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AOD et FA: situations particulières
Dr. Stéphane BOULÉ
Unité de Rythmologie
Hôpital Privé Le Bois, Lille
1. Eligibilité à un traitement par AOD
2. Initiation et suivi d’un traitement par AOD
3. Optimisation de l’adhérence au traitement
4. Changements de classe d’anticoagulants
5. Pharmacocinétique et interactions médicamenteuses
6. AOD et insuffisance rénale / insuffisance hépatique
7. Comment mesurer l’effet anticoagulant
8. Mesure des taux plasmatiques d’AOD
9. Comment gérer les erreurs de doses
10. Que faire en cas de surdosage (suspecté) sans saignement
11. Gestion des hémorragies sous AOD
12. AOD et chirurgie / intervention programmée
13. AOD et chirurgie urgente
14. Patients avec FA + coronaropathie
15. Eviter les confusions de doses selon les indications
16. Cardioversion chez un patient sous AOD
17. Gestion d’un AVC embolique sous AOD
18. AOD et situations difficiles (âge, poids)
19. Anticoagulation de la FA en cas de cancer
20. Ajustement posologie AVK
20 questions pratiques
1. Eligibilité à un traitement par AOD
2. Initiation et suivi d’un traitement par AOD
3. Optimisation de l’adhérence au traitement
4. Changements de classe d’anticoagulants
5. Pharmacocinétique et interactions médicamenteuses
6. AOD et insuffisance rénale / insuffisance hépatique
7. Comment mesurer l’effet anticoagulant
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12. AOD et chirurgie / intervention programmée
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Quelle place pour les AVK en 2019?
Valve mécanique RM rhumatismal
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EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
Ruff, Lancet 2014; ESC Guidelines 2016 AF
AVC/embols systémiques
Saignements majeurs
Changements de classe
d’anticoagulants
Comment remplacer AVK par AOD?
Héparine –> AOD
• Patient sous HNF IVSE
• 1ère dose d’AOD 4h après la fin de la perfusion
• Patient sous HBPM SC
• 1ère dose d’AOD à la place de la prochaine injection prévue d’HBPM
AOD –> AOD
• Patient sous AOD
• 1ère dose du nouvel AOD à la place de la prochaine prise prévue de l’ancien AOD
Insuffisance rénale
Heidbuchel H, Europace 2015
0 20 40 60 80 100
APIXABAN
RIVAROXABAN
EDOXABAN
DABIGATRANElimination
rénale
Insuffisance rénale modérée
Cl 30-50 mL/min
• Privilégier les « xabans »
Insuffisance rénale sévère
Cl 15-29 mL/min
• Privilégier les « xabans »
• Ajustement de posologie +++
EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
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Insuffisance hépatique
EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
Chirurgie / Intervention / Ablation
programmée
Quand arrêter l’AOD?
Patient Intervention
• Age
• Risque thrombo-embolique
• Fonction rénale
• Traitements associés
• …
• Risque hémorragique
• Conséquences d’un saignement
• Possibilité d’hémostase
• …
Quel risque hémorragique?
• PAS D’INTERRUPTION avant le geste
• Si possible geste 12-24h après la dernière prise
• Prochaine prise 6h après le geste
• Dernière prise 24 h avant l’intervention
• Reprise le soir ou le lendemain de l’intervention
Dabigatran Xabans
• Dernière prise 48 h avant l’intervention
• Reprise ≥ 48 h après l’intervention
Dabigatran Xabans
• Tendance actuelle = pas d’interruption (ou simplement pas de prise le matin de l’ablation)
• VENTURE-AF, RE-CIRCUIT, AXAFA-AFNET 5, ELIMINATE-AF
• Sécurisation du transseptal (imagerie)
• ACT 300-350 per-procédure
• Reprise AOD 3-5h après le retrait des gaines et vérification du péricarde (ETT)
2 remarques importantes
Jamais de relais (HNF / HBPM)
Information écrite gestion AOD
Eviter les confusions de doses
selon les indications
EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
AOD et situations difficiles
Age avancé
Ruff, Lancet 2014; EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
AVC/embols systémiques
Saignements majeurs
• Sous-utilisation chez sujets âgés
• > 27000 patients âgés (>75 ans) dans études AOD
• Bénéfice AOD (sur AVK) plus important quand l’âge augmente
• Ajustements posologiques
Chutes Démence
• Surestimation du risque de chutes
• Ex: avec AVK, nécessité 295 chutes pour que le
rapport B/R devienne défavorable
• AOD > AVK
• FA non anticoagulée augmente risque de démence
• Observance meilleure (si soignant donne
médicaments)
Poids extrêmes
Obésité
• Le poids n’était un critère d’exclusion d’aucun
des essais testant les AOD
• Très peu de données pour l’obésité extrême
> 120 kgs ou BMI > 40
EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
Maigreur
• 50-60 kgs
• Réduction de dose apixaban/edoxaban
• < 50 kgs
• Très peu de données
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  • 1. AOD et FA: situations particulières Dr. Stéphane BOULÉ Unité de Rythmologie Hôpital Privé Le Bois, Lille
  • 2.
  • 3. 1. Eligibilité à un traitement par AOD 2. Initiation et suivi d’un traitement par AOD 3. Optimisation de l’adhérence au traitement 4. Changements de classe d’anticoagulants 5. Pharmacocinétique et interactions médicamenteuses 6. AOD et insuffisance rénale / insuffisance hépatique 7. Comment mesurer l’effet anticoagulant 8. Mesure des taux plasmatiques d’AOD 9. Comment gérer les erreurs de doses 10. Que faire en cas de surdosage (suspecté) sans saignement 11. Gestion des hémorragies sous AOD 12. AOD et chirurgie / intervention programmée 13. AOD et chirurgie urgente 14. Patients avec FA + coronaropathie 15. Eviter les confusions de doses selon les indications 16. Cardioversion chez un patient sous AOD 17. Gestion d’un AVC embolique sous AOD 18. AOD et situations difficiles (âge, poids) 19. Anticoagulation de la FA en cas de cancer 20. Ajustement posologie AVK 20 questions pratiques
  • 4. 1. Eligibilité à un traitement par AOD 2. Initiation et suivi d’un traitement par AOD 3. Optimisation de l’adhérence au traitement 4. Changements de classe d’anticoagulants 5. Pharmacocinétique et interactions médicamenteuses 6. AOD et insuffisance rénale / insuffisance hépatique 7. Comment mesurer l’effet anticoagulant 8. Mesure des taux plasmatiques d’AOD 9. Comment gérer les erreurs de doses 10. Que faire en cas de surdosage (suspecté) sans saignement 11. Gestion des hémorragies sous AOD 12. AOD et chirurgie / intervention programmée 13. AOD et chirurgie urgente 14. Patients avec FA + coronaropathie 15. Eviter les confusions de doses selon les indications 16. Cardioversion chez un patient sous AOD 17. Gestion d’un AVC embolique sous AOD 18. AOD et situations difficiles (âge, poids) 19. Anticoagulation de la FA en cas de cancer 20. Ajustement posologie AVK 20 questions pratiques
  • 5. Eligibilité à un traitement par AOD dans la FA
  • 6. Quelle place pour les AVK en 2019? Valve mécanique RM rhumatismal (Courtesy Dr Antoine Jeu, Dr Georges Fayad)
  • 7. EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
  • 8. Ruff, Lancet 2014; ESC Guidelines 2016 AF AVC/embols systémiques Saignements majeurs
  • 11. Héparine –> AOD • Patient sous HNF IVSE • 1ère dose d’AOD 4h après la fin de la perfusion • Patient sous HBPM SC • 1ère dose d’AOD à la place de la prochaine injection prévue d’HBPM AOD –> AOD • Patient sous AOD • 1ère dose du nouvel AOD à la place de la prochaine prise prévue de l’ancien AOD
  • 14. 0 20 40 60 80 100 APIXABAN RIVAROXABAN EDOXABAN DABIGATRANElimination rénale Insuffisance rénale modérée Cl 30-50 mL/min • Privilégier les « xabans » Insuffisance rénale sévère Cl 15-29 mL/min • Privilégier les « xabans » • Ajustement de posologie +++ EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
  • 15. EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
  • 17. EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
  • 18. Chirurgie / Intervention / Ablation programmée
  • 19. Quand arrêter l’AOD? Patient Intervention • Age • Risque thrombo-embolique • Fonction rénale • Traitements associés • … • Risque hémorragique • Conséquences d’un saignement • Possibilité d’hémostase • …
  • 21. • PAS D’INTERRUPTION avant le geste • Si possible geste 12-24h après la dernière prise • Prochaine prise 6h après le geste
  • 22. • Dernière prise 24 h avant l’intervention • Reprise le soir ou le lendemain de l’intervention Dabigatran Xabans
  • 23. • Dernière prise 48 h avant l’intervention • Reprise ≥ 48 h après l’intervention Dabigatran Xabans
  • 24. • Tendance actuelle = pas d’interruption (ou simplement pas de prise le matin de l’ablation) • VENTURE-AF, RE-CIRCUIT, AXAFA-AFNET 5, ELIMINATE-AF • Sécurisation du transseptal (imagerie) • ACT 300-350 per-procédure • Reprise AOD 3-5h après le retrait des gaines et vérification du péricarde (ETT)
  • 25. 2 remarques importantes Jamais de relais (HNF / HBPM) Information écrite gestion AOD
  • 26. Eviter les confusions de doses selon les indications
  • 27. EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018
  • 28. AOD et situations difficiles
  • 29. Age avancé Ruff, Lancet 2014; EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 AVC/embols systémiques Saignements majeurs • Sous-utilisation chez sujets âgés • > 27000 patients âgés (>75 ans) dans études AOD • Bénéfice AOD (sur AVK) plus important quand l’âge augmente • Ajustements posologiques Chutes Démence • Surestimation du risque de chutes • Ex: avec AVK, nécessité 295 chutes pour que le rapport B/R devienne défavorable • AOD > AVK • FA non anticoagulée augmente risque de démence • Observance meilleure (si soignant donne médicaments)
  • 30. Poids extrêmes Obésité • Le poids n’était un critère d’exclusion d’aucun des essais testant les AOD • Très peu de données pour l’obésité extrême > 120 kgs ou BMI > 40 EHRA Practical Guide, European Heart Journal 2018 Maigreur • 50-60 kgs • Réduction de dose apixaban/edoxaban • < 50 kgs • Très peu de données

Notes de l'éditeur

  1. Critères d’exclusion pour tous les essais avec AOD.
  2. Terme FA « non valvulaire » retiré des guidelines FA 2016. Efficacité globalement similaire AVK-AOD pour valvulaires EHRA type 2 sauf surrisque hémorragique avec rivaroxaban vs. Warafarine dans analyse post-hoc de ROCKET-AF.
  3. Si INR>2,5 -> tenir compte de la ½ vie de l’AVK (acenocoumarol 8-24h, warfarine 36-48h)
  4. Hépatopathies sévères: augmentation risque hémorragique mais aussi thrombotique.
  5. Respecter AMM / RCP
  6. Peu représentés dans études