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Hépatite B : Comment prévenir la réactivation virale ?

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Conférence du Dr. Bruno Roche (Hépatologue, Hôpital Paul Brousse, France). Physiopathologie, Facteurs de risque, incidence et prise en charge de la réactivation virale B après négativation du virus.

Publié dans : Santé & Médecine
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Hépatite B : Comment prévenir la réactivation virale ?

  1. 1. COMMENT PREVENIR LA REACTIVATION VIRALE B ? Dr. B. ROCHE Journée d’Hépatologie 13 juin 2014 Paris
  2. 2. Définition • Augmentation de la charge virale B chez un porteur chronique de l’AgHBs ou réactivation d’une infection ancienne (AcHBc+), cytolyse (> 3N ou > 100 UI) Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Conférence AASLD 2013 Statut HBV initial Réactivation AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB + Augmentation charge virale B ≥ 1 log AgHBs +, AcHBc +, ADN VHB - Positivation ADN VHB AgHBs -, AcHBc +, ADN VHB - Séroréversion AgHBs +, +/- ADN VHB Positivation ADN VHB, AgHBs- Fréquent dans les zones de forte endémie du VHB Le plus souvent patient AgHBs positif
  3. 3. Situations à risque de réactivation Spontanée Au cours trt antiviral B: Non compliance Mutation de résistance IMMUNOSUPPRESSION •Chimiothérapie •Corticoides •Immunosuppresseurs •Ac monoclonaux B ou T: anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 52 (Alemtuzumab) •Anti-TNF (Infliximab) •Chimioembolisation •Greffe moelle / cellules souches •Greffe d’organe solide •VIH •…
  4. 4. Xunrong L et al. Rev Med Vir 2001;11:287-299 Physiopathologie Phase 1 Phase 2 Phase 3 Positivation AgHBs, AgHBe, IgM anti-HBc Immunosuppression Reconstitution immuneImmunosuppression Reconstitution immune Hépatite résolutive Hépatite résolutive
  5. 5. Incidence réactivation B Chimiothérapie pour hémopathie maligne Patient AgHBs + 37% de réactivation VHB (24 – 88%) Conséquences hépatiques Hépatite 33% (24-88%) Décompensation hépatique 13% (5-33%) Décès 7% (0-63%) Conséquences tumorales Arrêt de chimiothérapie 39% Décès de cause tumorale x 1,4 / absence de réactivation Loomba et al. Ann Intern Med 2008 Tumeur du sein: incidence 41-56% Tumeurs solides: incidence 14-21%
  6. 6. Incidence réactivation Chimiothérapie pour hémopathie maligne Patient AgHBs -, AcHBc + 1-4% de réactivation VHB Lok AK et al. Gastroenterology 1991 Hui CK et al. Gastroenterology 2006 Targhetta C et al. Haematologica 2008 Greffe de moelle: 40% à 2 ans, 70% à 5 ans
  7. 7. Incidence réactivation B / Anti-CD20 Dong HJ et al. J Clin Virol 2013;57:209-214 Evans AM et al. Ann Oncol 2011;22:1170-80 • Etude multicentrique asiatique rétrospective: 340 patients, AgHBs + n=162; AgHBs -, AcHBc + n=178; Chimiothérapie Rituximab-CHOP; Réactivation B: 27,8% patients AgHBs + et 9,6% patients AgHBs -, AcHBc +. • Méta-analyse 9 études, 971 patients. Patients AgHBs +: réactivation B 11,9% (46/387) chimiothérapie avec Rituximab vs 4,1% (24/584) chimiothérapie sans Rituximab. Patients AgHBs -, AcHBc +: réactivation B 5,9% (18/304) chimiothérapie avec Rituximab vs 0,6% chimiothérapie sans Rituximab. • Nombre médian de cycle: 6 (3-10) et délai médian après le dernier cycle 3 mois (0- 12). • Recommandation FDA / Rituximab sept 2013 pour oncologues, rhumatologues et pharmaciens
  8. 8. Facteurs de risque • Facteurs liés à l’hôte: sexe masculin, âge jeune • Pathologie sous jacente: lymphome, tumeur solide (sein) • Type de traitement immunosuppresseur • Facteurs viraux
  9. 9. Facteurs de risque Selon le type d’immunosuppression Risque Ag HBs + ou Ag HBs – et Ac HBc + Elevé Anti CD20, anti CD52 Chimiothérapie Immunosuppression pour greffe corticoïdes + immunosuppresseurs Moyen Anti-TNF Corticoïdes faible dose au long cours Autres immunosuppresseurs sans corticoïdes Faible Corticoïdes courte durée Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013
  10. 10. Facteurs de risque Selon le statut virologique Risque Sérologie ADN VHB Elevé Ag HBs +, Ac HBs -, Ac HBc + + - Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc + + Moyen Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc + - Faible Ag HBs -, Ac HBs +, Ac HBc + - Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Pas de risque: Ag HBs -, Ac HBs -, Ac HBc - Protégé: Ag HBs -, Ac HBs +, Ac HBc -
  11. 11. Diagnostic, prise en charge • Tableau clinique variable: asymptomatique, Hépatite (30%), décompensation hépatique (13%), décès (7%) • Facteurs pronostiques: Cirrhose, Bilirubine, TP, albumine, thrombopénie, CHILD, MELD … • Prise charge: • arrêt chimiothérapie ou traitement immunosuppresseur • Antiviraux: Lamivudine, Entécavir, Ténofovir
  12. 12. TRAITEMENT AU STADE DE REACTIVATION
  13. 13. R Fontana. Gastroenterology 2002;123:719-727 25 patients 129 pts 0 20 40 60 80 100 X X XX X X X X X X XX X X XX XX X X X X X 0 6 12 18 24 30 36 42 Kaplan-Meier plot of patient survival in the entire cohort (n=154), NS patients surviving <6 months (n=25), and SURV patients, which includes patients surviving ≥6 months and those with less than 6 months of follow-up (n=129). The actuarial 3-year survival in the SURV group was 88% and 73% in the overall group. NS SURV All Index: 0.5 X Bili + 1.7 X Creat + 1.8 X HBV DNA ( 0 or 1) Median NS S Bili (mg/dl) 4 1.6 Creat (mg/dl) 1.2 0.9 DNA (Meq/ml) 90 32
  14. 14. Wong WV et al. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
  15. 15. Wong WV et al. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
  16. 16. Wong WV et al. J Hepatol 2011;54,236-242 Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine
  17. 17. Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine • Facteurs associés avec mortalité globale • Age • Bilirubine • INR • AgHBe • Facteurs associés avec mortalité liée au foie • Age • Bilirubine • INR • Entécavir Wong WV et al. J Hepatol 2011;54,236-242
  18. 18. Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
  19. 19. Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
  20. 20. Traitement réactivation virale B Entécavir vs Lamivudine Chen C-H et al. J Hepatol 2014;60,1127-1134
  21. 21. TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA RÉACTIVATION
  22. 22. Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Traitement prophylactique réactivation
  23. 23. Traitement prophylactique Lamivudine réactivation virale B Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 Réactivation VHB 3,7% (9/240) vs 36,8% (156/424)
  24. 24. Traitement prophylactique Lamivudine Décompensation hépatique Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 0 (0/108) vs 13% (21/162)
  25. 25. Traitement prophylactique Lamivudine Décès lié au foie Loomba R et al. Ann Intern Med 2008 2% (4/208) vs 5,5% (27/494)
  26. 26. Hsu C et al. Hepatology 2008:47:844-853 Prophylaxie* Lamivudine vs traitement * J1 Chimiothérapie jusqu’à 2 mois après Chimiothérapie (11.5%) (56%)
  27. 27. Risque de réactivation après arrêt Lamivudine Dai 2004, Lalazar Br J Haematol 2007
  28. 28. Risque de réactivation après arrêt Lamivudine Rôle charge virale B pré-chimiotherapie Hui et al. Gut 2005 Délai médian arrêt Lamivudine après chimiothérapie: 3,1 mois (3 – 3,4)
  29. 29. Prévention réactivation Depistage du VHB avant immunosuppression: AgHBs, AcHBs, AcHBc •Tous les patients: EASL, ECCO, APASL, CDC •Risque VHB élevé: AASLD •Risque VHB élevé ou immunosuppression intense: American Society of Clinical Oncology EAS-Clinical practice guidelines. J Hepatol 2012 Rahier et al. J crohn’s Colitis 2009 Weinbaum et al. MMWR Recomm Rep 2008 Lok A et al. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2009 Artz et al. J Clin Oncol 2010
  30. 30. Prévention réactivation • Traitement antiviral patients AgHBs +: • Entecavir ou Ténofovir risque de résistance faible. • Lamivudine si ADN VHB négatif avant immunosuppression et durée prophylaxie < 12 mois • Durée: début une à deux semaines avant immunosuppression jusqu’à 6 - 12 mois (EASL) après arrêt. Surveillance après arrêt prophylaxie antivirale
  31. 31. Lalazar G et al. Br J Haematol 2007 #: si ADN VHB élevé et traitement > 12 mois Entecavir ou Ténofovir *: Traitement prophylactique à discuter si greffe de moelle ou Rituximab
  32. 32. Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Prophylaxie selon statut virologique et immunosuppression
  33. 33. CONCLUSIONS • Risque de réactivation virale B pour les patients AgHBs + et/ou AcHBc + soumis à un traitement immunosuppresseur. • Screening VHB universel avant traitement immunosuppresseur. • Traitement préventif pour les patients AgHBs + débuté 1-2 semaines avant immunosuppression à poursuivre 12 mois après l’arrêt. Traitement par Entécavir ou Ténofovir préférable. • Traitement discuté pour les patients AcHBc +. Surveillance renforcée en l’absence de traitement • Au stade de réactivation, traitement antiviral urgent. Supériorité Entécavir ou Ténofovir incertaine. Discuter transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique en fonction du pronostic carcinologique

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