 mg/j) en
monothérapie au long court
20XX 27

28. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
1.PA : cible < 130/80 mmHg.
2.Lipides : statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
3.Diabète : objectif HbA1c ≤ 7 %.
4.Sevrage tabagique.
5.Activité physique et régime
alimentaire
Traitement
antithombotique
•un traitement antiplaquettaire
aspirine (75 à 300 mg/j) ou
clopidogrel (75 mg/j) en
monothérapie au long court
Traitement Etiologique
20XX 28

29. CONCLUSION:
Controle des facteurs de
risques
1.PA : cible < 130/80 mmHg.
2.Lipides : statine si LDL-c > 0,7 g/L et
systématique si diabétique ou
antécédent coronaire associé.
3.Diabète : objectif HbA1c ≤ 7 %.
4.Sevrage tabagique.
5.Activité physique et régime
alimentaire
Traitement
antithombotique
•un traitement antiplaquettaire
aspirine (75 à 300 mg/j) ou
clopidogrel (75 mg/j) en
monothérapie au long court
Traitement Etiologique
•FA non valvulaire :
•AVK sup antiplaquettaire
•ADO sup aux AVK
•3 ou 4 J AVC léger J7 AVC modéré
• 14 jours après l’AVC grave
•Endartériectomie carotide si isténose
carotidienne asymptomatique sup a 60 %
et symptomatique sup a 70%
20XX 29