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dysmétabolique ?
Gilles Pelletier
Journée d’hépatologie du Centre Hépato-Bilaire
12 juin 2015- Paris
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Quefairedevantlhyperferritinemiedusyndromemetabolique

  • 1. Que faire devant l’hyperferritinémie dysmétabolique ? Gilles Pelletier Journée d’hépatologie du Centre Hépato-Bilaire 12 juin 2015- Paris
  • 2. La Ferritine • Protéine constituée de 24 sous unités ferritine - L et H • Intra-cellulaire (surtout hépatocytes et macrophages) • Fraction circulante reflète le stock en fer de l’organisme 4 500 atomes de fer
  • 3. La Ferritine • Fraction circulante reflète le stock en fer de l’organisme = en fait pas toujours !! • Nombreux facteurs confondants = induction de la synthèse de ferritine non chargée • On ne sait pas faire la différence entre protéine vide ou chargée
  • 4. Facteurs Confondants • Le syndrome inflammatoire • La cytolyse hépatique • L’alcool –Induit la synthèse de la ferritine –Peut aussi inhiber la synthèse d’hepcidine
  • 5. L’hyperferritinémie dysmétabolique • Le syndrome métabolique est devenu une cause majeure d’hyperferritinémie et de consultation dans les centres de compétence
  • 6. L’hyperferritinémie dysmétabolique Présentation habituelle • Hyperferritinémie modérée (400-500 µg/L) Saturation de la transferrine normale • Charge hépatique en fer faible (N < 36 µmol/g) • Mécanisme multifactoriel (inflammation chronique)
  • 7. Hypersidérose Dysmétabolique • Chez environ 15 % des malades ayant un syndrome métabolique, il existe une vraie surcharge en fer en IRM • => « hépatosidérose dysmétabolique »
  • 8. Hypersidérose Dysmétabolique Présentation habituelle • Ferritine > 500 et peut dépasser 1 000 µg/L • Saturation de la transferrine autour de 50 % • Charge hépatique en fer élevée mais < 120 µmol/g • Surcharge hépatocytaire et kupfférienne • Mécanisme pas clair
  • 9. Hypersidérose Dysmétabolique • Est-ce que c’est grave Docteur ?
  • 10. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie • Kowdley et al Hepatology 2012 • 628 malades = NAFLD avec PBH • Classés en 2 groupes = > ou < 450 ng/mL
  • 11. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie Hyperferritinémie associée avec • Inflammation • Ballonisation • Fibrose • Présence de Stéatohépatite • Dépots de Fer
  • 12. Score d’Activité et Ferritine Kowdley K Hepatology 2012 Ferritine
  • 13. Hyperferritinémie et sévérité de l’Hépatopathie • Etude multivariée => Hyperferritinémie indépendamment associée avec fibrose sévère et stéatohépatite • => Hyperferritinémie = marqueur de sévérité de l’hépatopathie dysmétabolique • Cause ou conséquence ?
  • 14. Fer et Insulino-Resistance • L’hépatosidérose dysmétabolique est un facteur aggravant voire déclenchant de l’insulinorésistance qui soutend le syndrome métabolique
  • 15. Fer et Insulino-Resistance • Modèles animaux = fer induit une insulino-résistance dans le foie • Au cours de l’hémochromatose HFE il y a une insulino-résistance améliorée par les saignées
  • 16. Fer et Insulino-Resistance • Cohorte finlandaise de 1013 hommes sur 4 ans => les sujets ayant les ferritines initialement les plus élevées étaient les + à risque de développer un diabète (Salonen BMJ 1998) • Etude DESIR = hyperferritinémie facteur indépendant de survenue d’un diabète sur 3 ans (Fumeron Diabetes Care 2006)
  • 17. Faut-il faire des Saignées ?
  • 18. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007 • 64 malades avec NAFLD et Hyperferritinémie ayant eu des saignées comparés à un groupe contôle apparié • 9 saignées en moyenne
  • 19. Etude Cas-Contrôle de l’intérêt des saignées Valenti et al Am J Gastroenterol 2007 Résultats • Insulinémie = - 6,23 vs + 0,52 mUI/L • HOMA-R = - 1,69 vs + 0,04
  • 20. Ferritine et Insulino-résistance Valenti L AJG 2007 Saignées Pas de saignée
  • 21. Etude Valenti L et al WJGastroenterol 2014 • Essai randomisé 38 malades • Malades biopsiés pour Stéatose + ferritinémie > 250 µg/L ( 642 et 710) • 21 malades ont complété l’étude avec biopsie de contrôle (12-groupe saignées et 9-groupe contrôle) • 16 saignées de 350 cc en moyenne
  • 22. Phlébotomies et Tests Hépatiques Valenti WJG 2014
  • 25. Etude Adams LA et al-Hepatology 2015 • Etude randomisée de la phlébotomie chez malades atteints de NAFLD • Ferritine > 50µg/L => 208 et 255 µg/L dans les 2 groupes • 41 sujets contrôles et 33 malades => saignées • (7 saignées de 300 mL)
  • 26.
  • 27.
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  • 30. Etude Adams LA et al-Hepatology 2014 • En conclusion il est inutile de faire des saignées aux patients ayant une NAFLD sans surcharge en fer !
  • 31. Ferritine et Insulino-résistance Valenti L AJG 2007 Saignées Pas de saignée
  • 32. PHRC-Rennes • 300 malades • Pas de PBH • Critère de jugement = glycémie
  • 33. Conclusions Recommandations Centre de Référence • Chez les patients ayant un syndrome métabolique ET UNE SURCHARGE EN FER, il semble exister un lien entre cette surcharge et l’insulino-résistance • Les saignées semblent diminuer cette IR • Les saignées sont recommandées
  • 34. Conclusions Recommandations Centre de Référence • On n’a jamais démontré que les saignées diminuait la morbi-mortalité cardio- vasculaire, hépatique ou par cancer des malades ayant une hépatosidérose dysmétabolique
  • 35. Modalités Pratiques • Pas de guidelines scientifiquement établies • Protocole habituellement utilisé calqué sur les saignées de l’hémochromatose HFE => ferritine à 50 µg/L • Mais on a vu que le bénéfice des saignées n’était pas évident quand la ferritine est normale !!