XXVème Congrès National de la SMMI Fès 2017

1. Porphyries
A Bourgarit
Medecine Interne HUPSSD Paris 13
Septembre 2017

2. Conflits d’intérêt
Pas de conflits d’intérêt sur le sujet

3. Objectifs pédagogiques
• Comprendre la pathologie, pathogénie des P
• Savoir évoquer une P
• Savoir diagnostiquer une P
• Connaître les principes du traitement et de la
surveillance des P

4. Définition
• Anomalies héréditaires panethniques du
métabolisme de l’hème
• 8 altérations de la voie du métabolisme de
l’hème
– 7 deficits partiels
– 1 augmentation d’activité

5. Fabrication Heme ubiquitaire mais GR et Foie (cytochromes)

6. D’apres K Peoch rev med Int 2016
Métabolisme de l’Heme

7. Régulation : Foie

8. Regulation : Cellules erythrocytaires
EPO
Pas de retrocontrole par Heme
Dependant de disponbilité en fer

9. Classifications
• Porphyries hépatiques/ érythropoiétiques
(lieu d’accumulation)
• Aigues/cutanées/récessives (formes cliniques)

10. Classification clinique
P Cutanée
P Variegata
P Aigue intermittente
Coproporphyrie hereditaire
P erythropoietique cong
ProtoP erythropoietique

11. P hépatiques/aigues
• Autosomiques dominantes
• Pénétrance faible
• Expressivité variable
• PAI 75000 en Europe (1/1000 Suede)
• PV 30000 Europe (Af Sud)
• Femmes en activité génitale
– Trentenaires
– Une ou plusieurs crises puis RC
– Seulement 10% passent à forme chronique

12. Crises aigues
• Phase Prodromique:
– Changement mineur d’humeur, de comportement (anxiéte, insomnie,
impossibilité de trouver le repos)
• Crise:
– Douleurs abdominales et dorsolombaires intenses irradiant dans les
cuisses
– Nausées, vomissements, constipation,
– hyperactivité sympathique : tachycardie, sueurs, HTA..
– Examen normal, imagerie normale : léger meteorisme abdominal
– Bio: DSH ou SiADH (40%) avec hyponatremie, jusqu’à convulsions…
– Urines sensibles à la lumière…
• Parfois troubles neuropsy (dépression, hallucinations, paranoia,
confusion), déficit moteur modéré

14. Crises aigues
• Duree 1 à 2 semaines
• Pas de facteur déclenchant évident
• Spontanément résolutives
• Prolongation et complications
– si traitements inadaptés (toxicite neurologique de ALA)
– Neurologiques :
• Neuropathies périphériques motrices extrémités ou proximales
(atteinte musculaire respiratoire, bulbaire)
• Atteinte centrale: pyramidale, cécité transitoire, tbles conscience
– Perte de poids (vomissements)

16. Formes cutanées
- Bulles, fragilité cutanée
- Plaques atrophiques
- Hyperpigmentations
- Cicatrices
- en zones photoexposées

17. Photoalgie cutanée
• EPP (erythropoietine P) et XLDPP (X linked
Dominant PP)
• Déficit en ferrochalatase (EPP)
• Accumulation de PP dans GR puis peau foie
• Accès de photosensibilité douloureuse
– Brulures, prurit, des zones exposées
– Dans les minutes suivant exposition solaire
• Anomalies hépatiques (20%), intra et lithiases
vesiculaires pigmentées: IHC
• Anemie microcytaire modérée

19. Formes récessives
• Rares
• De l’enfant
• Sévères

20. • Hémolyse
– Modérée à sévère
– Chronique
– Anémie
– Hypersplenisme
• Ostéoporose, ostéolyse,

21. Complications
• HTA chronique
• CHC (surveillance hépatique/an)
• Insuffisance renale chronique
• Atteintes neurologiques centrales et
périphériques par neurotoxicité ALA

22. Quand y penser en médecine interne?
• Troubles psychiatriques, sd dépressif
• Hyperferritinemie
• Douleurs diffuses

23. Que rechercher?
Porphyrines U
non spé

24. En dehors des crises
Spectrométrie par
emission de fluorescence

25. Diagnostics différentiels
• Porphyries acquises
– Saturnisme
– Intox hexachlorobenzene
– Tyrosinemie hepatorenale
– PP cutanée (dialyse, hepatoK)
• Augmentation non specifique des porphyrines
– Hépatopathies,
– Stress
– SLE, pso, pemphigus,
– RAA, polio, scarlatine,
– Anémies

26. Facteurs déclenchants
Augmentation production hépatique de ALA, et/ou diminution de l’heme

27. Traitement: P aigues

28. Traitement : P Cutanées
EPO

29. Messages clés
• Y penser devant
– Des troubles neurologiques, du comportement, hépatiques,
anémie hémolytique
– une atteinte cutanée en zone photoexposée
– Attention aux troubles électrolytiques lors des crises
• Savoir rechercher les anomalies métaboliques pendant les
crises et en dehors: diagnostic spécifique
• Traitement = Eviction des facteurs déclenchants
• Dépistage génétique familial pour traitement specifique,
prevention des crises, complications chroniques et
education
• Surveillance des complications

31. Références
• K Peoc’h, Rev Med Interne 2016
• H.Puy, Lancet 2010
• Diagnostics difficiles en médecine interne