Soins radiologiques en pathologie thyroïdiennes : cas cliniques

1. Soins radiologiques en pathologies thyroïdiennes
de l’image à la pratique
Dr Haitham SHARARA
Praticien hospitalier
Service d’imagerie médicale
CHU DE NIMES
jeudi 16 septembre 2021

2. Cas N1

3. Quel est votre diagnostic
thyroïde ? Parathyroïde? Autres?
une dame de 65 ans.
découverte fortuite lors d'un doppler vx du cou , une volumineuse lésion rétro-
thyroïdienne en faveur d'un volumineux adénome parathyroïdien inférieur.
un bilan biologique réalisé : PTH et calcémie sans anomalie
Une scintigraphie parathyroïdienne : pas d’argument en faveur d’un
adénome parathyroïdien.
Une cytoponction avec dosage de la PTH et la TG :

4. Résultats biologique, cytoponction et l’anatomie-pathologie définitive
Une cytoponction réalisée avec dosage de la PTH et la TG:
à la recherche d'un argument en faveur d'un adénome parathyroïdien ou un nodule
thyroïdien en position extra thyroïdienne.
le dosage est négatif pour la TG et la PTH donc pas d'argument en faveur d'un adénome
parathyroïdien ni nodule thyroïdien.
la cytologie est non représentative.
Contre indication IRM : Prothèse de la hanche
décision chirurgicale:
diagnostic finale :lésion bien limitée constituée de cellules fusiformes de densité cellulaire
variable avec des zones pauci cellulaires œdémateuses et des zones plus cellulaires avec
quelques palissades nucléaires.
l'aspect microscopique compatible avec un schwannome remanié sans signe de malignité

5. Cas N2

6. Patiente de 39 ans :Nodule thyroïdien infra centimétrique classé en ville EU TIRADS 5
( fortement hypoéchogène) Quel est votre score EU TIRADS 5 ou 4.
4 ou 5
Score rétrogradé en EU TIRADS 4
une cytoponction réalisée :
La cytoponction est en faveur d’une tumeur folliculaire (BETHESDA IV).

7. La cytoponction est en faveur d’une tumeur
folliculaire (BETHESDA IV)
Quelle est votre conduite à tenir:
1-lobectomie +- totalisation en cas de malignité.
2- nouvelle cytoponction dans 4 à 6 mois.
3-surveillance échographique tous les 6 mois.
Nouvelle cytoponction dans 4-6mois

8. Contrôle 4 mois après la cytoponction
Avant la cytoponction
4 mois après la cytoponction
Régression du nodule après la cytoponction
Cytoponction annulée.

9. Cas N3

10. Traitement d’un nodule thyroïdien chaud
Patiente de 69 ans
Signes cliniques d’hyperthyroïdie ( amaigrissement 7 kg en 2 mois
,tachycardie,diarrhé).
Hyperthyroïdie biologique : TSH 0,02
Une échographie thyroïdien montre un nodule fortement vascularisé,
Une scintigraphie montre un nodule chaud.
Une cytoponction compatible avec un nodule bénin.
Options thérapeutiques
1-Chirurgie (lobectomie).
2-iode radioactive ( IRA thérapie).
3- thermoablation par radiofréquence.

11. Thermoablation par RF d’un nodule chaud
TSH = 0,02 avant le traitement
diminution volumétrique ( 81.27%) 3 mois post RF et normalisation de la TSH= 1

12. Cas N4

13. Patient de 79 ans avec une hyperthyroïdie TSH 0,05, scintigraphie nodule froid
décision d’une thermoablation en raison d’une gène locale et refus de la chirurgie
contrôle 3 mois après le RF disparition du gène locale ,diminution volumétrique 56% et
normalisation de la TSH 0,96
Réduction volumétrique 56%
3 mois après le traitement
Normalisation de la TSH
Volume post RF
Volume avant RF

14. t
Réduction volumétrique 56%
3 mois après le traitement
Normalisation de la TSH 0,92
Réduction volumétrique 66,7%
6 mois après le traitement
TSH 0,46
Patient de 79 ans avec une hyperthyroïdie TSH 0,05, scintigraphie nodule froid refus de la chirurgie
Volume nodulaire 15 cc
avant traitement
TSH 0,05

15. RF des nodules chauds fonctionnels
411 nodules chauds ( 391
patients) traites par RF
14 études
méta-analyse
Critère d’inclusion :
• nodule hyperfonctionnel unique
• refus de chirurgie ou IRA thérapie
• Nodule bénin à la cytologie(Bethesda 2)
Critère d’exclusion:
• Suspicion de cancer thyroïdien
(Bethesda 5-6) à la ponction
• Lésion indéterminée ou folliculaire
(Bethesda 3 et 4) à la ponction
• Goitre multi-nodulaire
• Nodule liquidien > 80%
• ATCD irradiation du cou
• Grossesse

16. résultats
Cette méta-analyse a démontré l’efficacité des ablations thermiques pour
411 nodules chaud chez 391 patients de 14 études.
Normalisation de la TSH 71,2%
Diminution volumétrique 69,4 %
Suivi 12,8 mois
Pas d’hypothyroidie post traitement
il n’y a pas de différence significative dans la normalisation TSH ou la
diminution volumétrique entre les petits et les gros nodules (15 et 20 ml).
Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds
de plus de 12-15 ml en volume ,
Toutefois, les recommandations coréennes recommandent la thermo-
ablation pour les nodules chauds sans limitation de la taille du nodule .

17. Selon un groupe autrichien, la RF n’est pas indiquée dans les nodules chauds
de plus de 12-15 ml en volume ,
Groupe italien a proposé une combinaison d’ablation thermique et la
radiothérapie, en particulier pour le traitement des nodules chauds (> 20 mL).
Chianelli et coll. ont également signalé que traitement combiné permet une
diminution volumétrique ce qui va permettre un traitement par IRA thérapie avec
une dose moins importante ( moins d’hypothyroidie post combinaison que post
IRA thérapie simple) .
Toutefois, les recommandations coréennes proposent la thermo-ablation
pour les nodules chauds sans limitation de la taille du nodule.

18. Cas N6
2eme indication de la thermoablation par RF

19. Thermoablation d’un volumineux nodule
patiente de 82 ans ,volumineux nodule augmenté de volume , gène locale , bénin à la cytologie
bilan hormonal normal, décision de traitement en deux fois à 6 mois d’intervalle
Nodule 3 mois post traitement , réduction volumétrique de 58,59 %
Disparition de la gène locale

20. patient de 57 ans avec nodule du lobe droit, gène locale, bénin
à la cytologie, bilan biologique normal, refus la chirurgie
Volume 3 mois post RF 1,65 cc , disparition de la gène locale
Diminution volumétrique de 73,65 cc

21. Cas N7
3eme indication de la RF

22. Thermoablation par radiofréquence
des métastases ganglionnaires
patiente de 89 ans opérée pour un carcinome papillaire de la thyroïde en
2014.
Le bilan de la surveillance échographique montre une adénopathie
métastatique confirmée par la cytologie et le dosage de la TG intra
ganglionnaire (TG > 5000)

23. RF intervention
thermoablation par radiofréquence proposée et validée par la
RCP thyroïde ( patiente âgée et ne souhaite pas un traitement
chirurgical),
traitement réalisé
nodule 1,02 cc
énergie délivrée 0,49 kcal
temps actif de traitement:
1min et 36 sec.

24. Adénopathie métastasique avant et 3 mois
post traitement par RF
TG avant le traitement 6,10
TG avant le traitement 6,40
TG 3 mois post RF 3,50
Volume avant le traitement
1,05 cc
Volume 3 mois post RF 0,18 cc
Diminution de 82,36%

25. la thermoablation par radiofréquence est une alternative à la chirurgie
pour traiter:
1- les récidives du cancer thyroïdien.
2- les métastases ganglionnaires chez des patients âgés.
3-patients refusant la chirurgie.

26. Cas N8
nodule chaud liquidien

27. Quel traitement ?
1- évacuation de la composante liquidienne puis RF
le contrôle échographique
montre:
une récidive nodulaire
2- alcoolisation la partie liquidienne puis une
radiofréquence de la partie solide

28. Alcoolisation
Contrôle 3 h post alcoolisation

29. 1-Messages clés
La radiofréquence est pratiquée sous anesthésie locale avec sédation et
sous contrôle échographie , dans le cadre d’un séjour ambulatoire( 4 à 6
heures),
permet une réduction volumétrique 70-90 % des nodules thyroïdiens bénins
sans procéder à l’ablation de la thyroïde.
permet de contrôler l'hyperfonctionnement de certains nodules chauds
présentant de multiples bénéfices pour le patient : une récupération
rapide, une réduction des complications liées à la chirurgie (
hypoparathyroidie, hypothyroïdie et traitement médicamenteux à vie,
cicatrice ) ,l'absence d'anesthésie générale
Elle concerne les nodules de taille suffisante pour entraîner une gêne
locale (difficulté pour avaler, une impression d’avoir une masse dans le
cou, ou une gêne esthétique tuméfaction cervicale visible pouvant être
handicapante socialement) ou les nodules fonctionnels

30. 2-Messages clés
Les recommandations concernant la place de la thermo-ablation par
radiofréquences dans la prise en charge des lésions thyroïdiennes ont été mises à
jour en 2017 par société coréen de radiologie :
deux indications clairement établies de cette technique, selon des critères bien
définis :
le traitement des nodules bénins volumineux à l’origine d’une gène exprimée par le
patient et celui des nodules toxiques responsables d’une hyperthyroïdie clinique.
Dans la prise en charge de ces cancers , la chirurgie est le traitement de référence,
1- l’ablation par radiofréquence représente une alternative thérapeutique chez
des patients inopérables ou refusant la chirurgie avec un faible risque
métastatique.
2- dans la récidive locale chez des patients multi-opéres , ou réfracteur à l’iode

31. haitham.sharara@chu-nimes.fr
www.thyronews.fr