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HÉPATITES B et C
CRIPS 15 avril 2013
« les avancées thérapeutiques en avril 2013 »
stéphane Lévy
CRIPS
& Hôpital Goüin (Clichy 92)
- Arrêter la multiplication virale
- Diminuer l’activité de l’hépatite chronique
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OBJECTIFS DU TRAITEMENT
DES HÉPATITE B et C
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ALATALAT
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négatif
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AméliorationAmélioration
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COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE
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QUI TRAITER
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1. Indications semblables pour hépatite
chronique B avec AgHBe + ou AgHBe
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Traitement de l’hépatite chronique B
Médicaments ayant l ’AMM
•Entecavir (ETV) / Baraclude®
+++
•Tenofovir (TDF) / Viread ®
+++
•Lamivudine / Zeffix ®
•Adefovir / Hepsera ®
•Telbivudine / Sebivo ®
-Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
LVD1
ETV**5,65,6
LdT†2,3
ADV‡1
TDF§4
Résistance à 6 ans
§
Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72
semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6
* probabilité cumulée d’apparition de résistance; †
AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A non
disponible
Année 3
1.2%
0%
55%
11%
Année 4
1.2%
–
0%
71%
18%
Année 2
<1%
0%§
46%
3%
25%
Année 1
<1%
0%
23%
0%
5%
Année 5
–
0%
80%
29%
1.2%
Année 6
0%
–
–
–
72
SEMAINES
1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al.
AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22–
–
1.2%
0
20
40
60
100
80
Entecavir/Baraclude ®
pour AgHBe +
ADN VHB négatif à 5 ans
1 an 2 ans 3 ans
55%
85% 90%
Chan et al. Hepatology 2010
4 ans
91%
N=146 N=140 N=134 N=112
5 ans
94%
N=94
TENOFOVIR / Viread ®
ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans
.
73%
93%
AgHBe + AgHBe -
Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD
87%*
65%*
*98%
Per protocol
TOLERANCE
Rash
TENOFOVIR
Adefovir
Lamivudine
Telbivudine
ENTECAVIR
Amylase,lipase
Peripheral
neuropathy
Myalgia,
rhabdomyolyse
CPK
Pancreatite
Nécrosetubulaire
ClCréatinine
Hypophosphatemie
Acidoselactique
Thrombocytopenie
Dyspnée
Malaise
Céphalées
Gastrointestinal
Vertige
Très fréquent:
1/10
Rare:
1/1,000-
1/10,000
fréquent:
1/100-
1/1,000
Très rare:
>1/10,000
Expert Panel Italian Guidelines STI review 2009;2:14-27.
PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCE
ANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs*
décroissance perte de
ADN-VHB (log) l’AgHBs
- Lamivudine 5.0 0%
- Adefovir 4.0 0%
- Entecavir 7.0 2%**
- Telbivudine 6.5 0%
- Tenofovir 5.5 3%**
* à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
Conclusions
• Le traitement le plus
efficace de l’hépatite B
est préventif et repose sur la
VACCINATION.
• Les analogues permettent le
plus souvent de bien
contrôler la maladie
• Il s’agit d’un traitement
souvent de durée indéfinie
TRAITEMENT
DE L’HÉPATITE C en avril 2013
répartition des génotypes VHC
en France
Génotype 1
Génotype 2
Génotype 3
Génotype 4
Génotype 5
Génotype 6
Cornberg M et al, Liver Int 2011
57 %
9 %
21 %
9 %
2 %
0,2 %
Historique du traitement de l’hépatite C
MONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux
(génotype 1)
Avant le traitement
• 1. Vérifier l’indication thérapeutique
• 2. Vérifier l’absence de contre-indication
• 3. Evaluation globale du patient
• 4. Vérifier les interactions médicamenteuses
• 5. S’assurer de la contraception
• 6. Education
Expli
Génotypes non-1: bithérapie
Ribavirine
IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut
+ COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os
ou
1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jour
Durée: 24 semaines (> 16 sem?)
IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut
+ REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
Génotypes 2 et 3
ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
pop.totale G2 G3 virémie faible RVR
Gr 16 sem.
Gr 24 sem.
62 %
70 % 82 %
81 %
79 %
85 %
P < 0,001
62 %
75 %
62 %
66 %
P <0,001
N = 372 N = 358
→ rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semaines
Traitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ?
Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
Génotype 1: 2 nouveautés
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8H + snack 8H + snack
S0 S12
Durée optimale du traitement :
-24 semaines chez les patients naïfs ou
rechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR
-48 semaines chez les autres
Tela + P+R PegIFN + Ribavirine
Règles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4
ARN + à partir de S24
S48S24S4
Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
PR Bocéprévir + PegIFN + Riba
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Durée optimale du traitement :
-28 semaines chez les patients naïfs, non
cirrhotiques, avec eRVR
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BPR si cirrhose et/ou répondeur nul
Règles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12
ARN + à partir de S24
S12 S24
Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
résultats
Naïfs
Répondeurs
partiels
Répondeurs
nuls
5
30
15
55
45
70
80
30
Bithérapie pégylée
Trithérapie
%deréponsevir
Patients en échec thérapeutique
Rechuteurs
Effets secondaires des trithérapies
= ceux de la bithérapie +
Anémie
(Bocé 50%)
Effets secondaires
Cutanés (Téla 37%)
Dysgueusie
-aliments « fades »
-fractionner l’alimentation
-primpéran si besoin
-attention à l’observance des collations
Arrêt pour effets indésirables:
10-20%
Rechuteurs : durée du traitement
S0 S12
Si réponse virologique rapide étendue
Et pas de cirrhose
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
S0 S4 S36 S48
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
S48S24
BPR si cirrhose
Répondeurs partiels :
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S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
PR si pas de cirrhose
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BPR si cirrhose
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S0 S12
Arrêt du traitement
à S48 chez tous
TPR PR
PR BPR
S0 S4 S48
S48
Perspectives
thérap.
pour les
myopes
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24 semaines
G2/3
Naïfs
F0-3
Dacla + Sofosb. ± Riba
24 semaines
G2/3
Naïfs
F0-3
139 10 10 25 300 44n =
100 % 100 %
80 % 80 %
91 %
RVS
Conclusions
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2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviter
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  • 1. HÉPATITES B et C CRIPS 15 avril 2013 « les avancées thérapeutiques en avril 2013 » stéphane Lévy CRIPS & Hôpital Goüin (Clichy 92)
  • 2. - Arrêter la multiplication virale - Diminuer l’activité de l’hépatite chronique - Arrêter l’évolution de la fibrose (régression?) - Prévenir l’évolution vers la cirrhose - Prévenir les complications - Prévenir le CHC - Prévenir la mortalité OBJECTIFS DU TRAITEMENT DES HÉPATITE B et C
  • 4. TEMPS NormalisationNormalisation ALATALAT ADN VHB négatif SéroconversionSéroconversion HBeHBe AméliorationAmélioration de la surviede la survie AméliorationAmélioration histologiquehistologique OBJECTIFS DU TRAITEMENT SéroconversionSéroconversion HBsHBs
  • 5. COMMENT OPTIMISER LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE B? -Traiter les malades qui en ont besoin (risque de complications) - Traiter les malades qui ont de bonnes chances de répondre
  • 6. QUI TRAITER Guidelines EASL 1. Indications semblables pour hépatite chronique B avec AgHBe + ou AgHBe - 2. Indication dépend de: ADN VHB > 20000 UI/ml et ALAT > 2 N (PBH) ou CIRRHOSE EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012
  • 7. Traitement de l’hépatite chronique B Médicaments ayant l ’AMM •Entecavir (ETV) / Baraclude® +++ •Tenofovir (TDF) / Viread ® +++ •Lamivudine / Zeffix ® •Adefovir / Hepsera ® •Telbivudine / Sebivo ® -Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
  • 8. LVD1 ETV**5,65,6 LdT†2,3 ADV‡1 TDF§4 Résistance à 6 ans § Patients avec ADN VHB ≥400 copies/mL à S72 peuvent ajouter FTC au TDF; ainsi la résistanceau TDF monotherapie après 72 semaines ne peut pas être totallement certifiée5,6 * probabilité cumulée d’apparition de résistance; † AgHBe (+) naïf; ‡ AgHBe(-) Naïf; N/A non disponible Année 3 1.2% 0% 55% 11% Année 4 1.2% – 0% 71% 18% Année 2 <1% 0%§ 46% 3% 25% Année 1 <1% 0% 23% 0% 5% Année 5 – 0% 80% 29% 1.2% Année 6 0% – – – 72 SEMAINES 1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology 2008;48:745A. 5. Baraclude EU SmPC, February 2009. 6. Tenney et al. EASL April 22– – 1.2%
  • 9. 0 20 40 60 100 80 Entecavir/Baraclude ® pour AgHBe + ADN VHB négatif à 5 ans 1 an 2 ans 3 ans 55% 85% 90% Chan et al. Hepatology 2010 4 ans 91% N=146 N=140 N=134 N=112 5 ans 94% N=94
  • 10. TENOFOVIR / Viread ® ADN VHB NÉGATIF à 1 et 5 ans . 73% 93% AgHBe + AgHBe - Marcellin et al. NEJM 2008 Marcellin et al. AASLD 87%* 65%* *98% Per protocol
  • 12. PAS DE CORRELATION ENTRE LA PUISSANCE ANTIVIRALE ET LA PERTE DE L’AgHBs* décroissance perte de ADN-VHB (log) l’AgHBs - Lamivudine 5.0 0% - Adefovir 4.0 0% - Entecavir 7.0 2%** - Telbivudine 6.5 0% - Tenofovir 5.5 3%** * à 1 an ** seult chez AgHBe pos.
  • 13. Conclusions • Le traitement le plus efficace de l’hépatite B est préventif et repose sur la VACCINATION. • Les analogues permettent le plus souvent de bien contrôler la maladie • Il s’agit d’un traitement souvent de durée indéfinie
  • 15. répartition des génotypes VHC en France Génotype 1 Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 Génotype 5 Génotype 6 Cornberg M et al, Liver Int 2011 57 % 9 % 21 % 9 % 2 % 0,2 %
  • 16. Historique du traitement de l’hépatite C MONOthérapie Bithérapie 2013: TRIthérapie 2015?: antiviraux (génotype 1)
  • 17. Avant le traitement • 1. Vérifier l’indication thérapeutique • 2. Vérifier l’absence de contre-indication • 3. Evaluation globale du patient • 4. Vérifier les interactions médicamenteuses • 5. S’assurer de la contraception • 6. Education Expli
  • 18. Génotypes non-1: bithérapie Ribavirine IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg /sem en S Cut + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os ou 1 injection par semaine et 4 à 8 cp par jour Durée: 24 semaines (> 16 sem?) IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cut + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os
  • 19. Génotypes 2 et 3 ACCELERATE : 1469 patients G2 ou G3 traités 16 ou 24 semaines 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 pop.totale G2 G3 virémie faible RVR Gr 16 sem. Gr 24 sem. 62 % 70 % 82 % 81 % 79 % 85 % P < 0,001 62 % 75 % 62 % 66 % P <0,001 N = 372 N = 358 → rechute plus fréquente dans le bras 16 semaines vs 24 semaines Traitement à arrêter à S16 seulement si F0-2, virémie faible, RVR et G2 ? Shiffman ML et al, N Engl J Med 2007
  • 20. Génotype 1: 2 nouveautés Telaprevir Incivo® Boceprevir Victrelis® Association avec la bithérapie par interféron pégylé/ribavirine Augmentation de l’efficacité virologique long terme Diminution de la morbi-mortalité
  • 21. Posologie de la trithérapie Ribavirine IFN pégylé α-2a, PEGASYS® 180 µg/sem en S Cutané + COPEGUS ® 1-1,2 g/j per os 1 injection par semaine et 11 à 18 cp par jour 8H + snack 8H + snack IFN pégylé α-2b, VIRAFERONPEG ® 1,5 µg/kg/sem en S Cutané + REBETOL ® 0,8-1,4 g/j per os Bocéprévir 200mg/cp 8H + snack8H + snack 7h 15 h 23h Télaprévir 375 mg/cp 8H + snack 8H + snack
  • 22. S0 S12 Durée optimale du traitement : -24 semaines chez les patients naïfs ou rechuteurs, non cirrhotiques et avec eRVR -48 semaines chez les autres Tela + P+R PegIFN + Ribavirine Règles d’arrêt : ARN > 1000 UI/ml à partir de S4 ARN + à partir de S24 S48S24S4 Schéma avec Telaprevir / Incivo ®
  • 23. PR Bocéprévir + PegIFN + Riba PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 Durée optimale du traitement : -28 semaines chez les patients naïfs, non cirrhotiques, avec eRVR -48 semaines chez les autres BPR si cirrhose et/ou répondeur nul Règles d’arrêt : ARN ≥ 100 à partir de S12 ARN + à partir de S24 S12 S24 Schéma avec Boceprevir / Victrelis ®
  • 25. Effets secondaires des trithérapies = ceux de la bithérapie + Anémie (Bocé 50%) Effets secondaires Cutanés (Téla 37%) Dysgueusie -aliments « fades » -fractionner l’alimentation -primpéran si besoin -attention à l’observance des collations Arrêt pour effets indésirables: 10-20%
  • 26. Rechuteurs : durée du traitement S0 S12 Si réponse virologique rapide étendue Et pas de cirrhose TPR PR PR BPR PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 Arrêt du traitement à S48 chez tous S48S24 BPR si cirrhose
  • 27. Répondeurs partiels : durée du traitement S0 S12 Arrêt du traitement à S48 chez tous TPR PR PR BPR PR si pas de cirrhose S0 S4 S36 S48 S48 BPR si cirrhose
  • 28. Répondeurs nuls : durée du traitement S0 S12 Arrêt du traitement à S48 chez tous TPR PR PR BPR S0 S4 S48 S48
  • 30. Perspectives 2013 - 2014 Adapté de J Hepatol 2013; 58; 643
  • 31. Résultats à confirmer Darno +Rito 24 semaines G4 Naïfs F0-2 Sofosb. + Riba 12 / 8 / 12 sem G2/3 Naïfs/naïfs/échec F0-3 Alisporivir 24 semaines G2/3 Naïfs F0-3 Dacla + Sofosb. ± Riba 24 semaines G2/3 Naïfs F0-3 139 10 10 25 300 44n = 100 % 100 % 80 % 80 % 91 % RVS
  • 32. Conclusions 1. Education du patient +++ et collaboration étroite des différents acteurs de santé 2. Ne pas traiter trop longtemps pour éviter les échappements et les effets secondaires « inutiles » 3. Traiter assez longtemps pour éviter les rechutes 4. (Discuter attente nouveaux traitements?)

Notes de l'éditeur

  1. Therapeutic Response HBV DNA suppressed to ≤ 5 log 10 , with ALT normalized OR HBeAg loss
  2. Hypothèse de non infériorité (6%) Taux de rechute = 30 et 15 % dans les G2 et 31 et 22 % dans les G3 Virémie faible si &lt; 400000 UI/mL