cool anesthesia

1. ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE
ŒSOPHAGIENNE
DR M. MATOUK
CHU BAB EL OUED

2. INTRODUCTION
L’ anesthésie en chirurgie œsophagienne s’adresse aussi bien à des pathologies
Bénignes:
RGO fundoplicature
 diverticules
 l'achalasie cardiomyotomie de Heller
 tumeurs bénignes
Les perforations accidentelles
 brûlures caustiques.
Malignes:
cancer de l'œsophage 8 ème
cancer le plus fréquent dans le monde et 6ème
cause de décès par
cancer. En Algérie ; 3ème
cancer digestif.
4ème
cause de décès par cancer
Les facteurs de risque comprennent:
 RGO
Œsophage de Barrett¹
 l'obésité, le tabagisme
alimentation pauvre en fruit
 alcool
Néoplasie >>> caustique

3. INTRODUCTION
Fréquence :
2-5% de tous les cancers.
15% des cancers digestifs
 50 à 70 ans chez
l’homme.
 40 à 50 ans chez la
femme
1. Cancer épidermoïde: 80%
2. Adénocarcinome: 20%
INTRODUCTION
Tiers supérieur: 15%
Tiers moyen: 50%
Tiers inferieur: 35%
Préférentiellement : zones de rétrécissement.
Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre du fait d’un diagnostic tardif
et du terrain souvent défavorable : intoxication alcoolo-tabagique ancienne
et/ou active, âge avancé, état général précaire avec, dans 12 à 17 % des cas un
cancer ORL associé

4. BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Une anamnèse et un examen physique doivent être effectués avant d'anesthésier un patient
pour la chirurgie œsophagienne.
•État nutritionnel (pourcentage d’amaigrissement, protidémie, albuminémie).
•Examen respiratoire (EFR, gazo-métrie).
•Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG, l'ACC / AHA
échocardiograpie et écho-Doppler artériel cervical) ± épreuve d’effort en cas de pathologie
coronaire sous-jacente.
•Créatininémie et calcul de la clairance.
•Recherche de signes cliniques et biologique de cirrhose.
•Recherche de signes de neuropathie.
•État général (classification OMS, score ASA).
•Soins dentaires
•Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire.
Si une chimiothérapie est envisagée (aplasie médullaire) Échocardiographie et consultation
de cardiologie éventuelle pour le 5FU et le cisplatine (hyperhydratation).

5. Fonctions
cognitives
Performance
physique
globale
Grand
âge Dénutrition
 Fonction respiratoire
 Fonction cardiaque
 Fonction hépatique
 Fonction rénale
FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU
TRAITEMENT
MÉDICOCHIRURGICAL
Scores de risque
Risque liés à l’anesthésie
Risque liés aux pathologies Bénéfice de l ’acte
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Chirurgie lourde ++
mortalité = 10%
Chirurgie lourde ++
mortalité = 10%

6. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES
CHIRURGICALES

7. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES
CHIRURGICALES

8. VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES
CHIRURGICALES

9. RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE
cardiovasculaire
- troubles du rythme et TK sinusale par
traumatisme des n Σ et PΣ cardiaques
- variation remplissage fonction
dilatation transplant gastrique
- déshydratation sur collection
lymphatique
rétropéritonéale par section canal
thoracique
pulmonaire
- syndrome restrictif postopératoire
durant au moins 7 jours: CV 40% puis
70% environ à M1.
- hypoxémie sur troubles rapport
ventilation perfusion: PaO2 60-70%
jusqu’à J7
- troubles de la déglutition avec
microinhalation par élévation
incomplète larynx
- possible
dénervation/dévascularisation arbre
aérien par curage lymphatique
médiastinal
Durée : 6 à 8h

10. RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE
immunologique et biologique
- diminution marquée de l’immunité
cellulaire
- SRIS

11. EN PRÉOPÉRATOIRE
Kinésithérapie respiratoire
et mobilisatrice
 La spirométrie incitative
après arrêt du tabac
 séances de marche
quotidienne
 séances de drainage
bronchique
 aérosolthérapie avec des
broncho-dilatateurs
Nutrition préopératoire
Retentissement du
traitement néo-adjuvant
Détecter et équilibrer toutes les
comorbidités
Choix d’une bonne équipe
chirurgicale2
4
5
intervention lourde,
stressante
Si éviter BZD
longue demi vie
Hydroxyzine, midazolam,
Prégabaline, anti-H2, les
IPP
Prémédication
6

12. Elle représente un élément fondamental tout au long de la prise en charge des
cancers de l’œsophage. En effet la dénutrition est un facteur pronostic péjoratif
et conditionne la réponse au traitement radio chimiothérapique et la survie En
cas de dénutrition (perte de poids 10 %), un support nutritionnel entérale est
recommandé, notamment dans une optique chirurgicale. elle est le témoin d'un
stade avancé de la maladie.
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Tableau .- Stratification du risque nutritionnel 2013 Sfar
Nutrition périopératoire : actualisation desrecommandations

13. EN PEROPÉRATOIRE

14. EN PEROPÉRATOIRE
Antibiothérapie prophylactique
Propre contaminée. Altemeier II ATB
cibler microbiologique ORL et
digestive haute (streptocoques et
germes anaérobies) si le chirurgien
monte un tube gastrique.Si tube
colique, la flore sous mésocolique
bacilles gram négatif. Les protocoles
céfazoline dans le premier cas avec 2g
à l’induction et une réinjection de 1g
si la chirurgie dure transplant colique,
cefoxitine 2g à l’induction suivi de 1g
supérieure à 4h
Ventilation uni pulmonaire
Deux séquences de ventilation, la
ventilation bi-pulmonaire pendant le
temps abdominal (laparotomie ou
plus souvent désormais
laparoscopie), et la ventilation uni-
pulmonaire lors du temps thoracique.
La stratégie des petits volumes
recommandation. Permet de réduire
le traumatisme alvéolaire réduction
du volume courant à 5 ml/kg de poids
idéal associée à une PEP à 5 diminue
significativement le syndrome
inflammatoire déclenché par la
chirurgie, et donc le risque de
complications respiratoires
postopératoires. VENTILATION
PROTECTRICE

15. VENTILATION UNI PULMONAIRE
-sonde gauche : présenter la sonde face à
la glotte, la faire pénétrer jusqu'à ce
que le ballonnet bronchique ait passé les
cordes vocales ; à ce moment l’aide
enlève le mandrin (bien maintenir la
sonde pendant cette manoeuvre) ; faire
progresser la sonde en pratiquant un
quart de tour vers la gauche
(dévissage) et avancer jusqu’à ce que la
sonde se bloque.
-sonde droite : même manoeuvre mais
en pratiquant un quart de tour vers la
droite (vissage).
Vérification de la position du
tube à double-lumière
auscultation dans les
aisselles,
spirométrie,
« technique des bulles »
Echographie
contrôle fibroscopique («
vérification
anatomique » réalisée avec
un fibroscope pédiatrique
(3,6 mm - 4,9 mm)
= le gold standard (BJA 84
(3) : 308-10. 2000)

16. Remplissage vasculaire
EN PEROPÉRATOIRE
L’apport liquidien peropératoire doit être réduit afin de limiter
l’oedème interstitiel, un facteur indépendant prédictif de
mortalité.
Ceci suppose un monitorage hémodynamique peropératoire
permettant l’optimisation du remplissage vasculaire, avec le
suivi de la pression artérielle sanglante et du débit cardiaque.
Les apports de base doivent être limités à 5 à 10 ml/kg/h, avec
des épreuves de remplissage basées sur l’analyse des critères
dynamiques et le suivi clinique (hémodynamique générale,
diurèse et lactatémie). Quant au choix des solutés, les
données de la littérature sont désormais unanimes sur
l’utilisation de solutions hydroélectro-lytiques « balancées »
type Ringer Lactate, au détriment des hydroxyéthylamidons.

17. Monitorage Classique
ECG 5 électrodes / ST
SpO2 / Capnographe
PNI
Monitorage Hémodynamique
KT artériel systématique
(± KT Swan-Ganz, Doppler oesophagien, ETO)
Monitorage Respiratoire
Pression/Débit/
Monitoring
2 Voies veineuses ±VVC)
Réchauffeur/Accélérateur perfusion
Monitorage curarisation
Sonde urinaire / Thermométrique
± Bis, conseillé
Sonde gastrique souple: multiperforée, mise en place
après induction, positionnée en regard de l’anastomose
par chirurgien aspiration douce pendant qq jours.
EN PEROPÉRATOIRE

18. Après l'induction de l'anesthésie générale et l'intubation trachéale,
le maintien de l'anesthésie peut être accompli en une variété d'approches, bien que
de nombreux auteurs préfèrent une approche balancée technique d'anesthésie à
l'aide d'une inhalation volatile agent tel que l'isoflurane, le sévoflurane ou
desflurane, un curare non dépolarisant, opiacés par voie intraveineuse, et / ou des
anesthésique locaux anesthésiques via un cathéter péridural ou paravertebral si
présent
ANESTHÉSIE

19. COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES
cardiovasculaire
Hémorragie
Pneumothorax
Plaie de l’arbre
trachéobronchique

20. OBJECTIFS PEROP
Éviter l'hypotension; contribuer à
complications
anastomotiques
• péridurale si nécessaire pour
garder MAP> 60
• saignements
• Prévenir / traiter la fibrillation
auriculaire
• Éviter la distension gastrique
• Restriction au remplissage
• Extubation précoce

21. • Akiyama
Laparo + Thoraco
Droite
•Remplacement
oesophage par
estomac dans lit
oesophagien
•Anastomose au
sommet du thorax
•DD puis DL
•APD Tho T4-T5
Santi-Lewis
•Laparo + Thoraco
D + Cervicotomie G
•Remplacement
oesophage par
estomac
en rétrosternal
•Anastomose
cervicale
•DL puis DD
•APD Tho T4-T5
Transhiatale
•Laparo + Cervico
G
•Remplacement
oesophage par
estomac dans lit
oesophagien
•Anastomose
cervicale
•Curage ganglions
impossible
•Tout en decubitus
dorsal
•APD Tho T7-T8
OEsophage
caustique
•Gastrectomie
préalable
•En 1 temps, ou
en 2 temps
•Conservation
oesophage +++
Coloplastie si
gastroplastie
impossible
(préparation
colique +++)
ABORDS

22. POST-OPÉRATOIRE
Oxygénation et Ventilation
non invasive (VNI)
Kinésithérapie et mobilisation
précoce
Analgésie multimodale
L’analgésie péridurale thoracique doit être poursuivie le plus longtemps possible, en
tous cas jusqu’à l’ablation du drainage thoracique. Elle ne contre-indique pas la
mobilisation active du patient et facilite la réalisation de la kinésithérapie respi-
ratoire. Elle doit être associée à d’autres méthodes pour traiter la douleur
abdominale. Cette dernière est réduite avec la pratique de la coelioscopie.Il faut
néanmoins traiter le patient. Différents choix existent, allant des antal-giques
intraveineux (pallier 1, 2 et 3) aux autres techniques d’analgésie locorégionales avec
notamment le « TAP bloc ».
Risque thromboembolique
post-opératoire élevéSNG en aspiration
Nutrition

23. APDT OU PVB ET TAP ????

24. LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRE
Médicales Chirurgicales
– Pulmonaires :
atélectasie, épanchement
pleural,
pneumopathie, SDRA
– SIRS / choc
septique : insuffisance
cardiaque,
insuffisance rénale
– Lâchage anastomose
(cervical>thoracique)
– Sténose anastomose
– Chylothorax
– Paralysie
récurrentielle
(cervical>thoracique)

25. MERCI