sepsis/choc septique

1. SEPSIS /CHOC SEPTIQUE
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charge
PREPAREE PAR DRA.Marie Phara
Ambroise

2. Sepsis
Une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte à une
infection. Il n’y a plus de distinction entre sepsis et sepsis grave.
Critères simplifiés, utilisables hors réanimation pour le dépistage de patients pouvant avoir un sepsis:
Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg.
Fréquence respiratoire ≥22/mn.
Altération de l’état neurologique (GCS ≤13)/confusion.
(La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et
justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ ou de prendre un avis de réanimation.)

3. Chocseptique
Sous groupe du sepsis avec anomalies importantes
circulatoires et métabolique et une mortalité
d’environ 40%.
Définit par l'association d'au moins 2 critères ci-
dessous:
1 Sepsis
2 Besoin de drogues vasopressives pour maintenir
une PAM ≥ 65 mm Hg
3 Lactates > 2mmol/L (18mg/dL) malgré un
remplissage adéquat.

4. ScoreSOFA
• Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins
2 points liée à l'infection. • Score SOFA ≥2 : La mortalité est estimée de 10%,
justifiant une prise en charge adaptée et rapide. ( Le SOFA basal est supposé être à
zéro en l'absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, préexistante.)

5. TRAITEMENT
 Expansion volémique:
 Administrer une expansion volémique d’au moins 30 mL/kg
de cristalloïdes dans les 3 premières heures.
 la poursuite de l’expansion volémique initiale doit être
guidée par une réévaluation fréquente du statut
hémodynamique.
 Utiliser des paramètres dynamiques plutôt que statiques
pour évaluer la réponse à l’expansion volémique.
 Utiliser les cristalloïdes comme soluté de choix pour la
réanimation initiale et l’expansion volémique ultérieure.
 Il faut probablement utiliser l’albumine en association aux
cristalloïdes pour les patients nécessitant un volume
important de cristalloïdes.
 Il ne faut pas utiliser les hydroxyéthylamidons, car ils
augmentent le risque d’insuffisance rénale aiguë .
 Il faut fixer un objectif initial de pression artérielle moyenne
≥ 65 mmHg lorsque les vasopresseurs sont nécessaires.

6.  Traitements vasoactifs:
 Utiliser la noradrénaline comme vasopresseur de première intention.
 Il faut probablement ajouter soit la vasopressine (jusqu’à 0,03 U/min) , soit l’adrénaline pour
diminuer la posologie de noradrénaline.
 Il faut probablement utiliser la dobutamine chez les patients qui présentent des signes
d’hypoperfusion persistants malgré une expansion volémique adéquate et l’utilisation de
vasopresseurs .
 Il faut probablement qu’un cathéter artériel soit inséré dès que possible chez tous les patients
nécessitant des vasopresseurs .
 Control de l’infection:
 L'identification, le contrôle de la source d’infection, et l’utilisation d’ une antibiothérapie précoce
et appropriée sont une priorité de prise en charge du sepsis.
 Faire des prélèvements bactériologiques en fonction du tableau clinique (ECBU, PDP, LCR..) et
au moins 2 hémocultures avant la première dose d’antibiotique.
 Une antibiothérapie probabiliste à large spectre et adaptée doit être commencée dans l’heure qui
suit le diagnostic du sepsis.
 Corticothérapie:
 Il ne faut pas utiliser l’hydrocortisone IV au cours du choc septique si l’expansion volémique et
les vasopresseurs permettent de restaurer une stabilité hémodynamique.
 • Si choc réfractaire >4h, il faut probablement utiliser l’hydrocortisone IV à 200 mg/j.

7. Ventilationmécanique:
 Utiliser un faible volume courant atour de 6mL/kg de poids prédit par la taille.
 PPT: Homme= 50 + 0,91(taille cm - 152,4)
 Femme= 45,5 + 0,91(taille cm - 152,4)
 Si SDRA lié au sepsis:
 ne pas augmenter le Vt lorsque la pression de plateau est très inférieure à 30 cmH2O en
dehors d’une hypercapnie importante .
 utiliser des niveaux élevés de PEP chez les patients atteints de SDRA modéré ou sévère.
 utiliser un curare en cas de SDRA avec rapport PaO2/FiO2 < 150 mm Hg ( dans les 48h).
 utiliser le décubitus ventral en cas de SDRA avec rapport PaO2/FIO2 < 150 mm Hg (≥16h
consécutives)
 Envisager l'ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) si SDRA sévère avec PaO2/FiO2

8.  Epuration extrarénale: si indication (surcharge liquidienne, urémie sévère, hyperkaliémie,
acidose).
 Prophylaxie de la maladie thromboembolique: héparine non fractionnée HNF ou héparine
de bas poids moléculaire HBPM.
 Nutrition: Commencez dans les 48heures l'alimentation entérale et les objectifs
nutritionnels doivent être atteints idéalement dans les 72 heures suivant l'admission à
l’USI
 Contrôle de la glycémie: Maintenir une glycémie <10mmol, Surveiller la glycémie toutes les
1-2 heures jusqu'à ce que les valeurs et les vitesses de perfusion d'insuline se stabilisent,
puis toutes les 4 heures chez les patients recevant des perfusions d'insuline.
 Transfusion sanguine: Si Hb <7g/dl
 Minimiser la sédation :Les sédatifs à courte durée d'action, notamment le propofol et la
dexmédétomidine, peuvent améliorer les résultats.
 Mobilisation précoce dés stabilisation:Lever la tête du lit entre 30 et 45° pour les patients
sous ventilation mécanique.

9. Reanimation
metaboliqueavec
Marikcocktail  Justification scientifique
 Les patients septiques sont toujours déficients en vitamine C et souvent déficients en
thiamine. Les carences en vitamine C et en thiamine pourraient expliquer bon nombre
d’anomalies observées dans la septicémie. La vitamine C et la thiamine ont un excellent
dossier de sécurité, prouvé par des décennies d'expérimentation et d'expérience clinique.
Cinq études contrôlées randomisées ont suggéré des avantages de la vitamine C ou de la
thiamine chez des patients gravement malades, sans preuve de toxicité. Une récente étude
avant-après a révélé un avantage de mortalité substantiel avec la combinaison de doses de
stress de stéroïdes, de vitamine C IV et de thiamine IV. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une
étude contrôlée randomisée, les résultats sont assez surprenants. Une enquête plus
approfondie est nécessaire, mais provisoirement, il s'agit d'une intervention raisonnable
étant donné l'excellent profil de sécurité de ces agents.

10. Conclusion
 La reconnaissance précoce du sepsis et sa prise en
charge adéquate et rapide améliorent significativement
sa morbimortalité.
 La gestion hémodynamique de l'hypotension, la mesure
des lactates, la réalisation d'hémocultures et
l’administration d’antibiotiques à large spectre doivent
être toutes démarrer dans la première heure.

11. References
 1-. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The
Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801
 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Sepsis and Septic Shock: 2016.
Intensive Care Med 2017; 43:304.
 IDSA Sepsis Task Force. Infectious Diseases Society of
America (IDSA) POSITION STATEMENT: Why IDSA
Did Not Endorse the Surviving Sepsis Campaign
Guidelines. Clin Infect Dis 2018; 66:1631.
 https://isaem.net/resucitacion-metabolica-de-la-sepsis-
la-evidencia-detras-de-la-vitamina/