XXVème Congrès National de la SMMI Fès 2017

1. Carence martiale du sujet âgé
Z. Tazi Mezalek
Médecine interne / Hématologie clinique
Hôpital Ibn Sina – Rabat

2. Objectifs
• Epidémiologie de la carence martiale du sujet agé
• Connaître les facteurs de risque associés à l’anémie ferriprive du
sujet âgé
• Définir les stratégies diagnostiques adaptées
• Connaître les particularités thérapeutiques

3. Epidémiologie de la carence martiale du sujet âgé
34%
33%
33%
Causes des anémies sujets + 65 ans
carentielle
Mdie
inflammatoire
autres
Petrosyan I, et al. Eur J Intern Med 2012 / Guralnik JM, et al. Blood 2004 / Culleton BF, et al. Blood 2006
40-50% des patients hospitalisés ou en institution
12% anémie ferriprive
15%
25%
> 85 ans
75-84 ans

4. Epidémiologie de la carence martiale du sujet âgé
Après 65 ans
2 à 4 fois plus de carence martiale

5. Le métabolisme actualisé du fer

6. Métabolisme du fer: un circuit fermé
• Besoins quotidiens : 20 mg/j dont 90-95% recyclage des hématies sénescentes
• Contenu en fer de l’organisme n’est contrôlé que par l’absorption intestinale,
• Il n’existe pas de système actif d’excrétion du fer
Pertes :
saignements/desquamation
1-2 mg fer/j
Hentze et al. Cell 2004
Apports :
alimentation (enterocytes)
1-2 mg fer/j
70%
20%
3-5%

7. Modified from Andrews NC. New Engl J Med 1999; 341: 1986-1995
Transferrine
Plasmatique
(3 mg)
Muscle (myoglobine)
(300 mg)
Parenchyme
hépatique
(1000 mg)
Fer alimentaire
Utilisation
Stock
de fer
GR circulants
(Hb) (1800 mg)
Reticuloendothelial
macrophages (600 mg)
Bone marrow (300 mg)
Utilisation
Réactions enzymatiques
(100 mg)
Absorbtion
duodénale
1–2 mg/day
Perte de fer
1–2 mg/day
Andrews NC et al. N Engl J Med 2015
Métabolisme du fer: un circuit fermé

8. Diminution du fer circulant
Bloque la ferroportine
Au niveau intestinal :
Bloque la sortie du fer de
l’entérocyte vers la circulation
Au niveau du système RE :
Bloque la sortie du fer du macrophage
vers la circulation
Au niveau des réserves :
Bloque la sortie du fer de
l’hépatocyte vers la circulation
HEPCIDINE
Hormone peptidique, synthétisée par le foie
Inhibe l’absorption intestinale du fer et le recyclage du fer héminique des macrophages
M-B. Troadec, O. Loréal, P. Brissot. 2006
Hepcidine et régulation de l’homéostasie du fer
La ferroportine constitue
la seule voie de sortie
cellulaire du fer

9. Hepcidine
Foie
Carence martiale Inflammation (Il-6)
Apo-Tf
Fe-
Tf
Ferroportine
Ferritine
Ferroportin
Macrophages
Recyclage du fer
E
Entérocytes duodénaux
Absorption du fer
L’hepcidine contrôle le métabolisme du fer via la ferroportine
Carence martiale
absolue
Carence martiale
fonctionnelle
Non bloquée bloquée

10. • Hypochlorydrie / IPP / Retard de vidange gastrique
 baisse de l’absorption (Fe2+  Fe3+)
• Declin fonctions cognitives : troubles alimentaires = baisse de l’appétit et du gout
 baisse des apports en fer héminique
• Index Charlson > 0
• Elévation « physiologique » IL-6
 corrélée avec anémie (baisse absorption du fer)
• Polymédication : AVK / AAP (40%) / AINS
 pertes sanguines occultes
Roubenoff R, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998
Ferrucci L, et al. J Am Geriatr Soc 1999
Mécanismes et facteurs favorisants la carence martiale du sujet âgé

11. Particularités cliniques de la carence martiale
du sujet âgé

12. Conséquences cliniques générales (peu fiable)
• Altération des capacités de marche
• Baisse de la performance physique globale
• Accélération du déclin cognitif
• Etat dépressif (OR anémie : 1,53) / (OR carence martiale : 1,37)
• Risque 2 x supérieur de chutes
– Proportionnel à la baisse du taux d’hémoglobine
– Probabilité de chute augmente de 22 % pour toute diminution du taux d’Hb d’1 g
Denny SD, et al. Am J Med 2006
Dharmarajan TS, et al. J Am Med Dir Assoc 2006
Klip, et al. Am Heart J 2013
Anémie et sujet âgé

13. Conséquences cliniques spécifiques de la carence martiale
Système nerveux central
• Fatigue 44%
• Maux de tete 63%
• Depression
• Baisse des fonctions cognitives
• Syndrome des jambes sans repos 8-20%
Système gastrointestinal
• Anorexie
• Nausées
• Glossite 27%
La peau
• Palleur 45-50%
• Alopecie 30%
Système immunitaire
• Baisse de la fonction LT et macrophage
Système cardio-respiratoire
• Dyspnée
• Tachycardie, palpitations
• Risque d’insuffisance cardiaque
Baisse de la libido ;;;;
Frewin, R, et al. BMJ 1997; 314:1333-1336; Beard, JL, et al. 2001 J Nutr. 131, 568S-579S; Yahuda SM., D.I. (Humana Press, 2010);
Fourn L, et al. Sante Publique 2004;16:123-32; Bager P. Dan Med J 2014;61:B4824; Bergsjo P, et al. Trop Med Int Health 2008;13:272-7.

14. Klip IT, et al. Am Heart J 2013
61.2%
45.6% 50.0%
0
10
20
30
40
50
60
70
Anaemic Non anaemic Whole population
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NYHA I-II NYHA III NYHA IV
N= 1506
Definition de la carence martiale ICC
− Serum ferritin <100 µg/L ou
− Serum ferritin <299 µg/L et TSAT <20%
ID/Anaemia
ID/No-Anaemia
No-ID/Anaemia
No-ID/No-Anaemia
Prévalence de la carence en fer et insuffisance cardiaque congestive

15. *P <0.01
†P< 0.001
Augmentation de la mortalité en cas
de carence
N= 1506
Impact de la carence en fer sur le pronostic de l’ICC
Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.

16. Diagnostic de la carence martiale
particularités du sujet âgé

17. Ferritinémie < 30 µg/L Ferritinémie > 100 µg/L
Carence en fer : souvent mixte chez le sujet âgé !!
Carence
martiale
absolue
Carence
martiale
fonctionnelle
Carence martiale
Anémie
Carence absolue Ferritinémie < 30 µg/L CRP < 5 mg/L
Anémie inflammatoire Ferritinémie > 100 µg/L CRP > 5 mg/L
Carence mixte Ferritinémie entre 30 et 100 µg/L CRP > 5 mg/L
Seuil ferritinémie chez le sujet âgé : 50-75 µg/mL  bonnes sensibilité et spécificité

18. Carence martiale sujet âgé : deux situations sont à distinguer
CRP < 5g/L
DFG > 60 mL/mn
Ferritinémie < 30µg/L
Situation
simple
Situations « complexes »
CRP > 5g/L
et/ou DFG < 60 mL/mn
Ferritinémie < 50-75 µg/L Ferritinémie > 100-200 µg/L
IRC / hémodialyse

19. CHOIX DES EXAMENS EN CAS DE SUSPICION DE CARENCE EN FER (Mars 2011)
World Health Organization (WHO) available at: http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf).
Coefficient de saturation de la transferrine < 20%
Un seuil de TFR-F > 2  augmentation de 36 % le taux diagnostique de
carence martiale dans les inflammations chroniques

20. Bilan étiologique de la carence martiale
particularités du sujet âgé
L’âge n’est pas une limite !
Age physiologique ≠ âge chronologique

21. Trois principaux mécanismes de la carence martiale
OGD : œsophagite / ulcère
Colique : cancer +++
Grêlique : angiodysplasies
Traitements : AAP/ACO
Maladie cœliaque
Hypochlorydrie : gastrite
atrophique / IPP
Inflammation chronique
Dysfonction cognitive
Inappétence
Anorexie
80% 15% ?
saignement
chronique
carence d’apportmalabsorption

22. Quel bilan morphologique en cas de carence martiale
• Bilan orienté en cas de saignement extériorisé
• Saignement occulte exploration digestive : fibroscopie oeso-gastro-duodénale + iléo-coloscopie
• Faisabilité endoscopie
– Evaluation de la balance bénéfices/risques
• de l’espérance de vie (sans incapacité),
• d’une estimation des complications des examens (AG/coloscopie)
– Evaluation gériatrique globale (autonomie, fonctions cognitives, état nutritionnel, comorbidités..)
– Projet thérapeutique / démarche curative potentielle
– Prise de traitements antiagregants plaquettaires et/ou anticoagulants “indispensables”

23. Complications des coloscopies
• Complications mécaniques des coloscopies aprés 65 ans (x2 après 80 ans)
– Complications cardio-respiratoire : 19/1000
– Décès : 0,02 % (ischémie intestinale ou nécrose myocardique, sédation)
Froehlich F, et al. Endoscopy 1999
• Méta-analyse complications spécifiques de la coloscopie  Risque majoré
chez sujets âgés : RR = 2.3 entre 75 et 84 / RR : 2.8 au-delà de 85 ans
Day LW, et al. Gastrointest Endosc 2011
Perforations : 1/1000
Hémorragies : 6/1000

24. Anémie ferriprive / carence martiale
ferritinémie < 75-50 µg/L
Traitement substitutif – évaluation gériatrique  indications endoscopies
FOGD +
coloscopie
FOGD +
coloscanner
Cause identifiée : 60%
Cause non identifiée
10-40%
SurveillanceTraitement spécifique
CI relative CI « absolue »Pas de CI

25. Rentabilité diagnostique des explorations « endoscopiques »
Rentabilité diagnostique des endoscopies
bi-directionnelles concomitantes : 50-85%
Nahon S et al. J Am Geriatr Soc 2010
Cancer colo-rectal : 10-30%
Lésions OGD : 20-60%
Lésions colorectales : 25-40%
Lesions synchrones : 10-15%
Rentabilité diagnostique
du coloscanner : 60%
Anormal confirmé par coloscopie
Normal avec suivi > 6 mois

26. Que faire en l’absence de cause identifiée ?
Devenir à long terme après une première exploration négative (10-40%)
• Taux de récidive anémie :11 - 30 %  54 % de lésions (vs 4% si pas de récidive)
Soon A, et al. Dig Dis Sci 2013
Quelle(s) investigation(s) en cas de récidive ou de persistance de l’anémie ?
• Savoir refaire une FOGD et/ou coloscopie  10-15% des lésions digestives peuvent
être manquées à la première endoscopie
• Videocapsule : Lésion dans 50-60% des cas  73% d’angiodysplasies (> 80 ans)
• Entéroscopie guidée par la VCE
• L’enteroscanner et l’entero-IRM : en cas de suspicion de sténose grêlique avant la
réalisation de la VCE
Nahon et al. Gastroenterolo Clin Biol 2010
Kaffes AJ, et al.. Gastrointest Endosc 2007

27. Anémie ferriprive / carence martiale (ferritinémie < 75-50µg/L)
Traitement substitutif – évaluation gériatrique  indications endoscopies
FOGD +
coloscopie
FOGD +
coloscanner
Cause identifiée 60% Cause non identifiée
10-40%
Surveillance
Traitement spécifique
CI relative CI « absolue »Pas de CI
Récidive ou persistance :
10-30%
Vidéocapsule
+/- enteroscopie
Cause identifiée : 10-15%
FOGD +
coloscopie
Cause identifiée 65%

28. Bilan étiologique de la carence martiale : troubles de l’absorption
• Maladie coeliaque,
• Insuffisance pancréatique,
• Gastrite atrophique : hypochlorydrie (pas de transformation fer ferreux en fer ferrique)
• Infection à Helicobacter Pylori (concept discuté pour certains),
– HP+  carence fer : OR 1.72 [95% CI 1.23-2.42]; / anémie : OR 1.15; [95% CI 1.00-1.32]
– Eradication HP  élévation ferritine
Hudak L, et al. Helicobacter 2017
• Prise importante de café, thé, oxalate, traitement par IPP ou anti-H2, et beaucoup plus
rarement une pica ou une pagophagie.
• Syndrome inflammatoire chronique (subintrant)

29. Pièges diagnostiques
• Gastrite atrophique : hypochlorydrie
 carence en vitamine B12 par non dissociation B12 : 10-15%
• Carence vitamine C
• Troubles alimentaires  baisse des folates
• Insuffisance rénale associée
• Hémolyse associée
• Syndrome inflammatoire chronique sub-intrans
• Myélodysplasie
• b-thalassémie hétérozygote
• Hypothyroïdie
Joosten E et al. Geriatr Gerontol Int 2015
Associés à
une carence
martiale chez
60% des
sujets de plus
de 65 ans

30. Traitement de la carence martiale
particularités du sujet âgé

31. 1. Faible biodisponibilité,  faible absorption intestinale (10-20%)
2. Toxicité du fer dans la lumière intestinale  effets indésirables
gastro-intestinaux fréquents
3. Efficacité lente  3-6 mois TTT
4. Interactions nombreuses:
• Aliments, médicaments (méthyldopa, bisphophonates,
fluoroquinolones…)
La carence martiale
Traitement par voie orale: les limites

32. Principe actif Nom commercial
Quantité de fer /
unité
Posologie
Ascorbate ferreux Ascofer® 33 mg
100 à 200 mg de fer/j
(3 à 6 gélules)
Chlorure ferreux
tétrahydraté
Fer UCB® 50 mg
100 à 200 mg de fer/j
(2 à 4 amp/j)
Sulfate ferreux, acide
ascorbique
Fero-Grad vitaminé ® 105 mg
100 à 200 mg de fer/j
(1 à 2 cp/j)
Sulfate ferreux, acide
ascorbique
Timoferol® 50 mg
100 à 200 mg de fer/j
(2 à 4 gélules)
Sulfate ferreux Tardyferon® 80 mg
80 à 160 mg de fer/j
(1 à 2 cp/j)
Ferédétate de sodium Ferrostrane® 34 mg
100 à 200 mg de fer/j
(3 à 6 c.café/j)
Fumarate ferreux Fumafer® 66 mg
100 à 200 mg de fer/j
(2 à 3 cp/j)
Succinate ferreux, acide
succinique
Inofer® 32,5 mg
100 à 200 mg de fer/j
(3 à 6 cp/j)
Fer, manganèse, cuivre Tot’hema® 50 mg
100 à 200 mg de fer/j
(2 à 4 amp/j)
Les différents fers par voie orale
43%
30%
100 mg x 2 cp = 200 mg/jr ingérés …
dont 30-35 mg/jr absorbés

33. Limites du traitement par fer oral : sujets âgés
• Effets secondaires
– Effets digestifs : 10-40%
– Taux d’arrêt de traitement et/ou non observance : 50%
– Amélioration de la tolérance avec prise avec alimentation, mais perte de
l’absorption
• Absorption plus faible (hypochlorydrie – IPP)
• Meta-analyse récente :
– Patients hospitalisés de plus de 70 ans  après 4 à 6 semaines de
traitement, élévation de l’Hb de 0,35 g/dL
Cancelo-Hidalgo et al., Cur Med Research Op 2013

34. Ferric carboxymaltose Iron sucrose Iron gluconate
Stabilité du complexe
élevée Moyenne Basse
Stabilité du complexe Stabilité du complexe
• Toxicité basse
• Pas de nécrose hépatique
• Pas de relargage d’ion fer labile
• Pas de réactions anaphylactiques
• Toxicité moyenne
• Très peu de nécroses hépatiques
• Pas de relargage d’ion fer labile
• Pas de réactions anaphylactiques
• Toxicité élevée
• Nécroses hépatiques
• Relargage d’ion fer labile
• Réactions anaphylactiques
Fer par voie parentérale

35. Fer IV & Oral : EfficacitéResponders(%)
100
80
60
40
20
0
2 4 8 12
Study week
6 10
Ferric carboxymaltose
Fe-sulphate
Hb increase ≥2 g/dL
– Réponse plus rapide
– Effets secondaires
 arrêt TTT : 1.5 vs. 7.9%
(p=0.057)
Kulnigg S et al. Am J Gastroenterol 2008

36. IV & Oral fer : ToleranceResponders(%)
80
60
40
20
0
Hb increase
>2 g/dL
p=0.07
Anaemic at end
of treatment
p=0.007
Reached mean reference
Hb (13 or 15 g/dL; f/m)
p=0.04
Iron sucrose
Fe-sulphate
0 vs 24% d’arrêt de traitement
Lindgren S et al. Scand J Gastroenterol 2009

37. Meta-analysis Fer IV et insuffisance cardiaque
Jankowska EA et al. ACC 2015
OR : 0.45 [0.30-0.65]
OR : 0.28 [0.16-0.50]

38. Recommandation ESC 2012
utilisation de fer IV en cas d’ICC
+ ferritinémie < 100 µg/L
ou ferritinémie entre 100-300µg/L et CTS < 20%
McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012
Fer IV et insuffisance cardiaque : recommandations

39. Fer oral ou IV ? AMM identiques quelque soit l’âge
• inefficacité ou intolérance aux sels
de fer administrés per os
• MICI pouvant être aggravées par le
traitement oral à base de fer
• maladie inflammatoire chronique
• carence martiale réfractaire au
traitement oral avec suspicion de
mauvaise compliance
• insuffisance rénale chronique ou
utilisation d’agents stimulant
l’érythropoïèse
• insuffisance cardiaque chronique,
avec ou sans anémie
• pertes digestives ou gynécologiques
supérieures à la capacité d’absorption
du fer par le tube digestif (besoins en
fer supérieurs à la dose ingérée)
• anémie ferriprive au cours de la
grossesse et post-partum en cas d’Hb
<10 g/dl

40. Les points forts : l’anémie ferriprive chez le sujet agé
• Fréquente chez les personnes âgées
• Facteur indépendant de mortalité
• Conséquences extra-hématologiques : révéler ou être révélée par
la décompensation d’une autre pathologie chronique (cardiaque).
• Enquête étiologique endoscopique indispensable (après
évaluation gériatrique),
• Traitement orale est lent, mal toléré et long
• Le traitement par fer injectable semble plus adapté