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M. Triffaux V. Brouillard
Neurochirurgie Anesthésie Réanimation
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• La sélection des patients
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La sélection du patientLa sélection du patient
• Échec à tous les traitements conservateurs
• Intolérance aux traitements ...
Autres variablesAutres variables
• Motivation
• Bénéfices secondaires
• Compliance thérapeutique
• Dépendance aux opiacés,...
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Évaluation
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chaleur
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battante
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Approches thérapeutiques
• "Étiologiques":
– Décompression
– Stabilisation
• Neuro-modulatrices
– De type électrique: neur...
Dr. Ph. Declercq Med. Nuc. St Jean
LL’’imagerie: Scinti + tomoimagerie: Scinti + tomo
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La NeurostimulationLa Neurostimulation
• S Cortex
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• S nf Occipital
• S nf X (épilepsie)
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NeurostimulationNeurostimulation
• Le choix du site de stimulation
–Effet recherché
–Remboursement
–Expérience
• Seule méthode chirurgicale efficace (>60%)
pour douleurs thalamiques
• Mécanisme non élucidé
• Nécessite neuronavigation...
Cortex MoteurCortex Moteur
Vidéo cortex moteur
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• percutanée
IRM compatible
• chirurgicale
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
• Pas de chirurgie sans risque
– Infectieux (période test)
– Migration électrode
– Fibr...
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• BaclophèneBaclophène
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Cathéter en soins continus
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(hospitalier ou au domicile) :
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Sensation d’étouffement
TRAITEMENT MéDICAMENTEUX :
Différents paliers de l’OMS : I,II, III.
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adjuvants : clonidine, ketamine, gabapenti...
Traitement étiologique oncologique/
radiothérapie… :
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radiothérapie ciblée
radiothérapie isotopique
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Traitement antalgique injecté :
sous cutané
IV perfusion, port à cath…
voie péri nerveuse,
voie péridurale
voie intrathéca...
administration intrathécale/ intraventriculaire :
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Intra QUOI ? Thécal
Dans le liquide céphalo rachidien…
après avoir passé la dure mère.
comme une ponction lombaire.
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mis en place sur le patient en position assise, (si
possible)
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Interêt de la technique :
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diminution des effets secondaires digestifs puisque
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Précautions :
Ne pas utiliser d’alcool (alcoolisation de la moelle ! )
risque infectieux (méningite)
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Suivi :
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Importance de la collaboration : équipe
mobile/infirmier(e) du patient
Information concernant la technique à répéter pour ...
Technique seule vouée à l’échec
collaboration et communication capitale entre hôpital et
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Vide juridique :
ces techniques sont parfois mise en place au domicile du
patient difficile à déplacer mais
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Prise en charge financière
cout très important des poches d’anesthésiques locaux
pour perfusion
péri nerveuse et péridural...
La radiofréquenceLa radiofréquence
Ggl de Gasser : névralgie V
Nerf d’Arnold
Facettes cervicales
Facettes dorsolombaires
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La radiofréquenceLa radiofréquence
La radiofréquenceLa radiofréquence
Arnold
Guidage echo
Guidage en scopie
La vertébroplastieLa vertébroplastie
La vertébroplastieLa vertébroplastie
La Névralgie VLa Névralgie V
• Traitements per cutanés
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–Electrocoagulation ablatif
• D...
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
• Apport NNV EM
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
Vidéo
ConclusionsConclusions
• Multiples possibilités techniques
• La technique seule ne suffit pas
• Sélection des patients
• N...
MultidisciplinaritéMultidisciplinarité
• Bilan diagnostique
– Imagerie, électrophysiologie, blocs diagnostiques,
• Evaluat...
MerciMerci
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Cours CUMG ULB sur l'antalgie interventionnelle donné à PIPAIX en mars 2015 Dr M Triffaux neurochirurgien Dr V Brouillard anesthésie au CHwapi Tournai
Evaluation de la douleur / Infiltrations / Radiofréquence / Pompe à morphine / Neurostimulation / Vertébroplastie / Névralgie du trijumeau

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L'antalgie interventionnelle

  1. 1. LL’’antalgie interventionnelleantalgie interventionnelle M. Triffaux V. Brouillard Neurochirurgie Anesthésie Réanimation CHWAPI – Dorcas Tournai 10 mars 2015 CUMG ULBCUMG ULB PipaixPipaix
  2. 2. LL’’antalgie interventionnelleantalgie interventionnelle • La sélection des patients • L’apport de la scintigraphie couplée au Ctscan • La neuromodulation électrique • La neuromodulation chimique • La radiofréquence • La vertébroplastie • La névralgie V
  3. 3. La sélection du patientLa sélection du patient • Échec à tous les traitements conservateurs • Intolérance aux traitements (effets 2ndaires ) • Informé, consentant et acceptant la procédure • Absence de coagulopathie ou infection • Absence pathologie psychiatrique
  4. 4. Autres variablesAutres variables • Motivation • Bénéfices secondaires • Compliance thérapeutique • Dépendance aux opiacés, barbi, benzo • Niveau d’éducation  équipe multidisciplinaire Chirurigien Algologue Psychiatre Interniste Infirmière de liaison MG
  5. 5. LL’’évaluationévaluation
  6. 6. Évaluation électricité pincement chaleur froid lourdeur battante démangeaisons fourmillement marteau étirement coupure piqure déchirure brulure en étau
  7. 7. Approches thérapeutiques • "Étiologiques": – Décompression – Stabilisation • Neuro-modulatrices – De type électrique: neurostimulation – De type chimique: pompe d’infusion intrathécale • Neuro-ablatives – Per cutanée: radiofréquence – Chirurgicale: DREZtomie, myélotomie commissurale
  8. 8. Dr. Ph. Declercq Med. Nuc. St Jean LL’’imagerie: Scinti + tomoimagerie: Scinti + tomo
  9. 9. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
  10. 10. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
  11. 11. Imagerie: Scinti + tomoImagerie: Scinti + tomo
  12. 12. La NeurostimulationLa Neurostimulation • S Cortex • S Cérébrale Profonde • S nf Occipital • S nf X (épilepsie) • S cordonale post. • S radiculaire • S périphérique
  13. 13. NeurostimulationNeurostimulation • Le choix du site de stimulation –Effet recherché –Remboursement –Expérience
  14. 14. • Seule méthode chirurgicale efficace (>60%) pour douleurs thalamiques • Mécanisme non élucidé • Nécessite neuronavigation et monitoring per-opératoire des PES Cortex MoteurCortex Moteur
  15. 15. Cortex MoteurCortex Moteur Vidéo cortex moteur
  16. 16. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post. • percutanée IRM compatible • chirurgicale
  17. 17. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post.
  18. 18. Cordon Med. Post.Cordon Med. Post. • Pas de chirurgie sans risque – Infectieux (période test) – Migration électrode – Fibrose
  19. 19. Pompe dPompe d’’infusion intrathécaleinfusion intrathécale • MorphineMorphine • BaclophèneBaclophène • Combinaison:Combinaison: – morphine, catapressan, an. locauxmorphine, catapressan, an. locaux
  20. 20. Pompe dPompe d’’infusion intrathécaleinfusion intrathécale
  21. 21. Pompe à morphinePompe à morphine
  22. 22. Pompe à morphinePompe à morphine
  23. 23. Pompe à morphinePompe à morphine
  24. 24. Pompe à morphinePompe à morphine
  25. 25. Pompe à morphinePompe à morphine
  26. 26. Pompe à morphinePompe à morphine
  27. 27. Pompe à morphinePompe à morphine externe en soins palliatifsexterne en soins palliatifs • Lorsque les conditions de remboursement ne sont pas remplies et qu’il n’y a plus d’autres solutions: administration intratéchale ou intraventriculaire de morphine avec pompe externe CADD
  28. 28. Techniques d’Antalgie par Cathéter en soins continus
  29. 29. Antalgie en soins continus (hospitalier ou au domicile) : confort général du patient, aménagement du lieu de vie, positionnement, lumière, alimentation, entourage … traitement médicamenteux à visée antalgique
  30. 30. Pas : Soif Faim, Mal, Sensation d’étouffement
  31. 31. TRAITEMENT MéDICAMENTEUX : Différents paliers de l’OMS : I,II, III. corticoïdes adjuvants : clonidine, ketamine, gabapentine, amitryptiline, lidocaïne.
  32. 32. Traitement étiologique oncologique/ radiothérapie… : chimiothérapie radiothérapie ciblée radiothérapie isotopique chirurgie de propreté et dérivation
  33. 33. Traitement antalgique injecté : sous cutané IV perfusion, port à cath… voie péri nerveuse, voie péridurale voie intrathécale voie intraventriculaire cérébrale.
  34. 34. administration intrathécale/ intraventriculaire : administrer dans le LCR les médications efficace à très petites doses minimiser les effets secondaires minimiser le timing entre le bolus et l’effet
  35. 35. Intra QUOI ? Thécal Dans le liquide céphalo rachidien… après avoir passé la dure mère. comme une ponction lombaire.
  36. 36. cahtéter intrathéc@l mis en place sur le patient en position assise, (si possible) technique semblable à celle de mise en place d’une péridurale mais toujours SOUS L2L3 (limite du cône terminal de la moelle. ) Lorsque l’espace péridural est localisé, passage de la dure mère confirmé par arrivée massive de LCR. introduction du cathéter de quelques cm dans le sac dural.
  37. 37. cathéter intrathécal : utilisation pour administration d’ opiacés (principalement morphine hydrosoluble) clonidine (majore action des opiacés et activité antineuropathique) marcaïne ( bloc anesthésique modéré (peu concentré, mais surtout activité bactériostatique). Surg Infect (Larchmt). 2008 Apr;9(2):205-13. doi: 10.1089/sur.2007.036. Local anesthetics as antimicrobial agents: a review.
  38. 38. Interêt de la technique : doses opiacées diminuées par 100 à 150… diminution des effets secondaires digestifs puisque quasiment pas retrouvé en IV. action centrale, reproductible, fiable, adaptable facilement avec pompe cadd. Effet central euphorisant Amélioration de l’appétit.
  39. 39. Précautions : Ne pas utiliser d’alcool (alcoolisation de la moelle ! ) risque infectieux (méningite) risque d’arrachement du cathéter nécessitant une nouvelle mise en place. toujours avoir des opiacés per os, IV, IM à proximité si problème technique. (patch pas une bonne alternative).
  40. 40. Cathéter intraventriculaire : mis en place par le neurochirurgien sous anesthésie générale selon le souhait du patient. perfusion par pompe cadd. L’orifice de sortie peut être localisé à la tête ou excentré jusqu’en thoracique pour plus de discrétion.
  41. 41. Cathéter intraventriculaire :
  42. 42. @
  43. 43. cathéter intraventriculaire même indication que le cathéter intrathécal. surtout indiqué pour les lésions ORL et autres situées au dessus du mamelon. peut aussi être indiqué si soucis de circulation du LCR de la périphérie vers la compartiment central.
  44. 44. Suivi : toucher le moins possible au pansement sauf si nécessaire. vérifier que le patient ne risque pas d’arracher le dispositif en le sécurisant. (boucle de rappel). remplissage des cassettes pour pompes cadd ou poche de perfusion. Possibilité de transfert du patient à domicile. peut paraître invasif mais améliore la qualité de fin de vie du patient. Moins d’effets secondaires que per os ou en patch.
  45. 45. Importance de la collaboration : équipe mobile/infirmier(e) du patient Information concernant la technique à répéter pour chaque patient dès la sortie du patient. explication du fonctionnement de la pompe cadd rassurer sur la technique qui n’est pas compliquée. gérer la peur de l’inconnu
  46. 46. Technique seule vouée à l’échec collaboration et communication capitale entre hôpital et domicile, entre les intervenants information pour la famille, le personnel infirmier et le médecin traitant.
  47. 47. Vide juridique : ces techniques sont parfois mise en place au domicile du patient difficile à déplacer mais ne peuvent être facturée que si en milieu hospitalier et donc ne sont pas couvertes par l’assurance professionnelle… Nécessite donc d’être mise en place à l’hôpital sauf cas exceptionnel après consentement du patient si possible mais également de la famille avec l’accord du médecin traitant.
  48. 48. Prise en charge financière cout très important des poches d’anesthésiques locaux pour perfusion péri nerveuse et péridurale coût important des cassettes vides pour l’antalgie intrahtécale.(réutilisée) mais coût des médicaments faibles Nécessité d’un fond pour la prise en charge de la fin de vie avec un accès plus large et plus facile.
  49. 49. La radiofréquenceLa radiofréquence Ggl de Gasser : névralgie V Nerf d’Arnold Facettes cervicales Facettes dorsolombaires Trajet radiculaire foraminal • Lésion thermique 70° - 80° - 90° • La radiofréquence pulsée < 42° • La radiofréquence refroidie • Localisation : • Bloc sensitif préalable
  50. 50. La radiofréquenceLa radiofréquence
  51. 51. La radiofréquenceLa radiofréquence Arnold Guidage echo Guidage en scopie
  52. 52. La vertébroplastieLa vertébroplastie
  53. 53. La vertébroplastieLa vertébroplastie
  54. 54. La Névralgie VLa Névralgie V • Traitements per cutanés –Compression µballon ? modulation ? –Electrocoagulation ablatif • Décompression NV étiologique • Stimulation Corticale modulation • Gamma Knife ablatif
  55. 55. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser • Apport NNV EM
  56. 56. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser
  57. 57. La µcompression Ggl GasserLa µcompression Ggl Gasser Vidéo
  58. 58. ConclusionsConclusions • Multiples possibilités techniques • La technique seule ne suffit pas • Sélection des patients • Ne pas être délétère • Approche multidisciplinaire
  59. 59. MultidisciplinaritéMultidisciplinarité • Bilan diagnostique – Imagerie, électrophysiologie, blocs diagnostiques, • Evaluation – Clinique, psy, kiné, physio, • Traitements – Anesthésiste, Chirurgien, Radiologue, Physio
  60. 60. MerciMerci Save the date : 13 juin 2015Save the date : 13 juin 2015 Matinée Scientifique en ORL et Neurochirurgie

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