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Plaie Biliaire complexe
au cours d’une cholécystectomie
Dr BEGHDADI Nassiba
CCA Chirurgie hépatobiliaire– CHU Paul Brousse
• Antécédents: HTA, Insuffisance coronarienne
• PEC pour Cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique
 en ambulatoire par coelioscopie
Au cours de l’intervention:
« fibrose pédiculaire et doute sur plaie du cholédoque »
Homme de 77 ans,
• Dissection rétrograde de la vésicule
• Lors de l’abord de l’infundibulum:
« saignement important attribué à l’artère cystique»
« Hémorragie au niveau du lit vésiculaire »
 Ligature vasculaire: artère cystique?
• Visualisation de la plaie biliaire:
 Drain de Kher dans la VBP
 Cholangiographie per op: bonne visualisation de l’arbre biliaire
Conversion en laparotomie sous costale droite
+ Transfusion 5CGR…
Que faire ?
• Pas de scanner réalisé
• SURVEILLANCE CLINIQUE SIMPLE
• A 48h: Le patient développe une insuffisance rénale aigue
• J6: asthénie, ralentissement psychomoteur, douleur hypochondre droit
Biologie
• ASAT 2309 ALAT 931 GGT 522 PAL 463 Bilirubine tot 113 umol/L TP 57%
• GB 25 G/L
• Créatinine 184 umol/L
 SCANNER Abdomino-pelvien 3 temps:
-recherche de plaie vasculaire artèrielle ou/et portale associée
Que faire ?
Clinique:
• Stable PA 100/65 FC 80/min
• Polypnéique 35/min
• Somnolent, désorientation spatio-temporelle
Epuration extra rénale
antibio large spectre et antifongique
Dégradation HD avec introduction noradrénaline
Transfert en réa au CHB à J6 post
cholécystectomie…
SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps
Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite
A J1 : majoration de l'insuffisance hépatique
• ASAT 1400 ALAT 1300 Bili tot 119
• TP 39% FV 53%
• Choc septique 6mg/h de noradre
Dégradation clinique rapide
en réanimation
Que faire ?
 Constats per opératoires
Hépatectomie droite sans clampage pédiculaire
Foie droit liquéfié
Ligature de la branche portale et artérielle droite
Fuite biliaire péri-drain de Kher
 Suites opératoires
• Aggravation de l’insuffisance hépatique
• Défaillance multi-viscérale
• Décès.
• Plaie de VBP post cholecystectomie = 1,3% en open vs 2,8% en coelio
• Plaie vasculaire associée dans 12 à 47% sur les angioscanners post op
Plaies vasculaires associées à plaie de VBP
Buell, Arch Surg 2002
Bektas,Br J Surg 2007
Wudel, Ann Surg 2001
Davidoff, Ann Surg 1992
Alves, Ann Surg 2003
Rapport anatomique:
• branche droite de artère hépatique
• AHD
• +/- branche droite veine porte
mortalité post plaie de VBP: 3% vs 38%
1) Hémorragie per opératoire
2) Cytolyse post opératoire importante
3) Mise en place de clips multiples per op
De Santibanes, HPB 2008
Suspicion plaie vasculaire
Angio scanner
Thérapeutique chirurgicale de sauvetage
• Très peu de cas rapportés
• Indication:
Sepsis sévère, Nécrose hépatique, abcès
• Morbi-mortalité élevée
• Résection différée+++
World J Surg,2007
• Indication: insuffisance hépatique aigue
• Série espagnol: 1987-2010
27 patients inscrits sur liste pour plaie VBP
- 7 patients pour insuffisance hépatique aigue
2 patients morts sur liste
 1 survivant à J30 BJS, 2014
TAKE HOME MESSAGE
Toujours faire SCANNER abdomino-pelvien post opératoire = BILAN LÉSIONNEL
 Une hémorragie nécessitant Transfusion = PLAIE VASCULAIRE
 Appeler un AMI = un CENTRE EXPERT pour conseil ou transfert
SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite

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Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. N. Beghdadi

  • 1. Plaie Biliaire complexe au cours d’une cholécystectomie Dr BEGHDADI Nassiba CCA Chirurgie hépatobiliaire– CHU Paul Brousse
  • 2. • Antécédents: HTA, Insuffisance coronarienne • PEC pour Cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique  en ambulatoire par coelioscopie Au cours de l’intervention: « fibrose pédiculaire et doute sur plaie du cholédoque » Homme de 77 ans,
  • 3. • Dissection rétrograde de la vésicule • Lors de l’abord de l’infundibulum: « saignement important attribué à l’artère cystique» « Hémorragie au niveau du lit vésiculaire »  Ligature vasculaire: artère cystique? • Visualisation de la plaie biliaire:  Drain de Kher dans la VBP  Cholangiographie per op: bonne visualisation de l’arbre biliaire Conversion en laparotomie sous costale droite + Transfusion 5CGR…
  • 5. • Pas de scanner réalisé • SURVEILLANCE CLINIQUE SIMPLE • A 48h: Le patient développe une insuffisance rénale aigue • J6: asthénie, ralentissement psychomoteur, douleur hypochondre droit Biologie • ASAT 2309 ALAT 931 GGT 522 PAL 463 Bilirubine tot 113 umol/L TP 57% • GB 25 G/L • Créatinine 184 umol/L  SCANNER Abdomino-pelvien 3 temps: -recherche de plaie vasculaire artèrielle ou/et portale associée
  • 7. Clinique: • Stable PA 100/65 FC 80/min • Polypnéique 35/min • Somnolent, désorientation spatio-temporelle Epuration extra rénale antibio large spectre et antifongique Dégradation HD avec introduction noradrénaline Transfert en réa au CHB à J6 post cholécystectomie…
  • 8. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps Nécrose du foie droit Thrombose porte droite Ligature branche droite de artère hépatique Conclusion: Hépatite ischémique droite
  • 9. A J1 : majoration de l'insuffisance hépatique • ASAT 1400 ALAT 1300 Bili tot 119 • TP 39% FV 53% • Choc septique 6mg/h de noradre Dégradation clinique rapide en réanimation
  • 11.  Constats per opératoires Hépatectomie droite sans clampage pédiculaire Foie droit liquéfié Ligature de la branche portale et artérielle droite Fuite biliaire péri-drain de Kher  Suites opératoires • Aggravation de l’insuffisance hépatique • Défaillance multi-viscérale • Décès.
  • 12. • Plaie de VBP post cholecystectomie = 1,3% en open vs 2,8% en coelio • Plaie vasculaire associée dans 12 à 47% sur les angioscanners post op Plaies vasculaires associées à plaie de VBP Buell, Arch Surg 2002 Bektas,Br J Surg 2007 Wudel, Ann Surg 2001 Davidoff, Ann Surg 1992 Alves, Ann Surg 2003 Rapport anatomique: • branche droite de artère hépatique • AHD • +/- branche droite veine porte mortalité post plaie de VBP: 3% vs 38%
  • 13. 1) Hémorragie per opératoire 2) Cytolyse post opératoire importante 3) Mise en place de clips multiples per op De Santibanes, HPB 2008 Suspicion plaie vasculaire Angio scanner
  • 15. • Très peu de cas rapportés • Indication: Sepsis sévère, Nécrose hépatique, abcès • Morbi-mortalité élevée • Résection différée+++ World J Surg,2007
  • 16. • Indication: insuffisance hépatique aigue • Série espagnol: 1987-2010 27 patients inscrits sur liste pour plaie VBP - 7 patients pour insuffisance hépatique aigue 2 patients morts sur liste  1 survivant à J30 BJS, 2014
  • 17. TAKE HOME MESSAGE Toujours faire SCANNER abdomino-pelvien post opératoire = BILAN LÉSIONNEL  Une hémorragie nécessitant Transfusion = PLAIE VASCULAIRE  Appeler un AMI = un CENTRE EXPERT pour conseil ou transfert
  • 18. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps Nécrose du foie droit Thrombose porte droite Ligature branche droite de artère hépatique Conclusion: Hépatite ischémique droite