1. HÉPATITES B et C
CRIPS 15 avril 2013
« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »
stéphane Lévy
CRIPS
& Hôpital Goüin (Clichy 92)
2. - Arrêter la multiplication virale
- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique
- Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?)
- Prévenir l’évolution vers la cirrhose
- Prévenir les complications
- Prévenir le CHC
- Prévenir la mortalité
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
DES HÉPATITE B et C
5. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE
L’HÉPATITE CHRONIQUE B?
-Traiter les malades qui en ont besoin
(risque de complications)
- Traiter les malades qui ont de bonnes
chances de répondre
6. QUI TRAITER
Guidelines EASL
1. Indications semblables pour hépatite
chronique B avec AgHBe + ou AgHBe
-
2. Indication dépend de:
ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N
(PBH) ou CIRRHOSE
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.
J Hepatol 2012
7. Traitement de l’hépatite chronique B
Médicaments ayant l ’AMM
•Entecavir (ETV) / Baraclude®
+++
•Tenofovir (TDF) / Viread ®
+++
•Lamivudine / Zeffix ®
•Adefovir / Hepsera ®
•Telbivudine / Sebivo ®
-Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
8. LVD1
ETV**5,65,6
LdT†2,3
ADV‡1
TDF§4
Résistance à 6 ans
§
Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72
semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6
* probabilité cumulée d’apparition de résistance; †
AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A non
disponible
Année 3
1.2%
0%
55%
11%
Année 4
1.2%
–
0%
71%
18%
Année 2
<1%
0%§
46%
3%
25%
Année 1
<1%
0%
23%
0%
5%
Année 5
–
0%
80%
29%
1.2%
Année 6
0%
–
–
–
72
SEMAINES
1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al.
AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22–
–
1.2%
12. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCE
ANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*
décroissance perte de
ADN-VHB (log) l’AgHBs
- Lamivudine 5.0 0%
- Adefovir 4.0 0%
- Entecavir 7.0 2%**
- Telbivudine 6.5 0%
- Tenofovir 5.5 3%**
* à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
13. Conclusions
• Le traitement le plus
efficace de l’hépatite B
est préventif et repose sur la
VACCINATION.
• Les analogues permettent le
plus souvent de bien
contrôler la maladie
• Il s’agit d’un traitement
souvent de durée indéfinie
15. répartition des génotypes VHC
en France
Génotype 1
Génotype 2
Génotype 3
Génotype 4
Génotype 5
Génotype 6
Cornberg M et al, Liver Int 2011
57 %
9 %
21 %
9 %
2 %
0,2 %
16. Historique du traitement de l’hépatite C
MONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux
(génotype 1)
17. Avant le traitement
• 1. Vérifier l’indication thérapeutique
• 2. Vérifier l’absence de contre-indication
• 3. Evaluation globale du patient
• 4. Vérifier les interactions médicamenteuses
• 5. S’assurer de la contraception
• 6. Education
Expli
18. Génotypes non-1: bithérapie
Ribavirine
IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut
+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os
ou
1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jour
Durée: 24 semaines (> 16 sem?)
IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut
+ REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
19. Génotypes 2 et 3
ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
pop.totale G2 G3 virémie faible RVR
Gr 16 sem.
Gr 24 sem.
62 %
70 % 82 %
81 %
79 %
85 %
P < 0,001
62 %
75 %
62 %
66 %
P <0,001
N = 372 N = 358
→ rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semaines
Traitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ?
Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
20. Génotype 1: 2 nouveautés
Telaprevir
Incivo®
Boceprevir
Victrelis®
Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirine
Augmentation de l’efficacité virologique long terme
Diminution de la morbi-mortalité
21. Posologie de la trithérapie
Ribavirine
IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en S
Cutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os
1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour
8H + snack 8H + snack
IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S
Cutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
Bocéprévir
200mg/cp
8H + snack8H + snack
7h 15 h 23h
Télaprévir
375 mg/cp
8H + snack 8H + snack
22. S0 S12
Durée optimale du traitement :
-24 semaines chez les patients naïfs ou
rechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR
-48 semaines chez les autres
Tela + P+R PegIFN + Ribavirine
Règles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4
ARN + à partir de S24
S48S24S4
Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
23. PR Bocéprévir + PegIFN + Riba
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Durée optimale du traitement :
-28 semaines chez les patients naïfs, non
cirrhotiques, avec eRVR
-48 semaines chez les autres
BPR si cirrhose et/ou répondeur nul
Règles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12
ARN + à partir de S24
S12 S24
Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
25. Effets secondaires des trithérapies
= ceux de la bithérapie +
Anémie
(Bocé 50%)
Effets secondaires
Cutanés (Téla 37%)
Dysgueusie
-aliments « fades »
-fractionner l’alimentation
-primpéran si besoin
-attention à l’observance des collations
Arrêt pour effets indésirables:
10-20%
26. Rechuteurs : durée du traitement
S0 S12
Si réponse virologique rapide étendue
Et pas de cirrhose
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
S48S24
BPR si cirrhose
27. Répondeurs partiels :
durée du traitement
S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
S48
BPR si cirrhose
28. Répondeurs nuls :
durée du traitement
S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
S0 S4 S48
S48
32. Conclusions
1. Education du patient +++ et collaboration
étroite des différents acteurs de santé
2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviter
les échappements et les effets
secondaires « inutiles »
3. Traiter assez longtemps pour éviter les
rechutes
4. (Discuter attente nouveaux traitements?)
Notes de l'éditeur
Therapeutic Response HBV DNA suppressed to ≤ 5 log 10 , with ALT normalized OR HBeAg loss
Hypothèse de non infériorité (6%) Taux de rechute = 30 et 15 % dans les G2 et 31 et 22 % dans les G3 Virémie faible si < 400000 UI/mL