guillain_barre

1. PRISE EN CHARGE DU
SYNDROME DE GUILLAIN-
BARRÉ-STROHL.
Antoine VIRAT, anesthésiste-réanimateur à Clermont-Ferrand. 2ème
année de DESC.
Strohl
1916

2. INTRODUCTION.
 Incidence : 1,5 / 100000 habitants, soit 900 cas par
an en France.
 10 à 20% de mortalité, soit 130 décès par an en
France.
 30% des PRN sont hospitalisé en ICU, pour une
durée moyenne de séjour de 21 jours.
 Réalise une démyélinisation aiguë segmentaire
disséminée le long du SN périphérique. Mécanisme
dysimmunitaire.
23

3. PHYSIOPATHOLOGIE.
22

4. COMPLICATIONS.
 Complications thrombo-emboliques.
 Troubles cardio-vasculaires.
 Détresse respiratoire.
 Syndrome douloureux.
 Syndrome dysautonomique.
 Manifestations digestives.
 Troubles urinaires.
 Manifestations psychiatriques.
21

5. TRAITEMENT IMMUNOLOGIQUE.
 Échanges plasmatiques :
20
Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002063.

6. ECHANGES PLASMATIQUES EN
PRATIQUE.
 Thérapeutiques administrées en réanimation.
 4 EP à 48 heures d’intervalle dans les formes de
gravité moyenne et sévère.
 Volume d’échange de 40 à 60 ml/kg. Substitution
à l’albumine et au HEA.
 Contre-indications :
 États hémodynamiques précaires.
 Angor instable.
 Infections non contrôlées.
 Impossibilité d’anticoagulation efficace.
19

7. IMMUNOGLOBULINES.
 Comparaison au EP.
18
Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (review)
Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA
Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002063.

8. IMMUNOGLOBULINES EN
PRATIQUE.
 0,4 g/kg de poids, tous les jours pendant 5 jours.
 Effets secondaires moindres :
 Frissons, hyperthermie.
 Allergies.
 Arthralgies, lombalgies, myalgies.
 Réactions cutanées eczématiformes.
 Insuffisance rénale aiguë.
 Contre-indications :
 Allergies.
 Diabétique en insuffisance rénale chronique.
 Attention, « la simplicité apparente du traitement ne
doit pas inciter des services ne disposant pas de
réanimation à prendre en charge ces patients… »
FC Hughes
17

9. CHOIX ENTRE EP ET Ig.
 Coûts discutables.
 Ig souvent préférées pour leur moindre effets
secondaires.
 Association inutile.
16
Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (review)
Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA
Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002063.

10. AUTRES TRAITEMENTS
« IMMUNOLOGIQUES ».
 Inefficacité des corticoïdes.
 Thérapie adsorptive.
15
Lancet 2004 Jan 17;363(9404):192-6.
Effect of methylprednisolone when added to standard
treatment with intravenous immunoglobulin for Guillain-
Barré syndrome : randomised trial.
Van Koningsveld R and the Dutch GBS study group.
polyvinylacohol
gel

11. EMBOLIES.
 Manifestations fréquentes.
 Justifient d’un traitement préventif, en dehors
des contre-indications habituelles.
 Anticoagulation préventive.
 Contention veineuse.
14

12. TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES.
 Principalement liés aux manifestations
dysautonomiques : HTA, hypotension, bradycardie
parfois extrêmes.
 Justifient du monitorage ECG et de la PAM
jusqu’au sevrage du respirateur ou de la
trachéotomie.
13
Jan 2010

13. TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES.
 Identification des patients à risque :
 33 % des patients ventilés présentent des troubles
dysautonomiques.
 Tachycardie, variation de la PAM ou hypertension,
variation de l’intervalle RR surviennent souvent dans
les 24 heures qui précèdent les manifestations
cardiovasculaires graves.
12

14. TROUBLES CARDIO-VASCULAIRES.
 Bradycardie fréquemment déclenchés par les
aspirations trachéales.
 Recours possible à la sonde d’entraînement
externe.
 Attention aux diagnostics différentiels.
11
Hughes. Guillain-Barré Syndrome. Heidelberg,
Germany: Springer-Verlag;1990.

15. DÉTRESSE RESPIRATOIRE.
 Souvent au premier plan.
 20 à 30% des patients mis sous ventilation
mécanique.
 78% de pneumopathie chez les patients ventilés :
 Précoce : 76%.
 Tardive : 24%.
10
LIOT F. Therapie. 1957;12(6):853-75.
Indications of artificial respiration in
adults during the course of Heine-Medin
disease, Guillain-Barré syndrome, and
polyneuritis.

16. DÉTRESSE RESPIRATOIRE.
 Facteurs prédictifs de ventilation mécanique :
9

17. INTÉRÊT DU CORTISOL
PLASMATIQUE.
 La mesure du cortisol plasmatique basal peut aider
à détecter les patients qui bénéficieront de la mise
sous ventilation mécanique dans les 24 heures qui
suivent.
 Mesure corrélée aux principaux critères prédictifs
d’IOT :
 Cliniques.
 Electromyographiques.
8

18. EFR, ANTICIPER L’IOT.
7
• Pi max < 30 cm H2O
• Pe max < 40 cm H2O
• CV < 60% théorique ou
inférieure à 20 ml/kg

19. SEVRAGE DE LA
VENTILATION.
 Réussir l’extubation :
 NIF (Negative Inspiratory Force) inférieure à – 50 cm
H2O.
 Sous ventilation mécanique, augmentation du volume
courant de plus de 4 ml/kg entre l’IOT et la fin du sevrage.
 Mesure répétée de le CV > 8-10 ml / kg, de la PImax < - 20
cm H2O, de la PEmax > 40 cm H2O.
 Place de la trachéotomie :
 Idéalement, entre la 2ème
et la 3ème
semaine de ventilation
mécanique.
 Préférer le trachéotomie percutanée, en l ’absence de
contre-indication et si la technique est maîtrisée.
6

20. ANALGESIE.
 Douleur parfois intenses.
 Prise en charge multi-modales :
 Paracétamol.
 AINS.
 Aspirine.
 Morphiniques.
 Possible utilisation de la carbamazépine et de la
gabapentine dans les douleurs neuropathiques.
5

21. DYSAUTONOMIE DIGESTIVE.
 La moitié des patients présentent un iléus en
phase aiguë, sans être toujours accompagné
d’autres manifestations dysautonomiques.
 Prise en charge :
 Gestion des morphiniques.
 Gestion de la nutrition entérale.
 Sonde rectale.
 Érythromycine.
 Néostigmine. 4

22. DYSAUTONOMIE URINAIRE.
 Dysfonction peu symptomatique, probablement
sous-évaluée du fait du sondage urinaire quasi
constant.
 Plus fréquente en cas d’atteinte axonale.
 L’étude urodynamique trouve :
 Aréflexie vésicale.
 Troubles sensitifs sphinctériens.
 Les troubles semblent proportionnels à l’atteinte
motrice.
3

23. COMPLICATIONS
PSYCHIATRIQUES.
 25% de symptômes psychotiques : hallucinations,
délires oniriques, dépersonnalisation.
 Facteur de risque de troubles psychotiques aigus :
 Importante tétraparésie.
 Ventilation mécanique.
 Atteinte multiples des paires crâniennes.
 Autres manifestations :
 Anxiété.
 Attaque de panique.
 67% de syndrome dépressif.
 Perte de parole = facteur de stress prédominant.
 Visite = facteur rassurant pour 90% des patients. 2

24. CONCLUSION.
 Hospitalisation en réanimation.
 Débuter rapidement Ig ou EP.
 Anticiper la ventilation mécanique.
 Prévenir les complications :
 Emboliques.
 Digestives.
 Cardiaques.
 Psychiatriques.
 Adapter le traitement antalgique.
1
Merci, avirat@chu-clermontferrand.fr