Congrès de SMMI Marrakech Sept 2018

1. Gestion des anticoagulants oraux
directs chez le sujet âgédirects chez le sujet âgé
Mouna Maamar
Service Médecine Interne CHU Ibn Sina Rabat MAROC

2. Population hétérogène
30 à 45%

3. Dépression
Troubles
cognitifs
Isolement
social
Environnement
Pathologie sous-jacente
Fragilité
Dénutrition
CHUTES
Pathologie sous jacente
POLYMEDICATION
Équilibre
Motricité
Ostéoporose
SARCOPENIE

4. Fibrillation auriculaire
2/3 sont âgés de plus de 75 ans
10% chez les plus de 80 ans
Maladie thrombo emboliqueMaladie thrombo-embolique
Naess IA et al, J Thromb Haemost 2007;5: 692-9
Mortalité 10-12%24%

5. 2007  2009
99 120 admissions
50% > 80 ans
20%
25%
30%
35%
20 000
25 000
30 000
35 000
Pourcentage
Nombred’admission
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21
0%
5%
10%
15%
0
5 000
10 000
15 000
d’admissions
Nombre

6. France
600 000 patients sous AVK
5-7% hospitalisations en urgence pour
accidents hémorragiques 17 300 / anaccidents hémorragiques 17 300 / an
8% des hospitalisations en neurochirurgie pour
hémorragie SNC 1500/an
4000-5000 morts /an
ANSM Avril 2014

7. 5210 patients FA avec 119 842 INR (20/patients)
Suivi médian de 18 mois (12-23)
Sd Pokorney.et al. Am Heart J. 2015;170: 141-8

8. Facteurs associés à un TTR bas
Sd Pokorney.et al. Am Heart J. 2015;170: 141-8

9. L’histoire des anticoagulants oraux directs
Barnes, et al. Am J Med 2015

10. Janvier 2008  Septembre 2014
< 60 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans
AVK 15.2% 19.5% 27.8% 37.5%
AOD 13.1% 22.4% 31.9% 32.6%

12. Anti-vitamine K = complexité ?
- Mécanisme d’action complexe et durée d’action prolongée
- Variabilité intra- et inter-individuelle +++
- Index thérapeutique étroit TTR
 Nécessité d’un suivi biologique étroit +++
AOD = simplicité ?
- Action directe et durée courte
- Faible variabilité intra- et inter-individuelle +++
- Index thérapeutique large
 pas de suivi biologique (pas de tests fiables en routine)

13. Les avantages
• Administration orale
• Efficaces dès la première dose
• Peu de variabilité
• Pas de monitorring biologique
• Peu d’interactions médicamenteuses
• Dépendance rénale : IRA sur IRC+++
• Administration concomitante d'un inhibiteur de
la P-gp
Les inconvénients

15. Risque d’hémorragie Risque de
thrombose
P-gp
CYT
3A4*
Inhibiteurs +++
Antimycotiques azolés :
Itraconazole
Kétoconazole
Voriconazole
Inducteurs
Rifampicine
Carbamazépine
Phénytoine
PhénobarbitalPosaconazole
Clarythromycine
(dabidatran)
Antiprotéases : Ritonavir…
Inhibiteurs +/- (P-gp)
AINS (naproxène)
Phénobarbital
Fosphénytoine
Primidone
Millepertuis
dabigatran rivaroxaban apixaban
amiodarone AUC + 50 % AUC + 52 % AUC + 29 %
verapamil AUC + 70 %
ketoconazole AUC x 1,5 AUC x 1,6-2
fluconazole AUC + 40-50 % AUC x 2
Ageno, Chest 2012
Gong, Can J Cardiol 2013

16. Méta-analyse 71 683 participants en FA ,
29 099 ≥ 75 ans
10 000>80 ans10 000>80 ans
Ruff C et al, Lancet. 2014, 15;383:955-62

17. Ruff C et al, Lancet. 2014, 15;383:955-62

18. <75 ans RR 0.85 (0.73-0.99)
>75 ans RR 0.78 (0.68-0.88)
AVCI ou emboles systémiques
- 51 %
- 10 %
- 52 %
+ 25 %
Ruff C et al, Lancet. 2014, 15;383:955-62

19. Rivaroxaban 20 mg/j
Rivaroxaban 15 mg/j si 30 <Cl créat< 50 ml/min
AJ Camm et al, Eur Heart J2016; 37: 1145-53
Rivaroxaban 15 mg/j si 30 <Cl
Suivi tous les 3 mois durant 1 an
Si arrêt  suivi 30 jours après arrêt

20. AJ Camm et al, Eur Heart J2016; 37: 1145-53

21. AJ Camm et al, Eur Heart J2016; 37: 1145-53

22. • 7225 cas dont1660 > 80 ans
• Inclusion sur 1 an
• CHADS2VAS 4.5 vs3
• HAS-BLEED 2.5 vs 1.9HAS BLEED 2.5 vs 1.9
• Signes généraux 40% vs 32%
• Palpitations 11% vs 21%
O Hanon et al, Int J Cardiology 2017; 232: 98-104

23. O Hanon et al, Int J Cardiology 2017; 232: 98-104

24. Sujets de plus de 80 ans
O Hanon et al, Int J Cardiology 2017; 232: 98-104

25. 24 455 patients avec TVP aigue symptomatique , 3660 > 75 ans
Van Der Hulle T et al, J Thromb Haemost 2014; 12: 320-8

26. 2.0 %
[1.6 – 2.4]
2.2 %
[1.8 – 3.0]
0.88 [0.74 – 1.05]
AOD
n = 12 197
hep/AVK
n = 12 193
RR [IC95%]
Récidives MTEV
2.4 %
[1.5 – 3.2]
2.4 %
[1.7 – 3.1]
0.97 [0.83 – 1.14]Mortalité
1.1 %
[1.5 – 3.2]
1.7 %
[1.7 – 3.1]
0.60 [0.41 – 0.88]Hgies majeures
0.23 % 0.63 % 0.38 [0.23 – 0.62]• organe critique
0.09 % 0.25 % 0.39 [0.16 – 0.94]• intra-craniennes
0.35 % 0.53 % 0.68 [0.36 – 1.30]• gastro-inales
0.06 % 0.17 % 0.36 [0.15 – 0.82]• fatales
AOD > hep/AVK10.5
Van Der Hulle T et al, J Thromb Haemost 2014; 12: 320-8

27. - 45%
Récidives MTEV au sein du sous groupe âge > 75 ans 3665 (14%)
- 61%
Saignements majeurs ou cliniquement significatifs / âge > 75 ans
Van Der Hulle T et al, J Thromb Haemost 2014; 12: 320-8

28. 19% de patients dits « fragiles »
Age > 75 ans (1279 cas)
IR < 50 ml/min (649)
Poids < 50 kg (105)
MH Prins et al, Thrombosis Journal, 2013;11:21

29. Récidive
HR =0.89 [0.66 – 1.19]
Saignement majeur
MH Prins et al, Thrombosis Journal, 2013;11:21

30. Groupe de patients avec Cl < 50 ml/min
- 29%
Récidive
- 46%
Saignement majeur
MH Prins et al, Thrombosis Journal, 2013;11:21

31. • Etude rétrospective de sujets de plus de 75 ans TVP ou EP
• Janvier 2012  Décembre 2016
• Sous traitement depuis 12 mois ou jusqu’à l’arrêt du
traitement
• Critères fragilité Johns Hopskins Claims > 0.12
• 6869 cas
CI Coleman et al, Am J Medicine 2018; 131: 933-8
1365 rivaroxaban
5504 warfarin

32. CI Coleman et al, Am J Medicine 2018; 131: 933-8

33. FRACTURE DU COL SUR HYPOTENSION
ORTHOSTATIQUE
Fonction
d’organe
2 sténose carotidienne
1: vieillissement barorecepteurs
Bouchon, Rev Prat 1984
Années
Seuil d ’insuffisance:
le patient devient
symptomatique
2 sténose carotidienne
3: moelena sous AOD

34. Etude rétrospective, Octobre 2010  Février 2015
43 300 cas de FA
6576 apixaban
17 426 dabigatran43 300 cas de FA
Abraham N et al, Gastroenterology 2017; 152: 1014-22
17 426 dabigatran
19 301 rivaroxaban

35. Abraham N et al, Gastroenterology 2017; 152: 1014-22

36. Rivaroxaban > Dabigatran HR 1.2 IC 1-1.45
Apixaban < Dabigatran HR 0.39 IC 0.27-0.58
Apixaban < Rivaroxaban HR 0.33 IC 0.22-0.49
Abraham N et al, Gastroenterology 2017; 152: 1014-22

37. Rein et sujet âgé
+ 80 % des plus de 80 ans anticoagulés pour FA
17-20% des grands essais AOD
Poli, Circulation 2015
Verdecchia et al, Exp Opin Drug Saf 2015Verdecchia et al, Exp Opin Drug Saf 2015
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
IR modérée AUC X3 AUC+52% AUC + 29%
IR sévère AUC X6
1/2vie X2
AUC + 65% AUC +44%
Gong Can J Cardiol 2013
Pokorney J Thromb Thrombolysis 2013

38. • Etude transversale
PK. Maccallum et al. BMJ Open 2013;30:1-7
• 4120 patients sous AOD pour FA
• Comparaison Cockcroft Gault et MDRD

39. PK. Maccallum et al. BMJ Open 2013;30:1-7

40. Rein et anticoagulants oraux directs

41. En pratique
Evaluation GERIATRIQUE
Cognition, déglutition, chutes, poids…
Règles des 4C
FONCTION RENALE selon COCKCROFT
Réevaluation de la DFG au moindre événement intercurrent
Attention aux Co-médications+++++
Contre-indiqués si DFG < 30 mL/mn

42. AOD et troubles de la déglutition
8-15% sujets âgés vivant à domicile
30 à 50% en institution
Difficulté à avaler par
- Troubles de la déglutition 67.1%
- Troubles du comportement 27.5%
En cas d’écrasement
Dabigatran : risque hémorragique+++

43. En cas d’oubli…
Rivaroxaban, edoxaban et apixaban  dose
oubliée prise dès que possible
Dabigatran  jusqu’à 6 heures avant dose
suivante

44. Chutes et AOD
DénutritionSarcopénie
CHUTE
DénutritionSarcopénie
Troubles
cognitifs
20-30% des FA non traitées….

45. Anticoagulants directs et chutes
900 patients à risque accru de chute
-ATCD de chute
-Faiblesse musculaire MI
-Trouble cognitif
-Hypotension orthostatique
-Traitement psychotrope
-Arthrose sévère
AHA 2015 – SS-A-11748

46. Anti-dote: Règles de bonne prescription
JP Laroche, STV 2014;26,4: 169-70

48. Score de RIETE
(TVP)
Validation prospective
Plus de 15.000 patients
FA. Nieto et al. Thromb Hemost 2013

49. FA quelles posologies chez le sujet âgé?
Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Edoxaban
FA Cl 30-50 ml/min Age> 80 ans
Poids< 60 kg
Cl >30
Age >80 ou 75
ans + risque
hémorragique
Cl<30 ml/min
15 mg/j 2.5 mg 2 X/j 110 mg X2/j 30 mg/j
inh P-Gp

50. Eur Heart J 2016; 37: 2893-962

51. MTEV quelles posologies chez le sujet âgé?
Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Edoxaban
MTEV 20 mg/j 5 mg 2
fois/j
150 mg
X2/j
60 mg/j
15 mg/j ???? ??? 30 mg/j

52. 2016 ACCP guidelines
C Kearon et al. CHEST 2016

53. Thromboprophylaxie
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Après
chirurgie
220 mg/j
150 mg/j si
10 mg/j 2.5 mg 2X/j
chirurgie
orthopédique
150 mg/j si
Cl Cr 30-50 ml/mn
Inhib P-gp,
Age > 75 ans
PTH 28-35 j
PTG 10 j
PTH 35 j
PTG 14 j
PTH 32-38 j
PTG: 10-14 j

54. AVK → AOD : prise de l’AOD décalée, 48h après arrêt AVK,
ou quand INR<2 pour Dabigatran et Apixaban, et INR<3 pour Rivaro
AOD → AVK : chevauchement pendant 48h.
INR avant administration suivante de l’AOD et 24h après dernière
prise, arrêt si INR>2
RELAIS ADO / AUTRES
prise, arrêt si INR>2
Héparine parentérale → AOD : début de l’AOD possible 2H avant
l’injection suivante (HBPM) ou juste a l’arrêt si héparinothérapie
continue
AOD → HBPM : injection HBPM à la place d'une prise per os
d’AOD.

55. • Evaluation des risques hémorragiques et
thrombo emboliques artériels liés switch AVKthrombo-emboliques artériels liés switch AVK
 ADO vs AVK seul
• Suivi 4 mois, 9500/24 800 patients
Juin 2014

56. Juin 2014

57. Chirurgie et ADO
Intervention planifiée :
• Si risque mineur arrêt 24 H avant le geste
• Si risque modéré ou majeur, arrêt au moins 48H
sauf pour le dabigatran si Cl entre 30 et 50 arrêt 96H
• Reprise du traitement possible 6-8h après l'intervention si
l'hémostase est rapide et complète
• Sinon attendre 48-72h (HBPM prophylactique)
Intervention non planifiée : interrompre AOD, si possible
attendre 12h au moins pour opérer, au mieux 24h après la
dernière prise.

58. En cas de chirurgie programmée
Albaladejo P et al, GIHP, Septembre 2015: 1-14

60. Antidote anti IIa

61. Antidote anti Xa

62. Conclusion
Données rassurantes des essais mais aussi d’études
de la vraie vie
Règles de bonne prescription +++Règles de bonne prescription +++
Anomalies de la fonction rénale (CI < 30 ml/min Cockcroft)
Observance ++++
Drogues Verapamil, Imidazolés et anti-fongiques