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Nodule Thyroïdien:
Classification EU-TIRADS 2017
Journée du CIREOL 2017
THYROIDE et PARATHYROIDE: actualités 2017
Centre de Pathologie et d’Imagerie
Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines
du Pr Leenhardt
Hôpital La Pitié-Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie - Paris VI
Dr Gilles Russ
La fréquence des nodules augmente avec l’âge.
0%
0%
10%
10%
20%
20%
30%
30%
40%
40%
50%
50%
60%
60%
70%
70%
0
0 10
10 20
20 30
30 40
40 50
50 60
60 70
70 80
80 90
90
Mazzaferri et al. 1993
échographie
palpation
EPIDEMIOLOGIE
GRANDE FREQUENCE DES MICRONODULES
NE PAS TENIR COMPTE DES NODULES <5mm SAUF FORTEMENT SUSPECT
MODE DE DETECTION - INCIDENTALOMES
MODE DETECTION %
TAILLE
MOYENNE
% nodules
> 10mm
CARCINOMES %
PAR LE PATIENT
SYMPTOMATIQUE
16 30 97 11
INCIDENTALOME 84 21 84 9
INCIDENTALOME %
TAILLE
MOYENNE mm
% nodules
> 10mm
CARCINOMES %
IMAGERIE 37 21 84 9
PALPATION 24 25 89 6
DYSTHYROÏDIE 14 18 78 8
DIVERS 9 16 79 2
Russ et al. 2016
• VARIATIONS DE TAILLE
• 10% à 30% seulement vont grossir
• 15% à 25% vont diminuer
• Nouveaux nodules en cours de surveillance: 10% des patients
• DEFINITION DE LA VARIATION DE TAILLE: +2mm dans au
moins deux diamètres et/ou 50% en volume
• VITESSE DE VARIATIONS: LENTE en général
• En moyenne 1mm par an pour la portion solide
• < ou = 3mm dans 95% des cas
• Extrême : à considérer comme croissance très rapide : 6mm/an
Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35
Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11
Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118
HISTOIRE NATURELLE
• L’ACCROISSEMENT DE TAILLE N’EST PAS UN SIGNE DE MALIGNITE
• LA STABILITE EN TAILLE NE PERMET PAS D’AFFIRMER LA BENIGNITE
• CONSEIL : ne pas surveiller les nodules trop souvent:
• CONTRÔLE N° 1: A UN AN
• CONTROLES SUIVANTS :
• augmenter intervalle progressivement si stabilité
• 2 ans – 3 ans – 5 ans
• sans espacer trop dans les TPN complexes: 2-3 ans
• Arrêt de la surveillance si seulement TIRADS 3 ≤
10mm ou TIRADS 4A ≤ 5mm
HISTOIRE NATURELLE
AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE SEMIOLOGIQUE
APPARITION DE SYSTEMES DE STRATIFICATION DU RISQUE DE MALIGNITE
ATA3
ACR TIRADS5
CHILI
TIRADS1
BRESIL
F-TIRADS
COREE DU SUD
K-TIRADS4
FRANCE
F-TIRADS2
EUROPE
EU-TIRADS6
1Horvath JCEM 2009; 2Russ EJE 2013; 3Haugen Thyroid 2016;
4Na Thyroid 2016, 5Tessler J Am Coll Radiol 2017, 6Russ ETJ 2017
• Acronyme de European - Thyroid Imaging and
Reporting Data System.
• Un système comprenant :
– Un lexique illustré (www.ti-rads.com)
– Un compte-rendu standardisé avec schéma
– Des catégories d’évaluation (normal à malin)
correspondant au score TIRADS: stratification
QUANTITATIVE du risque de malignité
– Des recommandations de prise en charge
QU’EST CE QUE LE EU-TIRADS ?
EU-TIRADS – R1: L’étude échographique des nodules thyroïdiens doit inclure une
stratification du risque de malignité reposant sur le score et doit utiliser le
vocabulaire et le compte-rendu standardisés.
Forme
Ovale
Non ovale: plus épais que long
et/ou plus épais que large
Ronde
Rigidité
Basse
Indéterminée
Elevée
Echogénicité
Anechogène
Hyperechogène
Isoechogène
Hypoechogène
- modérément
- fortement
Echostructure
Composition
Solide - Exclusivement
- Très majoritairement
Mixte à prédominance:
- Solide
- Kystique
Kystique - Pur
- Avec sédiments
Spongiforme
Halo
Présent
- Fin
- Epais
Absent
Contours
Réguliers
Flous
Irréguliers:
- Microlobulés
- Spiculés
Calcifications
Macrocalcifications
- Centrales
- Périphériques continues ou
discontinues
Microcalcifications
Autres ponctuations
hyperéchogènes
Granulations colloïdales
Cavités microkystiques
Indéterminées
Contact capsulaire
Absent: > 2mm
Présent
Franchissement
Vascularisation
Absente (avasculaire)
Prédominance périphérique
Mixte
Prédominance centrale
VOCABULAIRE STANDARDISÉ
FORME OVALE
Longueur et largeur > épaisseur / en faveur de la bénignité
FORME NON OVALE
Plus épais que long/large
CONTOURS RÉGULIERS
CONTOURS FLOUS mais FLOU ≠ IRREGULIER
CONTOURS IRRÉGULIERS - SPICULÉS
CONTOURS IRREGULIERS - LOBULÉS
PONCTUATIONS HYPERECHOGENES
MICROCALCIFICATIONS
Ponctuations hyperéchogènes
de taille comprise entre 0,5 et
quelques mm, situées dans la
colloïde, générant un
artéfact en queue de comète,
et/ou mobiles
REFERENCE : Ahuja A, J Clin
Ultrasound 1996; 24(3) : 129-33
EU-TIRADS R8
PONCTUATIONS HYPERÉCHOGÈNES
GRANULATIONS COLLOIDALES
CAVITES MICROKYSTIQUES
Ponctuations hyperéchogènes
linéaires de petite taille situées
de manière déclive dans des
cavités microkystiques
(renforcement postérieur avec des
sondes de haute fréquence).
PONCTUATIONS HYPERÉCHOGÈNES
CAVITES MICROKYSTIQUES
EU-TIRADS R8
PONCTUATIONS HYPERECHOGENES
CAVITÉS MICROKYSTIQUES
Ponctuations hyperéchogènes
plutôt linéaires que rondes, sans
cavités microkystiques, ni artefact
en queue de comète.
PONCTUATIONS HYPERECHOGENES
DE SIGNIFICATION INDETERMINÉE
EU-TIRADS - R8: Les microcalcifications doivent être différentiées des autres
ponctuations hyperéchogènes. Les ponctuations avec artéfacts en queue de comète
sont évocatrices de bénignité.
Les MACROCALCIFICATIONS: > 1mm et cône d’ombre
MACROCALCIFICATION CENTRALE MACROCALCIFICATION ISOLÉEE
MACROCALCIFICATION PERIPHÉRIQUE DISCONTINUE
EU-TIRADS - R8: les macrocalcifications ne sont pas spécifiques de la malignité. Leur
présence doit être mise en relation avec les autre signes échographiques présents.
• Histoire clinique (gène ?) et biologique, dont ancienneté. Pathologie immunitaire
traitée.
• Résultats des examens précédents en particulier des cytoponctions
• Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans
l’enfance
MOTIF DE L’EXAMEN
• Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil
• Difficultés particulières liées au patient
TECHNIQUE
• Volume thyroïdien
• Echogénicité glandulaire et vascularisation
• Nodules
• Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques
• Score EU-TIRADS
• Numérotés et dessinés sur un schéma
• Evolution
• Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse
RESULTATS
• Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement
• Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution
• Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance
CONCLUSION
COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
• Histoire clinique et biologique, dont ancienneté
• Résultats des examens précédents
• Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans
l’enfance
MOTIF DE L’EXAMEN
• Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil
• Difficultés particulières liées au patient
TECHNIQUE
• Volume thyroïdien
• Echogénicité glandulaire et vascularisation
• Nodules
• Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques
• Score EU-TIRADS
• Numérotés et dessinés sur un schéma
• Evolution
• Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse
RESULTATS
• Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement
• Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution
• Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance
CONCLUSION
COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
• Histoire clinique et biologique, dont ancienneté
• Résultats des examens précédents
• Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans
l’enfance
MOTIF DE L’EXAMEN
• Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil
• Difficultés particulières liées au patient
TECHNIQUE
• Volume thyroïdien
• Echogénicité glandulaire et vascularisation
• Nodules
• Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques
• Score EU-TIRADS
• Numérotés et dessinés sur un schéma
• Evolution
• Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse
RESULTATS
• Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement
• Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution
• Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance
CONCLUSION
COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
Faire une cartographie nodulaire avec numérotation de chaque
nodule SIGNIFICATIF, dont le numéro ne sera jamais changé.
Tramalloni J, ETA 2017 Guidelines
LOCALISATION DES NODULES: CARTOGRAPHIE NODULAIRE
ÉTUDIER LES GANGLIONS EST INDISPENSABLE
(au moins les secteurs III et VI)
LOGETTES KYSTIQUES TISSU RESSEMBLANT A DE LA THYROIDE
MICROCALCIFICATIONS VASCULARISATION ANARCHIQUE
EU-TIRADS - R6: Une échographie des ganglions cervicaux est obligatoire dès lors qu’un nodule
• Histoire clinique et biologique, dont ancienneté
• Résultats des examens précédents
• Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans
l’enfance
MOTIF DE L’EXAMEN
• Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil
• Difficultés particulières liées au patient
TECHNIQUE
• Volume thyroïdien, plongeant ?, retentissement trachéal
• Echogénicité glandulaire et vascularisation
• Nodules
• Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques
• Score EU-TIRADS
• Numérotés et dessinés sur un schéma
• Evolution
• Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse
RESULTATS
• Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement
• Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution
• Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance
CONCLUSION
COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
• Introduction: thyroïde plurinodulaire suivie depuis 2005. Des
prélèvements cytologiques ont été faits 2 fois sur N1, ramenant un
matériel bénin.
• Schéma avec code couleur: représentés en bleu les nodules TIRADS 2 et 3,
en vert les nodules TIRADS 4 et en rouge TIRADS 5
• Conclusion: Thyroïde plurinodulaire stable en dehors de N1 qui augmente
lentement mais a déjà été ponctionné. Pas d’indication à une nouvelle
cytoponction. Surveillance échographique dans 3 ans.
LE COMPTE-RENDU EXTREME
SCORE TIRADS SIGNIFICATION
RISQUE DE
MALIGNITE VERSUS
CYTOLOGIE en %
RISQUE DE
MALIGNITE VERSUS
HISTOLOGIE en %
1 EXAMEN NORMAL
2 BENIN ≈ 0 ≈ 0
3
TRES
PROBABLEMENT
BENIN
0,25 2
4A
FAIBLEMENT
SUSPECT
6 7
4B
FORTEMENT
SUSPECT
69 37
5 MALIN ≈ 100 ≈ 100
Le système Français de score TIRADS
Russ et al. EJE 2013
SCORE TI-RADS PROPORTION ATTENDUE EN %
2 5
3 63
4A 27
4B 4
5 1
PROPORTION ATTENDUE DE CHAQUE SCORE
J. Tramalloni et G. Russ C.O ETA 2016
Plus de deux tiers des nodules thyroïdiens sont d’aspect bénins en échographie
(TI-RADS 2 et 3)
Seuls 5% des nodules ont un aspect fortement suspect (TI-RADS 4B et 5).
• Les catégories 1, 2 et 3 sont inchangées.
• La catégorie 4A devient la catégorie 4.
• Les catégories 4B et 5 sont fusionnées en 5.
• Le nombre de signes de forte suspicion n’est plus
pris en compte.
• La présence d’une adénopathie ne modifie pas le
score.
Comment passer du système Français au EU-TIRADS ?
SIMPLIFICATION
RECOMMANDATION
EU-TIRADS
SCORE TIRADS SIGNIFICATION
RISQUE DE
MALIGNITE VERSUS
HISTOLOGIE en %
1 EXAMEN NORMAL
R2 2 BENIN ≈ 0
R3 3 FAIBLE RISQUE 2% - 4%
R4 4
RISQUE
INTERMÉDIAIRE
6% - 17%
R5 5 RISQUE ELEVÉ 26% - 87%
Le système Européen: EU-TIRADS
Russ et al. ETJ 2017
PRÉSENCE DE SIGNE(S) DE FORTE SUSPICION
≈55-80% des carcinomes
- Forme non ovale: plus épais que long et/ou large
- Contours irréguliers: spiculés ou lobulés
- Microcalcifications
- Hypoéchogénicité marquée
feature is enough, solid or mixed nodule
Au moins 1 signe
EU-TIRADS 5
RISQUE ELEVÉ: 26% - 87% :
Augmente avec le nombre de signes
≈5% de tous les nodules
EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ
Kim AJR 2002
Forme non ovale
Sensibilité: 14-76% Spécificité: 40-99%
Contours irréguliers
Sensibilité: 22-55% Spécificité: 81-99%
Microcalcifications
Sensibilité: 29-71% Spécificité: 67-99%
Hypoéchogénicité marquée
Sensibilité: 17-41% Spécificité: 92-100%
EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ
FORME NON OVALE
SENSIBILITÉ: 14-76% SPÉCIFICITÉ: 40-99%
NON OVALE CAR PLUS ÉPAIS QUE LARGE NON OVALE
LONGITUDINAL LONGITUDINAL TRANSVERSAL
TRANSVERSAL
EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ
CONTOURS IRREGULIERS: SPICULES ou LOBULES
SENSIBILITÉ: 25-55% SPÉCIFICITÉ: 81-99%
AU MOINS 3
LOBULATIONS
OU SPICULES
EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ
MICROCALCIFICATIONS
SENSIBILITÉ: 29-71% SPÉCIFICITÉ: 67-99%
Ponctuations hyperéchogènes, arrondies ou
rarement linéaires mesurant moins de 1 mm
de diamètre individuellement, sans cône
d’ombre, sans artefact en queue de comète.
Tenir compte de leur nombre et de leur
groupement. AU MOINS CINQ.
EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ
FORTEMENT HYPOECHOGENE ET SOLIDE
Plus hypoéchogène que les muscles superficiels
Sensibilité = 17-41% Spécificité = 92-100%
AUCUN SIGNE DE FORTE SUSPICION
FORME OVALE ET CONTOURS RÉGULIERS
MODEREMENT
HYPOECHOGÈNE
partiellement = hypo
solide ou mixte
RISQUE
INTERMEDIAIRE
≈27% des nodules
≈20-40% des carcinomes
RISQUE: 6%-17%
EU-TIRADS 4
ISOECHOGENE
HYPERECHOGÈNE
en totalité
solide ou mixte
RISQUE FAIBLE
≈63% des nodules
<5% des carcinomes
RISQUE: 2-4%
EU-TIRADS 3
ASPECTS
SPÉCIFIQUES
- Kyste simple
- Nodule spongiforme
isoechogène
BÉNIN
≈5% des nodules
≈0% des carcinomes
RISQUE≈0%
EU-TIRADS 2
BASÉ SUR L’ECHOGENICITÉ
EU-TIRADS 4: RISQUE INTERMEDIAIRE
MODEREMENT HYPOECHOGENE – OVALE – CONTOURS REGULIERS
UNE HYPOECHOGENICITÉ PARTIELLE EST SUFFISANTE POUR CLASSER EN TI-RADS 4
COMPOSANTE SOLIDE HETEROGENE :
LA COMPOSANTE HYPOECHOGENE PREVAUT
ISOECHOGENE OU HYPOECHOGENE ?
EU-TIRADS 3: RISQUE FAIBLE
FORME OVALE ET CONTOURS REGULIERS
EU-TIRADS 3: AMAS NODULAIRE ISOECHOGÈNE
EU-TIRADS 2: BÉNIN
KYSTE SIMPLE NODULE SPONGIFORME
Signes
Cardinaux
Forme
Contours
Echogénicité
Microcalcifications
Score
EU-TIRADS
Signes
Accessoires
Echostructure
Halo
Macrocalcifications
Granulations
colloïdales
Elasticité
Vascularisation
Extension extra-
thyroïdienne
Modulent le risque au sein de
chaque score EU-TIRADS
sans le modifier
SIGNES CARDINAUX ET SIGNES ACCESSOIRES
SIGNES ACCESSOIRES
QUI AUGMENTENT LE RISQUE
MACROCALCIFICATIONS
PERIPHERIQUES DISCONTINUES
EU-TIRADS – R8 FORME ARRONDIE
ORIENTATION OBLIQUE
EXTENSION EXTRA-CAPSULAIRE
EU-TIRADS – R7 : à décrire
SIGNES ACCESSOIRES
QUI DIMINUENT LE RISQUE
HALO FIN ET COMPLET COMPOSANTE KYSTIQUE
GRANULATIONS COLLOIDALES
EU-TIRADS – R8
FORME APLATIE LONGUEUR > 2,5 EPAISSEUR
• Valeur controversée dans la littérature
• Non retenue dans les systèmes ATA, K-TIRADS et EU-TIRADS
• Apporte peu ou pas d’arguments diagnostiques en plus au mode B
• Cependant, dans les nodules solides isoéchogènes > 20mm:
• Vascularisation centrale: augmente un peu le risque de malignité
• Vascularisation périphérique: diminue le risque de carcinome folliculaire
• Et en dehors du problème de la stratification du risque, aide utile:
• pour différencier colloïde épaisse et nodule solide
• Rôle en échographie interventionnelle
Papini JCEM 2002, Moon Radiology 2010, Lyschik J Ultrasound Med 2007
LA VASCULARISATION
EU-TIRADS – R9: L’utilisation du Doppler en routine n’est pas recommandée pour la
stratification du risque de malignité des nodules thyroïdiens.
MICROVASCULARISATION NODULAIRE
DOPPLER PUISSANCE
APPARENTE VASCULARISATION DIFFUSE
ETUDE MICROVASCULAIRE
VASCULARISATION
A PREDOMINANCE PERIPHERIQUE
TIRADS
CHILIEN*
K-TIRADS
ASAN**
K-TIRADS
Severance
***
ATA***
TI-RADS
FRANÇAIS
****
Sensibilité 88 81 97 95 95
Specificité 49 71 29 37 45
Valeur
Prédictive
Négative
88 93 98 97 94
Valeur Prédictive
Positive
49 45 23 25 48
Exactitude 94 (?) 73 42 48 48
VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES
*Horvath JCEM 2009; ***Kwak Radiology 2011; **Yoon Radiology 2015; ****Russ EJE 2013
TIRADS
CHILIEN
K-TIRADS
ASAN
K-TIRADS
Severance
ATA
*TI-RADS
FRANÇAIS
**TEST
COREEN
TIRADS
FRANÇAIS
Sensibilité 88 81 97 95 95 95
Spécificité 49 71 29 37 45 52
Valeur
prédictive
négative
88 93 98 97 94 97
Valeur
prédictive
positive
49 45 23 25 48 36
Exactitude 94 (?) 73 42 48 48 62
VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES
*Russ EJE 2013, **Yoon Radiology 2017 sur 4696 nodules
Les 3 systèmes sont basés sur l’analyse des patterns
Le TIRADS de l’ACR se fonde sur l’analyse pondérée des signes
Tessler, J Am Coll Radiol 2017
FAUX POSITIF DU TI-RADS :
kystes colloïdes en involution spontanée
16/03/2016 16/03/2016
28/11/2014 31/05/2013
Interrogatoire +++ : recherche d’une tuméfaction apparue
rapidement +/- sensible et ayant régressé par la suite
Echographie: avasculaire
Biologie: pas d’apport
Evolution: Diminution de la taille en quelques mois
En cas de doute: cytoponction, ne ramène que de la
colloïde (à considérer comme représentatif et non NS)
FAUX NEGATIFS DU TI-RADS
NODULES KYSTIQUES
• Les nodules majoritairement kystiques carcinomateux
représentent 1-3% du total des carcinomes et la moitié
des faux négatifs du TI-RADS.
• Il s’agit dans l’immense majorité des cas de carcinomes
papillaires de variante classique avec une forte
composante kystique.
• 2 signes de la partie solide sont à prendre en compte:
– Hypoéchogénicité
– La présence de microcalcifications
• La cytoponction doit cibler la composante solide.
Lee et al. Thyroid 2009, 19(4); 341-46
TI-RADS 4A MAJORITAIREMENT KYSTIQUE
EXEMPLE DE CARCINOME
MESSAGE A RETENIR ET ASTUCE PRINCIPALE:
DANS CE MILIEU ACOUSTIQUE PARTICULIER QU’EST LE LIQUIDE,
LA PARTIE SOLIDE DEVRAIT APPARAÎTRE ISOECHOGENE OU MEME HYPERECHOGENE.
DONC, TOUTE HYPOECHOGENICITE MÊME MODEREE EST SUSPECTE.
FAUX NEGATIFS DU TI-RADS
NODULES EXCLUSIVEMENT SOLIDES ISOECHOGENES
• Les nodules solides isoéchogènes sans signes de
forte suspicion représentent 1-3% des carcinomes
et la moitié des faux négatifs du TI-RADS.
• Il s’agit dans l’immense majorité des cas de
carcinomes papillaires de variante folliculaire et
plus rarement de carcinomes folliculaires.
• Les carcinomes sont isoéchogènes dans 15% des
cas, dans la plupart des cas avec des signes de
forte suspicion.
Fagin and Wells, N Engl J Med 2016; 375;11: 1054-1067
IMPORTANCE DE LA RECLASSIFICATION DES CARCINOMES PAPILLAIRES
D’ARCHITECTURE FOLLICULAIRE ENCAPSULÉ SANS INVASION EN NIFTP
Un nouveau concept, le « NIFTP » (non invasive
follicular thyroid neoplasm with papillary like
nuclear features), remplace le carcinome
papillaire d’architecture folliculaire encapsulé.
Ceux-ci sont reclassés comme bénins.
Exemple de TIRADS 3, Suspect en cytologie, Malin en histologie définitive (FVPTC)
RECLASSE BENIN SELON LA NOUVELLE CLASSIFICATION: NIFT-P
CETTE RECLASSIFICATION DES CARCINOMES PAPILLAIRES
D’ARCHITECTURE FOLLICULAIRE ENCAPSULES
EN NODULES BENINS
DIMINUE DE 18% LES FAUX NEGATIFS DU TI-RADS
PORTANT LA SENSIBILITE A 96,5%.
1. Recherche des nodules à risque élevé (EU-TIRADS 5)
2. Recherche des nodules à risque intermédiaire (EU-TIRADS 4)
Décrire si > 5mm
TIRADS ET THYROIDE MULTINODULAIRE
Si absence de nodules à risque élevé ou intermédiaire:
96% des cancers éliminés
3. Recherche des nodules à faible risque > 20mm (EU-TIRADS 3)
Décrire si > 10mm
La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction
≤ 10mm > 15mm > 20mm
• EU-TIRADS 3 à 5
• Kyste simple si
compressif
EU-TIRADS 4, 5
INDICATIONS DE CYTOPONCTION
* LA PONCTION DU GANGLION AVEC DOSAGE DE TG IN SITU DOIT ETRE SYSTEMATIQUE
> 10mm
EU-TIRADS 5
1. Tout résultat de cytoponction malin ou suspect
2. Les macro-nodules (> 40 mm de grand diamètre) ?
THERMO-ABLATION
3. Les signes de compression: dysphagie, corps étranger, dyspnée
THERMO-ABLATION
4. ± Quand la surveillance devient trop contraignante
INDICATIONS CHIRURGICALES
Dans certains cas l’atteinte nodulaire est trop complexe pour être
cartographiée.
Le risque : méconnaître un nodule suspect, noyé parmi les autres
Il faut savoir le dire et prévenir le clinicien de la diminution de la
pertinence de l’échographie
LES LIMITES DE L’ECHOGRAPHIE
J. TRAMALLONI
NODULE
THYROÏDIEN
Au moins un signe
de forte suspicion
Risque élevé
EU-TIRADS 5
Risque 26-87%
4% des nodules
Risque
intermédiaire
EU-TIRADS 4
Risque: 6-17%
28% des nodules
Modérément
hypoéchogène
Entièrement
Isoéchogène ou
Hyperéchogène
Risque faible
EU-TIRADS 3
Risque 2-4%
63% des nodules
Anéchogène
ou entièrement
spongiforme
Bénin
EU-TIRADS 2
Risque ≈ 0%
5% des nodules
Aucun signe de
forte suspicion
Forme non ovale
Contours irréguliers
Microcalcifications
Hypoéchogénicité marquée
SCORE EU-TIRADS
CONCLUSION: LE EU-TIRADS REMPLACE LE F-TIRADS
• Utiliser le lexique et le compte-rendu standardisés
• Cartographie des nodules
• Mesures de leurs trois diamètres
• Utiliser le score TI-RADS qui permet:
• De détecter 96% des carcinomes thyroïdiens
• De caractériser un nodule comme très probablement bénin
avec un risque d’erreur < 2-4%
• De rationaliser les indications de cytoponctions
• Dans les thyroïdes multinodulaires, il faut rechercher
d’abord les nodules suspects (TI-RADS 5, 4) puis les nodules
TIRADS 3 volumineux.
• Une échographie ganglionnaire doit être systématique.

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  • 1. Nodule Thyroïdien: Classification EU-TIRADS 2017 Journée du CIREOL 2017 THYROIDE et PARATHYROIDE: actualités 2017 Centre de Pathologie et d’Imagerie Unité Thyroïde et Tumeurs Endocrines du Pr Leenhardt Hôpital La Pitié-Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie - Paris VI Dr Gilles Russ
  • 2. La fréquence des nodules augmente avec l’âge. 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 70% 70% 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 Mazzaferri et al. 1993 échographie palpation EPIDEMIOLOGIE GRANDE FREQUENCE DES MICRONODULES NE PAS TENIR COMPTE DES NODULES <5mm SAUF FORTEMENT SUSPECT
  • 3. MODE DE DETECTION - INCIDENTALOMES MODE DETECTION % TAILLE MOYENNE % nodules > 10mm CARCINOMES % PAR LE PATIENT SYMPTOMATIQUE 16 30 97 11 INCIDENTALOME 84 21 84 9 INCIDENTALOME % TAILLE MOYENNE mm % nodules > 10mm CARCINOMES % IMAGERIE 37 21 84 9 PALPATION 24 25 89 6 DYSTHYROÏDIE 14 18 78 8 DIVERS 9 16 79 2 Russ et al. 2016
  • 4. • VARIATIONS DE TAILLE • 10% à 30% seulement vont grossir • 15% à 25% vont diminuer • Nouveaux nodules en cours de surveillance: 10% des patients • DEFINITION DE LA VARIATION DE TAILLE: +2mm dans au moins deux diamètres et/ou 50% en volume • VITESSE DE VARIATIONS: LENTE en général • En moyenne 1mm par an pour la portion solide • < ou = 3mm dans 95% des cas • Extrême : à considérer comme croissance très rapide : 6mm/an Durante et al. JAMA 2015; 313(9): 326-35 Nakamura H et al. Thyroid 2015; 7: 804-11 Lim DJ et al. Endocrinol Metab 2013; 28: 110-118 HISTOIRE NATURELLE
  • 5. • L’ACCROISSEMENT DE TAILLE N’EST PAS UN SIGNE DE MALIGNITE • LA STABILITE EN TAILLE NE PERMET PAS D’AFFIRMER LA BENIGNITE • CONSEIL : ne pas surveiller les nodules trop souvent: • CONTRÔLE N° 1: A UN AN • CONTROLES SUIVANTS : • augmenter intervalle progressivement si stabilité • 2 ans – 3 ans – 5 ans • sans espacer trop dans les TPN complexes: 2-3 ans • Arrêt de la surveillance si seulement TIRADS 3 ≤ 10mm ou TIRADS 4A ≤ 5mm HISTOIRE NATURELLE
  • 6. AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE SEMIOLOGIQUE APPARITION DE SYSTEMES DE STRATIFICATION DU RISQUE DE MALIGNITE ATA3 ACR TIRADS5 CHILI TIRADS1 BRESIL F-TIRADS COREE DU SUD K-TIRADS4 FRANCE F-TIRADS2 EUROPE EU-TIRADS6 1Horvath JCEM 2009; 2Russ EJE 2013; 3Haugen Thyroid 2016; 4Na Thyroid 2016, 5Tessler J Am Coll Radiol 2017, 6Russ ETJ 2017
  • 7. • Acronyme de European - Thyroid Imaging and Reporting Data System. • Un système comprenant : – Un lexique illustré (www.ti-rads.com) – Un compte-rendu standardisé avec schéma – Des catégories d’évaluation (normal à malin) correspondant au score TIRADS: stratification QUANTITATIVE du risque de malignité – Des recommandations de prise en charge QU’EST CE QUE LE EU-TIRADS ? EU-TIRADS – R1: L’étude échographique des nodules thyroïdiens doit inclure une stratification du risque de malignité reposant sur le score et doit utiliser le vocabulaire et le compte-rendu standardisés.
  • 8. Forme Ovale Non ovale: plus épais que long et/ou plus épais que large Ronde Rigidité Basse Indéterminée Elevée Echogénicité Anechogène Hyperechogène Isoechogène Hypoechogène - modérément - fortement Echostructure Composition Solide - Exclusivement - Très majoritairement Mixte à prédominance: - Solide - Kystique Kystique - Pur - Avec sédiments Spongiforme Halo Présent - Fin - Epais Absent Contours Réguliers Flous Irréguliers: - Microlobulés - Spiculés Calcifications Macrocalcifications - Centrales - Périphériques continues ou discontinues Microcalcifications Autres ponctuations hyperéchogènes Granulations colloïdales Cavités microkystiques Indéterminées Contact capsulaire Absent: > 2mm Présent Franchissement Vascularisation Absente (avasculaire) Prédominance périphérique Mixte Prédominance centrale VOCABULAIRE STANDARDISÉ
  • 9. FORME OVALE Longueur et largeur > épaisseur / en faveur de la bénignité
  • 10. FORME NON OVALE Plus épais que long/large
  • 12. CONTOURS FLOUS mais FLOU ≠ IRREGULIER
  • 16. Ponctuations hyperéchogènes de taille comprise entre 0,5 et quelques mm, situées dans la colloïde, générant un artéfact en queue de comète, et/ou mobiles REFERENCE : Ahuja A, J Clin Ultrasound 1996; 24(3) : 129-33 EU-TIRADS R8 PONCTUATIONS HYPERÉCHOGÈNES GRANULATIONS COLLOIDALES
  • 17. CAVITES MICROKYSTIQUES Ponctuations hyperéchogènes linéaires de petite taille situées de manière déclive dans des cavités microkystiques (renforcement postérieur avec des sondes de haute fréquence). PONCTUATIONS HYPERÉCHOGÈNES CAVITES MICROKYSTIQUES EU-TIRADS R8
  • 19. Ponctuations hyperéchogènes plutôt linéaires que rondes, sans cavités microkystiques, ni artefact en queue de comète. PONCTUATIONS HYPERECHOGENES DE SIGNIFICATION INDETERMINÉE EU-TIRADS - R8: Les microcalcifications doivent être différentiées des autres ponctuations hyperéchogènes. Les ponctuations avec artéfacts en queue de comète sont évocatrices de bénignité.
  • 20. Les MACROCALCIFICATIONS: > 1mm et cône d’ombre MACROCALCIFICATION CENTRALE MACROCALCIFICATION ISOLÉEE MACROCALCIFICATION PERIPHÉRIQUE DISCONTINUE EU-TIRADS - R8: les macrocalcifications ne sont pas spécifiques de la malignité. Leur présence doit être mise en relation avec les autre signes échographiques présents.
  • 21. • Histoire clinique (gène ?) et biologique, dont ancienneté. Pathologie immunitaire traitée. • Résultats des examens précédents en particulier des cytoponctions • Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans l’enfance MOTIF DE L’EXAMEN • Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil • Difficultés particulières liées au patient TECHNIQUE • Volume thyroïdien • Echogénicité glandulaire et vascularisation • Nodules • Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques • Score EU-TIRADS • Numérotés et dessinés sur un schéma • Evolution • Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse RESULTATS • Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement • Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution • Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance CONCLUSION COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
  • 22. • Histoire clinique et biologique, dont ancienneté • Résultats des examens précédents • Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans l’enfance MOTIF DE L’EXAMEN • Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil • Difficultés particulières liées au patient TECHNIQUE • Volume thyroïdien • Echogénicité glandulaire et vascularisation • Nodules • Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques • Score EU-TIRADS • Numérotés et dessinés sur un schéma • Evolution • Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse RESULTATS • Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement • Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution • Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance CONCLUSION COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
  • 23. • Histoire clinique et biologique, dont ancienneté • Résultats des examens précédents • Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans l’enfance MOTIF DE L’EXAMEN • Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil • Difficultés particulières liées au patient TECHNIQUE • Volume thyroïdien • Echogénicité glandulaire et vascularisation • Nodules • Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques • Score EU-TIRADS • Numérotés et dessinés sur un schéma • Evolution • Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse RESULTATS • Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement • Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution • Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance CONCLUSION COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
  • 24. Faire une cartographie nodulaire avec numérotation de chaque nodule SIGNIFICATIF, dont le numéro ne sera jamais changé. Tramalloni J, ETA 2017 Guidelines LOCALISATION DES NODULES: CARTOGRAPHIE NODULAIRE
  • 25. ÉTUDIER LES GANGLIONS EST INDISPENSABLE (au moins les secteurs III et VI) LOGETTES KYSTIQUES TISSU RESSEMBLANT A DE LA THYROIDE MICROCALCIFICATIONS VASCULARISATION ANARCHIQUE EU-TIRADS - R6: Une échographie des ganglions cervicaux est obligatoire dès lors qu’un nodule
  • 26. • Histoire clinique et biologique, dont ancienneté • Résultats des examens précédents • Antécédents familiaux de cancer thyroïdien ou personnel d’irradiation cervicale dans l’enfance MOTIF DE L’EXAMEN • Equipement : type de sonde et date de mise en service de l’appareil • Difficultés particulières liées au patient TECHNIQUE • Volume thyroïdien, plongeant ?, retentissement trachéal • Echogénicité glandulaire et vascularisation • Nodules • Localisation, taille avec 3 diamètres et caractéristiques • Score EU-TIRADS • Numérotés et dessinés sur un schéma • Evolution • Etude des ganglions (secteurs II, III, IV, VI) et du tractus thyréoglosse RESULTATS • Thyroïde de taille normale ou goitre, importance et retentissement • Appréciation du score EU-TIRADS des nodules et de leur évolution • Conseil de conduite à tenir en particulier cytoponction ou rythme de surveillance CONCLUSION COMPTE-RENDU STANDARDISÉ
  • 27. • Introduction: thyroïde plurinodulaire suivie depuis 2005. Des prélèvements cytologiques ont été faits 2 fois sur N1, ramenant un matériel bénin. • Schéma avec code couleur: représentés en bleu les nodules TIRADS 2 et 3, en vert les nodules TIRADS 4 et en rouge TIRADS 5 • Conclusion: Thyroïde plurinodulaire stable en dehors de N1 qui augmente lentement mais a déjà été ponctionné. Pas d’indication à une nouvelle cytoponction. Surveillance échographique dans 3 ans. LE COMPTE-RENDU EXTREME
  • 28. SCORE TIRADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE VERSUS CYTOLOGIE en % RISQUE DE MALIGNITE VERSUS HISTOLOGIE en % 1 EXAMEN NORMAL 2 BENIN ≈ 0 ≈ 0 3 TRES PROBABLEMENT BENIN 0,25 2 4A FAIBLEMENT SUSPECT 6 7 4B FORTEMENT SUSPECT 69 37 5 MALIN ≈ 100 ≈ 100 Le système Français de score TIRADS Russ et al. EJE 2013
  • 29. SCORE TI-RADS PROPORTION ATTENDUE EN % 2 5 3 63 4A 27 4B 4 5 1 PROPORTION ATTENDUE DE CHAQUE SCORE J. Tramalloni et G. Russ C.O ETA 2016 Plus de deux tiers des nodules thyroïdiens sont d’aspect bénins en échographie (TI-RADS 2 et 3) Seuls 5% des nodules ont un aspect fortement suspect (TI-RADS 4B et 5).
  • 30. • Les catégories 1, 2 et 3 sont inchangées. • La catégorie 4A devient la catégorie 4. • Les catégories 4B et 5 sont fusionnées en 5. • Le nombre de signes de forte suspicion n’est plus pris en compte. • La présence d’une adénopathie ne modifie pas le score. Comment passer du système Français au EU-TIRADS ? SIMPLIFICATION
  • 31. RECOMMANDATION EU-TIRADS SCORE TIRADS SIGNIFICATION RISQUE DE MALIGNITE VERSUS HISTOLOGIE en % 1 EXAMEN NORMAL R2 2 BENIN ≈ 0 R3 3 FAIBLE RISQUE 2% - 4% R4 4 RISQUE INTERMÉDIAIRE 6% - 17% R5 5 RISQUE ELEVÉ 26% - 87% Le système Européen: EU-TIRADS Russ et al. ETJ 2017
  • 32. PRÉSENCE DE SIGNE(S) DE FORTE SUSPICION ≈55-80% des carcinomes - Forme non ovale: plus épais que long et/ou large - Contours irréguliers: spiculés ou lobulés - Microcalcifications - Hypoéchogénicité marquée feature is enough, solid or mixed nodule Au moins 1 signe EU-TIRADS 5 RISQUE ELEVÉ: 26% - 87% : Augmente avec le nombre de signes ≈5% de tous les nodules
  • 33. EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ Kim AJR 2002 Forme non ovale Sensibilité: 14-76% Spécificité: 40-99% Contours irréguliers Sensibilité: 22-55% Spécificité: 81-99% Microcalcifications Sensibilité: 29-71% Spécificité: 67-99% Hypoéchogénicité marquée Sensibilité: 17-41% Spécificité: 92-100%
  • 34. EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ FORME NON OVALE SENSIBILITÉ: 14-76% SPÉCIFICITÉ: 40-99% NON OVALE CAR PLUS ÉPAIS QUE LARGE NON OVALE LONGITUDINAL LONGITUDINAL TRANSVERSAL TRANSVERSAL
  • 35. EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ CONTOURS IRREGULIERS: SPICULES ou LOBULES SENSIBILITÉ: 25-55% SPÉCIFICITÉ: 81-99% AU MOINS 3 LOBULATIONS OU SPICULES
  • 36. EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ MICROCALCIFICATIONS SENSIBILITÉ: 29-71% SPÉCIFICITÉ: 67-99% Ponctuations hyperéchogènes, arrondies ou rarement linéaires mesurant moins de 1 mm de diamètre individuellement, sans cône d’ombre, sans artefact en queue de comète. Tenir compte de leur nombre et de leur groupement. AU MOINS CINQ.
  • 37. EU-TIRADS 5: RISQUE ELEVÉ FORTEMENT HYPOECHOGENE ET SOLIDE Plus hypoéchogène que les muscles superficiels Sensibilité = 17-41% Spécificité = 92-100%
  • 38. AUCUN SIGNE DE FORTE SUSPICION FORME OVALE ET CONTOURS RÉGULIERS MODEREMENT HYPOECHOGÈNE partiellement = hypo solide ou mixte RISQUE INTERMEDIAIRE ≈27% des nodules ≈20-40% des carcinomes RISQUE: 6%-17% EU-TIRADS 4 ISOECHOGENE HYPERECHOGÈNE en totalité solide ou mixte RISQUE FAIBLE ≈63% des nodules <5% des carcinomes RISQUE: 2-4% EU-TIRADS 3 ASPECTS SPÉCIFIQUES - Kyste simple - Nodule spongiforme isoechogène BÉNIN ≈5% des nodules ≈0% des carcinomes RISQUE≈0% EU-TIRADS 2 BASÉ SUR L’ECHOGENICITÉ
  • 39. EU-TIRADS 4: RISQUE INTERMEDIAIRE MODEREMENT HYPOECHOGENE – OVALE – CONTOURS REGULIERS UNE HYPOECHOGENICITÉ PARTIELLE EST SUFFISANTE POUR CLASSER EN TI-RADS 4
  • 40. COMPOSANTE SOLIDE HETEROGENE : LA COMPOSANTE HYPOECHOGENE PREVAUT ISOECHOGENE OU HYPOECHOGENE ?
  • 41. EU-TIRADS 3: RISQUE FAIBLE FORME OVALE ET CONTOURS REGULIERS
  • 42. EU-TIRADS 3: AMAS NODULAIRE ISOECHOGÈNE
  • 43. EU-TIRADS 2: BÉNIN KYSTE SIMPLE NODULE SPONGIFORME
  • 45. SIGNES ACCESSOIRES QUI AUGMENTENT LE RISQUE MACROCALCIFICATIONS PERIPHERIQUES DISCONTINUES EU-TIRADS – R8 FORME ARRONDIE ORIENTATION OBLIQUE EXTENSION EXTRA-CAPSULAIRE EU-TIRADS – R7 : à décrire
  • 46. SIGNES ACCESSOIRES QUI DIMINUENT LE RISQUE HALO FIN ET COMPLET COMPOSANTE KYSTIQUE GRANULATIONS COLLOIDALES EU-TIRADS – R8 FORME APLATIE LONGUEUR > 2,5 EPAISSEUR
  • 47. • Valeur controversée dans la littérature • Non retenue dans les systèmes ATA, K-TIRADS et EU-TIRADS • Apporte peu ou pas d’arguments diagnostiques en plus au mode B • Cependant, dans les nodules solides isoéchogènes > 20mm: • Vascularisation centrale: augmente un peu le risque de malignité • Vascularisation périphérique: diminue le risque de carcinome folliculaire • Et en dehors du problème de la stratification du risque, aide utile: • pour différencier colloïde épaisse et nodule solide • Rôle en échographie interventionnelle Papini JCEM 2002, Moon Radiology 2010, Lyschik J Ultrasound Med 2007 LA VASCULARISATION EU-TIRADS – R9: L’utilisation du Doppler en routine n’est pas recommandée pour la stratification du risque de malignité des nodules thyroïdiens.
  • 48. MICROVASCULARISATION NODULAIRE DOPPLER PUISSANCE APPARENTE VASCULARISATION DIFFUSE ETUDE MICROVASCULAIRE VASCULARISATION A PREDOMINANCE PERIPHERIQUE
  • 49. TIRADS CHILIEN* K-TIRADS ASAN** K-TIRADS Severance *** ATA*** TI-RADS FRANÇAIS **** Sensibilité 88 81 97 95 95 Specificité 49 71 29 37 45 Valeur Prédictive Négative 88 93 98 97 94 Valeur Prédictive Positive 49 45 23 25 48 Exactitude 94 (?) 73 42 48 48 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES *Horvath JCEM 2009; ***Kwak Radiology 2011; **Yoon Radiology 2015; ****Russ EJE 2013
  • 50. TIRADS CHILIEN K-TIRADS ASAN K-TIRADS Severance ATA *TI-RADS FRANÇAIS **TEST COREEN TIRADS FRANÇAIS Sensibilité 88 81 97 95 95 95 Spécificité 49 71 29 37 45 52 Valeur prédictive négative 88 93 98 97 94 97 Valeur prédictive positive 49 45 23 25 48 36 Exactitude 94 (?) 73 42 48 48 62 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES DIFFERENTS SYSTEMES *Russ EJE 2013, **Yoon Radiology 2017 sur 4696 nodules
  • 51. Les 3 systèmes sont basés sur l’analyse des patterns Le TIRADS de l’ACR se fonde sur l’analyse pondérée des signes Tessler, J Am Coll Radiol 2017
  • 52. FAUX POSITIF DU TI-RADS : kystes colloïdes en involution spontanée 16/03/2016 16/03/2016 28/11/2014 31/05/2013 Interrogatoire +++ : recherche d’une tuméfaction apparue rapidement +/- sensible et ayant régressé par la suite Echographie: avasculaire Biologie: pas d’apport Evolution: Diminution de la taille en quelques mois En cas de doute: cytoponction, ne ramène que de la colloïde (à considérer comme représentatif et non NS)
  • 53. FAUX NEGATIFS DU TI-RADS NODULES KYSTIQUES • Les nodules majoritairement kystiques carcinomateux représentent 1-3% du total des carcinomes et la moitié des faux négatifs du TI-RADS. • Il s’agit dans l’immense majorité des cas de carcinomes papillaires de variante classique avec une forte composante kystique. • 2 signes de la partie solide sont à prendre en compte: – Hypoéchogénicité – La présence de microcalcifications • La cytoponction doit cibler la composante solide. Lee et al. Thyroid 2009, 19(4); 341-46
  • 54. TI-RADS 4A MAJORITAIREMENT KYSTIQUE EXEMPLE DE CARCINOME MESSAGE A RETENIR ET ASTUCE PRINCIPALE: DANS CE MILIEU ACOUSTIQUE PARTICULIER QU’EST LE LIQUIDE, LA PARTIE SOLIDE DEVRAIT APPARAÎTRE ISOECHOGENE OU MEME HYPERECHOGENE. DONC, TOUTE HYPOECHOGENICITE MÊME MODEREE EST SUSPECTE.
  • 55. FAUX NEGATIFS DU TI-RADS NODULES EXCLUSIVEMENT SOLIDES ISOECHOGENES • Les nodules solides isoéchogènes sans signes de forte suspicion représentent 1-3% des carcinomes et la moitié des faux négatifs du TI-RADS. • Il s’agit dans l’immense majorité des cas de carcinomes papillaires de variante folliculaire et plus rarement de carcinomes folliculaires. • Les carcinomes sont isoéchogènes dans 15% des cas, dans la plupart des cas avec des signes de forte suspicion.
  • 56. Fagin and Wells, N Engl J Med 2016; 375;11: 1054-1067
  • 57. IMPORTANCE DE LA RECLASSIFICATION DES CARCINOMES PAPILLAIRES D’ARCHITECTURE FOLLICULAIRE ENCAPSULÉ SANS INVASION EN NIFTP Un nouveau concept, le « NIFTP » (non invasive follicular thyroid neoplasm with papillary like nuclear features), remplace le carcinome papillaire d’architecture folliculaire encapsulé. Ceux-ci sont reclassés comme bénins. Exemple de TIRADS 3, Suspect en cytologie, Malin en histologie définitive (FVPTC) RECLASSE BENIN SELON LA NOUVELLE CLASSIFICATION: NIFT-P CETTE RECLASSIFICATION DES CARCINOMES PAPILLAIRES D’ARCHITECTURE FOLLICULAIRE ENCAPSULES EN NODULES BENINS DIMINUE DE 18% LES FAUX NEGATIFS DU TI-RADS PORTANT LA SENSIBILITE A 96,5%.
  • 58. 1. Recherche des nodules à risque élevé (EU-TIRADS 5) 2. Recherche des nodules à risque intermédiaire (EU-TIRADS 4) Décrire si > 5mm TIRADS ET THYROIDE MULTINODULAIRE Si absence de nodules à risque élevé ou intermédiaire: 96% des cancers éliminés 3. Recherche des nodules à faible risque > 20mm (EU-TIRADS 3) Décrire si > 10mm
  • 59. La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction ≤ 10mm > 15mm > 20mm • EU-TIRADS 3 à 5 • Kyste simple si compressif EU-TIRADS 4, 5 INDICATIONS DE CYTOPONCTION * LA PONCTION DU GANGLION AVEC DOSAGE DE TG IN SITU DOIT ETRE SYSTEMATIQUE > 10mm EU-TIRADS 5
  • 60. 1. Tout résultat de cytoponction malin ou suspect 2. Les macro-nodules (> 40 mm de grand diamètre) ? THERMO-ABLATION 3. Les signes de compression: dysphagie, corps étranger, dyspnée THERMO-ABLATION 4. ± Quand la surveillance devient trop contraignante INDICATIONS CHIRURGICALES
  • 61. Dans certains cas l’atteinte nodulaire est trop complexe pour être cartographiée. Le risque : méconnaître un nodule suspect, noyé parmi les autres Il faut savoir le dire et prévenir le clinicien de la diminution de la pertinence de l’échographie LES LIMITES DE L’ECHOGRAPHIE J. TRAMALLONI
  • 62. NODULE THYROÏDIEN Au moins un signe de forte suspicion Risque élevé EU-TIRADS 5 Risque 26-87% 4% des nodules Risque intermédiaire EU-TIRADS 4 Risque: 6-17% 28% des nodules Modérément hypoéchogène Entièrement Isoéchogène ou Hyperéchogène Risque faible EU-TIRADS 3 Risque 2-4% 63% des nodules Anéchogène ou entièrement spongiforme Bénin EU-TIRADS 2 Risque ≈ 0% 5% des nodules Aucun signe de forte suspicion Forme non ovale Contours irréguliers Microcalcifications Hypoéchogénicité marquée SCORE EU-TIRADS
  • 63. CONCLUSION: LE EU-TIRADS REMPLACE LE F-TIRADS • Utiliser le lexique et le compte-rendu standardisés • Cartographie des nodules • Mesures de leurs trois diamètres • Utiliser le score TI-RADS qui permet: • De détecter 96% des carcinomes thyroïdiens • De caractériser un nodule comme très probablement bénin avec un risque d’erreur < 2-4% • De rationaliser les indications de cytoponctions • Dans les thyroïdes multinodulaires, il faut rechercher d’abord les nodules suspects (TI-RADS 5, 4) puis les nodules TIRADS 3 volumineux. • Une échographie ganglionnaire doit être systématique.