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Analgésie péridurale
et déficit congénital en Facteur V
Olivier Imauven
Interne en anesthésie-réanimation (S1)
Hôpital Antoine Béclère
Service d’anesthésie polyvalente et obstétricale du Pr.Mercier
Sous la supervision du Dr. Augé
1
Cas clinique
Mme. C. 31 ans, G1P0, 33 SA,
vient vous voir en consultation pour un
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d’hémostase systématique ?
3
Déjà en 2006
4
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Les blocs périmédullaires de l’adulte
SFAR 2006
Recommandations formalisées d’experts
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SFAR 2012
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De même en 2012
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Ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement ;
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Pour les femmes :
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Hémorragie du post-partum
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6
Anamnèse
Recommandations formalisées d’experts
Examens préinterventionnels systématiques
SFAR 2012
M. Fromentin; Memoire DES Anesthésie-Réanimation 2014
7
• 6 items
• 1 point par item
• Si Score ≥2 :
TP+TCA

+/-Ag Ac Willebrand
et PFA
Mme. C. ne présente à l’anamnèse
hémorragique aucun des éléments
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8
Mais sur un bilan réalisé en début de
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TP : 65%
TCA : 1,22
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Quelle est votre prise en charge ?
A) Je ne tiens pas compte du bilan
B) Je fais des explorations complémentaires
C) Je contre indique la péridurale
D) J’autorise la péridurale
9
Quelle est votre prise en charge ?
A) Je ne tiens pas compte du bilan
B) Je fais des explorations complémentaires
C) Je contre indique la péridurale
D) J’autorise la péridurale
10
e-semio umvf 2011
11
Anomalie TP/TCA
Voie
extrinsèque
TP
Voie
intrinsèque
TCA
Voie commune
TP+TCA
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Déficit FV : déficit conjoint 

en FV+FVIII
• Déficit familial
multiple en facteurs
de coagulation`
• 1-10/1.000.000
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12
A. C. Baines, Trends Biochem Sci 32, 381-388. 2007
V
V
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VIII
VIII
VIII
Déficit en FV : causes acquises
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Consommation/CIVD
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(cas rapportés chez des patients: transfusés, sous ATB, contexte
carcinologique, contexte auto-immunité)
- Séquestration splénique du FV
(syndromes myéloprolifératifs: TE, Vaquez, Myélofibrose)
13
M.Alcantara et al. Rev Med Interne; 2011
AA.Ashrani et al. BJH; 2015
14
Contrôle FV: 48 %
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• FII : 120 %
• FVIII : 175 %
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Cause acquise
• BHC: Normal
• Taux de Plaquettes : 250.000 /mm3
• Correction TP/TCA après mélange M+T
Explorations complémentaires à 33 SA
Rappels sur le facteur V
• Co-facteur procoagulant
• Non vitamine K dépendant
• Indispensable à la vie (KO gène
souris = décès)
• Taux résiduel >1% = Ok survie
15
R.Asselta et al. Journal of haemostasis and thrombosis, 2006
V V
Déficit congénital en facteur V
16
R.Palla. Blood Journal 2015
Déficit congénital en Facteur V
Déficit en proaccélerine (maladie d'Owren/Parahémophilie)
Autosomique récessif (Chromosome 1)
• + de 100 mutations identifiées
• Déficit homozygote : Taux FV : 1 – 30%
Rare : 1/1.000.000
• Déficit hétérozygote : Taux FV : 30 – 60%
Plus fréquent : 1/2000

17
R.Asselta, journal of thrombosis and haemostasis, 2006
Évolution FV pendant 

la grossesse physiologique
18
Franchini M., Seminars in thrombosis and haemostasis 2006
Évolution FV pendant la grossesse en
cas de déficit congénital
19
0
25
50
75
100
T1 T2 T3 Post partum
Témoin P1 P2 P3 P4 P5
Le Gouez A. AFAR; 2011
50
Taux FV(%)
Un dosage c’est bien mais…
20
F.Bonhomme et al. SFAR; 2013
Symptomatologie hémorragique et
taux de facteurs
21
0
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50
75
100
Asymptomatique Grade I Grade II Grade III
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I
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Peyvandi F. Thromb Haemost 2012
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23
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24
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• Attention à la demi vie du FV en post partum (HPP
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25
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extrapolation aux déficits plus connus ?
Geste Péri médullaire et
FV « borderline » ?
Geste PM
• Après avis hémato
• Si TP/TCA= N
et Facteur>50%
• Par anesthésiste
expérimenté
C.A.Lee & C.Chi , Haemophilia, 2006
26
Suivi des recommandations UK
2006
Étude rétrospective: 63 patientes avec trouble de
l’hémostase congénital
• 19 FIX, 16 FVIII ou FIX, 15 VWd, 7 plq 5 FVII
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• APD si TP/TCA/Facteur "dans les normes"
• 41 avec analgésie péridurale (10 après
supplémentation)
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C.Chi & C.A.Lee, Thrombosis and Haemostasis, 2009
27
Le Gouez A. et al. AFAR, 2011

Prise en compte taux et anamnèse
Pas de complication des gestes PM
Geste Péri médullaire et
FV « borderline » ?
28
M. R. Younesi et al, Haemophilia, 2013
Geste Péri médullaire et
FV très « borderline »
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FV18 à 25 % après substitution : geste PM ! 2HPP !
29
Faut-il substituer à des taux
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30
Substitution en cas de déficit
d’un facteur de la coagulation
Indispensable pour accouchement en cas de taux <20%
mais nombreux cas thrombo emboliques
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objectifs de substitution posés par les
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31
Substitution pour un geste
péri médullaire si >20% ?
Non recommandée par les sociétés d’hémostase
en l’absence d’indication obstétricale
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À discuter en réunion multi disciplinaire ++
Concernant madame C. …
Que feriez vous?
Discussion avec hémato et staff anesthésie
(pas d’ATCD hémorragique et taux stable)
• TP, TCA, FV à 37 SA
• OK geste péri médullaire si TP > 70%,
TCA < 1,20 FV > 50%
bilan à 37SA
TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 %
32
Comment expliquer ?
TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 %
33
Otaso JC, haematology and transfusion international journal, 2016
• TCA très sensible pour déficits
uniques
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• TP moins sensible pour les déficits
uniques et faussement normalisé
par élévation per-partum de certains
facteurs
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Concernant madame C. …
Décision

- accord geste péri médullaire

- pas de contrôle du bilan d’hémostase
au moment de la pose (si RAS)

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= Péridurale analgésique à 39SA

pas de complication 

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34
• Grossesse physiologique :
Pas de bilan systématique
• Déficit FV :

Eliminer les causes acquises 

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35
Take Home :
36
Take Home :
• En l’absence d’anamnèse hémorragique :

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  • 1. Analgésie péridurale et déficit congénital en Facteur V Olivier Imauven Interne en anesthésie-réanimation (S1) Hôpital Antoine Béclère Service d’anesthésie polyvalente et obstétricale du Pr.Mercier Sous la supervision du Dr. Augé 1
  • 2. Cas clinique Mme. C. 31 ans, G1P0, 33 SA, vient vous voir en consultation pour un accouchement par voie basse. Examen clinique cardio-respiratoire sans anomalies Mallampati 1 Elle souhaite avoir recours à l’analgésie péridurale 2
  • 3. Est-il nécessaire de réaliser un bilan d’hémostase systématique ? 3
  • 4. Déjà en 2006 4 Recommandations pour la pratique clinique Les blocs périmédullaires de l’adulte SFAR 2006
  • 5. Recommandations formalisées d’experts Examens préinterventionnels systématiques SFAR 2012 5 De même en 2012
  • 6. Saignements prolongés/inhabituels, ecchymoses/ hématomes Ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement ; Saignement important/prolongé après une chirurgie Pour les femmes : Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc.) Hémorragie du post-partum Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre. . .) 6 Anamnèse Recommandations formalisées d’experts Examens préinterventionnels systématiques SFAR 2012
  • 7. M. Fromentin; Memoire DES Anesthésie-Réanimation 2014 7 • 6 items • 1 point par item • Si Score ≥2 : TP+TCA
 +/-Ag Ac Willebrand et PFA
  • 8. Mme. C. ne présente à l’anamnèse hémorragique aucun des éléments mentionnés précédemment 8 Mais sur un bilan réalisé en début de grossesse TP : 65% TCA : 1,22 FV : 43%
  • 9. Quelle est votre prise en charge ? A) Je ne tiens pas compte du bilan B) Je fais des explorations complémentaires C) Je contre indique la péridurale D) J’autorise la péridurale 9
  • 10. Quelle est votre prise en charge ? A) Je ne tiens pas compte du bilan B) Je fais des explorations complémentaires C) Je contre indique la péridurale D) J’autorise la péridurale 10
  • 11. e-semio umvf 2011 11 Anomalie TP/TCA Voie extrinsèque TP Voie intrinsèque TCA Voie commune TP+TCA g
  • 12. Déficit FV : déficit conjoint 
 en FV+FVIII • Déficit familial multiple en facteurs de coagulation` • 1-10/1.000.000 Bassin méditerranéen • Cargo vésicule RE -> Golgi 12 A. C. Baines, Trends Biochem Sci 32, 381-388. 2007 V V V V V VIII VIII VIII VIII
  • 13. Déficit en FV : causes acquises - Insuffisance hépato-cellulaire - Consommation/CIVD - Auto anticorps anti FV (cas rapportés chez des patients: transfusés, sous ATB, contexte carcinologique, contexte auto-immunité) - Séquestration splénique du FV (syndromes myéloprolifératifs: TE, Vaquez, Myélofibrose) 13 M.Alcantara et al. Rev Med Interne; 2011 AA.Ashrani et al. BJH; 2015
  • 14. 14 Contrôle FV: 48 % Autres facteurs de la voie commune • FII : 120 % • FVIII : 175 % • FX : 127 % Cause acquise • BHC: Normal • Taux de Plaquettes : 250.000 /mm3 • Correction TP/TCA après mélange M+T Explorations complémentaires à 33 SA
  • 15. Rappels sur le facteur V • Co-facteur procoagulant • Non vitamine K dépendant • Indispensable à la vie (KO gène souris = décès) • Taux résiduel >1% = Ok survie 15 R.Asselta et al. Journal of haemostasis and thrombosis, 2006 V V
  • 16. Déficit congénital en facteur V 16 R.Palla. Blood Journal 2015
  • 17. Déficit congénital en Facteur V Déficit en proaccélerine (maladie d'Owren/Parahémophilie) Autosomique récessif (Chromosome 1) • + de 100 mutations identifiées • Déficit homozygote : Taux FV : 1 – 30% Rare : 1/1.000.000 • Déficit hétérozygote : Taux FV : 30 – 60% Plus fréquent : 1/2000
 17 R.Asselta, journal of thrombosis and haemostasis, 2006
  • 18. Évolution FV pendant 
 la grossesse physiologique 18 Franchini M., Seminars in thrombosis and haemostasis 2006
  • 19. Évolution FV pendant la grossesse en cas de déficit congénital 19 0 25 50 75 100 T1 T2 T3 Post partum Témoin P1 P2 P3 P4 P5 Le Gouez A. AFAR; 2011 50 Taux FV(%)
  • 20. Un dosage c’est bien mais… 20 F.Bonhomme et al. SFAR; 2013
  • 21. Symptomatologie hémorragique et taux de facteurs 21 0 25 50 75 100 Asymptomatique Grade I Grade II Grade III Fibrinogène FX FV I Post trauma Spontané mineur Spontané majeur Taux (%) Peyvandi F. Thromb Haemost 2012 I IX X X X V V V Symptomatologie hémorragique FV : pas de corrélation taux / risque Importance de l’interrogatoire
  • 22. Intérêt possible du FV intra-plaquettaire 22 C. Duckers et al. BJH, 2009 • Stockage granules alpha, libération rapide • Résistance partielle à l’action de la PCa • Catalyse importante du complexe prothrombinase Pour l’instant encore du domaine de la recherche fondamentale
  • 23. Propositions AFAR 2013 
 taux périopératoire de FV F.Bonhomme et al., AFAR 2013, 23 • Seuil hémostatique pour intervention, AVB, césarienne 15 à 20 % • Pas de proposition pour geste péri médullaire
  • 24. Geste Péri médullaire et FV < 20% 24 Substitution par PFC : Indispensable si FV < 20 % • Prévention de l’hémorragie du post partum (HPP) • Permet de (sub) normaliser le FV et de réaliser un geste péri médullaire • Attention à la demi vie du FV en post partum (HPP secondaire, retrait du KT péridural) : 12 à 36 h
  • 25. 25 Qqs Case report FV et geste PM: extrapolation aux déficits plus connus ? Geste Péri médullaire et FV « borderline » ? Geste PM • Après avis hémato • Si TP/TCA= N et Facteur>50% • Par anesthésiste expérimenté C.A.Lee & C.Chi , Haemophilia, 2006
  • 26. 26 Suivi des recommandations UK 2006 Étude rétrospective: 63 patientes avec trouble de l’hémostase congénital • 19 FIX, 16 FVIII ou FIX, 15 VWd, 7 plq 5 FVII 1 FX 0 FV • APD si TP/TCA/Facteur "dans les normes" • 41 avec analgésie péridurale (10 après supplémentation) Résultat: Aucune complications de l’APD C.Chi & C.A.Lee, Thrombosis and Haemostasis, 2009
  • 27. 27 Le Gouez A. et al. AFAR, 2011
 Prise en compte taux et anamnèse Pas de complication des gestes PM Geste Péri médullaire et FV « borderline » ?
  • 28. 28 M. R. Younesi et al, Haemophilia, 2013 Geste Péri médullaire et FV très « borderline » Déficit sévère substitués pour AVB FV18 à 25 % après substitution : geste PM ! 2HPP !
  • 29. 29 Faut-il substituer à des taux "borderline" en vu d’une analgésie ou anesthésie périmédullaire ?
  • 30. 30 Substitution en cas de déficit d’un facteur de la coagulation Indispensable pour accouchement en cas de taux <20% mais nombreux cas thrombo emboliques Donc forte diminution des indications et des objectifs de substitution posés par les hémostasiens Alerte HAS 2016
  • 31. 31 Substitution pour un geste péri médullaire si >20% ? Non recommandée par les sociétés d’hémostase en l’absence d’indication obstétricale ➔ Rapport bénéfice risque À discuter en réunion multi disciplinaire ++
  • 32. Concernant madame C. … Que feriez vous? Discussion avec hémato et staff anesthésie (pas d’ATCD hémorragique et taux stable) • TP, TCA, FV à 37 SA • OK geste péri médullaire si TP > 70%, TCA < 1,20 FV > 50% bilan à 37SA TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 % 32
  • 33. Comment expliquer ? TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 % 33 Otaso JC, haematology and transfusion international journal, 2016 • TCA très sensible pour déficits uniques Particulièrement pour FV, FX, FVIII • TP moins sensible pour les déficits uniques et faussement normalisé par élévation per-partum de certains facteurs Donc plutôt se fier à l’anamnèse et taux de FV
  • 34. Concernant madame C. … Décision
 - accord geste péri médullaire
 - pas de contrôle du bilan d’hémostase au moment de la pose (si RAS)
 - geste par anesthésiste expérimenté
 
 = Péridurale analgésique à 39SA
 pas de complication 
 accouchement non hémorragique 34
  • 35. • Grossesse physiologique : Pas de bilan systématique • Déficit FV :
 Eliminer les causes acquises 
 Penser au déficit en V+VIII L’anamnèse prime sur le dosage 35 Take Home :
  • 36. 36 Take Home : • En l’absence d’anamnèse hémorragique :
 Se fixer seuil en FV>50% au troisième trimestre de grossesse pour geste péri médullaire
 Si atteint : pas de contrôle (si RAS) • Supplémentation : balance bénéfice/risque avec l’hémostasien Intérêt si FV<20% Pas d’intérêt si FV>50% Exceptionnellement si FV 20-50% si réel bénéfice