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Thermoablation par radiofréquence
Alternative innovante à la chirurgie
Dans la prise en charge des nodules thyroïdiens
Dr Haitham SHARARA
CHU DE NIMES
Service d’imagerie médicale
jeudi 25 novembre 2021
Cas clinique
• Patiente 44 ans
• Amaigrissement , bouffées de chaleur , palpitations
• L’examen clinique ne montre pas de goitre mais nodule du lobe thyroïdien gauche à
la palpation.
• Un bilan biologique montre une TSH effondrée 0,015 ( N 0,24 – 4,20)
• le reste du bilan biologique est normal( T3,T4, anticorps anti TPO, anticorps anti TG
et TRAK).
• Une échographie et scintigraphie demandées.
Cas clinique : scintigraphie
• Nodule chaude du lobe thyroïdien gauche
•
• Images médecine nucléaire CHU Nimes
Cas clinique : échographie
•
•
Nodule du lobe thyroïdien gauche d’échostructure solide isoéchogène avec des zones
liquidiennes de contours peu nets réguliers, Volume 5,99 cc , score EU TIRADS III
Faible vascularisation périphérique
et centrale
Cas clinique :cyto-ponction
• Une cytoponction réalisée :
• Cytologie : nodule bénin classe II de BETHESDA.
Cas clinique : traitements proposés
Traitement actuel proposé :
la chirurgie ( lobectomie) ou IRA thérapie
Autre alternative:
thermoablation par radiofréquence :
• Nodule chaud , bénin à la cytologie chez une patiente de 44 ans avec des signes d’hyperthyroïdie biologie
et clinique.
L’objectif du traitement est, ici, double :
1-obtenir une normalisation du bilan biologique,
2-diminution du volume nodulaire de 50 à 70 % (**)
La patiente choisie la thermoablation par radiofréquence
Pas d’anesthésie générale, pas d’hospitalisation, pas de traitement ,reprise de l’activité professionnelle le
lendemain
**R. Cervelli et al., « Comparison between radioiodine therapy and single-session radiofrequency ablation of autonomously functioning
thyroid nodules: A retrospective study », Clin. Endocrinol. (Oxf.), vol. 90, no 4, p. 608-616, avr. 2019.
Cas clinique : traitement et résultats
• L’indication d’une thermoablation par radiofréquence est confirmée :
Résultats biologiques
TSH avant le traitement 0,015.
TSH : une semaine après le traitement 0,12.
TSH : un mois après le traitement ( 4,36), hypothyroïdie transitoire asymptomatique.
TSH : deux mois après le traitement ( 3,85).
normalisation de la TSH et disparition des signes cliniques.
TSH : trois mois après le traitement (3,20).
TSH : six mois après le traitement (2,79)
TSH: un an après le traitement ( 2,73).
normalisation progressive de la TSH deux mois après le traitement
Résultat échographique
• Volume nodulaire avant le traitement 5,99 cc
• Volume 1 mois après le traitement 3,93 cc = diminution volumétrique 34,4%
• Contrôle à 3 mois après le traitement 2,02 cc = diminution volumétrique 66,3%
• Contrôle à 6 mois après le traitement 1,83 cc = diminution volumétrique 69,45%
Volume avant le traitement Volume à 1 mois après
Diminution 34,4%
Volume à 3 mois
Diminution 66,3%
Volume à 6 mois après
Réduction volumétrique 69,45%
Documents Dr Haitham SHARARA
Thermoablation par radiofréquence
alternative innovante à la chirurgie
dans la prise en charge des nodules thyroïdiens
EPIDEMIOLOGIE:
Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas sans augmentation du
volume rapide et ne nécessitent aucun traitement
une prévalence plus élevée chez les femmes et chez les personnes âgées
50% de la population après 50 ans
Sexe ratio: 8♀/ 2 ♂
Les gros nodules thyroïdiens peuvent devenir responsables des symptômes de pression, entrainant une gêne
au niveau du cou, des problèmes esthétiques
La chirurgie thyroïdienne partielle ou totale constitue jusqu’ à présent la seule approche thérapeutique
Nodules malins = moins de 7%
Risque de cancer thyroïdien dans la population : 0,5 à 10/100.000
Morbi-mortalité faible
12000 thyroïdectomies pour sauver 1 vie !
Les complications de la chirurgie
• Bien que la chirurgie soit largement disponible, très efficace et sûre dans les centres spécialisés, des
complications (aussi bien temporaires que permanentes) se produisent encore dans 2 à 10%
Hypothyroïdisme est un effet inévitable après thyroïdectomie totale
Hypoparathyrodie post thyroidectomie
la chirurgie coûte cher.
ne pas être recommandée pour les patients à haut risque ou refusée par d'autres.
La thérapie à l'iode radioactif ( 131 I) s'est avérée efficace pour traiter les goitres multinodulaires
toxiques et les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome.
l’hypothyroïdie survient souvent, plusieurs années après le traitement, chez 60% des patients.
le traitement par iode radioactif ne présente que des effets incomplets et faibles sur les nodules
thyroïdiens froids non fonctionnels.
Pourquoi opère-t-on un nodule bénin
• on redoute le cancer
• On pense qu’il va grossir
• on est pas sûr qu’il soit bénin
• On ne sait pas comment faire autrement
12000 thyroïdectomies pour sauver 1 vie !
méconnaissance des alternatives à la chirurgie dans la filière thyroïde.
un nodule > 3 cm doit être enlevé ???
incidence mortalité Pourcentage
de mortalité
poumon 39500 29100 73,6
colorectal 40500 17500 43,2
sein 53000 11500 21,6
prostate 71000 8700 12,2
thyroïde 6600 370 5,6
La radiofréquence
Découverte il y a + 15 ans par des équipes médicales sud-
coréennes ( prof Jung Hwan BAEK) .
ce procédé est actuellement développé en France dans
plusieurs Centres.
Asan medical center
( prof Jung Hwan BAEK)
Définition
• La radiofréquence est une technique de destruction tumorale percutanée par la
chaleur sous guidage
Le principe est de déposer localement une énergie induisant une élévation de
température par agitation ionique
Lorsqu’une température de 60° est atteinte dans un tissu biologique, les protéines
sont dénaturées de façon irréversible entrainant une mort cellulaire
( prof Jung Hwan BAEK)
Tips active
Système de refroidissement
Température ( °C) effet cellulaire
< 40 Non significant cell damage
40-49 Reversible cell damage
49-70 Irreversible cell damage( denaturation)
70-100 Coagulation( collagens converteced to glucose
100-200 Desiccation( boiling of intra and extra cellular
water)
> 200
carbonisation
Alberto Mormile & Maurilio Deandrea
S.C. di Endocrinologia AO Ordine Mauriziano di Torino Presidio Ospedaliero
“Umberto I”, Torino, Itali
Électrodes mono et bipolaires
Mono-polaire Bipolaire pour des femmes enceintes
Patient avec Pacemaker
Technique de l’ablation du nodule thyroïdien
• 1- anesthésie locale
• 2-hydrodissection des organes( carotide, nerf vague, trachée)
• 3- traitement par voie trans-isthmique
• 4- moving shot technique
Anesthésie locale péri capsulaire
Hydro-dissection de la carotide
et nerf vague avec la xylocaïne
Hydro-dissection
• le cou est relativement étroit, contenant de nombreuses structures critiques ( la carotide, le nerf
vague, la trachée et le nerf récurrent, le ganglion sympathique moyen), il est donc difficile de traiter
complètement une tumeur
• Une solution de sérum salé ou la xylocaïne est injectée entre le nodule et les structures critiques
adjacentes permettant une hydro-dissection efficace avant traiter les nodules.
Objectif:
éviter les complications en raison
de la proximité du nodule avec des
structures critiques
Carotide, N vague , N récurrent,
Ganglion sympathique moyen ,Trachée .
• l
Technique hydro dissection
Injection xylocaïne
Avant l’injection et avant RF
Le nodule est au contact avec la carotide
Et au contact avec le nerf vague
injection xylocaïne et hydro-dissection
Afin de créer un espace de sécurité entre
La carotide, le nerf vague et le nodule
Une injection de xylocaïne autour la capsule
thyroïdienne antérieure permet d’avoir
Une marge de sécurité pour traiter
La zone périphérique du nodule proche
de la carotide et le nerf vague
nerf vague
L’hydro-dissection permet une thermoablation avec une marge de sécurité
La sphéricité du traitement autours de l’électrode est de 0,94.
Traitement sécuriser après une hydro-dissection
Nerf vague
carotide
Hydro-dissection
électrode
0,94
nodule
Hydro-dissection trachéale
Sérum salé
Technique de l’ablation
• traitement par voie trans-isthmique
• moving shot technique
( prof Jung Hwan BAEK)
Moving shot technique (MST)
par voie trans-isthmique ( prof Jung Hwan BAEK)
( prof Jung Hwan BAEK)
LES INDICATION
recommandation 2017
1- patients présentent des nodules thyroïdiens bénins se plaignant de problèmes
symptomatiques ou esthétiques
2- Deux cytoponctions à l’aiguille fine pour confirmer le diagnostic
Une seule cytoponction est suffisante si le nodule présente des signes de la bénignité
très spécifique( nodule spongiforme isoéchogène ou un nodule partiellement kystique
avec artefact de queue de comète intra kystique
3- Nodule toxique ( une seule cytoponction selon les recommandation de 2018)
LES INDICATION
recommandation 2017
4- récidive du cancer thyroïdien ou les métastases ganglionnaires,
5- la chirurgie est le traitement standard du cancer primitif de la thyroïde
Par conséquent les indication de RFA pour le cancer primitif de la thyroïde n’ont pas
encore été clairement établies cependant chez les patients atteints d’un cancer primitif
de la thyroïde ( papillaire) qui refusent une intervention chirurgicale ou qui ne peuvent
pas en bénéficier de la chirurgie , les ablations thermique peuvent être envisagées
Indications : nodules bénins
1-Nodule symptomatique
Problème esthétique
2-Nodule chaud
( prof Jung Hwan BAEK)
Médecine nucléaire
CHU DE NIMES
RF des nodules chauds fonctionnels
411 nodules chauds ( 391
patients) traites par RF
14 études
méta-analyse
Critère d’inclusion :
• Nodule hyperfonctionnel unique
• Refus de chirurgie ou IRA thérapie
• Nodule bénin à la cytologie(Bethesda 2)
Critère d’exclusion:
• Suspicion de cancer thyroïdien
(Bethesda 5-6) à la ponction
• Lésion indéterminée ou folliculaire
(Bethesda 3 et 4) à la ponction
• Goitre multi-nodulaire
• Nodule liquidien > 80%
• ATCD irradiation du cou
• Grossesse
résultats
• Cette méta-analyse a démontré l’efficacité des ablations thermiques pour 411 nodules chaud chez 391
patients de 14 études.
• Normalisation de la TSH 71,2%
• Diminution volumétrique 69,4 %
• Suivi 12,8 mois
• Pas d’hypothyroidie post traitement
• Il n’y a pas de différence significative dans la normalisation TSH ou la diminution volumétrique entre les
petits et les gros nodules (15 et 20 ml).
• Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds de plus de 12-15 ml en
volume .
• Toutefois, les recommandations coréennes recommandent la thermo-ablation pour les nodules chauds
sans limitation de la taille du nodule.
•
Le traitement par RF du nodule chaud dans la littérature
• Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds de plus de 12-15 ml en
volume.
• Groupe italien a proposé une combinaison d’ablation thermique et l’ IRA thérapie, en particulier pour le
traitement des nodules chauds (> 20 ml).
• Chianelli et coll. ont également signalé que traitement combiné permet une diminution volumétrique ce qui va
permettre un traitement par IRA thérapie avec une dose moins importante ( moins d’hypothyroidie post
combinaison que post IRA thérapie simple).
• Toutefois, les recommandations coréennes proposent la thermo-ablation pour les nodules chauds sans
limitation de la taille du nodule.
• Selon les études disponibles, l’ablation thermique présente plusieurs avantages par rapport aux traitements :
• a) l’intervention est effectuée sans hospitalisation.
• b) il n’y a pas de risque de l’exposition aux rayonnements ionisants.
• c) il existe un faible risque de complications majeures.
•
• (d) il y a moins de l’hypothyroïdie.
•
• (e) il y a pas de cicatrices post intervention.
La place de la radiofréquence d’un le traitement du cancer
thyroïdien
Dans la prise en charge de ces cancers , la chirurgie est le traitement de référence.
• 1- l’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez
des patients inopérables ou refusant la chirurgie avec un faible risque
métastatique.
• 2- dans la récidive locale chez des patients multi-opérés , ou réfracteur à l’iode
Recommandations de la thermoablation par radiofréquence des microcarcinomes
papillaires avec un faible risque (2019)
133 patients avec 152 microcarcinomes papillaires
avec un faible risque métastatiques ont été traités
par radiofréquence entre mai 2008 et janvier 2017
Suivi pendant 12 mois (une semaine, 2,6 et 12 mois)
Résultats:
Disparition complète 91,4% ( 139/152 nodules
Les 13 nodules restant :disparation partielle
sans signe d’évolution ( pas de récidive locale
ni métastase pendant 39 mois de contrôle ( 3
ans et 2,5 mois)
Complications:
4% ( 4 patients sur 133) changement de voix
transitoire
Conclusion :
Le traitement des microcarcinomes papillaires par radiofréquence est une option à proposer
chez des patients avec un risque chirurgicale élevé ou chez des patients refusant la chirurgie
Carcinome folliculaire
Entre 2009 et 2011
10 microcarcinomes folliculaires à faible risque métastatique ( nodules < 2 cm)
• suivis 60-76 mois( 5 ans – 6 ans et 3 mois)
• 8/10 : (1 interventions)
• 2/ 10 : (2 interventions)
• Disparition complète 80% sans récidive
Cancer folliculaire
• images du
• ( prof Jung Hwan BAEK)
• Asan Medical centre
• Séoul
A-patiente 31 ans avec un nodule du lobe droit suspect de cancer folliculaire à la cytoponction
B- ablation totale par radiofréquence
C- contrôle un mois après le traitement ( diminution du volume nodulaire)
D – deux ans après le traitement : disparition totale de la lésion
Ablation de carcinome thyroïdien primitive
l’efficacité en fonction de type carcinome
Entre mars 2011 et avril 2016
Le prof BAEK a évalué
l’efficacité du traitement par
RF des carcinomes papillaires
et anaplasique chez des
patients avec un risque
chirurgical élevé
8 patients avec 9 lésions
tumorales papillaires et
anaplasiques
3 groups :
1- anaplasiques
2- microcarcinomes
3-macrocarcinomes
1- anaplasiques : pas d’amélioration
2-macrocarcinomes : diminution de volume - diminution de la tuméfaction
3- microcarcinomes : diminution de volume- pas de métastase- aucune complication
Conclusion efficacité de traitement pour les groupes 2 et 3
Pas d’efficacité pour le groupe 1
Cancer médullaire
•
A- nodule isthmique droit, calcitonine augmentée avec une cytologie compatible avec un cancer médullaire
B- hydro-dissection du nodule avec un sérum salé afin d’écarter le nodule de la tachée et créer une zone de sécurité .
C- traitement par radiofréquence
D – changement de l’échogenicité de la lésion post traitement
•
images du
( prof Jung
Hwan BAEK)
ASAN Medical
centre
Séoul
Complications de la radiofréquence
Baek et al .Radiology 2012
Étude multicentrique 13 centres (1543 nodules chez 1459 patients)
• Complications : 3,3 %
• ( 0% à 10% variable selon l’expérience)
• ( 2% à 6% pour les centres de références)
Majeures 1,4%
• Voix modifiée : 1%
• Rupture nodulaire 0,2 %
• Hypothyroïdie 0,07 %
• Blessure du plexus brachial 0,07 %
• Claude Bernard Horner ( 6 mois)
performation trachéale
Mineures 1,9 %
• Hématome 1 %
• Brulure cutanée 0,3%
Effets secondaires 3,2% dont douleur forçant à diminuer l’ablation
• Le syndrome de Claude Bernard-Horner apparaît lorsque la voie
cervicale sympathique reliant l'hypothalamus à l'œil est interrompue.
• La lésion causale peut être primitive (notamment congénitale) ou
secondaire à un autre trouble.
Ganglion sympathique moyen
Paralysie du nerf sympathique oculaire,
le syndrome de Claude Bernard-Horner
se manifeste par une ptôse de la
paupière supérieure, un rétrécissement
de la pupille
Ganglion sympathique moyen
Ganglion sympathique moyen visualisé en 41%
Largeur 3,8+- 1,5 mm , hauteur 1,9+- 1,5 mm
Longueur 8,7 +- 3,2 mm
Localisation niveau C6 ( 41/43 =95%)
Par rapport à la carotide primitive
88% latéral
12% Médian
Le nerf vague
Également appelé nerf pneumogastrique, le nerf vague couvre un
territoire étendu dans l'organisme.
C'est une voie très importante de la régulation végétative (digestion,
fréquence cardiaque…) mais aussi du contrôle sensorimoteur
du larynx et donc de la phonation.
Il y transporte des informations motrices, sensitives, et sensorielles.
Au sein du système parasympathique, il constitue la principale
innervation du cœur.
A quoi sert le nerf vague ?
Le nerf vague joue un rôle essentiel de régulateur dans notre organisme.
CAS CLINIQUES
Cas clinique N° 1
patient 78 ans, hyperthyroïdie (TSH 0,09) avec un nodule chaud à la scintigraphie, bénin à la cytologie,
contrôle 3 mois après la RF : TSH 0,43 , diminution volumétrique de 61,79 %
volume avant RF
volume 3 mois post RF
Cas clinique N° 2
Patient de 79 ans avec une hyperthyroïdie TSH 0,05, scintigraphie nodule froid
traitement par radiofréquence en raison d’une gène locale et refus de la chirurgie
Volume avant RF
Réduction volumétrique 56%
3 mois après le traitement
Normalisation de la TSH 0,92
Réduction volumétrique (66,7%) 6 mois après le traitement ,TSH 0,46
Cas clinique N° 2 : Résultats à 3 et 6 mois post traitement
avant RF
Cas N3
patient de 57 ans avec nodule du lobe droit, gène locale, bénin à la cytologie, bilan biologique
normal, refus la chirurgie
Volume avant RF 6,26 cc
Volume 3 mois post RF 1,65 cc , disparition de la gène locale
Diminution volumétrique de 73,65 cc
Cas clinique N° 4
Patiente de 39 ans avec un nodule isthmique droit gène locale sans anomalie biologique
bénin à la cytologie deux fois , thermoablation en raison du gène locale et refus de la chirurgie
contrôle 4 mois post RF diminution volumétrique 88%
Diminution volumétrique exceptionnelle
4 mois post RF diminution volumétrique 88%
Cas N° 5
patiente de 40 ans -hyperthyroïdie TSH 0,08- nodule chaud à la scintigraphie-
bénin à la cytologie-la patiente refuse la chirurgie et l’IRA thérapie).
Contrôle 3 mois post RF
Contrôle 6 mois post RF
Diminution 81,27%
Diminution 93,69%
TSH 0,79
TSH 0,44
TSH 0,08
Avant RF Volume 4,91 cc
Cas clinque 6
patiente de 79 ans ,volumineux nodule augmenté de volume , gène locale , bénin à la cytologie
bilan hormonal normal, décision de traitement en deux fois à 4 mois d’intervalle
Nodule avant traitement
Nodule 3 mois post traitement , réduction volumétrique de 58,59 %
Disparition de la gène locale et esthétique
Cas clinique 7
patiente de 58 ans ,hyperthyroïdie biologique avec une TSH à 0,01
nodule chaud à la scintigraphie du lobe droit
Contrôle 3 mois post RF : réduction volumétrique 66,07 % avec une TSH 0,68
Volume nodulaire avant RF 6,15 cc avec une TSH 0,01
Cas N 8
• Antécédent thyroïdectomie totale pour un goitre multinodulaire.
Hyperthyroïdie biologique (TSH à 0,01).
Récidive nodulaire à l'échographie.
• Nodule chaud à la scintigraphie,
• Nodule bénin à la cytologie
• Traitement par radiofréquence
CAS N 8
Hyperthyroïdie biologique (TSH à 0,01) avant traitement
puis hypothyroïdie post traitement
Hypothyroïdie post radiofréquence (TSH à 13) un mois après le traitement
Traitement par Levothyrox
Cas N° 9
Patiente de 89 ans en bon état général
• ATCD thyroïdectomie totale pour un carcinome papillaire au mois d’aout 2018.
• Le bilan biologique montre une augmentation de la thyroglobuline de façon
progressive 1,5 – 4 puis 6,10.
• L’échographie montre une métastase ganglionnaire au niveau du territoire III
gauche.
• Une cytoponction réalisée :
• TG > 5000
• cytologie compatible avec une métastase ganglionnaire
• Option thérapeutique:
chirurgie
thermoablation par radiofréquence
Thermoablation par radiofréquence
des métastases ganglionnaires
patiente de 89 ans opérée pour un carcinome papillaire de la thyroïde en 2014.
Le bilan de la surveillance échographique montre une adénopathie métastatique confirmée par la
cytologie et le dosage de la TG intra ganglionnaire (TG > 5000)
RF intervention
• thermoablation par radiofréquence proposée et validée par la RCP thyroïde (
patiente âgée et ne souhaite pas un traitement chirurgical),
traitement réalisé
nodule 1,02 cc
énergie délivrée 0,49 kcal
temps actif de traitement:
• 1min et 36 sec.
•
Adénopathie métastasique avant , 3 et 6 mois
post traitement par RF
Volume avant la RF 1,02 cc
TG avant la RF 6,10
Volume 3 mois post RF 0,18 cc
Diminution de 82,36%
Volume 6 mois post RF 0,15 cc
Diminution de 85,30%
TG 3 mois post RF 3,50
TG 6 mois post RF 7,10
TG 6 mois post RF 7,10
Adénopathie < 6 mm
d’aspect indéterminé
Surveillance échographique
tous 3 mois
Prochain contrôle au mois de janvier
1-Messages clés
• La radiofréquence écho-guidée est pratiquée sous anesthésie locale ou sous sédation, dans le cadre
d’un séjour ambulatoire( 4 à 6 heures),
• permet une réduction volumétrique 70-90 % des nodules thyroïdiens bénins sans procéder à
l’ablation de la thyroïde.
• permet de contrôler l'hyperfonctionnement de certains nodules chauds
• présentant de multiples bénéfices pour le patient : une récupération rapide, une réduction des complications
liées à la chirurgie ( hypoparathyroidie, hypothyroïdie et traitement médicamenteux à vie, cicatrice ) ,l'absence
d'anesthésie générale
•
• Elle concerne les nodules de taille suffisante pour entraîner une gêne locale (difficulté pour avaler, une
impression d’avoir une masse dans le cou, ou une gêne esthétique tuméfaction cervicale visible pouvant être
handicapante socialement) ou les nodules fonctionnels
2-Messages clés
• Les recommandations concernant la place de la thermo-ablation par radiofréquences dans la prise en charge
des lésions thyroïdiennes ont été mises à jour en 2017 et 2018 par société coréen de radiologie :
• deux indications clairement établies de cette technique, selon des critères bien définis :
le traitement des nodules bénins volumineux à l’origine d’une gène exprimée par le patient et celui des nodules
toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique.
• Dans la prise en charge de ces cancers , la chirurgie est le traitement de référence,
• 1- l’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez des patients inopérables ou
refusant la chirurgie avec un faible risque métastatique.
• 2- dans la récidive locale chez des patients multi-opéres , ou réfracteur à l’iode
haitham.sharara@chu-nimes.fr
Site du Dr Haitham SHARARA
www.Thyronews.fr

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Thermoablation par radiofréquence des nodules thyroidiens

  • 1. Thermoablation par radiofréquence Alternative innovante à la chirurgie Dans la prise en charge des nodules thyroïdiens Dr Haitham SHARARA CHU DE NIMES Service d’imagerie médicale jeudi 25 novembre 2021
  • 2. Cas clinique • Patiente 44 ans • Amaigrissement , bouffées de chaleur , palpitations • L’examen clinique ne montre pas de goitre mais nodule du lobe thyroïdien gauche à la palpation. • Un bilan biologique montre une TSH effondrée 0,015 ( N 0,24 – 4,20) • le reste du bilan biologique est normal( T3,T4, anticorps anti TPO, anticorps anti TG et TRAK). • Une échographie et scintigraphie demandées.
  • 3. Cas clinique : scintigraphie • Nodule chaude du lobe thyroïdien gauche • • Images médecine nucléaire CHU Nimes
  • 4. Cas clinique : échographie • • Nodule du lobe thyroïdien gauche d’échostructure solide isoéchogène avec des zones liquidiennes de contours peu nets réguliers, Volume 5,99 cc , score EU TIRADS III Faible vascularisation périphérique et centrale
  • 5. Cas clinique :cyto-ponction • Une cytoponction réalisée : • Cytologie : nodule bénin classe II de BETHESDA.
  • 6. Cas clinique : traitements proposés Traitement actuel proposé : la chirurgie ( lobectomie) ou IRA thérapie Autre alternative: thermoablation par radiofréquence : • Nodule chaud , bénin à la cytologie chez une patiente de 44 ans avec des signes d’hyperthyroïdie biologie et clinique. L’objectif du traitement est, ici, double : 1-obtenir une normalisation du bilan biologique, 2-diminution du volume nodulaire de 50 à 70 % (**) La patiente choisie la thermoablation par radiofréquence Pas d’anesthésie générale, pas d’hospitalisation, pas de traitement ,reprise de l’activité professionnelle le lendemain **R. Cervelli et al., « Comparison between radioiodine therapy and single-session radiofrequency ablation of autonomously functioning thyroid nodules: A retrospective study », Clin. Endocrinol. (Oxf.), vol. 90, no 4, p. 608-616, avr. 2019.
  • 7. Cas clinique : traitement et résultats • L’indication d’une thermoablation par radiofréquence est confirmée : Résultats biologiques TSH avant le traitement 0,015. TSH : une semaine après le traitement 0,12. TSH : un mois après le traitement ( 4,36), hypothyroïdie transitoire asymptomatique. TSH : deux mois après le traitement ( 3,85). normalisation de la TSH et disparition des signes cliniques. TSH : trois mois après le traitement (3,20). TSH : six mois après le traitement (2,79) TSH: un an après le traitement ( 2,73). normalisation progressive de la TSH deux mois après le traitement
  • 8. Résultat échographique • Volume nodulaire avant le traitement 5,99 cc • Volume 1 mois après le traitement 3,93 cc = diminution volumétrique 34,4% • Contrôle à 3 mois après le traitement 2,02 cc = diminution volumétrique 66,3% • Contrôle à 6 mois après le traitement 1,83 cc = diminution volumétrique 69,45% Volume avant le traitement Volume à 1 mois après Diminution 34,4% Volume à 3 mois Diminution 66,3% Volume à 6 mois après Réduction volumétrique 69,45% Documents Dr Haitham SHARARA
  • 9. Thermoablation par radiofréquence alternative innovante à la chirurgie dans la prise en charge des nodules thyroïdiens
  • 10. EPIDEMIOLOGIE: Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente et bénigne dans la majorité des cas sans augmentation du volume rapide et ne nécessitent aucun traitement une prévalence plus élevée chez les femmes et chez les personnes âgées 50% de la population après 50 ans Sexe ratio: 8♀/ 2 ♂ Les gros nodules thyroïdiens peuvent devenir responsables des symptômes de pression, entrainant une gêne au niveau du cou, des problèmes esthétiques La chirurgie thyroïdienne partielle ou totale constitue jusqu’ à présent la seule approche thérapeutique Nodules malins = moins de 7% Risque de cancer thyroïdien dans la population : 0,5 à 10/100.000 Morbi-mortalité faible 12000 thyroïdectomies pour sauver 1 vie !
  • 11. Les complications de la chirurgie • Bien que la chirurgie soit largement disponible, très efficace et sûre dans les centres spécialisés, des complications (aussi bien temporaires que permanentes) se produisent encore dans 2 à 10% Hypothyroïdisme est un effet inévitable après thyroïdectomie totale Hypoparathyrodie post thyroidectomie la chirurgie coûte cher. ne pas être recommandée pour les patients à haut risque ou refusée par d'autres. La thérapie à l'iode radioactif ( 131 I) s'est avérée efficace pour traiter les goitres multinodulaires toxiques et les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome. l’hypothyroïdie survient souvent, plusieurs années après le traitement, chez 60% des patients. le traitement par iode radioactif ne présente que des effets incomplets et faibles sur les nodules thyroïdiens froids non fonctionnels.
  • 12. Pourquoi opère-t-on un nodule bénin • on redoute le cancer • On pense qu’il va grossir • on est pas sûr qu’il soit bénin • On ne sait pas comment faire autrement 12000 thyroïdectomies pour sauver 1 vie ! méconnaissance des alternatives à la chirurgie dans la filière thyroïde. un nodule > 3 cm doit être enlevé ??? incidence mortalité Pourcentage de mortalité poumon 39500 29100 73,6 colorectal 40500 17500 43,2 sein 53000 11500 21,6 prostate 71000 8700 12,2 thyroïde 6600 370 5,6
  • 13. La radiofréquence Découverte il y a + 15 ans par des équipes médicales sud- coréennes ( prof Jung Hwan BAEK) . ce procédé est actuellement développé en France dans plusieurs Centres. Asan medical center ( prof Jung Hwan BAEK)
  • 14. Définition • La radiofréquence est une technique de destruction tumorale percutanée par la chaleur sous guidage Le principe est de déposer localement une énergie induisant une élévation de température par agitation ionique Lorsqu’une température de 60° est atteinte dans un tissu biologique, les protéines sont dénaturées de façon irréversible entrainant une mort cellulaire ( prof Jung Hwan BAEK) Tips active Système de refroidissement
  • 15. Température ( °C) effet cellulaire < 40 Non significant cell damage 40-49 Reversible cell damage 49-70 Irreversible cell damage( denaturation) 70-100 Coagulation( collagens converteced to glucose 100-200 Desiccation( boiling of intra and extra cellular water) > 200 carbonisation Alberto Mormile & Maurilio Deandrea S.C. di Endocrinologia AO Ordine Mauriziano di Torino Presidio Ospedaliero “Umberto I”, Torino, Itali
  • 16. Électrodes mono et bipolaires Mono-polaire Bipolaire pour des femmes enceintes Patient avec Pacemaker
  • 17. Technique de l’ablation du nodule thyroïdien • 1- anesthésie locale • 2-hydrodissection des organes( carotide, nerf vague, trachée) • 3- traitement par voie trans-isthmique • 4- moving shot technique
  • 18. Anesthésie locale péri capsulaire Hydro-dissection de la carotide et nerf vague avec la xylocaïne
  • 19. Hydro-dissection • le cou est relativement étroit, contenant de nombreuses structures critiques ( la carotide, le nerf vague, la trachée et le nerf récurrent, le ganglion sympathique moyen), il est donc difficile de traiter complètement une tumeur • Une solution de sérum salé ou la xylocaïne est injectée entre le nodule et les structures critiques adjacentes permettant une hydro-dissection efficace avant traiter les nodules. Objectif: éviter les complications en raison de la proximité du nodule avec des structures critiques Carotide, N vague , N récurrent, Ganglion sympathique moyen ,Trachée . • l
  • 20. Technique hydro dissection Injection xylocaïne Avant l’injection et avant RF Le nodule est au contact avec la carotide Et au contact avec le nerf vague injection xylocaïne et hydro-dissection Afin de créer un espace de sécurité entre La carotide, le nerf vague et le nodule Une injection de xylocaïne autour la capsule thyroïdienne antérieure permet d’avoir Une marge de sécurité pour traiter La zone périphérique du nodule proche de la carotide et le nerf vague nerf vague
  • 21. L’hydro-dissection permet une thermoablation avec une marge de sécurité La sphéricité du traitement autours de l’électrode est de 0,94. Traitement sécuriser après une hydro-dissection Nerf vague carotide Hydro-dissection électrode 0,94 nodule
  • 23. Technique de l’ablation • traitement par voie trans-isthmique • moving shot technique ( prof Jung Hwan BAEK)
  • 24. Moving shot technique (MST) par voie trans-isthmique ( prof Jung Hwan BAEK)
  • 25. ( prof Jung Hwan BAEK)
  • 26.
  • 27. LES INDICATION recommandation 2017 1- patients présentent des nodules thyroïdiens bénins se plaignant de problèmes symptomatiques ou esthétiques 2- Deux cytoponctions à l’aiguille fine pour confirmer le diagnostic Une seule cytoponction est suffisante si le nodule présente des signes de la bénignité très spécifique( nodule spongiforme isoéchogène ou un nodule partiellement kystique avec artefact de queue de comète intra kystique 3- Nodule toxique ( une seule cytoponction selon les recommandation de 2018)
  • 28. LES INDICATION recommandation 2017 4- récidive du cancer thyroïdien ou les métastases ganglionnaires, 5- la chirurgie est le traitement standard du cancer primitif de la thyroïde Par conséquent les indication de RFA pour le cancer primitif de la thyroïde n’ont pas encore été clairement établies cependant chez les patients atteints d’un cancer primitif de la thyroïde ( papillaire) qui refusent une intervention chirurgicale ou qui ne peuvent pas en bénéficier de la chirurgie , les ablations thermique peuvent être envisagées
  • 29.
  • 30. Indications : nodules bénins 1-Nodule symptomatique Problème esthétique 2-Nodule chaud ( prof Jung Hwan BAEK) Médecine nucléaire CHU DE NIMES
  • 31. RF des nodules chauds fonctionnels 411 nodules chauds ( 391 patients) traites par RF 14 études méta-analyse Critère d’inclusion : • Nodule hyperfonctionnel unique • Refus de chirurgie ou IRA thérapie • Nodule bénin à la cytologie(Bethesda 2) Critère d’exclusion: • Suspicion de cancer thyroïdien (Bethesda 5-6) à la ponction • Lésion indéterminée ou folliculaire (Bethesda 3 et 4) à la ponction • Goitre multi-nodulaire • Nodule liquidien > 80% • ATCD irradiation du cou • Grossesse
  • 32. résultats • Cette méta-analyse a démontré l’efficacité des ablations thermiques pour 411 nodules chaud chez 391 patients de 14 études. • Normalisation de la TSH 71,2% • Diminution volumétrique 69,4 % • Suivi 12,8 mois • Pas d’hypothyroidie post traitement • Il n’y a pas de différence significative dans la normalisation TSH ou la diminution volumétrique entre les petits et les gros nodules (15 et 20 ml). • Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds de plus de 12-15 ml en volume . • Toutefois, les recommandations coréennes recommandent la thermo-ablation pour les nodules chauds sans limitation de la taille du nodule. •
  • 33. Le traitement par RF du nodule chaud dans la littérature • Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds de plus de 12-15 ml en volume. • Groupe italien a proposé une combinaison d’ablation thermique et l’ IRA thérapie, en particulier pour le traitement des nodules chauds (> 20 ml). • Chianelli et coll. ont également signalé que traitement combiné permet une diminution volumétrique ce qui va permettre un traitement par IRA thérapie avec une dose moins importante ( moins d’hypothyroidie post combinaison que post IRA thérapie simple). • Toutefois, les recommandations coréennes proposent la thermo-ablation pour les nodules chauds sans limitation de la taille du nodule.
  • 34. • Selon les études disponibles, l’ablation thermique présente plusieurs avantages par rapport aux traitements : • a) l’intervention est effectuée sans hospitalisation. • b) il n’y a pas de risque de l’exposition aux rayonnements ionisants. • c) il existe un faible risque de complications majeures. • • (d) il y a moins de l’hypothyroïdie. • • (e) il y a pas de cicatrices post intervention.
  • 35. La place de la radiofréquence d’un le traitement du cancer thyroïdien Dans la prise en charge de ces cancers , la chirurgie est le traitement de référence. • 1- l’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez des patients inopérables ou refusant la chirurgie avec un faible risque métastatique. • 2- dans la récidive locale chez des patients multi-opérés , ou réfracteur à l’iode
  • 36. Recommandations de la thermoablation par radiofréquence des microcarcinomes papillaires avec un faible risque (2019) 133 patients avec 152 microcarcinomes papillaires avec un faible risque métastatiques ont été traités par radiofréquence entre mai 2008 et janvier 2017 Suivi pendant 12 mois (une semaine, 2,6 et 12 mois) Résultats: Disparition complète 91,4% ( 139/152 nodules Les 13 nodules restant :disparation partielle sans signe d’évolution ( pas de récidive locale ni métastase pendant 39 mois de contrôle ( 3 ans et 2,5 mois) Complications: 4% ( 4 patients sur 133) changement de voix transitoire Conclusion : Le traitement des microcarcinomes papillaires par radiofréquence est une option à proposer chez des patients avec un risque chirurgicale élevé ou chez des patients refusant la chirurgie
  • 37. Carcinome folliculaire Entre 2009 et 2011 10 microcarcinomes folliculaires à faible risque métastatique ( nodules < 2 cm) • suivis 60-76 mois( 5 ans – 6 ans et 3 mois) • 8/10 : (1 interventions) • 2/ 10 : (2 interventions) • Disparition complète 80% sans récidive
  • 38. Cancer folliculaire • images du • ( prof Jung Hwan BAEK) • Asan Medical centre • Séoul A-patiente 31 ans avec un nodule du lobe droit suspect de cancer folliculaire à la cytoponction B- ablation totale par radiofréquence C- contrôle un mois après le traitement ( diminution du volume nodulaire) D – deux ans après le traitement : disparition totale de la lésion
  • 39. Ablation de carcinome thyroïdien primitive l’efficacité en fonction de type carcinome Entre mars 2011 et avril 2016 Le prof BAEK a évalué l’efficacité du traitement par RF des carcinomes papillaires et anaplasique chez des patients avec un risque chirurgical élevé 8 patients avec 9 lésions tumorales papillaires et anaplasiques 3 groups : 1- anaplasiques 2- microcarcinomes 3-macrocarcinomes 1- anaplasiques : pas d’amélioration 2-macrocarcinomes : diminution de volume - diminution de la tuméfaction 3- microcarcinomes : diminution de volume- pas de métastase- aucune complication Conclusion efficacité de traitement pour les groupes 2 et 3 Pas d’efficacité pour le groupe 1
  • 40. Cancer médullaire • A- nodule isthmique droit, calcitonine augmentée avec une cytologie compatible avec un cancer médullaire B- hydro-dissection du nodule avec un sérum salé afin d’écarter le nodule de la tachée et créer une zone de sécurité . C- traitement par radiofréquence D – changement de l’échogenicité de la lésion post traitement • images du ( prof Jung Hwan BAEK) ASAN Medical centre Séoul
  • 41. Complications de la radiofréquence Baek et al .Radiology 2012 Étude multicentrique 13 centres (1543 nodules chez 1459 patients) • Complications : 3,3 % • ( 0% à 10% variable selon l’expérience) • ( 2% à 6% pour les centres de références) Majeures 1,4% • Voix modifiée : 1% • Rupture nodulaire 0,2 % • Hypothyroïdie 0,07 % • Blessure du plexus brachial 0,07 % • Claude Bernard Horner ( 6 mois) performation trachéale Mineures 1,9 % • Hématome 1 % • Brulure cutanée 0,3% Effets secondaires 3,2% dont douleur forçant à diminuer l’ablation
  • 42. • Le syndrome de Claude Bernard-Horner apparaît lorsque la voie cervicale sympathique reliant l'hypothalamus à l'œil est interrompue. • La lésion causale peut être primitive (notamment congénitale) ou secondaire à un autre trouble. Ganglion sympathique moyen Paralysie du nerf sympathique oculaire, le syndrome de Claude Bernard-Horner se manifeste par une ptôse de la paupière supérieure, un rétrécissement de la pupille
  • 43. Ganglion sympathique moyen Ganglion sympathique moyen visualisé en 41% Largeur 3,8+- 1,5 mm , hauteur 1,9+- 1,5 mm Longueur 8,7 +- 3,2 mm Localisation niveau C6 ( 41/43 =95%) Par rapport à la carotide primitive 88% latéral 12% Médian
  • 44. Le nerf vague Également appelé nerf pneumogastrique, le nerf vague couvre un territoire étendu dans l'organisme. C'est une voie très importante de la régulation végétative (digestion, fréquence cardiaque…) mais aussi du contrôle sensorimoteur du larynx et donc de la phonation. Il y transporte des informations motrices, sensitives, et sensorielles. Au sein du système parasympathique, il constitue la principale innervation du cœur. A quoi sert le nerf vague ? Le nerf vague joue un rôle essentiel de régulateur dans notre organisme.
  • 46. Cas clinique N° 1 patient 78 ans, hyperthyroïdie (TSH 0,09) avec un nodule chaud à la scintigraphie, bénin à la cytologie, contrôle 3 mois après la RF : TSH 0,43 , diminution volumétrique de 61,79 % volume avant RF volume 3 mois post RF
  • 47. Cas clinique N° 2 Patient de 79 ans avec une hyperthyroïdie TSH 0,05, scintigraphie nodule froid traitement par radiofréquence en raison d’une gène locale et refus de la chirurgie Volume avant RF
  • 48. Réduction volumétrique 56% 3 mois après le traitement Normalisation de la TSH 0,92 Réduction volumétrique (66,7%) 6 mois après le traitement ,TSH 0,46 Cas clinique N° 2 : Résultats à 3 et 6 mois post traitement avant RF
  • 49. Cas N3 patient de 57 ans avec nodule du lobe droit, gène locale, bénin à la cytologie, bilan biologique normal, refus la chirurgie Volume avant RF 6,26 cc Volume 3 mois post RF 1,65 cc , disparition de la gène locale Diminution volumétrique de 73,65 cc
  • 50. Cas clinique N° 4 Patiente de 39 ans avec un nodule isthmique droit gène locale sans anomalie biologique bénin à la cytologie deux fois , thermoablation en raison du gène locale et refus de la chirurgie contrôle 4 mois post RF diminution volumétrique 88% Diminution volumétrique exceptionnelle 4 mois post RF diminution volumétrique 88%
  • 51. Cas N° 5 patiente de 40 ans -hyperthyroïdie TSH 0,08- nodule chaud à la scintigraphie- bénin à la cytologie-la patiente refuse la chirurgie et l’IRA thérapie). Contrôle 3 mois post RF Contrôle 6 mois post RF Diminution 81,27% Diminution 93,69% TSH 0,79 TSH 0,44 TSH 0,08 Avant RF Volume 4,91 cc
  • 52. Cas clinque 6 patiente de 79 ans ,volumineux nodule augmenté de volume , gène locale , bénin à la cytologie bilan hormonal normal, décision de traitement en deux fois à 4 mois d’intervalle Nodule avant traitement Nodule 3 mois post traitement , réduction volumétrique de 58,59 % Disparition de la gène locale et esthétique
  • 53. Cas clinique 7 patiente de 58 ans ,hyperthyroïdie biologique avec une TSH à 0,01 nodule chaud à la scintigraphie du lobe droit Contrôle 3 mois post RF : réduction volumétrique 66,07 % avec une TSH 0,68 Volume nodulaire avant RF 6,15 cc avec une TSH 0,01
  • 54. Cas N 8 • Antécédent thyroïdectomie totale pour un goitre multinodulaire. Hyperthyroïdie biologique (TSH à 0,01). Récidive nodulaire à l'échographie. • Nodule chaud à la scintigraphie, • Nodule bénin à la cytologie • Traitement par radiofréquence
  • 55. CAS N 8 Hyperthyroïdie biologique (TSH à 0,01) avant traitement puis hypothyroïdie post traitement Hypothyroïdie post radiofréquence (TSH à 13) un mois après le traitement Traitement par Levothyrox
  • 56. Cas N° 9 Patiente de 89 ans en bon état général • ATCD thyroïdectomie totale pour un carcinome papillaire au mois d’aout 2018. • Le bilan biologique montre une augmentation de la thyroglobuline de façon progressive 1,5 – 4 puis 6,10. • L’échographie montre une métastase ganglionnaire au niveau du territoire III gauche. • Une cytoponction réalisée : • TG > 5000 • cytologie compatible avec une métastase ganglionnaire • Option thérapeutique: chirurgie thermoablation par radiofréquence
  • 57. Thermoablation par radiofréquence des métastases ganglionnaires patiente de 89 ans opérée pour un carcinome papillaire de la thyroïde en 2014. Le bilan de la surveillance échographique montre une adénopathie métastatique confirmée par la cytologie et le dosage de la TG intra ganglionnaire (TG > 5000)
  • 58. RF intervention • thermoablation par radiofréquence proposée et validée par la RCP thyroïde ( patiente âgée et ne souhaite pas un traitement chirurgical), traitement réalisé nodule 1,02 cc énergie délivrée 0,49 kcal temps actif de traitement: • 1min et 36 sec. •
  • 59. Adénopathie métastasique avant , 3 et 6 mois post traitement par RF Volume avant la RF 1,02 cc TG avant la RF 6,10 Volume 3 mois post RF 0,18 cc Diminution de 82,36% Volume 6 mois post RF 0,15 cc Diminution de 85,30% TG 3 mois post RF 3,50 TG 6 mois post RF 7,10
  • 60. TG 6 mois post RF 7,10 Adénopathie < 6 mm d’aspect indéterminé Surveillance échographique tous 3 mois Prochain contrôle au mois de janvier
  • 61. 1-Messages clés • La radiofréquence écho-guidée est pratiquée sous anesthésie locale ou sous sédation, dans le cadre d’un séjour ambulatoire( 4 à 6 heures), • permet une réduction volumétrique 70-90 % des nodules thyroïdiens bénins sans procéder à l’ablation de la thyroïde. • permet de contrôler l'hyperfonctionnement de certains nodules chauds • présentant de multiples bénéfices pour le patient : une récupération rapide, une réduction des complications liées à la chirurgie ( hypoparathyroidie, hypothyroïdie et traitement médicamenteux à vie, cicatrice ) ,l'absence d'anesthésie générale • • Elle concerne les nodules de taille suffisante pour entraîner une gêne locale (difficulté pour avaler, une impression d’avoir une masse dans le cou, ou une gêne esthétique tuméfaction cervicale visible pouvant être handicapante socialement) ou les nodules fonctionnels
  • 62. 2-Messages clés • Les recommandations concernant la place de la thermo-ablation par radiofréquences dans la prise en charge des lésions thyroïdiennes ont été mises à jour en 2017 et 2018 par société coréen de radiologie : • deux indications clairement établies de cette technique, selon des critères bien définis : le traitement des nodules bénins volumineux à l’origine d’une gène exprimée par le patient et celui des nodules toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique. • Dans la prise en charge de ces cancers , la chirurgie est le traitement de référence, • 1- l’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez des patients inopérables ou refusant la chirurgie avec un faible risque métastatique. • 2- dans la récidive locale chez des patients multi-opéres , ou réfracteur à l’iode
  • 63. haitham.sharara@chu-nimes.fr Site du Dr Haitham SHARARA www.Thyronews.fr

Notes de l'éditeur

  1. ,