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Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing

Centre Hepato-Biliaire / AP-HP Hopital Paul Brousse
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Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC : - Embolisation portale

Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing

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Inserm U785
UMR-S 785
C.H.B 2016
Embolisation portale
2
A pour but…
• Minimiser l’augmentation abrupt de la pression
portale au moment de la résection qui peut
devenir nocif pour un petit foie restant
• Augmenter le parenchyme hépatique avant la
résection pour minimiser le risque d’insuffisance
hépatique post-opératoire
– Ictére, coagulopathie, ascite
– Mortalité: 30-50 %
Makuuchi M et al. Surgery. 1990;107(5):521-7
3
Mécanismes de la régénération
• Redirection du flux portal vers le
FFR
• Action des cytokines et growth
factors hépatiques et intestinaux
• Insuline est synergique avec HGF.
Rôle dans la diminution de
régénération chez les diabétiques
• Apoptose du foie embolisé
• Régénération du foie non-embolisé
Pawlik TM, et al. J Gastrointest Surg 2007;11(8):1057-77
4
‘It is theoretically possible to tie the vessels of one side of
the liver, supplying an abnormal growth in one or other of
the liver lobes, leaving the other side to do the work’.
Cantlie J. (1897). Proceedings – Anatomical Soc of Great Britain & Ireland 32:4–9.
Preoperative transcatheter embolization of the portal venous
branch for patients receiving extended lobectomy due to the
bile duct carcinoma.
Makuuchi M, et al. J Jpn Soc Clin Surg 1984;45:1558
Du concept théorique…
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5
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Azoulay D et al. Ann Surg. 2000;231(4):480-6
Vauthey JN et al. Ann Surg. 2004;239(5):722-30
Zorzi D, et al. Br J Surg. 2007; 94:274-286.
Palavecino M et al.Surgery. 2009;145(4):399-405
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Embolisation portale - Dr Fernando Alvarez - Pr Denis Castaing

  • 2. 2 A pour but… • Minimiser l’augmentation abrupt de la pression portale au moment de la résection qui peut devenir nocif pour un petit foie restant • Augmenter le parenchyme hépatique avant la résection pour minimiser le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire – Ictére, coagulopathie, ascite – Mortalité: 30-50 % Makuuchi M et al. Surgery. 1990;107(5):521-7
  • 3. 3 Mécanismes de la régénération • Redirection du flux portal vers le FFR • Action des cytokines et growth factors hépatiques et intestinaux • Insuline est synergique avec HGF. Rôle dans la diminution de régénération chez les diabétiques • Apoptose du foie embolisé • Régénération du foie non-embolisé Pawlik TM, et al. J Gastrointest Surg 2007;11(8):1057-77
  • 4. 4 ‘It is theoretically possible to tie the vessels of one side of the liver, supplying an abnormal growth in one or other of the liver lobes, leaving the other side to do the work’. Cantlie J. (1897). Proceedings – Anatomical Soc of Great Britain & Ireland 32:4–9. Preoperative transcatheter embolization of the portal venous branch for patients receiving extended lobectomy due to the bile duct carcinoma. Makuuchi M, et al. J Jpn Soc Clin Surg 1984;45:1558 Du concept théorique… À la pratique clinique… Induction d’hypertrophie du foie
  • 5. 5 Quel est le volume minimal résiduel après hépatectomie ? Azoulay D et al. Ann Surg. 2000;231(4):480-6 Vauthey JN et al. Ann Surg. 2004;239(5):722-30 Zorzi D, et al. Br J Surg. 2007; 94:274-286. Palavecino M et al.Surgery. 2009;145(4):399-405 Truant S et al. World J Surg 2015; 39, 1193 FFR / volume hépatique total Foie Sain >20% Chimio prolongée >30% Foie Cirrhotique >40% FFR / Poids corporel Foie Cirrhotique >0,8% Foie Sain >0,5% Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007 Truant et al. JACS 2008
  • 6. 7 Valeur de test fonctionnel C’est un test d’effort pour un foie pathologique … Farges O, et al. Ann Surg 2003;237:208-237 Permet d’évaluer la capacité de régénération du foie
  • 7. 8 Technique de l’embolisation • Voie trans-hépatique contralatérale – ponction sous écho d’une branche de l’autre coté que celui que l’on veut emboliser Avantages • cathétérisme de les branches droites est plus facile par la voie gauche Inconvénients • difficile si le foie est petit • risque de blesser le FFR ou d’embolisation erratique, lors de l’injection ou en retirant le cathéter • Accès plus difficile au S4 Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
  • 8. 9
  • 9. 10 • Voie trans-hépatique ipsilatérale – ponction sous écho, d’une branche du même coté que celui que l’on veut emboliser Technique de l’embolisation Avantages • Pas de risque de blesser le FFR • facile à réaliser • accès plus simple au S4 Inconvénients • si le tronc commun est court ou inexistant, nécessité de faire 2 ponctions • la présence de tumeur peut empêcher l’accès Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76
  • 10. 11
  • 11. 12 Technique de l’embolisation • Par voie iléale – dissection d’une veine iléale (idéalement, la veine iléo- caeco-colo-appendiculaire) par voie de mac Burney – cathétérisme en remontant vers la veine porte, puis les branches portales intra-hépatiques Avantages • embolisation bilatérale • exploration coelioscopique ou manuelle Inconvénients • voie d’abord chirurgicale • Anesthésie générale
  • 12. 13
  • 13. 14 Quel type d’embolisation choisir ? • Méta-analyse 75 publications – 1088 patients Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
  • 14. 15 C’est une technique sûre … • Méta-analyse 75 publications – 1088 patients – Mortalité : 0% – Morbidité : 2,2 % Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57
  • 15. 17 Matériel d’embolisation • Mélange 1 pour 4 de n-butyl cyanoacrylate et de lipiodol, « au fil de l’eau » – avantages : • facile à réaliser • effet immédiat et durable par obturation – inconvénients : • il faut contrôler la pression en raison du risque d’embolisation controlatérale • colle à l’extrémité du cathéter • bouche très vite le cathéter: pas de contrôle possible et pas de possibilité d’obturation du trajet
  • 16. 18 Matériel d’embolisation • Alcool pur 99,9% – avantages : • facile à réaliser • effet immédiat par brulure de l’endothélium veineux • possibilité d’obturer le trajet parenchymateux avec de la colle – inconvénients : • doit rester à 99,9% pour être efficace et nécessite un ballon d’obturation pour éviter le mélange avec le sang • il faut contrôler la pression en raison du risque de lésion sinusoïdale • fait un trajet plus large dans le parenchyme hépatique • obligation d’utiliser la voie contralatérale
  • 17. 19 Quai faire avec le segment 4? • Pas de bénéfice clair en terme d’hypertrophie • Plus de risque pour le FFR? Capussotti L, et al. Arch Surg. 2005;140:1100-1103 Pas d’EP + S4 systématique dans les centres non-expérimentes, même avant hépatectomie droite élargie
  • 18. 20 Contre indications ? • Thrombus tumoral ipsilateral • Hypertension portale – pression portale > 20 mmHg – inversion du flux portal (hépatofuge) • difficulté technique • pas d’effet de l’embolisation • risque de thrombose portale • Maladie bilatérale (FFR) 2- temps
  • 19. 21 Quelle augmentation et dans quel délai ? Van Gulik T, et al. Dig Surg 2008;25:436-444 Ribero D, et al. Br J Surg. 2007;94(11):1386-94. L’hypertrophie se produit principalement dans les 3 premiers semaines
  • 20. 22 Quelle hypertrophie obtient-on ? 13,9 % 21,4 % Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013;216:201-209
  • 21. 23 Quelle hypertrophie obtient-on ? De Baere T, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:2081–2089 Corrélation inverse entre le volume initial du FFR et l’ hypertrophie
  • 22. 24 Est-elle fonctionnelle ? 1 sem Beppu T, et al. J Gastroenterol 2011;46, 938-943 Augmentation équivalent de volume fonctionnel par Scintigraphie P=0.9 De Graaf W, et al. Br J Surg 2011;98: 825–834
  • 23. 25 Et même … Meier RP, Majno P, et al. HPB 2015 À des volumes de FFR équivalents, la fonction immédiat post résection semble être meilleur dans les foies qu’on été préparé par EP
  • 24. 26 Cela joue-t-il sur la régénération après hépatectomie ? Van GuliK T, et al . J Gastrointest Surg 2009;13:1464–1469 L’ hypertrophie par EP n’empêche pas la régénération post-résection Okabe H, et al. J Gastrointest Surg 2013:1447–1451 1 sem
  • 25. 27 Quand faire la résection? Quand même… Ne pas faire la résection n’entraîne pas de complications… Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013Ribero D, et al. Br J Surg. 2007 >2% par sem • Mesures statiques conventionnelles: • Nouveaux mesures dynamiques (temps): Grade d’hypertrophie (GH) Taux de croissance cinétique (KGR) FFR/VHT ou FFR/Poids
  • 26. 28 Et sur les résultats ? • Pour les CHC après avoir éliminé les morts opératoires 54 pts avec CHC avec vs sans EP Palavecino M, et al. Surgery. 2009;145(4):399-405 Survie totale Survie sans récidive p 0.35
  • 27. 29 • Pour les métastases de cancer du colon L’EP permet d’opérer les patients non opérables avec le même résultat à long terme Azoulay D, et al. Ann Surg 2000;231:480–486 Et sur les résultats ?
  • 28. 30 Cela fait-il augmenter aussi les tumeurs ? de Graaf W, et al. Ann Surg Oncol 2009;16:423-430 Simoneau E, et al. Br J Surg 2015;102:1240-1249 • Apres EP, les métastases peuvent progresser dans 30–70% des patients
  • 29. 31 Cela a-t-il de l’importance ? dans le délai « classique » d’augmentation de volume ? en ipsilatéral ? Non-reséqué Non-reséqué Simoneau E, et al. Br J Surg 2015; 102: 1240–1249 54% La réponse a la Chimio avant l’EP est le facteur prédictif plus important de progression après EP • 141 malades avec MCR + récidive = Survie global 66% progresion
  • 30. 32 Comment l’éviter? EP puis chimiothérapie pour les métastases Covey AM, et al. Ann Surg 2008 La chimiothérapie d’intervalle n’ empêche pas la régénération hépatique
  • 31. 33 Et même…. diminue la progression tumorale et améliore la survie p<0,001 p<0,006 Fischer C, et al. JAMA Surg 2013;148:1103-8 Aucun malade est progressé sous chimio dans le côté controlatéral Comment l’éviter? EP puis chimiothérapie pour les métastases
  • 32. 34 Comment l’éviter? CE artérielle puis EP pour les CHC • Rationalité – l’embolisation augmente le flux artérielle et la vascularisation du CHC – Les shunt intra-tumoraux artério-portes diminuent l’efficacité de l’embolisation portale – blocage de la dissémination portale TACE PVE Major Hep. Aoki T et al. Arch Surg 2003 3-4 Sem 3-4 Sem
  • 33. 35 Ogata S et al. Br J Surg 2009 Hypertrophie supérieure Meilleur Survie Yoo H et al. Ann Surg Oncol 2009 Comment l’éviter? CE artérielle puis EP pour les CHC
  • 34. 36
  • 35. 37 Conclusion • L’EP augment le nombre de patients candidat a chirurgie et permet de diminuer le risque d’insuffisance hépatique post-opératoire après hépatectomie majeure • Elle augmente la taille des tumeurs – pour les CHC, combiner chimioembolisation pré et embolisation portale secondaire – pour les métastases, • chimiothérapie après l’embolisation • diminuer le temps entre embolisation et hépatectomie

Notes de l'éditeur

  1. (IL-6,TGF alpha, TNF alpha, HGF)
  2. Y el klatskin, 40%? colestatico
  3. Video no anda??
  4. Necesite de garder le trajet se refiere a que no conviene cianocrilato para que no se tape??? Pero eso seria de los dos lados no?
  5. Facil a realiser? Todos dicen que es mas dificl maniobrar… riesgo de embolisacion erratica esta siempre? No parece inherente al acceso no?
  6. Mac burney se escribe asi??
  7. with inflammatory effect
  8. Mais, si on va la fair, eviter le refluxcomencer toujour par le S4
  9. Thrombus ipsilateral???
  10. Ribero es MD ANDERSON…Approximately 75 per cent of the growth in the FLR in the first 2 months after PVE occurs in the first 3 weeks,
  11. Falta cita…. No es de Beppu?? La que sigue chequear
  12. Our results showed that the most important predictive factor for FRL hypertrophy was the pre-embolization FRL volume.
  13. Okabe japon
  14. MD Anderson!!! El >2% KGR es siempre a >3-4 semanas despues de la PVE!! Ahi es donde tiene valor, no antes!
  15. Los no resecados por progresion igual no tienen peor sobrevida que los que solo hacen qmt, si peor que los no resecados pero no peor que qmt solo! El hecho que tengan mas recidiva pero = sobrevida se explica por que son enfermos que ya fueron seleccionados previamente, la mayoria que se resecaron incluso con progresion habian tenido respuesta previa a la QMT
  16. Memorial NY . However, it is noticeable that patients receiving chemotherapy had a longer waiting period (66 ± 10 days) than patients not receiving chemotherapy (41 ± 3 days). It is also noticeable in the same report that no patient received platinumbased therapy between PVE and surgery, while in the group of patients receiving chemotherapy only before PVE, 37% received oxaliplatinum VER 33. Zorzi D, Chun YS, Madoff DC, Abdalla EK, Vauthey JN. Chemotherapy with bevacizumab does not affect liver regeneration after portal vein embolization in the treatment of colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol. 2008;15:2765–72.
  17. Memorial NY mismo grupo!
  18. Ver biblio Aoki…
  19. Ogata es Belhiti Beujon Using this combination, complete tumor necrosis was achieved in 80% of the patients compared to 5% in the PVE group