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Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing

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Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC :
- Embolisation portale

Publié dans : Santé & Médecine
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Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing

  1. 1. www.chb;aphp;fr denis.castaing@aphp.fr Inserm U785 UMR-S 785 C.H.B 2016 Embolisation portale
  2. 2. 2 A pour but… • Minimiser l’augmentation abrupt de la pression portale au moment de la résection qui peut devenir nocif pour un petit foie restant • Augmenter le parenchyme hépatique avant la résection pour minimiser le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire – Ictére, coagulopathie, ascite – Mortalité: 30-50 % Makuuchi M et al. Surgery. 1990;107(5):521-7
  3. 3. 3 Mécanismes de la régénération • Redirection du flux portal vers le FFR • Action des cytokines et growth factors hépatiques et intestinaux • Insuline est synergique avec HGF. Rôle dans la diminution de régénération chez les diabétiques • Apoptose du foie embolisé • Régénération du foie non-embolisé Pawlik TM, et al. J Gastrointest Surg 2007;11(8):1057-77
  4. 4. 4 ‘It is theoretically possible to tie the vessels of one side of the liver, supplying an abnormal growth in one or other of the liver lobes, leaving the other side to do the work’. Cantlie J. (1897). Proceedings – Anatomical Soc of Great Britain & Ireland 32:4–9. Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. Makuuchi M, et al. J Jpn Soc Clin Surg 1984;45:1558 Du concept théorique… À la pratique clinique… Induction d’hypertrophie du foie
  5. 5. 5 Quel est le volume minimal résiduel après hépatectomie ? Azoulay D et al. Ann Surg. 2000;231(4):480-6 Vauthey JN et al. Ann Surg. 2004;239(5):722-30 Zorzi D, et al. Br J Surg. 2007; 94:274-286. Palavecino M et al.Surgery. 2009;145(4):399-405 Truant S et al. World J Surg 2015; 39, 1193 FFR / volume hépatique total Foie Sain >20% Chimio prolongée >30% Foie Cirrhotique >40% FFR / Poids corporel Foie Cirrhotique >0,8% Foie Sain >0,5% Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007 Truant et al. JACS 2008
  6. 6. 7 Valeur de test fonctionnel C’est un test d’effort pour un foie pathologique … Farges O, et al. Ann Surg 2003;237:208-237 Permet d’évaluer la capacité de régénération du foie
  7. 7. 8 Technique de l’embolisation • Voie trans-hépatique contralatérale – ponction sous écho d’une branche de l’autre coté que celui que l’on veut emboliser Avantages • cathétérisme de les branches droites est plus facile par la voie gauche Inconvénients • difficile si le foie est petit • risque de blesser le FFR ou d’embolisation erratique, lors de l’injection ou en retirant le cathéter • Accès plus difficile au S4 Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
  8. 8. 9
  9. 9. 10 • Voie trans-hépatique ipsilatérale – ponction sous écho, d’une branche du même coté que celui que l’on veut emboliser Technique de l’embolisation Avantages • Pas de risque de blesser le FFR • facile à réaliser • accès plus simple au S4 Inconvénients • si le tronc commun est court ou inexistant, nécessité de faire 2 ponctions • la présence de tumeur peut empêcher l’accès Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
  10. 10. 11
  11. 11. 12 Technique de l’embolisation • Par voie iléale – dissection d’une veine iléale (idéalement, la veine iléo- caeco-colo-appendiculaire) par voie de mac Burney – cathétérisme en remontant vers la veine porte, puis les branches portales intra-hépatiques Avantages • embolisation bilatérale • exploration coelioscopique ou manuelle Inconvénients • voie d’abord chirurgicale • Anesthésie générale
  12. 12. 13
  13. 13. 14 Quel type d’embolisation choisir ? • Méta-analyse 75 publications – 1088 patients Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
  14. 14. 15 C’est une technique sûre … • Méta-analyse 75 publications – 1088 patients – Mortalité : 0% – Morbidité : 2,2 % Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
  15. 15. 17 Matériel d’embolisation • Mélange 1 pour 4 de n-butyl cyanoacrylate et de lipiodol, « au fil de l’eau » – avantages : • facile à réaliser • effet immédiat et durable par obturation – inconvénients : • il faut contrôler la pression en raison du risque d’embolisation controlatérale • colle à l’extrémité du cathéter • bouche très vite le cathéter: pas de contrôle possible et pas de possibilité d’obturation du trajet
  16. 16. 18 Matériel d’embolisation • Alcool pur 99,9% – avantages : • facile à réaliser • effet immédiat par brulure de l’endothélium veineux • possibilité d’obturer le trajet parenchymateux avec de la colle – inconvénients : • doit rester à 99,9% pour être efficace et nécessite un ballon d’obturation pour éviter le mélange avec le sang • il faut contrôler la pression en raison du risque de lésion sinusoïdale • fait un trajet plus large dans le parenchyme hépatique • obligation d’utiliser la voie contralatérale
  17. 17. 19 Quai faire avec le segment 4? • Pas de bénéfice clair en terme d’hypertrophie • Plus de risque pour le FFR? Capussotti L, et al. Arch Surg. 2005;140:1100-1103 Pas d’EP + S4 systématique dans les centres non-expérimentes, même avant hépatectomie droite élargie
  18. 18. 20 Contre indications ? • Thrombus tumoral ipsilateral • Hypertension portale – pression portale > 20 mmHg – inversion du flux portal (hépatofuge) • difficulté technique • pas d’effet de l’embolisation • risque de thrombose portale • Maladie bilatérale (FFR) 2- temps
  19. 19. 21 Quelle augmentation et dans quel délai ? Van Gulik T, et al. Dig Surg 2008;25:436-444 Ribero D, et al. Br J Surg. 2007;94(11):1386-94. L’hypertrophie se produit principalement dans les 3 premiers semaines
  20. 20. 22 Quelle hypertrophie obtient-on ? 13,9 % 21,4 % Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013;216:201-209
  21. 21. 23 Quelle hypertrophie obtient-on ? De Baere T, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:2081–2089 Corrélation inverse entre le volume initial du FFR et l’ hypertrophie
  22. 22. 24 Est-elle fonctionnelle ? 1 sem Beppu T, et al. J Gastroenterol 2011;46, 938-943 Augmentation équivalent de volume fonctionnel par Scintigraphie P=0.9 De Graaf W, et al. Br J Surg 2011;98: 825–834
  23. 23. 25 Et même … Meier RP, Majno P, et al. HPB 2015 À des volumes de FFR équivalents, la fonction immédiat post résection semble être meilleur dans les foies qu’on été préparé par EP
  24. 24. 26 Cela joue-t-il sur la régénération après hépatectomie ? Van GuliK T, et al . J Gastrointest Surg 2009;13:1464–1469 L’ hypertrophie par EP n’empêche pas la régénération post-résection Okabe H, et al. J Gastrointest Surg 2013:1447–1451 1 sem
  25. 25. 27 Quand faire la résection? Quand même… Ne pas faire la résection n’entraîne pas de complications… Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013Ribero D, et al. Br J Surg. 2007 >2% par sem • Mesures statiques conventionnelles: • Nouveaux mesures dynamiques (temps): Grade d’hypertrophie (GH) Taux de croissance cinétique (KGR) FFR/VHT ou FFR/Poids
  26. 26. 28 Et sur les résultats ? • Pour les CHC après avoir éliminé les morts opératoires 54 pts avec CHC avec vs sans EP Palavecino M, et al. Surgery. 2009;145(4):399-405 Survie totale Survie sans récidive p 0.35
  27. 27. 29 • Pour les métastases de cancer du colon L’EP permet d’opérer les patients non opérables avec le même résultat à long terme Azoulay D, et al. Ann Surg 2000;231:480–486 Et sur les résultats ?
  28. 28. 30 Cela fait-il augmenter aussi les tumeurs ? de Graaf W, et al. Ann Surg Oncol 2009;16:423-430 Simoneau E, et al. Br J Surg 2015;102:1240-1249 • Apres EP, les métastases peuvent progresser dans 30–70% des patients
  29. 29. 31 Cela a-t-il de l’importance ? dans le délai « classique » d’augmentation de volume ? en ipsilatéral ? Non-reséqué Non-reséqué Simoneau E, et al. Br J Surg 2015; 102: 1240–1249 54% La réponse a la Chimio avant l’EP est le facteur prédictif plus important de progression après EP • 141 malades avec MCR + récidive = Survie global 66% progresion
  30. 30. 32 Comment l’éviter? EP puis chimiothérapie pour les métastases Covey AM, et al. Ann Surg 2008 La chimiothérapie d’intervalle n’ empêche pas la régénération hépatique
  31. 31. 33 Et même…. diminue la progression tumorale et améliore la survie p<0,001 p<0,006 Fischer C, et al. JAMA Surg 2013;148:1103-8 Aucun malade est progressé sous chimio dans le côté controlatéral Comment l’éviter? EP puis chimiothérapie pour les métastases
  32. 32. 34 Comment l’éviter? CE artérielle puis EP pour les CHC • Rationalité – l’embolisation augmente le flux artérielle et la vascularisation du CHC – Les shunt intra-tumoraux artério-portes diminuent l’efficacité de l’embolisation portale – blocage de la dissémination portale TACE PVE Major Hep. Aoki T et al. Arch Surg 2003 3-4 Sem 3-4 Sem
  33. 33. 35 Ogata S et al. Br J Surg 2009 Hypertrophie supérieure Meilleur Survie Yoo H et al. Ann Surg Oncol 2009 Comment l’éviter? CE artérielle puis EP pour les CHC
  34. 34. 36
  35. 35. 37 Conclusion • L’EP augment le nombre de patients candidat a chirurgie et permet de diminuer le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire après hépatectomie majeure • Elle augmente la taille des tumeurs – pour les CHC, combiner chimioembolisation pré et embolisation portale secondaire – pour les métastases, • chimiothérapie après l’embolisation • diminuer le temps entre embolisation et hépatectomie
  36. 36. 38 Merci

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